Bula do Brevibloc produzido pelo laboratorio Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
BREVIBLOC®
cloridrato de esmolol
Solução injetável
250 mg/mL
10 mg/mL
Cristália Prod. Quím. Farm. Ltda.
MODELO DE BULA PARA ROFISSIONAL DE SAÚDE
APRESENTAÇÕES
Brevibloc® 250 mg/mL: caixa contendo 10 ampolas de 10 mL.
Brevibloc® 10 mg/mL: caixa com 20 frascos-ampola de 10 mL.
USO INTRAVENOSO
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO:
Brevibloc 250 mg/mL:
Cada mL contém:
cloridrato de esmolol .............................................. ............... 250 mg
veículo q.s.p......................... ............................... ....................... 1 mL
(veículo: propilenoglicol, álcool etílico, ácido acético, acetato de sódio, hidróxido de sódio/ácido clorídrico e água para injetáveis)
Brevibloc 10 mg/mL
cloridrato de esmolol ...................... .................................... ..... 10 mg
veículo q.s.p............................................ ................................... 1 mL
(veículo: acetato de sódio, ácido acético, hidróxido de sódio/ácido clorídrico e água para injetáveis)
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AO PROFISSIONAL DA SAÚDE
Este medicamento é indicado para o controle rápido da frequência ventricular em paciente com fibrilação atrial ou "flutter" atrial em circunstâncias
perioperatórias, pós-operatórias ou outras situações de emergência onde deseja-se um controle rápido com um agente de curta duração. BREVIBLOC®
é
também indicado na taquicardia sinusal não-compensatória, na qual, a critério médico, a frequência cardíaca acelerada necessita de intervenção específica.
BREVIBLOC®
não é recomendado para uso em condições crônicas onde se antecipa a transferência para outro agente.
Estudos clínicos demonstraram a eficácia e segurança do esmolol no tratamento da taquiarritmias supraventriculares, hipertensão no intra e pós-operatório
e no controle da frequência cardíaca e pressão arterial na isquemia miocárdica.
Gray RJ. Managing critically ill patients with esmolol. An ultrashort-acting beta-adrenergic blocker. Chest 1988: 93: 398-403.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Em um estudo multicêntrico realizado pelo Esmolol Research Group, esmolol se mostrou eficaz no manejo das taquiarritmias supraventriculares atingindo
um controle clínico de 79% (116 de 147 pacientes). A dose de esmolo! foi ajustada para conseguir uma diminuição de 15% da frequência cardíaca com
uma dose máxima de 300 mcg/kg/minuto até a conversão para o ritmo sinusal. Os pacientes que apresentavam alto risco para desenvolver reações
adversas com uso de betabloqueador apresentaram boa tolerância ao esmolol.
The Esmolol Research Group. Intravenous esmolol for the treatment of supraventricular tachyarrythmia: results of a multicenter, baseline-
controlled safety and efficacy study in 160 patients. Am Heart J 1986; 112: 489-505.
Estudo realizado por Blansky demonstrou que esmolol apresentou eficácia clínica similar à amiodarona no tratamento agudo de taquiarritmias
supraventriculares.
Blanski L, Lutz J, Laddu A. Esmolol, the first ultra-short-acting intravenous beta blocker for use in critically ill patients. Heart Lung.
1988,17(1):80-9.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
O esmolol (em dose única entre 100 e 200 mg) quando utilizado para atenuar os efeitos hemodinâmicos da intubação orotraqueal apresentou eficácia
comprovada em vários estudos clínicos.
Ebert TJ, Berstein JS, Stowe DF, Roerig D, Kampine JP. Attenuation ofhemodynamic responses to rapid sequence induction and intubation in
bealthy patients with a single bolus of esmolol. J Clin Anesth 1990;2:243-252.
Oxom D, Knox JW, Hill J. Bolus doses of esmolol for the prevention of perioperaive hypertension and tachycardia. Can J Anaesth 1990;
37:206-209.
Miller DR, Martineau RJ, Hill J. Bolus administration of esmolol for controlling the haemodynamic response to tracheal intubation: the
Canadian multicentre trial. Can J Anaesth, 1990; 38:849-58.
Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. Which drug prevents tachycardia and hypertension associated with tracheal intubation:
lidocaine, fentanyl or esmolol? Anesth Analg 1991;72:482-486.
Ugur B, Ogurlu M, Gezer E, Aydin ON, Gürsoy F. Effects of esmolol, lidocaine and fentanil on haemodynamic responses to endotracheal
intubation: a comparative study. Clin Drug Invest 2007;27(4): 269-277 .
A I Diretriz de Avaliação Perioperatória publicada em 2007 pela Sociedade Brasileira de Cardiologia aponta grau de recomendação I para o uso do
esmolol para o controle pré-operatório da Hipertensão Arterial Sistêmica em procedimentos de intubação e em casos de Cirurgia de Urgência ou
Emergência no hipertireoidismo.
Caramelli et al. I. Diretriz de Avaliação Perioperatória- Comissão de Avaliação Perioperatória – Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Disponível em: http://departamentos.cardiol.br/capo/educacao/diretrizes.asp (acesso em 22 de setembro de 2008).
Estudos clínicos também evidenciam que esmolol apresenta eficácia no controle da hipertensão pós-operatória de cirurgia cardíaca e é equivalente ao uso
de nitroprussiato de sódio.
Estefanous FG, Tarazi RC. Systemic arterial bypertension associated with cardiac surgery. Am J Cardiol 1980;46:685-694.
Hoar PF, Hickey RF, Ullyot DJ. Systemic hypertension myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:859-864.
Roberts AJ, Niarchos AP, Subramanian VA et ai. Systemic hypertension associated with coronary artery bypass surgery. Predisposing factors,
hemodynamic characteristics, humoral profile and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:846-859.
Gray RJ. Managing critically ill patients with esmoloI. An ultrashort-acting beta-adrenergic blocker. Chest 1988: 93: 398-403.
Um estudo randomizado comparando esmolol com labetalol em pacientes com hipertensão arterial pós-operatória de cirurgia intracraniana. Demonstrou
que ambos os fármacos foram eficazes no controle da pressão arterial (88% esmolol frente a 92% do labetalol), entretanto, a incidência de bradicardia foi
menor com esmolol (10%) que labetalol (60%) com as doses utilizadas. (Muzzi, 1990).
Muzzi DA, Black S, Losasso TJ et ai. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery. Anesth Analg
1990;2:243-252.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Em estudos com pacientes com isquemia miocárdica aguda, o esmolol se mostrou seguro e eficaz na diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial
sem aumento da pressão capilar pulmonar (PCP) e controle da dor anginosa, comprovando-se que os efeitos hemodinâmicos revertem rapidamente com a
suspensão da infusão.
Kirshenbaum JM, Kloner RF, Antman EM. Use ofultrashort acting betablocker in patients with acute myocardial ischemia. Circulation 1985;
72: 813-818.
Hohnloser SH, Meinertz T, Lingenheben T, Sydow B. Just H for the European Esmolol Study Group. Usefulness ofesmolol in unstable angina
pectoris. Am J Cardiol1991; 67: 1319-1323.
Koutozis M, Nikolidakis S, Grigoriadis A, Koutsogeorgis , Kyriades ZS. Intravenous esmolol is well tolerated in elderly patients with heart
failure in the early phase of non-ST elevation myocardial infarction. Drugs Aging 2006;23 (8):673-680.
Barth C, Ojile M, Pearson et al. Ultra short-acting intravenous beta adrenergic blockade as add-on therapy in acute unstable angina. Am
Heart J 1991; 121: 782-788.
BREVIBLOC®
(cloridrato de esmolol) é um agente bloqueador do receptor adrenérgico betal - seletivo (cardiosseletivo) com uma duração de ação muito
curta (a meia-vida de eliminação é de aproximadamente 9 minutos). O cloridrato de esmolol é o cloridrato do éster metílico do ácido 4- [2-hidroxi-3-[(1-
metiletil)amino ]-propoxi] benzenopropanóico, que tem a seguinte estrutura:
CH3 NH
CH3
OH
O
OCH3
O cloridrato de esmolol tem a fórmula empírica C16H26N04Cl e o peso molecular de 331,8 g. É um pó cristalino, de branco a opaco, relativamente
hidrofílico, muito solúvel em água e facilmente solúvel em álcool. Seu coeficiente de partição (octanol/água) em pH 7,0 é de 0,42 comparados ao de 17,O
do propranolol. É uma solução apirogênica , estéril, límpida, de incolor a amarelo claro.
Farmacologia Clínica
é um agente bloqueador do receptor adrenérgico beta1-seletivo (cardiosseletivo) com um rápido início de ação e duração muito curta, sem
atividade simpatomimética intrínseca ou estabilizadora de membrana significativa em doses terapêuticas. Sua meia-vida de eliminação, após infusão
intravenosa, é de aproximadamente 9 minutos. BREVIBLOC®
inibe os receptores beta, localizados principalmente no músculo cardíaco, mas este efeito
não é absoluto e em doses mais elevadas, ocorre a inibição dos receptores beta2 localizados principalmente na musculatura bronquiolar e vascular.
Farmacocinética e Metabolismo
é rapidamente metabolizado por hidrólise da ligação éster, principalmente pelas esterases do citosol das hemácias e não pelas
colinesterases plasmáticas ou pela acetilcolinesterase da membrana eritrocitária. A depuração corpórea total no homem é de cerca de 20 L/kg/h, que é
muito maior do que o trabalho cardíaco; assim, o metabolismo do BREVIBLOC®
não é limitado pela velocidade do fluxo sanguíneo dos tecidos de
metabolização, tais como fígado, ou afetada pelo fluxo sanguíneo hepático ou renal. BREVIBLOC®
tem uma meia-vida de distribuição rápida de
aproximadamente 2 minutos e uma meia-vida de eliminação de aproximadamente 9 minutos.
Usando uma dose de ataque apropriada, os níveis sanguíneos de equilíbrio do BREVIBLOC®
para doses de 50-300 mcg/kg/min (0,05-0,3 mg/kg/min) são
obtidos dentro de cinco minutos. (O equilíbrio é atingido em, aproximadamente, 30 minutos sem a dose de ataque).
Os níveis sanguíneos de equilíbrio do BREVIBLOC®
aumentam linearmente acima desta faixa de dose e as cinéticas de eliminação são independentes da
dose acima desta faixa.
Os níveis sanguíneos de equilíbrio são mantidos durante a infusão, mas diminuem rapidamente após seu término. Devido à sua meia-vida curta, os níveis
sanguíneos do BREVIBLOC®
podem ser rapidamente alterados pelo aumento ou diminuição da velocidade de infusão e rapidamente eliminados pela
descontinuação da infusão.
Consistente com a alta velocidade de metabolismo estabelecido no sangue pelo BREVIBLOC®
, menos de 2% da droga são excretados inalterados na
urina. No intervalo de 24 horas do final da infusão, aproximadamente 73-88% da dose são eliminados pela urina como metabólito ácido de
.
O metabolismo do BREVIBLOC®
resulta na formação do ácido livre correspondente e metanol. Foi demonstrado em animais que o metabólito ácido tem,
aproximadamente, 111.500 da atividade do esmolol e, em voluntários normais, seus níveis sanguíneos não correspondem ao nível de betabloqueio. O
metabólito ácido tem uma meia-vida de eliminação de, aproximadamente, 3,7 horas, sendo excretado na urina com uma velocidade de depuração
aproximadamente equivalente à velocidade da filtração glomerular. A excreção do metabólito é significativamente diminuída em pacientes com disfunção
renal, com aumento da meia-vida de eliminação de cerca de dez vezes em relação à de indivíduos normais, estando os níveis plasmáticos
consideravelmente elevados.
Os níveis sanguíneos do metanol, monitorizados em indivíduos recebendo BREVIBLOC®
por até 6 horas, na dose de 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min), e
24 horas, na dose de 150 mcg/kg/min (0,15 mg/kg/min), aproximaram-se dos níveis endógenos, tendo sido inferiores a 2% dos níveis geralmente
associados com toxicidade do metanol.
mostrou ligar-se em 55% às proteínas plasmáticas humanas, enquanto o metabólito ácido liga-se em apenas 10%.
Farmacodinâmica
Os estudos de farmacologia clínica em voluntários normais têm confirmado a atividade betabloqueadora do BREVIBLOC®
, mostrando redução da
frequência cardíaca em repouso e durante exercício e atenuação dos aumentos de frequência cardíaca induzidos pelo isoproterenol.
Os níveis sanguíneos do BREVIBLOC®
correlacionam-se com a extensão de bloqueio beta. Após o término da infusão, observa-se uma recuperação
substancial do bloqueio beta em 10-20 minutos.
Em estudos de eletrofisiologia humana, BREVIBLOC®
produziu efeitos típicos de um betabloqueador: diminuição da frequência cardíaca, aumento na
duração do ciclo sinusal, prolongamento do tempo de recuperação do nódulo sinusal, prolongamento do intervalo AH durante o ritmo sinusal normal e
durante a frequência atrial e um aumento na duração do cicio anterógrado de Wenckebach.
Em pacientes submetidos a angiografia radionuclídea, BREVIBLOC®
, nas doses de 200 mcg/kg/min (0,2 mg/kg/min), produziu reduções na
frequência cardíaca, na pressão arterial sistólica, no produto pressão/frequência, fração de ejeção ventricular esquerda e direita e índice cardíaco em
repouso, que foram semelhantes em magnitude aos produzidos pelo propranolol intravenoso (4 mg). Durante o exercício, o BREVIBLOC®
produziu
reduções na frequência cardíaca, no produto pressão/frequência e índice cardíaco, que foram também semelhantes àquelas produzidas pelo propranolol,
mas provocou uma queda significativamente maior na pressão arterial sistólica. Em pacientes submetidos a cateterização cardíaca, a dose terapêutica
máxima de 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min) do BREVIBLOC®
produziu efeitos semelhantes e, além disso, houve aumentos clinicamente não-
significativos na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e pressão capilar pulmonar encunhada. Trinta minutos após a descontinuação da infusão
de BREVIBLOC®, todos os parâmetros hemodinâmicos haviam retomado aos níveis pré-tratamento.
A cardiosseletividade relativa do BREVIBLOC®
foi demonstrada em 10 pacientes portadores de asma leve. As infusões de BREVIBLOC®
(100, 200 e
300 mcg/kg/min (0, 1, 0,2 e 0,3 mg/kg/min) produziram aumentos não-significativos na resistência específica das vias aéreas, em comparação com
placebo. Na dose de 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min), BREVIBLOC®
produziu um ligeiro aumento na sensibilidade broncomotora a estímulos de ar
seco. Esses efeitos não foram clinicamente significativos, sendo BREVIBLOC®
bem tolerado por todos os pacientes.
Seis dos pacientes também receberam propranolol intravenoso, sendo que dois apresentaram broncoespasmo sintomático com a dose de 1 mg,
necessitando de tratamento com broncodilatador. Outro paciente, tratado com propranolol, também experimentou broncoespasmo induzido por ar seco.
Nenhum efeito adverso pulmonar foi observado nos pacientes com DPOC que receberam doses terapêuticas de BREVIBLOC®
para tratamento de
taquicardia supraventricular (51 pacientes) ou em condições perioperatórias (32 pacientes).
Taquicardia Supraventricular
Em dois estudos comparativos controlados, multicêntricos, randomizados, duplo-cegos de BREVIBLOC®
com placebo e propranolol, doses de
manutenção de 50 a 300 mcg/kg/min (0,5 a 0,3 mg/kg/min) de BREVIBLOC®
mostraram-se mais efetivas do que as de placebo e,
aproximadamente tão eficazes quanto o propranolol, 3-6 mg administrado em injeções em bolo, no tratamento da taquicardia supraventricular,
principalmente fibrilação atrial e "flutter" atrial. A maioria desses pacientes desenvolveu essas arritmias no período pós-operatório. Cerca de 60-70% dos
pacientes tratados com BREVIBLOC®
apresentaram o efeito terapêutico desejado (uma redução de 20% na frequência cardíaca, uma diminuição na
frequência cardíaca para menos do que 100 bpm, ou raramente, conversão a RSN), sendo que, aproximadamente, 95% dos que responderam, o fizeram na
dose de 200 mcg/kg/min (0,2 mg/kg/min) ou menos. A dose eficaz média do BREVIBLOC®
foi de, aproximadamente, 100-115 mcg/kg/min (0,1-0,115
mg/kg/min) nos dois estudos. Outros estudos multicêntricos controlados em relação ao estado basal apresentaram resultados essencialmente semelhantes.
Na comparação com propranolol, aproximadamente 50% dos pacientes em ambos os grupos, BREVIBLOC®
e propranolol, eram concomitantemente
tratados com digoxina. As velocidades de resposta foram ligeiramente maiores com ambos os betabloqueadores nos pacientes tratados com digoxina.
Em todos os estudos ocorreram diminuições significativas da pressão arterial em 20-50% os pacientes, que foram identificados tanto como relatos de
reações adversas pelos investigadores, como pela observação de uma pressão sistólica inferior a 90 mm Hg ou pressão diastólica menor do que 50 mmHg.
A hipotensão foi sintomática (principalmente diaforese ou tontura) em aproximadamente 12% dos pacientes, tendo a terapia sido descontinuada em,
aproximadamente, 11 % dos pacientes, cerca da metade dos quais estava sintomática. Em comparação com o propranolol, a hipotensão foi
aproximadamente 3 vezes mais frequente com BREVIBLOC®
(53% vs. 17%). A hipotensão foi rapidamente reversível com a diminuição da velocidade
de infusão ou após descontinuação da terapia com BREVIBLOC®
. Tanto para BREVIBLOC®
como para o propranolol, a hipotensão foi menos
frequentemente relatada em pacientes recebendo digoxina concomitantemente.
Este medicamento é contraindicado em pacientes portadores de bradicardia sinusal, bloqueio cardíaco superior ao de primeiro grau, choque cardiogênico
ou insuficiência cardíaca manifesta. Também é contraindicado em casos de hipersensibilidade à droga ou aos componentes da fórmula.
Risco na gravidez: categoria C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.
Gerais
Concentrações de infusão de 20 mg/mL foram mais associadas com irritação venosa e maior gravidade, incluindo tromboflebite, do que as concentrações
de 10 mg/mL. O extravasamento de soluções a 20 mg/mL pode acarretar uma reação local grave e possível necrose de pele. Concentrações superiores a 10
mg/mL ou infusão em veias de pequeno calibre ou através de cateteres do tipo "butterfly" devem ser evitadas.
Devido ao fato de o metabólito ácido do BREVIBLOC®
ser primariamente excretado inalterado pelo rim, BREVIBLOC®
deve ser administrado com
precaução a pacientes com função renal prejudicada. A meia-vida de eliminação do metabólito ácido foi prolongada em 10 vezes e o nível plasmático foi
considerado elevado em pacientes com doença renal em estágio final.
Deve-se tomar cuidado na administração intravenosa do BREVIBLOC®
, uma vez que têm sido relatados necrose e desprendimento da pele em associação
com infiltração e extravasamento de infusões intravenosas.
Carcinogênese, Mutagênese, Prejuízo à Fertilidade:
Devido seu uso a curto prazo, não foram conduzidos estudos sobre a carcinogenicidade, mutagenicidade ou reprodução com BREVIBLOC®
.
Gravidez:
Estudos de teratogenicidade em ratas nas doses intravenosas de BREVIBLOC®
de até 300 mcg/kg/min (3 mg/kg/min) (dez vezes a dose de manutenção
humana máxima) por 30 minutos, diariamente, não produziram evidência de toxicidade materna, embriotoxicidade ou teratogenicidade, enquanto que
uma dose de 10.000 mcg/kg/min (10 mg/kg/min) produziu toxicidade materna e letalidade. Em coelhas, doses intravenosas diárias de até 10.000
mcg/kg/min (10 mg/kg/min) por 30 minutos não produziram evidência de toxicidade materna, embriotoxicidade ou teratogenicidade, enquanto que uma
dose de 2.500 mcg/kg/min (2,5 mg/kg/min) produziu toxicidade materna mínima e aumento das reabsorções fetais.
Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. BREVIBLOC®
deve ser usado durante a gravidez somente se o beneficio potencial
justificar o risco potencial ao feto. Portanto, o seu médico deve ser informado se estiver grávida ou amamentando.
Mulheres Lactantes:
Não se sabe se BREVIBLOC®
é excretado no leite humano. Portanto, deve-se tomar cuidado quando BREVIBLOC®
for administrado a mulheres que
estão amamentando.
Uso Pediátrico:
A segurança e a eficácia do BREVIBLOC®
em crianças não foram estabelecidas
Hipotensão:
Em ensaios clínicos, 20-50% dos pacientes tratados com BREVIBLOC®
têm experimentado hipotensão, geralmente definida como pressão sistólica
inferior a 90 mm Hg e/ou pressão diastólica inferior a 50 mm Hg. Aproximadamente 12% dos pacientes apresentam sintomatologia (principalmente
diaforese ou tontura).
Pode ocorrer hipotensão com qualquer dose, mas esta é dose-relacionada, de forma que doses acima de 200 mcg/kg/min (0,2 mg/k:g/min) não são
recomendadas. Os pacientes devem ser monitorizados cuidadosamente, especialmente se a pressão arterial pré-tratamento estiver baixa. Geralmente, a
redução da dose ou término da infusão reverte a hipotensão em 30 minutos.
Insuficiência Cardíaca:
A estimulação simpática é necessária no suporte da função circulatória na insuficiência cardíaca congestiva, sendo que o bloqueio beta traz consigo o risco
potencial de deprimir ainda mais a contratilidade do miocárdio e precipitar uma insuficiência cardíaca mais grave. A depressão contínua do miocárdio
com agentes betabloqueadores durante um certo período de tempo pode, em alguns casos, levar à insuficiência cardíaca.
Ao primeiro sinal ou sintoma de insuficiência cardíaca iminente, BREVIBLOC®
deve ser interrompido. Embora a retirada possa ser suficiente devido a
curta meia-vida de eliminação do BREVIBLOC®,
também pode ser considerado um tratamento específico (ver SUPERDOSAGEM). O uso do
BREVIBLOC®
para controle da resposta ventricular em pacientes com arritmias supraventriculares deve ser conduzido com precaução quando o paciente
está hemodinamicamente comprometido ou está tomando outras drogas que diminuem qualquer ou todos os seguintes parâmetros: resistência periférica,
enchimento miocárdico, contratilidade miocárdica ou propagação do impulso elétrico no miocárdio. Apesar do rápido início e término dos efeitos do
, têm sido relatados vários casos de óbitos em estados clínicos complexos onde BREVIBLOC®
estava sendo usado presumivelmente para
controlar a frequência ventricular.
Taquicardia e/ou Hipertensão lntra e Pós-operatória:
não deve ser empregado como tratamento para hipertensão em pacientes nos quais a pressão arterial aumentada seja primariamente devida
à vasoconstrição associada com hipotermia.
Doenças Broncoespásticas:
PACIENTES COM DOENÇAS BRONCOESPÁSTICAS NÃO DEVEM, EM GERAL, RECEBER BETABLOQUEADORES. Devido a sua relativa
seletividade e ajustabilidade beta , BREVIBLOC®
pode ser usado com cuidado em pacientes com doenças broncoespásticas. Entretanto, como a
seletividade betal não é absoluta BREVIBLOC®
deve ser cuidadosamente usado para obter-se a menor dose eficaz possível. No caso de broncoespasmo,
a infusão deve ser imediatamente interrompida; um agente beta2 estimulante pode ser administrado, se as condições o permitirem, mas ele deve ser usado
com particular cuidado se os pacientes já apresentarem frequências ventriculares aceleradas.
Diabetes Mellitus e Hipoglicemia:
deve ser usado com cuidado em pacientes diabéticos que necessitem de um agente betabloqueador. Os betabloqueadores podem mascarar
Drogas que depletam catecolaminas, por exemplo, reserpina, podem ter um efeito aditivo quando administradas com agentes betabloqueadores. Pacientes
tratados concomitantemente com BREVIBLOC®
e um depletor de catecolaminas devem, portanto, ser cuidadosamente observados quanto à evidência de
hipotensão ou bradicardia acentuada, que pode resultar em vertigem, síncope ou hipotensão postural.
Um estudo de interação entre BREVIBLOC®
e varfarina mostrou que a administração concomitante de BREVIBLOC®
e varfarina não altera os
níveis plasmáticos de varfarina. Concentrações de BREVIBLOC®
foram equivocadamente maiores quando administradas com varfarina, mas isso não é
provavelmente de importância clínica.
Quando a digoxina e BREVIBLOC®
foram administradas concomitantemente, por via intravenosa, a voluntários normais, houve um aumento de 10-20%
nos níveis sanguíneos de digoxina em alguns intervalos de tempo. A digoxina não afetou a farmacocinética do BREVIBLOC®.
Quando foram
administrados, concomitantemente, morfina intravenosa e BREVIBLOC®
, em indivíduos normais, não foi observado nenhum efeito nos níveis
sanguíneos de morfina, mas os níveis sanguíneos de BREVIBLOC®
, no equilíbrio, foram aumentados em 46% na presença da morfina. Nenhum outro
parâmetro farmacocinético foi alterado.
O efeito do BREVIBLOC®
na duração do bloqueio neuromuscular induzido pela succinilcolina foi estudado em pacientes submetidos à cirurgia. O início
do bloqueio neuromuscular pela succinilcolina não foi afetado pelo BREVIBLOC®
, mas a duração do bloqueio neuromuscular foi prolongada de 5 a 8
minutos.
Embora as interações observadas nesses estudos não pareçam de grande importância clínica, BREVIBLOC®
deve ser cuidadosamente ajustado em
pacientes que estão sendo concomitantemente tratados com digoxina, morfina, succinilcolina ou varfarina.
Enquanto tratados com betabloqueadores, os pacientes com história de reação anafilática grave a uma série de alergênicos podem ser mais reativos a testes
repetidos, sejam acidentais, diagnósticos ou terapêuticos. Tais pacientes podem não responder às doses usuais de epinefrina usadas para o tratamento de
reações alérgicas.
Deve-se tomar cuidado quando se considerar o uso do BREVIBLOC®
e do verapamil em pacientes com depressão da função miocárdica. Paradas
cardíacas fatais ocorreram em pacientes recebendo ambas as drogas. Além disso, o BREVIBLOC®
não deve ser usado para controlar a taquicardia
supraventricular na presença de agentes que são vasoconstritores e inotrópicos, tais como dopamina, epinefrina e norepinefrina devido ao risco de
bloqueio da contratilidade cardíaca quando a resistência vascular sistêmica é alta.
O produto deve ser armazenado em temperatura ambiente controlada, entre l5°C e 30°C, protegido da luz. O congelamento não afeta adversamente o
produto mas a exposição a temperaturas elevadas deve ser evitada.
O prazo de validade é de 24 meses para BREVIBLOC®
ampola e frasco-ampola.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Características físicas e organolépticas:
O Brevibloc®
apresenta-se como uma solução límpida, incolor a amarelada, essencialmente livre de partículas visíveis.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
BREVIBLOC®
250 mg/mL – solução injetável
A AMPOLA DE 250 mg/mL NÃO DEVE SER INJETADA DIRETAMENTE POR VIA INTRAVENOSA. ESSA FORMA DE DOSAGEM É UM
CONCENTRADO DE UMA DROGA POTENTE QUE DEVE SER DILUÍDA ANTES DE SUA INFUSÃO. O BREVIBLOC®
NÃO DEVE SER
MISTURADO COM BICARBONATO DE SÓDIO. O BREVIBLOC®
NÃO DEVE SER MISTURADO COM OUTRAS DROGAS ANTES DE SER
DILUÍDO EM UM FLUIDO INTRAVENOSO ADEQUADO. (Ver Seção Compatibilidade abaixo).
Diluição: Prepare assepticamente uma infusão de 10 mg/mL adicionando duas ampolas de 250 mg/mL a um recipiente de 500 mL, ou uma ampola de
250 mg/mL a um recipiente de 250 mL de uma solução intravenosa compatível relacionada abaixo. (Remova o excedente antes de diluir conforme
adequado). Isso leva a uma concentração final de 10 mg/mL. A solução diluída é estável durante, pelo menos, 24 horas em temperatura ambiente.
Observação: Concentrações de BREVIBLOC®
superiores a 10 mg/mL são mais prováveis de produzir irritação na infusão contínua (ver Precauções).
tem sido, entretanto, bem tolerado quando administrado através de uma veia central.
10 mg/mL – solução injetável
Esta apresentação é pré-diluída para fornecer a concentração pronta para uso de 10 mg/mL, recomendada para administração intravenosa de
. Pode ser utilizada para administrar as infusões de dose de ataque apropriada de BREVIBLOC®
por seringa manual enquanto a infusão
de manutenção está sendo preparada.
Quando se usar um frasco de 100 mg, a dose de ataque de 0,5 mg/kg/min para um paciente de 70 kg seria de 3,5 mL.
Taquicardia Supraventricular
No tratamento da taquicardia supraventricular, as respostas ao BREVIBLOC®
geralmente ocorrem (mais de 95%) dentro da faixa de 50 a 200
mcg/kg/min (0,05 a 0,2 mg/kg/min). A dose eficaz média é de, aproximadamente, 100 mcg/kg/min (0,1 mg/kg/min), embora doses tão baixas quanto 25
mcg/kg/min (0,025 mg/kg/min) tenham sido adequadas em alguns pacientes. Doses tão elevadas quanto 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min) têm sido
usadas, mas apresentam um pequeno efeito adicional e uma taxa aumentada de efeitos adversos, não sendo recomendadas. A dose do BREVIBLOC®
na
taquicardia supraventricular deve ser ajustada, de tal forma que cada passo consiste de uma dose de ataque seguida por uma dose de manutenção.
Para iniciar o tratamento de um paciente com taquicardia supraventricular, infundir uma dose de ataque de 500 mcg/kg/min (0,5 mg/kg/min) durante um
minuto seguida por uma infusão de manutenção de quatro minutos de 50 mcg/kg/min (0,05 mg/kg/min). Se for observado um efeito terapêutico adequado
durante os cinco minutos de administração da droga, continuar com a infusão de manutenção com ajustes periódicos, aumentando-os ou diminuindo-os
conforme necessário. Se não for observado um efeito terapêutico adequado, a mesma dose de ataque deve ser repetida por um minuto, seguida pelo
aumento da infusão de manutenção para 100 mcg/kg/min (0,1 mg/kg/min).
Continue o procedimento de ajuste conforme acima, repetindo a infusão de ataque original de 500 mcg/kg/min (0,5 mg/kg/min) durante 1 minuto, mas
aumente a taxa de infusão de manutenção durante os quatro minutos subsequentes em incrementos de 50 mcg/kg/min (0,05 mg/kg/min). À medida que se
aproxime da frequência cardíaca ou pressão arterial desejada, omita as doses de ataque subsequentes e aumente ou diminua a dose de manutenção até
obtenção do objetivo. Também, se desejar, aumente o intervalo entre os passos de 5 para 10 minutos.
TEMPO
(minutos)
DOSE TESTE
(durante 1 minuto)
DOSE DE MANUTENÇAO
(durante 4 minutos)
mcg/kg/min mg/kg/min mcg/kg/min mg/kg/min
0-1 500 0,5
1-5 50 0,05
5-6 500 0,5
6-10 100 0,1
11-15 500 0,5
15- 150 0,15
16-20 * * *200 *0,2
20-24
Dose ajustada para a frequência
cardíaca ou outro objetivo clínico
desejado.
*Quando a frequência cardíaca desejada ou objetivo final for atingido, a infusão de ataque deve ser omitida e a infusão de
manutenção ustada para 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min) ou dose inferior, conforme apropriado. Doses de manutenção acima de
200 mcg/kg/min (0,2 mg/kg/min) não demonstraram produzir benefícios adicionais significativos. O intervalo entre as etapas de
ajuste pode ser aumentado.
Este esquema terapêutico específico não foi estudado intracirurgicamente, devido ao tempo necessário para o ajuste, podendo não ser o ideal para uso
intracirúrgico.
A segurança de doses acima de 300 mcg/kg/min (0,3 mg/kg/min) não foi estudada.
No caso de uma reação adversa, a dose de BREVIBLOC®
deve ser reduzida ou descontinuada. Se houver uma reação no local da infusão, deve-se utilizar
outro sítio de infusão, com os cuidados para impedir o extravasamento. O uso de agulhas tipo "butterfly" deve ser evitado.
Não foi relatado que a interrupção abrupta do BREVIBLOC®
em pacientes produz efeitos de abstinência, o que pode ocorrer com a retirada abrupta de
betabloqueadores após uso crônico em pacientes portadores de coronariopatias (DAC). Entretanto, ainda assim, é preciso tomar cuidado na
descontinuação abrupta de infusões do BREVIBLOC® em pacientes coronariopatas.
Após atingir um controle adequado da frequência cardíaca e um estado clínico estável em pacientes portadores de taquicardia supraventricular, pode-se
efetuar a transição para agentes antiarrítmicos alternativos tais como propranolol, digoxina ou verapamil. Uma diretriz recomendada para tal transição é
fornecida abaixo, mas o médico deve considerar cuidadosamente as instruções da bula do agente alternativo selecionado:
Agente Alternativo Dose
cloridrato de propranolol 10-20 mg a cada 4-6 horas
Digoxina 0,125- 0,5 mg a cada 6 horas (Via Oral ou Intravenosa)
Verapamil 80 mg a cada 6 horas
A dose de BREVIBLOC®
deve ser reduzida de acordo com os seguintes parâmetros:
1. Trinta minutos após a primeira dose do agente alternativo reduzir a taxa de infusão de BREVIBLOC®
pela metade (50%).
2. Após a segunda dose de um agente alternativo, monitorizar a resposta do paciente e se for mantido um controle satisfatório na primeira hora,
descontinuar o BREVIBLOC®
.
O uso de infusões de BREVIBLOC®
até 24 horas foi bem documentado além disso, dados limitados de 24 - 48 horas (N=48) indicaram que
é bem tolerado até 48 horas.
Taquicardia e/ou Hipertensão lntra e Pós-operatória
Nas condições intra e pós-operatórias, nem sempre é aconselhável ajustar a dose de BREVIBLOC®
lentamente para obter um efeito terapêutico. Portanto,
são apresentadas duas opções de dose: dose para um controle imediato e um controle gradual, quando o médico tem tempo para realizar o ajuste.
1. Controle Imediato
Para tratamento da taquicardia e/ou hipertensão intra-operatória, administrar uma dose em bolo de 80 mg (aproximadamente 1 mg/kg) durante 30
segundos seguida por uma infusão de 150 mcg/kg/min, se necessário. Ajustar a velocidade de infusão conforme necessário até 300 mcg/kg/min para
manter a frequência cardíaca e/ou pressão arterial desejada.
2. Controle Gradual
Para tratamento de taquicardia e hipertensão pós-operatória, o esquema terapêutico é o mesmo que o usado na taquicardia supraventricular. Para
iniciar o tratamento, administra-se uma infusão da dose de ataque de 500 mcg/kg/min de BREVIBLOC®
.por um minuto, seguida por uma infusão de
manutenção de quatro minutos de 50 mcg/kg/min. Se não for observado um efeito terapêutico adequado dentro de cinco minutos, repetir a mesma
dose de ataque e continuar com uma infusão de manutenção aumentada para 100 mcg/kg/min (Ver acima, Taquicardia Supraventricular).
Observação: Doses mais altas (250-300 mcg/kg/min) podem ser necessárias para um controle adequado da pressão arterial do que as requeridas para o
tratamento da fibrilação atrial, "flutter" e taquicardia sinusal. Um terço dos pacientes com hipertensão pós-operatória necessitam de doses elevadas.
Compatibilidade com os Fluidos Intravenosos Comumente Usados:
foi testado quanto à compatibilidade com dez fluidos intravenosos comumente usados na concentração final de 10 mg de cloridrato de
esmoloI por mL. BREVIBLOC®
mostrou-se compatível com as seguintes soluções, sendo estável durante, no mínimo 24 horas, em temperatura ambiente
controlada ou sob refrigeração:
Injeção de dextrose (5%); Injeção de dextrose (5%) em ringer lactato; Injeção de dextrose (5%) em ringer; Injeção de dextrose (5%) em cloreto de sódio
(0,45%); Injeção de dextrose (5%) em cloreto de sódio (0,9%); Injeção de ringer lactato; Injeção de cloreto de potássio (40 mEq/litro) em dextrose (5%);
Injeção de cloreto de sódio (0,45%); Injeção de cloreto de sódio (0,9%).
NÃO foi compatível com a Injeção de bicarbonato de sódio (5%).
Observação: Produtos medicamentosos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto à presença de partículas e alteração da cor antes da
administração, sempre que a solução e o recipiente assim o permitirem.
Os índices de reações adversas seguintes estão baseados no uso do BREVIBLOC®
em ensaios clínicos envolvendo 369 pacientes com taquicardia
supraventricular e mais de 600 pacientes intra e pós-operatórios envolvidos em ensaios clínicos.
A maioria dos efeitos adversos observados nas situações de ensaios clínicos controlados foi de natureza leve e transitória. O efeito adverso mais
importante tem sido a hipotensão (ver no item ADVERTÊNCIA E PRECAUÇÕES). Têm sido relatados óbitos na experiência pós- comercialização
durante patologias clínicas complexas nas quais BREVIBLOC®
estava sendo usado, presumivelmente, apenas para controlar a frequência ventricular (ver
no item ADVERTÊNCIA E PRECAUÇÕES/ Insuficiência Cardíaca).
Frequência das Reações Adversas:
Reação Muito comum (> 10%)
- Cardiovascular: hipotensão sintomática (diaforese, tontura); hipotensão assintomática
Reação comum (> 1% e ≤ 10%):
- Cardiovascular: isquemia periférica
- Sistema Nervoso Central: tonturas; sonolência; confusão, dor de cabeça e agitação.
- Gastrintestinal: náuseas.
- Pele (Local da Injeção): reações no local da injeção, incluindo inflamação e endurecimento.
Reação incomum (> 0,1% e ≤ 1%):
- Cardiovascular: palidez, ruborização, bradicardia (frequência cardíaca inferior a 50 batimentos por minuto), dor torácica, síncope, edema pulmonar e
bloqueio cardíaco.
- Sistema Nervoso Central: fadiga, parestesia, astenia, depressão, pensamentos anormais, ansiedade, anorexia e delírio e convulsões.
- Respiratório: broncoespasmo, sibilos, dispneia, congestão nasal, ronco e crepitações.
- Gastrintestinal: vômitos, dispepsia, constipação, boca seca e desconforto abdominal.
- Pele (Local da Injeção): edema, eritema, descoloração da pele, queimação no local da infusão, tromboflebite e necrose de pele no local do
extravasamento.
- Outros: retenção urinária, distúrbio da fala, distúrbios visuais, dor escapular mediai, calafrios, febre e alteração no paladar.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br, ou
para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Toxicidade Aguda
Ocorreram raros casos de superdosagem acidental maciça de BREVIBLOC®
devido a erros na diluição. Essas doses de 5.000-6.250 mcg/kg (5-6,25
mg/kg) do BREVIBLOC®
, em bolos intravenosos, por 1-2 minutos, produziram hipotensão, bradicardia, tontura e perda de consciência. Os efeitos
regrediram em 10 minutos, em alguns casos com administração de um agente pressor. Devido a sua meia-vida de eliminação de aproximadamente 9
minutos, o primeiro passo no tratamento da toxicidade deve ser a descontinuação da infusão de BREVIBLOC®
.
Assim, com base nos efeitos clínicos observados, as seguintes medidas gerais devem ser consideradas:
Bradicardia
Administração intravenosa de atropina ou outra droga anticolinérgica.
Broncoespasmo
Administração intravenosa de um agente beta2-estimulante e/ou um derivado da teofilina.
Insuficiência Cardíaca
Administração intravenosa de um diurético e/ou digitálico glicosídico. No choque resultante da contratilidade cardíaca inadequada, deve ser cogitada a
administração intravenosa de dopamina, dobutamina, isoproterenol ou amrinona.
Hipotensão Sintomática
Administração intravenosa de fluidos e/ou agentes pressores.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.