Bula do Dianeal Pd-2 para o Paciente

Dianeal PD-2

Baxter Hospitalar Ltda

Solução para diálise peritoneal

glicose monoidratada + ASSOCIAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:

APRESENTAÇÕES

Solução para diálise Peritoneal

As bolsas de Dianeal PD-2 estão disponíveis nas seguintes apresentações:

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 1,5% de glicose (3,5 mEq de cálcio por

litro):

2500, 5000 e 6000mL

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 1,5% de glicose (2,5 mEq de cálcio por

litro – baixo teor de cálcio):

2000 e 6000mL

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 2,5% de glicose (3,5 mEq de cálcio por

2500 e 6000mL

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 2,5% de glicose (2,5 mEq de cálcio por

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 4,25% de glicose (3,5 mEq de cálcio por

Bolsa plástica contendo solução para Diálise Peritoneal de 4,25% de glicose (2,5 mEq de cálcio por

Dianeal PD-2 Soluções para Diálise Peritoneal são apresentadas em bolsas plásticas flexíveis Viaflex com

volumes e concentrações de solução adequadas. Todas as soluções Dianeal PD-2 apresentam sobrevolumes de

enchimento, declarados nos rótulos termoimpressos nas bolsas.

VIA INTRAPERITONEAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Composição / 100 mL

Concentração Iônica

(mEq/L)

glicose

monoidratada(g)

cloretodesódio

(mg)

lactatodesódio

cloretodecálcio

diidratado(mg)

(CaCl2.2H2O)

cloretodemagnésio

hexaidratado(mg)

(MgCl2.6H2O)

Osmolaridade

aprox.(mOsmo/L)

pH(4,0-6,5)

sódio

cálcio

magnésio

cloreto

lactato

VolumedeSolução

Dianeal

PD-2(mL)

Solução com Glicose a 1,5% e

3,5 mEq/L de Cálcio

1,5 538 448 25,7 5,08 346 5,2 132 3,5 0,5 96 40 2500

1,5 538 448 25,7 5,08 346 5,2 132 3,5 0,5 96 40 5000

1,5 538 448 25,7 5,08 346 5,2 132 3,5 0,5 96 40 6000

2,5 mEq/L de Cálcio

1,5 538 448 18,3 5,08 344 5,2 132 2,5 0,5 95 40 2000

1,5 538 448 18,3 5,08 344 5,2 132 2,5 0,5 95 40 6000

Solução com Glicose a 2,5% e

2,5 538 448 25,7 5,08 396 5,2 132 3,5 0,5 96 40 2500

2,5 538 448 25,7 5,08 396 5,2 132 3,5 0,5 96 40 6000

2,5 538 448 18,3 5,08 395 5,2 132 2,5 0,5 95 40 2000

2,5 538 448 18,3 5,08 395 5,2 132 2,5 0,5 95 40 6000

Solução com Glicose a 4,25%

e 3,5 mEq/L de Cálcio

4,25 538 448 25,7 5,08 485 5,2 132 3,5 0,5 96 40 2500

4,25 538 448 25,7 5,08 485 5,2 132 3,5 0,5 96 40 5000

4,25 538 448 25,7 5,08 485 5,2 132 3,5 0,5 96 40 6000

e 2,5 mEq/L de Cálcio

4,25 538 448 18,3 5,08 483 5,2 132 2,5 0,5 95 40 2000

4,25 538 448 18,3 5,08 483 5,2 132 2,5 0,5 95 40 6000

INFORMAÇÕES AO PACIENTE

Este medicamento é usado em pacientes portadores de insuficiência renal crônica, tratados por Diálise

Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD), quando a terapia dialítica for julgada adequada. A diálise

peritoneal pode também ser usada no tratamento de certos desequilíbrios hidroeletrolíticos e em pacientes

intoxicados por certos venenos e drogas. Contudo, para muitas substancias foram relatados outros métodos de

desintoxicação mais eficazes que a diálise peritoneal.

A diálise peritoneal é um procedimento para a remoção de substancias tóxicas e metabólicas normalmente

excretadas pelos rins e para auxiliar a regularização de fluidos e balanço eletrolítico.

O procedimento é realizado infundindo um fluido para diálise na cavidade peritoneal através de um cateter.

Com exceção do lactato presente como precursor do bicarbonato, as concentrações eletrolíticas do fluido

foram formuladas para tentar normalizar as concentrações eletrolíticas do plasma, resultante da osmose e

difusão através da membrana peritoneal (entre o plasma do paciente e o fluido de diálise). As substancias

tóxicas e metabólicas, presentes em altas concentrações no sangue, atravessam a membrana peritoneal no

sentido do fluido de diálise. A glicose presente no fluido de diálise é utilizada para produzir uma solução

hiperosmolar em relação ao plasma, criando um gradiente osmótico que facilita a remoção dos fluidos do

plasma do paciente para a cavidade peritoneal. Após um determinado período de tempo (tempo de

permanência), o fluido é drenado por gravidade.

A bolsa plástica Viaflex e fabricada com cloreto de polivinila especialmente formulado (Plastico PL 146). A

quantidade de água que pode difundir-se da bolsa para o invólucro protetor externo e insuficiente para afetar

significativamente a solução. As soluções em contato com a bolsa plástica podem dissolver e retirar alguns de

seus componentes químicos em quantidades ínfimas, no decorrer do período de validade, como por exemplo

di-2-etilhexilftalato (DEHP), ate 5 partes por milhão. Todavia, a segurança do material plástico foi

confirmada através de testes em animais, de acordo com os testes biológicos recomendados pela USP para

recipientes plásticos, assim como por estudos de toxicidade em cultura de tecidos.

Este medicamento não pode ser usado se você apresentar:

- Acidose láctica pré-existente.

- Distúrbios mecânicos incorrigíveis que impedem a eficácia da diálise peritoneal ou aumentam o risco

de infecção.

- Perda da função peritoneal ou aderências extensas que comprometam a função do peritônio.

Dianeal PD-2 deve ser administrado somente por via intraperitoneal (pelo peritônio). Não deve ser utilizada

por via intravenosa (pela veia). A solução deverá ser inspecionada visualmente e não deve ser administrada se

apresentar descoloração, turbidez, matéria particulada, evidências de vazamento ou se os selos não estão

intactos.

O líquido drenado deve ser inspecionado quanto à presença de fibrina ou turbidez, o que pode indicar a

presença de peritonite. Eliminar qualquer solução não utilizada. Para utilização única.

A diálise peritoneal deverá ser efetuada com grande cuidado se você apresentar: (1) certos distúrbios

abdominais, que incluem ruptura da membrana peritoneal ou do diafragma por cirurgia, de anomalias

congênitas ou trauma até que a cicatrização esteja completa, tumores abdominais, infecção na parede

abdominal, hérnias, fistula fecal, ileostomia ou colostomia (cirúrgico que consiste em seccionar uma

extremidade do intestino), frequentes episódios de diverticulite (Inflamação aguda da parede de um

divertículo colônico), doença inflamatória ou isquêmica do intestino, rins policísticos de grandes dimensões

ou outras condições que comprometem a integridade da parede abdominal, a superfície abdominal, ou

cavidade intra-abdominal, e (2) outras condições incluem enxerto aórtico recente e doenças do pulmão graves.

Quando a diálise peritoneal for considerada a terapia de escolha em situações tão extremas, o médico deverá

levar em conta os benefícios que o paciente irá obter em relação as possíveis complicações. Deverá ser

mantido um registro do balanço hídrico, controlando-se cuidadosamente o peso do paciente, para evitar hiper

ou hipohidratação (aumento ou diminuição do líquido no corpo) com graves consequências, tais como:

insuficiência cardíaca congestiva, diminuição de volume e choque.

Durante o procedimento, as concentrações plasmáticas de eletrólitos (particularmente bicarbonato, potássio,

magnesio, calcio e fosfato), exames químicos de sangue (incluindo hormônio da paratireoide, e parâmetros

lipídicos) e parâmetros hematológicos deverão ser periodicamente avaliados.

Dianeal PD-2 – baixo teor de cálcio deve ser considerado para uso em pacientes com hipercalcemia (aumento

de cálcio no sangue). Os pacientes que recebem esta solução deve ter o nível de cálcio monitorado para

verificar possível desenvolvimento de hipocalcemia (diminuição do cálcio no sangue) ou agravamento de

hipercalcemia (aumento de cálcio no sangue). Nestas circunstâncias, ajustes na dosagem da captadores de

fósforo e/ou análogos da vitamina D, e/ou calcimiméticos devem ser considerados pelo médico.

Se você for diabético, requer uma cuidadosa monitoração da glicemia (glicose no sangue), da necessidade e

dose de insulina ou outro tratamento para hiperglicemia (aumento de glicose no sangue) que devem ser

ajustados durante e após a diálise com soluções que contenham glicose.

Pacientes com acidose láctica severa não deve ser tratado com solução de diálise peritoneal a base de lactato.

Recomenda-se que os pacientes com condições conhecidas para aumentar o risco de acidose láctica (por

exemplo, insuficiência renal aguda, erros inatos do metabolismo, tratamento com fármacos tais como a

metformina e nucleósidos/nucleótidos, inibidores da transcriptase reversa - NRTIs) devem ser monitorados

para ocorrência de acidose láctica, antes do início do tratamento e durante o tratamento com soluções de

diálise peritoneal à base de lactato.

Deverá ser utilizada técnica asséptica desde o inicio ate o termino do procedimento para reduzir a

possibilidade de infecção.

Se ocorrer peritonite, a escolha e a dosagem dos antibióticos pelo médico deverá, quando possível, se basear

nos resultados de uma pesquisa de identificação e sensibilidade do(s) organismo(s) isolado(s). Antes da

identificação do(s) organismo(s) envolvido(s), poderão ser indicados antibióticos de amplo espectro. Durante

a diálise peritoneal poderão ocorrer perdas significativas de proteínas, aminoácidos e vitaminas

hidrossolúveis. Quando se fizer necessário poderá ser estabelecida uma terapia de reposição.

Peritonite Esclerosante Encapsulante (EPS) é considerada como sendo uma complicação rara da terapia de

diálise peritoneal. EPS tem sido relatada em pacientes em uso de soluções de diálise peritoneal incluindo

Dianeal PD-2. Raramente, os resultados fatais de EPS são relatados com Dianeal PD-2.

Dosagem e Administração

Recomenda-se que os pacientes adultos colocados no programa de Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua

– CAPD e no caso de crianças, o responsável por eles, sejam apropriadamente treinados em um programa que

esteja sob a supervisão de um médico. A Baxter Hospitalar Ltda. dispõe de material de treinamento para

facilitar esta tarefa.

A solução de Dianeal PD-2 deve ser administrada em um fluxo que seja confortável ao paciente. O volume

administrado é determinado pelo médico prescritor. A terapia, frequência do tratamento, formulação, volume

de troca, tempo de permanência e período de duração da diálise deverão ser iniciados e supervisionados pelo

médico responsável pela prescrição do tratamento de cada paciente.

Para evitar o risco de desidratação e hipovolemia (Diminuição do volume de sangue) severas e para

minimizar a perda de proteínas, recomenda-se selecionar a solução para diálise peritoneal com o menor nível

de osmolaridade, compatível com as necessidades de remoção de fluido para a troca.

A solução de diálise peritoneal deve ser aquecida dentro da sobrebolsa a 37˚C (98,6˚F) para aumentar o

conforto do paciente. No entanto, somente calor seco (por exemplo, almofada térmica e placa térmica) deve

ser utilizado. A solução não deve ser aquecida em água ou em microondas devido aos potenciais danos e

desconforto dos pacientes.

Como o peso corporal do paciente torna-se mais perto do peso ideal, é recomendado que a concentração de

glicose do Dianeal PD-2 seja reduzida. A solução de Dianeal PD-2 4,25% é um fluido de alta pressão

osmótica e usá-lo para todas as trocas de bolsa pode causar desidratação.

Na maior parte das trocas normalmente se utiliza solução para diálise peritoneal com glicose a 1,5% ou 2,5%.

As soluções contendo glicose a 4,25% são utilizadas quando se requer uma remoção extra do fluido. O peso

do paciente é utilizado como indicador das necessidades de remoção de fluido. Assim, a terapia poderá ser

individualizada, de acordo com as necessidades de ultrafiltração do paciente.

O fechamento do clamp e o preenchimento do volume em uma sequencia imprópria pode causar em infusão

de ar para dentro da cavidade peritoneal, que pode resultar em dor abdominal e/ou peritonite.

Gravidez e Amamentação

Não há dados adequados para o uso de Dianeal PD-2 em mulheres grávidas e lactantes. O médico deve

considerar cuidadosamente os potenciais riscos e benefícios para cada paciente específico antes de prescrever

Dianeal PD-2.

Categoria "C" de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião-dentista.

Efeitos na capacidade de dirigir e operar máquinas

Pacientes em Doença Renal Terminal (DRT) submetidos à diálise peritoneal podem ter efeitos indesejáveis, o

que pode afetar a capacidade de conduzir ou utilizar máquinas.

Precauções

Após a remoção do invólucro protetor, verificar a existência de micro-vazamentos comprimindo firmemente a

bolsa contendo solução. Se forem encontrados vazamentos, descartar a solução, pois a esterilidade poderá

estar comprometida.

Não adicionar quaisquer medicamentos ao produto se o protetor de esterilidade do tubo para medicação

estiver faltando, parcialmente removido ou danificado.

Este produto só deve ser utilizado sob prescrição e orientação médica.

Interações medicamentosas

Nenhum estudo de interação foi realizado com Dianeal PD-2. A concentração sanguínea de medicamentos

dialisáveis pode ser reduzida por meio de diálise peritoneal.

Ao prescrever a solução a ser utilizada para um paciente individual, deverá ser considerado o potencial de

interação entre o tratamento de diálise e a terapia direcionada para outras doenças existentes. Níveis séricos de

potássio, cálcio e magnésio devem ser monitorados cuidadosamente em pacientes tratados com glicosídeos

cardíacos.

Incompatibilidades

Consulte um farmacêutico familiarizado com diálise peritoneal, se disponível. Se o médico aconselha a

introdução de aditivos, usar uma técnica asséptica.

Consulte as instruções de uso que acompanha o medicamento a ser adicionado para obter informações

completas sobre este aditivo.

Alguns aditivos podem ser incompatíveis com Dianeal PD-2.

A adição de potássio

Não foi incluído potássio nas soluções Dianeal PD-2 devido ao risco de hiperpotassemia (aumento do

potássio no sangue). Nos casos em que houver um nível normal de potássio sérico ou hipopotassemia

(diminuição do potássio no sangue), poder é ser indicada a adição de cloreto de potássio (até uma

concentração de 4 mEq/L). A adição de cloreto de potássio deverá ser efetuada após uma avaliação criteriosa

do potássio corporal total e sérico, e somente sob orientação médica.

Adição de Insulina

A adição de insulina ao Dianeal PD-2 foi avaliada em 6 pacientes diabéticos insulino-dependentes submetidos

a CAPD para doença renal terminal. Não foi observada nenhuma interferência de Dianeal PD-2 com a

absorção de insulina a partir da cavidade peritoneal ou com a capacidade da insulina em controlar a glicose no

sangue. Acompanhamento adequado da glicemia deve ser feita quando se inicia Dianeal PD-2 em pacientes

diabéticos e a dose da insulina deve ser ajustada, se necessário.

Adição da Heparina

Não foram realizados estudos de interação medicamentosa em humanos com heparina. Os estudos in vitro não

demonstraram nenhuma evidência de incompatibilidade de heparina com Dianeal PD-2.

Adição de antibióticos

Nenhum estudo clínico formal de interação medicamentosa foi realizado. Em estudos in vitro, os seguintes

agentes anti-infecciosos demonstraram uma estabilidade com o produto: anfotericina B, ampicilina,

azlocilina, cefapirina, cefazolina, cefepima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina,

clindamicina, cotrimoxazole, deferoxamina, eritromicina, gentamicina, linezolida, mezlocilina , miconazol,

moxifloxacina, nafcilina, ofloxacina, penicilina G, piperacilina, teicoplanina, ticarcilina, tobramicina e

vancomicina. No entanto, aminoglicosídeos não devem ser misturados com as penicilinas, devido à

incompatibilidade química.

Este medicamento deve ser mantido em sua embalagem original, em local seco e ao abrigo de luz, a

temperatura ambiente (15-30˚C). O congelamento da solução pode ocorrer a temperatura abaixo de 0˚C. Não

dobrar ou manipular a bolsa quando congelada. Deixar descongelar naturalmente a temperatura ambiente e

misturar vigorosamente a solução por agitação antes do uso.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas: Líquido límpido, estéril, apirogênico e isento de agentes

antimicrobianos e tamponantes.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Caso você observe alguma mudança no aspecto do medicamento que ainda esteja no prazo de validade,

consulte o médico ou o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia:

Dose e frequência de uso deverão ser prescritas pelo médico para a correta adequação da terapia de CAPD, de

acordo com as necessidades de cada paciente.

Modo de usar:

Usar técnica asséptica.

Para uma preparação completa do sistema, consultar as instruções de uso de cada material necessário. Para

um maior conforto do paciente, a solução poderá ser aquecida até a temperatura corporal 37ºC (98,6ºF). O

aquecimento das soluções Dianeal PD-2, se desejado, deverá ser feito com a bolsa dentro de seu invólucro

protetor, utilizando apenas calor seco. A embalagem deverá ser confortável ao toque quando aquecida. Um

aquecimento acima de 45ºC (113ºF) poderá ser prejudicial à solução; não aquecer em demasia. Se o método

utilizado para aquecimento normalmente exceder a 45ºC (113ºF), verificar com frequência a bolsa contendo

solução e retirá-la da fonte de calor assim que ela se apresentar morna ao toque.

Preparação para Administração

1. Reunir o material necessário.

2. Colocar a máscara e lavar as mãos.

3. Colocar a bolsa na área de trabalho.

4. Segurar o invólucro protetor com as duas mãos, rasgando-o no sentido do picote, de cima para baixo

e retira-lo. Poderá ser observada alguma opacidade do plástico devido a absorção de umidade

durante o processo de esterilização. Isso é normal e não afeta a qualidade ou segurança da solução. A

opacidade irá diminuir gradualmente.

5. Inspecionar o equipo em “Y” para assegurar que o protetor de esterilidade esteja conectado. Não

utilizar se o protetor de esterilidade não estiver conectado.

6. Comprimir firmemente a bolsa com solução e inspecionar em relação a vazamentos e quebras do

lacre. Observar se a solução passa através do lacre, que fica no segmento de infusão do equipo em

“Y”. Descartar se a bolsa com solução ou o lacre apresentarem vazamentos, pois a esterilidade

poderá estar comprometida.

7. Inspecionar o segmento de drenagem do equipo em “Y” e a bolsa de drenagem em relação à

presença de solução. Se for observada solução, descartar a unidade.

NOTA: Algumas gotículas de água são aceitáveis.

Para adicionar medicação

1. Inspecionar a bolsa para assegurar que o protetor de esterilidade do tubo de medicação esteja no

lugar. Descartar se o protetor de esterilidade não estiver conectado ao tubo de medicação da bolsa.

2. Preparar a via de acesso para medicação utilizando técnica asséptica.

3. Utilizando uma seringa com agulha calibre 19 a 22 ga, puncionar o látex que protege o tubo de

medicação e injetar os medicamentos.

4. Posicionar a bolsa com o tubo de medicação para cima. Pressionar o tubo de medicação e assegurar-

se de que a solução injetada não fique retida no tubo. Misturar a solução agitando vigorosamente a

bolsa.

Administração

1. Assegurar que a pinça Twist do equipo de transferência do paciente esteja realmente fechada.

2. Pinçar o segmento de infusão do equipo em “Y” com um clamp.

3. Para quebrar o lacre do equipo em “Y” segurar os dois extremos do tubo onde esta o lacre, fazendo

um movimento para frente e para trás até que o lacre se quebre ao meio. Ver figuras 1 e 2.

4. Remover o protetor de esterilidade do equipo em “Y” da Ultrabag.

5. Remover o Mini Cap do equipo de transferência do paciente. Conectar imediatamente o equipo de

transferência do paciente ao equipo em “Y” da Ultrabag, girando o equipo em “Y” até que esteja

firmemente seguro.

6. Posicionar a bolsa vazia de drenagem abaixo do nível do peritônio.

7. Retirar o clamp do segmento de solução e permitir que a nova solução flua para dentro da bolsa de

drenagem. Observar a passagem da nova solução para diálise ate a bolsa de drenagem, contando

lentamente até 5.

8. Pinçar o segmento de infusão do equipo em “Y” com um clamp.

9. Pendurar a bolsa com solução.

10. Abrir a pinça Twist do equipo de transferência do paciente para drenar a solução do peritônio.

Cuidado: Durante a drenagem da solução poderá ser observada a presença de fibrina na solução, que

poderá obstruir a passagem da solução através do lacre rompido. A manipulação do lacre no tubo do

equipo em “Y” poderá liberar a obstrução de fibrina.

11. Pinçar o segmento de drenagem do equipo em “Y” com o clamp ao final da drenagem.

12. Abrir o clamp do segmento de infusão do equipo em “Y” e permitir que a nova solução seja

infundida na cavidade peritoneal.

13. Fechar a pinça Twist do equipo de transferência do paciente quando a infusão for completada.

14. Preparar um novo Mini Cap seguindo as instruções que o acompanham.

15. Desconectar o equipo em “Y” da Ultrabag do equipo de transferência do paciente e colocar o novo

Mini Cap no equipo de transferência do paciente.

Procedimento de administração para o sistema Ultrabag (os números se referem aos números dos itens sob o

título “Administração”)

As reações adversas dentro desta seção representam as reações adversas que podem ter uma associação com o

uso de Dianeal PD-2 ou com a realização do procedimento de diálise peritoneal.

Reações adversas em ensaios clínicos

Não existem dados disponíveis sobre as reações adversas em ensaios clínicos controlados para avaliar a

segurança de Dianeal PD-2.

Reações Adversas pós-comercialização

As seguintes reações adversas foram relatadas após a comercialização deste medicamento. Estas reações são

listadas de acordo com o sistemas MedDRA (SOC), em seguida, por termo preferido e por ordem de

gravidade.

Infecções e infestações: peritonite fúngica (inflamação do peritônio causada por fungos), peritonite bacteriana

(inflamação do peritônio causada por bactérias), infecção de cateter.

Distúrbios no metabolismo e nutrição: hipovolemia (diminuição do volume de sangue), hipervolemia

(aumento do volume de sangue), retenção de líquidos, hipocalemia (diminuição de potássio no sangue),

hiponatremia (diminuição de sódio no sangue), desidratação, hipocloremia (diminuição do cloreto no sangue).

Distúrbios vasculares: hipotensão (diminuição da pressão arterial), hipertensão (aumento da pressão arterial).

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino: dispneia (falta de ar).

Distúrbios gastrointestinais: Peritonite Esclerosante Encapsulante, peritonite (inflamação no peritônio),

efluente peritoneal turvo, vômitos, diarreia, náusea, constipação, dor abdominal, distensão abdominal,

desconforto abdominal.

Distúrbios da pele e subcutâneos: síndrome de Stevens-Johnson, urticária, erupção cutânea (incluindo

pruriginosas, eritematosas e generalizada), prurido (coceira).

Distúrbios musculoesqueléticas e tecidos conjuntivos: mialgia (dor nos músculos), espasmos musculares, dor

musculoesquelética.

Distúrbios gerais e condições no local da infusão: edema (inchaço) generalizado, febre, mal-estar, dor no local

de infusão, cateter relacionado complicações.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo

uso do medicamento. Informe também a empresa do seu serviço de atendimento.