Bula do Esmeron produzido pelo laboratorio Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
ESMERON®
SCHERING-PLOUGH INDÚSTRIA FARMACÊUTICA LTDA
frascos-ampolas (5 mL)
10 mg/mL
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
brometo de rocurônio
APRESENTAÇÃO
Solução injetável de
- 10 mg/mL em embalagem com 10 frascos-ampolas com 5 mL.
USO INTRAVENOSO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
50 mg:
Cada mL contém 10 mg de brometo de rocurônio.
Excipientes: acetato de sódio, cloreto de sódio, ácido acético e água para injetáveis.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ESMERON®
é indicado como um adjuvante à anestesia geral para facilitar a intubação traqueal
em procedimentos de rotina e de indução de sequência rápida de anestesia, bem como para
relaxar a musculatura esquelética durante intervenções cirúrgicas. ESMERON®
também é
indicado como adjuvante na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para facilitar a intubação e a
ventilação mecânica.
Para a população pediátrica: ESMERON®
é indicado como adjuvante à anestesia geral para
facilitar a intubação traqueal durante a indução de rotina e para proporcionar relaxamento dos
músculos esqueléticos durante cirurgias em pacientes pediátricos desde recém-nascidos a termo
até adolescentes.
A eficácia de ESMERON®
foi avaliada em estudos que utilizaram a medida do efeito de
bloqueio da transmissão neuromuscular e dos escores das condições de intubação, que são
consideradas medidas previsíveis de eficácia de agentes bloqueadores neuromusculares.
Estudos clínicos realizados em população pediátrica mostraram que o início da ação em crianças
e lactentes com uma dose de intubação de 0,6 mg.kg-1
é ligeiramente mais curto do que em
adultos. A comparação dentro de grupos etários pediátricos mostrou que o tempo de início
médio em recém-nascidos a termo (0-27 dias) e adolescentes (11 a 17 anos) (1,0 min.) é
discretamente mais longo do que em lactentes (entre 28 dias e 2 meses), crianças pequenas
(entre 3 e 23 meses) e crianças maiores (entre 2 e 11 anos) (0,4 min., 0,6 min. e 0,8 min.,
respectivamente). A duração do relaxamento e o tempo de recuperação tendem a ser menores
em lactentes se comparados a crianças e adultos. A comparação dentro dos grupos etários
pediátricos demonstrou que o tempo médio para reaparecimento de T3 foi prolongado em
recém-nascidos a termo e lactentes (entre 28 dias e 2 meses) (56,7 e 60,7 min., respectivamente)
quando comparados com crianças entre 3 e 23 meses, crianças 2 e 11 anos e adolescentes (entre
11 e 17 anos) (45,4 min., 37,6 min. e 42,9 min., respectivamente).
Mais informações sobre a eficácia desse produto podem ser encontradas no item
“Farmacodinâmica”.
Referências bibliográficas:
1 - Viby-Mogensen, Eur J Anaes 1994, 11 (suppl 9), 28-32
2 - Meretoja, Eur J Anaes Suppl 1995, Sept; 11: 19-22
3 - Mirakhur, Eur J Anaes 1994, 11 (suppl 9), 41-43
4 - Mellinghoff, Eur J Anaes 1994, 11 (suppl 9), 20-24
5 - Booij, Eur J Anaes 1994, 11 (suppl 9), 16-19
6 - Heier, Anesth Analg 2000: 90: 175-179
7 - Dobson, Anaesthesia 1999; 54 : 172-176
8 - Larsen, Eur J Anesth 2005 Oct; 22: (10): 748-53
9 - Andrews, Acta Anesth Suppl 9, 133-140 (1999)
10 - McCourt, Anaesthesia 53, 867-871 (1998)
11 - Magorian T, Wood P, Caldwell J, Fisher D, Segredo V, Szenohradszky J, Sharma M,
Gruenke L, Miller R. The pharmacokinetics and neuromuscular effects of rocuronium bromide
in patients with liver disease. Anaesth Analg 1995; 80:754-759. (95P 01045)
12 - Nitschmann et al, Eur J Anaes 1994, 11 (suppl 9), 113-115
13 - Naguib, Eur J Anaes. 1994, 11(suppl 9), 122-127
Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: relaxantes musculares, agentes de ação periférica. Código ATC:
M03AC09.
Mecanismo de ação
ESMERON®
(brometo de rocurônio) é um agente bloqueador neuromuscular não
despolarizante, de ação intermediária e de rápido início de ação, que apresenta todas as ações
farmacológicas características dessa classe de fármacos (curariforme). ESMERON®
atua
competindo pelos colinorreceptores nicotínicos da placa motora terminal. Essa ação é
antagonizada pelos inibidores da acetilcolinesterase, tais como neostigmina, edrofônio e
piridostigmina.
Efeitos farmacodinâmicos
A DE90 (dose requerida para produzir uma depressão de 90% da transmissão neuromuscular do
polegar à estimulação do nervo ulnar) durante a anestesia intravenosa é de aproximadamente 0,3
mg.kg-1
de brometo de rocurônio. A DE95 em lactentes é menor do que em adultos e crianças
(0,25; 0,35 e 0,40 mg.kg-1
respectivamente).
A duração clínica (duração até a recuperação espontânea de 25% da transmissão neuromuscular)
com 0,6 mg.kg-1
de brometo de rocurônio é de 30-40 minutos. A duração total (tempo até a
recuperação espontânea de 90% da transmissão neuromuscular) é de 50 minutos. O tempo
médio para a recuperação espontânea de 25 a 75% da transmissão neuromuscular (índice de
recuperação) após uma dose em bolus de 0,6 mg.kg-1
de brometo de rocurônio é de 14 minutos.
Com doses menores de 0,3-0,45 mg.kg-1
de brometo de rocurônio (1-1 ½ vezes a DE90), o
início de ação é mais lento e a duração da ação é menor. Com doses elevadas de 2 mg.kg-1
, a
duração clínica é de 110 minutos.
Intubação durante a anestesia de rotina
Dentro de sessenta segundos após a administração intravenosa de uma dose de 0,6 mg.kg-1
de
brometo de rocurônio (2 vezes a DE90 sob anestesia intravenosa), podem ser obtidas condições
de intubação adequadas em quase todos os pacientes, dos quais 80% apresentam condições de
intubação classificadas como excelentes. Após a administração de 0,45 mg.kg-1
de brometo de
rocurônio, obtêm-se condições de intubação aceitáveis após 90 segundos e, dentro de 2 minutos,
estabelece-se uma paralisia muscular geral adequada para qualquer tipo de intervenção
cirúrgica.
Indução de sequência rápida
Após uma dose de 1,0 mg.kg-1
de brometo de rocurônio durante a indução de sequência rápida
de anestesia, são obtidas condições adequadas de intubação em 60 segundos em 93% dos
pacientes sob anestesia com propofol e em 96% daqueles com fentanil/tiopental. Destas, 70%
são classificadas como excelentes. A duração clínica com essa dose aproxima-se de 1 hora,
tempo em que o bloqueio neuromuscular pode ser revertido com segurança. Após uma dose de
0,6 mg.kg-1
de brometo de rocurônio durante a indução de sequência rápida de anestesia, são
obtidas condições adequadas de intubação dentro de 60 segundos em 81% dos pacientes sob
anestesia com propofol e 75% daqueles com fentanil/tiopental.
Pacientes pediátricos
O tempo médio de início da ação em lactentes e crianças com uma dose de intubação de 0,6
é discretamente menor do que em adultos. A comparação dentro de grupos etários
pediátricos mostrou que o tempo médio de início em recém-nascidos a termo e adolescentes (1,0
min.) é discretamente maior do que em lactentes, crianças menores e crianças maiores (0,4 min.,
0,6 min. e 0,8 min., respectivamente). A duração do relaxamento e o tempo de recuperação
tendem a ser menores em crianças, se comparados a lactentes e adultos. A comparação dentro
dos grupos etários pediátricos demonstrou que o tempo médio para reaparecimento de T3 foi
prolongado em recém-nascidos a termo e lactentes (56,7 e 60,7 min., respectivamente) quando
comparados com crianças menores, crianças maiores e adolescentes (45,4 min., 37,6 min. e 42,9
min., respectivamente).
Pacientes geriátricos e pacientes com doenças hepáticas e/ou do trato biliar e/ou
insuficiência renal
A duração da ação das doses de manutenção de 0,15 mg.kg-1
de brometo de rocurônio podem
ser maiores sob anestesia com enflurano e isoflurano em pacientes geriátricos e em pacientes
com doenças hepáticas e/ou renais (aproximadamente 20 minutos), do que em pacientes sem
deterioração das funções dos órgãos excretores sob anestesia intravenosa (aproximadamente 13
minutos) (ver item “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR”). Não foram observados efeitos
cumulativos (aumento progressivo da duração de ação) com doses repetidas de manutenção no
nível recomendado.
Unidade de Terapia Intensiva
Após infusão contínua na Unidade de Terapia Intensiva, o tempo para recuperação da razão de
TOF para 0,7 depende do nível de bloqueio ao final da infusão. Após uma infusão contínua por
20 horas ou mais, a faixa média de tempo entre o retorno de T2 ao estímulo de TOF e a
recuperação da razão de TOF para 0,7 é de aproximadamente 1,5 (1 a 5) hora em pacientes sem
falência múltipla de órgãos e de 4 (1 a 25) horas em pacientes com falência múltipla de órgãos.
Cirurgia cardiovascular
Em pacientes que serão submetidos à cirurgia cardiovascular, as alterações cardiovasculares
mais comuns durante o início da ação do bloqueio máximo após uma dose de 0,6 a 0,9 mg.kg-1
de ESMERON®
são um aumento pequeno e clinicamente insignificante da frequência cardíaca
de até 9%, e um aumento da pressão arterial média de até 16% em relação aos valores de
controle.
Reversão do relaxamento muscular
A ação do rocurônio pode ser antagonizada tanto pelo sugamadex quanto por inibidores da
acetilcolinesterase (neostigmina, piridostigmina ou edrofônio). O sugamadex pode ser
administrado para reversão de rotina (em 1-2 contagens pós-tetânicas para reaparecimento de
T2) ou para reversão imediata (3 minutos após administração do brometo de rocurônio). Os
inibidores da acetilcolinesterase podem ser administrados ao reaparecimento de T2 ou aos
primeiros sinais de recuperação clínica.
Propriedades farmacocinéticas
Após a administração intravenosa de uma dose única em bolus de brometo de rocurônio, a
concentração plasmática estabelece-se em três fases exponenciais. Em adultos normais, a média
da meia-vida de eliminação (IC95%) é de 73 (66 a 80) minutos, o volume aparente de
distribuição em condições de equilíbrio dinâmico é de 203 (193 a 214) mL.kg-1
e a depuração
plasmática é de 3,7 (3,5 a 3,9) mL.kg-1
.min-1
.
O rocurônio é excretado na urina e bile. A excreção na urina se aproxima de 40% dentro de 12-
24 horas. Após injeção de uma dose marcada radioativamente de brometo de rocurônio, a
excreção do marcador radioativo é, em média, de 47% na urina e 43% nas fezes após 9 dias.
Aproximadamente 50% é recuperado como substância inalterada.
A farmacocinética do brometo de rocurônio em pacientes pediátricos (n=146) com idades
variando de 0 a 17 anos, foi avaliada utilizando uma análise da população de um conjunto de
dados farmacocinéticos de dois estudos clínicos em anestesia com sevoflurano (indução) e
isoflurano/óxido nitroso (manutenção). Verificou-se que todos os parâmetros farmacocinéticos
foram proporcionalmente lineares com o peso corporal ilustrado por uma depuração semelhante
(L.h-1
.kg-1
). O volume de distribuição (L.kg-1
) e a meia-vida de eliminação (h) diminuíram com
a idade (anos). Os parâmetros farmacocinéticos típicos de pacientes pediátricos dentro de cada
grupo etário são resumidos a seguir:
Parâmetros farmacocinéticos do brometo de rocurônio em pacientes pediátricos típicos
Parâmetro
farmacocinético
Recém-
nascidos a
termo (0-27
dias)
Lactentes
(28 dias a 2
meses)
Crianças
pequenas (3
a 23 meses)
maiores (2 a
11 anos)
Adolescentes
(11 a 17
anos)
Depuração
)
0,293 0,293 0,293 0,293 0,293
Volume de
distribuição no
estado de
equilíbrio
dinâmico
(L.kg-1
0,424 0,295 0,232 0,177 0,174
Meia-vida de
eliminação (h)
1,1 0,9 0,8 0,7 0,7
Em estudos controlados, a depuração plasmática em pacientes geriátricos e em pacientes com
disfunção renal foi reduzida na maioria dos estudos, mas sem atingir o nível de significância
estatística. Em pacientes com doença hepática, a meia-vida de eliminação média é prolongada
com 30 minutos e a depuração plasmática média é reduzida em 1 mL.kg-1
(ver item “8.
POSOLOGIA E MODO DE USAR”).
Quando o brometo de rocurônio é administrado como infusão contínua para facilitar a
ventilação mecânica por 20 horas ou mais, a média da meia-vida de eliminação e a média do
volume aparente de distribuição no estado de equilíbrio dinâmico são aumentadas.
Em estudos clínicos controlados, foi encontrada uma grande variabilidade entre os pacientes
relacionada à natureza e extensão da falência (múltipla) de órgãos e às características
individuais do paciente. Em pacientes com falência múltipla de órgãos foram encontrados uma
meia-vida média (± DP) de eliminação de 21,5 (± 3,3) horas, um volume aparente de
distribuição de 1,5 (± 0,8) L.kg-1
no estado de equilíbrio dinâmico e uma depuração plasmática
de 2,1 (± 0,8) mL.kg-1
Dados de segurança pré-clínicos
Em estudos não clínicos, os efeitos foram observados somente em exposições consideradas
suficientemente excessivas do máximo exposto aos humanos, indicando pouca relevância para o
uso clínico.
Não há nenhum modelo animal apropriado para estudar as situações clínicas normalmente
extremas e complexas de um paciente na Unidade de Terapia Intensiva. Assim, a segurança de
na facilitação da ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva baseia-se
principalmente nos resultados obtidos em estudos clínicos.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes que tenham manifestado
hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes.
Uma vez que ESMERON®
provoca paralisia da musculatura respiratória, pacientes tratados com
esse medicamento devem, obrigatoriamente, receber ventilação de suporte, até que haja
restauração adequada da respiração espontânea.
Assim como ocorre com todos os agentes bloqueadores neuromusculares, é importante prever
dificuldades de intubação, particularmente quando utilizada como parte de uma técnica de
indução de sequência rápida de anestesia. Em casos de dificuldade de intubação resultando em
necessidade clínica para reversão imediata do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio,
o uso do sugamadex deve ser considerado.
Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, existem relatos de paralisia residual
com ESMERON®
. Com o objetivo de prevenir complicações resultantes desta, recomenda-se a
extubação do paciente somente após suficiente recuperação do bloqueio neuromuscular.
Pacientes geriátricos (65 anos ou mais) podem ter um risco aumentado para bloqueio
neuromuscular residual. Outros fatores que poderiam causar paralisia residual após a extubação
na fase pós-operatória (como interações medicamentosas e condições do paciente) também
devem ser considerados. Se não for usado como parte da prática clínica padrão, deve ser
considerado o uso do sugamadex ou de um outro um agente reversor, especialmente nos casos
onde a paralisia residual é mais provável de ocorrer.
Após a administração de agentes bloqueadores neuromusculares podem ocorrer reações
anafiláticas, por isso sempre devem ser tomadas precauções para tratar tais reações.
Particularmente, no caso de reações anafiláticas prévias com agentes bloqueadores
neuromusculares, devem ser tomadas precauções especiais uma vez que foram relatadas reações
alérgicas cruzadas a agentes bloqueadores neuromusculares.
Em geral, após o uso prolongado dos bloqueadores neuromusculares na UTI, tem sido
observada uma paralisia prolongada e/ou fraqueza dos músculos esqueléticos. Para auxiliar a
excluir um possível prolongamento do bloqueio neuromuscular e/ou superdose, recomenda-se
enfaticamente que a transmissão neuromuscular seja monitorada durante o uso dos agentes
bloqueadores neuromusculares. Além disso, os pacientes devem receber analgesia e sedação
adequadas. Adicionalmente, os agentes bloqueadores neuromusculares devem ser ajustados
individualmente de acordo com o efeito, por médicos experientes que estejam familiarizados
com suas ações e técnicas de monitoração neuromuscular apropriadas ou sob sua supervisão.
Regularmente, foram relatados casos de miopatia após a administração a longo prazo na UTI de
outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes em combinação com
corticosteroide. Portanto, nessa situação, o período de uso do agente bloqueador neuromuscular
deve ser o mais limitado possível.
Caso seja utilizado suxametônio para a intubação, a administração de ESMERON®
deve ser
retardada, até que o paciente esteja clinicamente recuperado do bloqueio neuromuscular
induzido pelo suxametônio.
As condições descritas a seguir podem influenciar a farmacocinética e/ou a
farmacodinâmica de ESMERON®
:
Doença hepática e/ou do trato biliar e insuficiência renal
ESMERON®
deve ser usado com cuidado em pacientes com doença hepática e/ou biliar e/ou
insuficiência renal clinicamente significativa(s), pois o rocurônio é excretado na urina e bile.
Nesses grupos de pacientes, foi observado prolongamento da ação com doses de 0,6 mg.kg-1
de
brometo de rocurônio.
Tempo de circulação prolongado
Condições associadas ao tempo de circulação prolongado, tais como doença cardiovascular,
idade avançada e estado edematoso levando a um aumento do volume de distribuição, podem
contribuir para um início de ação mais lento. A duração da ação também pode ser prolongada
devido à depuração plasmática reduzida.
Doença neuromuscular
Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, ESMERON®
deve ser utilizado
com extremo cuidado em pacientes com doença neuromuscular ou após poliomielite, pois a
resposta a agentes bloqueadores neuromusculares pode ser consideravelmente alterada nesses
casos.
A magnitude e a direção dessa alteração podem variar muito. Em pacientes com miastenia
gravis ou com síndrome miastênica (Eaton-Lambert), pequenas doses de ESMERON®
podem
ter efeitos acentuados; por isso, nesses pacientes, ESMERON®
deve ser ajustado
individualmente de acordo com o efeito, até que seja obtida a resposta desejada.
Hipotermia
Em cirurgias sob condições hipotérmicas, o efeito bloqueador neuromuscular de ESMERON®
é
aumentado e sua duração prolongada.
Obesidade
pode apresentar um
prolongamento na duração e na recuperação espontânea em pacientes obesos quando
administrado em doses calculadas com base no peso corporal real.
Queimaduras
Pacientes com queimaduras sabidamente desenvolvem resistência a agentes bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes. Recomenda-se que a dose seja ajustada à resposta.
Condições que podem aumentar os efeitos de ESMERON®
Hipocalemia (por ex. após vômito e diarreia graves e terapia diurética), hipermagnesemia,
hipocalcemia (após transfusões maciças), hipoproteinemia, desidratação, acidose, hipercapnia e
caquexia.
Distúrbios eletrolíticos graves, alteração do pH sanguíneo ou desidratação devem ser, portanto,
corrigidos quando possível.
Gravidez e lactação
Gravidez
Categoria C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou
do cirurgião-dentista.
Não existem dados disponíveis da exposição ao brometo de rocurônio durante a gravidez.
Estudos em animais não indicam efeitos nocivos diretos ou indiretos em relação à gravidez,
desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal. A prescrição de
para mulheres grávidas deve ser realizada com cautela.
Cesariana
pode ser utilizado como parte da técnica de indução de sequência rápida de
anestesia em pacientes submetidas à cesariana, desde que não se preveja nenhuma dificuldade
de intubação e seja administrada uma dose suficiente de agente anestésico, ou após intubação
facilitada por suxametônio. ESMERON®
, quando administrado em doses de 0,6 mg.kg-1
,
mostrou-se seguro em parturientes submetidas à cesariana. ESMERON®
não afeta o escore de
Apgar, o tônus muscular fetal nem a adaptação cardiorrespiratória. Amostras de sangue do
cordão umbilical evidenciam que a transferência placentária de brometo de rocurônio é limitada
e não leva à observação de efeitos clínicos adversos no recém-nascido.
Nota 1: doses de 1,0 mg.kg-1
foram investigadas durante a indução de sequência rápida de
anestesia, mas não em pacientes de cesariana. Portanto, nesse grupo, apenas uma dose de 0,6
mg.kg-1
é recomendada.
Nota 2: a reversão do bloqueio neuromuscular induzido por agentes bloqueadores
neuromusculares pode ser inibida ou insatisfatória em pacientes recebendo sais de magnésio
para toxemia da gravidez, porque estes potencializam o bloqueio neuromuscular. Dessa forma,
nessas pacientes, a dose de ESMERON®
deve ser reduzida e ajustada cuidadosamente pela
monitoração de seus efeitos.
Lactação
É desconhecido se ESMERON®
é excretado no leite humano. Estudos em animais
demonstraram níveis insignificantes de ESMERON®
no leite.
só deve ser administrado a mulheres que amamentam quando o médico decidir
que os benefícios para a paciente suplantam o risco potencial.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas
é usado como coadjuvante na anestesia, as mesmas medidas de
Foi demonstrado que os fármacos descritos a seguir influenciam a magnitude e/ou a duração da
ação de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.
Efeitos de outros fármacos sobre ESMERON®
Aumento do efeito
- Anestésicos voláteis halogenados potencializam o bloqueio neuromuscular de ESMERON®
. O
efeito torna-se aparente somente com a dose de manutenção (ver item “8. POSOLOGIA E
MODO DE USAR”). A reversão do bloqueio com inibidores da acetilcolinesterase também
pode ser inibida.
- Após a intubação com suxametônio (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”).
- O uso concomitante prolongado de corticosteroides e ESMERON®
na UTI pode resultar em
bloqueio neuromuscular prolongado ou miopatia (ver itens “5. ADVERTÊNCIAS E
PRECAUÇÕES” e “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
Outros fármacos:
- Antibióticos: aminoglicosídeos, lincosamida, antibióticos polipeptídeos,
acilaminopenicilínicos;
- Diuréticos, quinidina e seus isômeros quinina, sais de magnésio, agentes bloqueadores do
canal de cálcio, sais de lítio, anestésicos locais (lidocaína intravenosa, bupivacaína epidural) e
administração aguda de fenitoína ou agentes β-bloqueadores.
A paralisia residual tem sido relatada após a administração pós-operatória de: aminoglicosídeos,
lincosamina, antibióticos polipeptídeos e acilaminopenicilínicos, quinidina, quinina e sais de
magnésio (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”).
Diminuição do efeito
- Administração prévia crônica de fenitoína ou carbamazepina.
- Inibidores da protease (gabexato, ulinastatina).
Efeito variável
- A administração de outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes em
combinação com ESMERON®
pode produzir atenuação ou potencialização do bloqueio
neuromuscular, dependendo da ordem da administração e do agente bloqueador neuromuscular
utilizado.
- O suxametônio administrado após a administração de ESMERON®
pode produzir
potencialização ou atenuação do efeito bloqueador neuromuscular de ESMERON®
.
• Efeito de ESMERON®
sobre outros fármacos
O uso de ESMERON®
combinado com lidocaína pode resultar em um início de ação mais
rápido desta.
Pacientes pediátricos
Não foram realizados estudos formais sobre interações. As interações mencionadas
anteriormente para pacientes adultos e suas advertências e precauções especiais de uso (ver item
“5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”) também devem ser levadas em consideração para
pacientes pediátricos.
Conservar sob refrigeração (entre 2 e 8°C). Pode ser conservado entre 8 e 30°C por um período
de até 12 semanas. Os frascos não utilizados neste período não devem ser colocados de volta em
geladeira, devendo ser descartados.
O prazo de validade do medicamento é de 36 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original.
Após a diluição com os líquidos de infusão, foi demonstrada estabilidade física e química
durante o uso por até 72 horas a 30ºC. Do ponto de vista microbiológico, o produto diluído deve
ser utilizado imediatamente, caso contrário, os tempos e condições de armazenamento antes da
administração são de responsabilidade do usuário/administrador e, normalmente, não devem ser
superiores a 24 horas em temperatura entre 2 e 8ºC, a menos que a diluição tenha sido feita em
condições de assepsia controlada e validada.
Após aberto, deve ser utilizado imediatamente, pois não contém conservantes.
ESMERON®
é uma solução para injeção incolor ou de coloração levemente amarelo-castanho.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Modo de usar
Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, ESMERON®
deve ser administrado
somente por médicos experientes, ou sob a sua supervisão, familiarizados com a ação e o uso
desses fármacos.
ESMERON®
deve ser administrado por via intravenosa, tanto por injeção em bolus quanto por
infusão contínua.
Compatibilidade
Em estudos de compatibilidade, foi demonstrado que, ESMERON®
, em concentrações nominais
de 0,5 mg/mL e 2,0 mg/mL, é compatível com as seguintes soluções de infusão:
• NaCl a 0,9%;
• glicose a 5%;
• soro glicofisiológico (glicose a 5% em soro fisiológico);
• água para injeção;
• solução de Ringer Lactato;
• Haemacel.
A administração deve ser iniciada imediatamente após a mistura, devendo ser completada
dentro das 24 horas seguintes. As soluções não utilizadas devem ser descartadas.
Incompatibilidade
Foi documentada incompatibilidade física de ESMERON®
quando adicionado a soluções que
contenham os seguintes fármacos: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina,
dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sódico de
hidrocortisona, insulina, meto-hexital, metilprednisolona, succinato sódico de prednisolona,
tiopental, trimetoprima e vancomicina. ESMERON®
também é incompatível com intralipídeo.
não deve ser misturado a outros medicamentos, exceto aqueles já citados
anteriormente como compatíveis.
Se ESMERON®
for administrado na mesma via de infusão utilizada também para outros
fármacos, é importante que a linha de infusao seja lavada adequadamente (por ex., com cloreto
de sódio a 0,9%) entre a administração de ESMERON®
e fármacos para os quais foi
demonstrada incompatibilidade com ESMERON®
, ou cuja compatibilidade ainda não tenha sido
estabelecida.
Posologia
Assim como outros agentes bloqueadores neuromusculares, a dose de ESMERON®
deve ser
individualizada. Para definir a dose, deve-se levar em consideração o método de anestesia
utilizada e a duração prevista da cirurgia, o método de sedação empregado e a duração prevista
de ventilação mecânica, possível interação com outros fármacos administrados
concomitantemente e o estado do paciente. Recomenda-se o emprego de uma técnica adequada
para monitorar o bloqueio neuromuscular e sua recuperação.
Os anestésicos inalatórios potencializam o efeito do bloqueio neuromuscular de ESMERON®
.
No entanto, essa potencialização torna-se clinicamente relevante durante a anestesia quando os
agentes voláteis alcançam as concentrações tissulares requeridas para a referida interação.
Consequentemente, durante procedimentos mais longos (tempo superior a 1 hora) sob anestesia
inalatória (ver item “6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS”), os ajustes de dose de
devem ser feitos pela administração de doses de manutenção menores, em
intervalos menos frequentes, ou pelo uso de doses de infusão menores de ESMERON®
As recomendações de doses apresentadas a seguir podem servir de diretriz para intubação
traqueal e relaxamento muscular em procedimentos cirúrgicos de curta a longa duração e para
uso na Unidade de Terapia Intensiva em pacientes adultos.
Procedimentos cirúrgicos
Intubação traqueal
A dose padrão para intubação durante anestesia de rotina é de 0,6 mg.kg-1
de brometo de
rocurônio. Com tal dose são estabelecidas condições adequadas de intubação dentro de 60
segundos em quase todos os pacientes. Recomenda-se uma dose de 1,0 mg.kg-1
rocurônio para facilitar as condições de intubação traqueal durante a indução de sequência
rápida de anestesia. Com tal dose são estabelecidas condições adequadas de intubação dentro de
60 segundos em quase todos os pacientes. Se for utilizada uma dose de 0,6 mg.kg-1
de brometo
de rocurônio para indução de sequência rápida de anestesia, recomenda-se intubar o paciente 90
segundos após a administração do brometo de rocurônio.
Para o uso de brometo de rocurônio durante uma sequência rápida de indução da anestesia em
pacientes submetidas à cesariana, ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Gravidez
e lactação”.
Doses elevadas
Caso haja razão para o uso de doses elevadas em um paciente em particular, doses inicias de até
2 mg.kg-1
de brometo de rocurônio têm sido administradas durante a cirurgia sem que sejam
observados efeitos cardiovasculares adversos. O uso dessas doses elevadas de brometo de
rocurônio diminui o tempo de início da ação e aumenta a duração da ação (ver item “3.
CARACTERÍSTRICAS FARMACOLÓGICAS – Propriedades farmacodinâmicas”).
Dose de manutenção
A dose de brometo de rocurônio recomendada para manutenção é de 0,15 mg.kg-1
. Em caso de
anestesia inalatória de longa duração, esta deve ser reduzida para 0,075-0,1 mg.kg-1
. As doses de
manutenção devem ser administradas preferencialmente quando a transmissão neuromuscular
tenha se recuperado em 25%, ou quando houver 2 a 3 contrações a um estímulo TOF.
Infusão contínua
Caso o brometo de rocurônio seja administrado por infusão contínua, a dose inicial
recomendada é de 0,6 mg.kg-1
, iniciando-se a administração por infusão quando o bloqueio
neuromuscular começar a se recuperar.
O índice de infusão deve ser ajustado de modo a manter uma resposta da transmissão
neuromuscular de 10% do controle do tamanho da contração, ou 1 a 2 contrações em resposta a
um estímulo TOF. Em adultos sob anestesia intravenosa, o índice de infusão requerido para
manter o bloqueio neuromuscular nesse nível está entre 0,3 a 0,6 mg.kg-1
.h-1
, e sob anestesia
inalatória o índice de infusão varia entre 0,3 a 0,4 mg.kg-1
. Recomenda-se o controle
contínuo do bloqueio neuromuscular, uma vez que os requisitos do índice de infusão variam de
um paciente para outro e com o tipo de anestesia utilizada.
Pacientes pediátricos
Para recém-nascidos a termo (0-28 dias), lactentes (28 dias a 23 meses), crianças (2 a 11 anos) e
adolescentes (12 a 18 anos), a dose recomendada para a intubação durante a anestesia de rotina
e a dose de manutenção são similares às dos adultos.
No caso de infusão contínua pediátrica, os índices de infusão, exceto para crianças, são os
mesmos que para adultos. Para crianças, índices maiores de infusão podem ser necessários e o
índice de infusão inicial é o mesmo recomendado para adultos. Este deve ser ajustado para
manter a resposta de contração a 10% da altura da contração de controle ou para manter 1 ou 2
respostas TOF durante o procedimento.
A experiência com brometo de rocurônio na indução de sequência rápida em pacientes
pediátricos é limitada. Portanto, o brometo de rocurônio não é, portanto, recomendado para
facilitar as condições da intubação traqueal durante a indução de sequência rápida em pacientes
pediátricos.
Pacientes geriátricos e pacientes com doenças hepáticas e/ou do trato biliar e/ou
insuficiência renal
A dose padrão para intubação de pacientes geriátricos e pacientes com doenças hepáticas e/ou
do trato biliar e/ou insuficiência renal durante a anestesia de rotina é de 0,6 mg.kg-1
de rocurônio. Deve-se considerar uma dose de 0,6 mg.kg-1
para indução de sequência rápida de
anestesia nos pacientes em que se espera um prolongamento da ação. Independentemente da
técnica anestésica aplicada, recomenda-se para tais pacientes uma dose de manutenção de
brometo de rocurônio de 0,075 a 0,1 mg.kg-1
, com uma velocidade de infusão de 0,3 a 0,4
mg.kg-1
(ver item “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR - Infusão contínua”) (ver também
item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”).
Pacientes obesos e com excesso de peso
Ao utilizar ESMERON®
em pacientes com excesso de peso ou obesos (definidos como
pacientes com peso corporal superior a 30% ou mais em relação ao peso corporal ideal), as
doses devem ser reduzidas em função do peso corporal ideal.
Procedimentos de terapia intensiva
Para intubação traqueal, devem-se usar as mesmas doses recomendadas para procedimentos
cirúrgicos.
Recomenda-se o uso de uma dose inicial de 0,6 mg.kg-1
de brometo de rocurônio, seguida por
uma infusão contínua assim que haja recuperação de 10% ao estímulo ou 1 a 2 contrações em
resposta a um estímulo TOF. As doses devem ser sempre ajustadas para cada paciente. Em
pacientes adultos, para a manutenção do bloqueio neuromuscular em 80 a 90% (1 a 2 contrações
em resposta a um estímulo TOF), recomenda-se uma velocidade inicial de infusão de 0,3 a 0,6
durante a primeira hora de administração, a qual deverá ser reduzida, de acordo com
a resposta individual, durante as próximas 6 a 12 horas. A partir daí, os requisitos individuais de
dose permanecem relativamente constantes.
Em estudos clínicos controlados foi encontrada uma grande variabilidade entre os pacientes nas
velocidades de infusão horária, variando de 0,2 a 0,5 mg.kg-1
, dependendo da natureza e
extensão da falência de órgãos, medicação concomitante e características individuais dos
pacientes. Recomenda-se enfaticamente a monitoração da transmissão neuromuscular para obter
ótimo controle individual do paciente. Foi investigada a administração por até 7 dias.
Populações especiais
não é recomendado para facilitar a ventilação mecânica na terapia intensiva em
pacientes pediátricos e geriátricos, devido à falta de dados de segurança e eficácia.
As reações adversas mais comuns incluem dor/reação no local da injeção, alterações nos sinais
vitais e bloqueio neuromuscular prolongado. As reações adversas graves relatadas com mais
frequência durante a farmacovigilância foram reações anafiláticas e anafilactoides e sintomas
associados. Ver também as informações abaixo da tabela.
MedDRA SOC
Termo preferidoa
Incomum/raro
(< 1/100, > 1/10.000)b
Muito raro
(< 1/10.000)
Distúrbios do sistema imune Hipersensibilidade, reações
anafiláticas, reações
anafilactoides, choque
anafilático, choque
anafilactoide
Distúrbios do sistema nervoso Paralisia flácida
Distúrbios cardíacos Taquicardia
Distúrbios vasculares Hipotensão Choque e colapso circulatório,
flushing
Distúrbios respiratórios,
torácicos e mediastinais
Broncoespasmo
Distúrbios de pele e tecidos
subcutâneos
Edema angioneurótico,
urticária, exantema, erupção
eritematosa
Distúrbios
musculoesqueléticos e do
tecido conectivo
Fraqueza muscularc
e miopatia
esteroidalc
Distúrbios gerais e condições
no local de administração
Fármaco ineficaz, efeito do
fármaco/ resposta terapêutica
diminuída, efeito do
aumentada, dor no local da
injeção, reação no local da
Edema facial
Hipertermia maligna
injeção
Lesão, intoxicação e
complicações no procedimento
Bloqueio neuromuscular
prolongado, recuperação
retardada da anestesia
Complicação anestésica de
vias aéreas
MedDRA versão 8.1
a
as frequências são estimativas derivadas de dados dos relatórios de farmacovigilância e de
dados da literatura em geral.
b
os dados de farmacovigilância não podem fornecer a incidência precisa. Por essa razão, a
frequência relatada foi dividida em duas e não em cinco categorias.
c
após uso de longa duração em UTI
Anafilaxia
Embora muito raras, foram relatadas reações anafiláticas graves a agentes bloqueadores
neuromusculares, incluindo ESMERON®
. As reações anafiláticas/anafilactóides
broncoespasmo, alterações cardiovasculares (ex. hipotensão, taquicardia, colapso - choque
circulatório) e cutâneas (ex. angioedema e urticária). Em alguns casos, essas reações foram
fatais. Devido à possível gravidade dessas reações, deve-se sempre supor que elas possam
ocorrer e tomar as precauções necessárias.
Uma vez que os agentes bloqueadores neuromusculares são sabidamente capazes de induzir a
liberação de histamina, tanto no local da injeção quanto sistemicamente, a possibilidade de
ocorrência de reações pruriginosas e eritematosas no local da injeção e/ou reações histamínicas
(anafilactoides) generalizadas (ver também sobre reações anafiláticas acima), deve(m) ser
sempre levada(s) em consideração quando se administra tais drogas.
Em estudos clínicos, foram observados apenas pequenos aumentos nos níveis plasmáticos
médios de histamina após a administração rápida em bolus de doses de 0,3 a 0,9 mg.kg-1
de
brometo de rocurônio.
Bloqueio neuromusular prolongado
A reação adversa mais frequente à classe dos agentes bloqueadores não despolarizantes consiste
na extensão da ação farmacológica da droga além do período necessário. Esta pode variar de
fraqueza dos músculos esqueléticos a paralisia profunda e prolongada destes, resultando em
insuficiência respiratória ou apneia.
Miopatia
Foram relatados casos de miopatia após o uso de diversos agentes bloqueadores
neuromusculares em combinação com corticosteroides na UTI (ver item “5. ADVERTÊNCIAS
E PRECAUÇÕES”).
Reações no local da injeção
Durante a indução de sequência rápida de anestesia, foi relatada dor à injeção, especialmente
quando o paciente não havia perdido completamente a consciência e, particularmente, quando o
propofol foi usado como agente de indução.
Em estudos clínicos, foi observada dor à injeção em 16% dos pacientes submetidos à indução de
sequência rápida de anestesia com propofol e em menos de 0,5% dos submetidos à indução de
sequência rápida de anestesia com fentanil e tiopental.
Pacientes pediátricos
Uma meta-análise de 11 estudos clínicos em pacientes pediátricos (n=704) com brometo de
rocurônio (até 1 mg/kg) mostrou que taquicardia foi identificada como reação adversa com uma
frequência de 1,4%.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância
Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou
para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Em caso de superdose e prolongamento do bloqueio neuromuscular, o paciente deve continuar a
receber suporte ventilatório e sedação. Nesta situação, há duas opções para reverter o bloqueio
neuromuscular: (1) o sugamadex pode ser utilizado para reverter bloqueios profundos e
intensos. A dose de sugamadex a ser administrada depende do nível do bloqueio neuromuscular.
(2) Um inibidor da acetilcolinesterase (por ex. neostigmina, edrofônio, piridostigmina) pode ser
utilizado até que se inicie a recuperação espontânea e deve ser administrado em doses
adequadas. Quando a administração de agentes inibidores da acetilcolinesterase não reverter os
efeitos neuromusculares de ESMERON®
, deve-se continuar com a ventilação até que a
respiração espontânea seja restaurada. A administração de doses repetidas de inibidores da
acetilcolinesterase pode ser perigosa. Em estudos com animais, a depressão grave da função
cardiovascular, eventualmente levando a colapso cardíaco, não ocorreu até a administração de
uma dose cumulativa de 750 vezes a DE90 (135 mg.kg-1
de brometo de rocurônio).
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
MS 1.0171.0096
Farm. Resp.: Cristina Matushima – CRF-SP nº 35.496
Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua João Alfredo, 353 - São Paulo/SP
CNPJ 03.560.974/0001-18 - Indústria Brasileira
Central de Relacionamento
0800-0122232
Uso restrito a hospitais.
Venda sob prescrição médica.
ESMERON_BU 07_122014_VPS
Data do
expediente
N°.
Expediente
Assunto
N° do
Data de
aprovação
Itens de bula
Versões
(VP/VPS)
Apresentações
relacionadas
NA NA NA 18/10/2011 900778/11-4
Ampliação de
Uso
17/12/2012
Todos os itens foram
alterados.
VPS 10 mg/mL
29/07/2013
0616483/13-
8
Inclusão Inicial
de Texto de
Bula – RDC
60/12
NA NA NA NA NA VPS 10mg/mL
08/08/2014
0649218/14-
5
Notificação
de
alteração
de texto de
bula –
RDC 60/12
3. CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS; 6.
INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS;
8. POSOLOGIA E
MODO DE USAR; 5.
ADVERTÊNCIAS E
PRECAUÇÕES
VPS 10mg/mL
15/09/2014
0763058/14-
1
RDC 60/13