Bula do Hyponor para o Profissional

HYPONOR

®

Hemitartarato de Norepinefrina

APRESENTAÇÕES

Solução estéril e injetável. Embalagem com 50 ampolas com 4 mL ou cartucho com 10 ampolas com

4mL.

VIA INTRAVENOSA

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada ampola com 4 mL contém:

Hemitartarato de norepinefrina......................... 8,0 mg (equivalente a 4 mg de norepinefrina base).

Excipiente q.s.p..................................................4mL

Excipientes: cloreto de sódio, bissulfito de sódio, água para injeção.

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INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Este medicamento é destinado ao controle da pressão sanguínea em certos estados hipotensivos agudos

(feocromocitomectomia, simpatectomia, poliomielite, infarto do miocárdio, septicemia, transfusão

sanguínea e reações a drogas). É indicado também como coadjuvante no tratamento da parada cardíaca e

hipotensão profunda.

Hemitartarato de norepinefrina, quimicamente o (R)-2-amino-1 (3,4-dihidroxifenil) etanol hidrogen (2R,

3R)- hemitartarato monohidratado (C8 H11 NO3 . C4 H6 O6 . H2O), tem peso molecular de 337,3. É um pó

cristalino, branco ou quase branco, sem odor. Pouco solúvel em água, muito pouco solúvelem etanol a

96%, praticamente insolúvel em clorofórmio e éter e prontamente solúvel em ácidos. A norepinefrina é

uma droga simpaticomimética. Os agentes simpaticomiméticos mimetizam as ações produzidas pela

estimulação dos nervos simpáticos pós-ganglionares ou adrenérgicos, incluindo a estimulação do coração

e sistema nervoso central, vasoconstrição dos vasos sanguíneos que irrigam a pele a as membranas

mucosas, dilatação dos brônquios e dos vasos sanguíneos que irrigam os músculos esqueléticos, e

modulação do metabolismo. No corpo, conhecem-se 3 (três) catecolaminas simpáticas: a norepinefrina,

que é o neurotransmissor endógeno ao nível dos nervos simpáticos pós-ganglionares e no interior do

sistema nervoso central; epinefrina, com funções metabólicas, predominantemente; e dopamina, que é,

predominantemente, um neurotransmissor central.

Os agentes simpaticomiméticos diferem em suas ações em concordância com os receptores nos quais

atuam.

A subdivisão básica é entre alfa e beta-receptores adrenérgicos, que podem ser, além disso, categorizados

em:

Alfa1-receptores, localizados, predominantemente, nas pós-sinapses dos músculos lisos e glândulas, e que

são envolvidos nas ações vasoconstritoras dos simpaticomiméticos.

Alfa2-receptores, acredita-se existirem nas terminações nervosas pré-sinápticas, e pensa-se que estejam

envolvidos, através de um mecanismo de feed-back, na inibição da liberação neurotransmissora e que

possam ser responsáveis pela inibição da atividade intestinal vista com os agonistas alfa-adrenérgicos.

Beta1-receptores, que estão envolvidos nos efeitos dos simpatomiméticos sobre o coração.

Beta2-receptores, que, entre outros efeitos, mediam a broncodilatação e o relaxamento uterino.

A norepinefrina, uma catecolamina, é um agente simpaticomimético de ação rápida com pronunciados

efeitos sobre os receptores alfa-adrenérgicos e menos pronunciados sobre os receptores beta-

adrenérgicos.

A norepinefrina é um neurotransmissor, armazenado em grânulos nos axônios nervosos, que é liberado

nas terminações das fibras nervosas adrenérgicas pós-ganglionares, quando da estimulação destas.

Um pouco dela está também presente na medula supra-renal, da qual é liberada junto com a epinefrina. O

mais importante efeito da norepinefrina é elevar as pressões sanguíneas sistólica e diastólica (que se faz

acompanhar por uma diminuição reflexa do ritmo cardíaco). Isto é um resultado de seus efeitos alfa-

estimulantes, que causam vasoconstrição, com redução do fluxo sangüíneo nos rins, fígado, pele e,

freqüentemente, musculatura esquelética. O útero grávido também se contrai; altas doses liberam glicose

do fígado e tem outros efeitos hormonais similares aos da epinefrina. Existe pequena estimulação do

sistema nervoso central. Os efeitos beta-estimulantes da norepinefrina tem uma ação inotrópica positiva

sobre o coração, mas se traduzem em pequeno efeito broncodilatador. A norepinefrina é usada na

recuperação emergencial da pressão sangüínea em estados hipotensivos agudos. Solução aplicada

topicamente têm sido usadas para controlar o sangramento na hemorragia gastrointestinal superior e

desordens similares.

Hyponor® é contra-indicado em pacientes que tenham apresentado reações de hipersensibilidade a

quaisquer componentes de sua formulação.

Hyponor® não deve ser administrado a pacientes que se encontram hipotensos por déficit no volume

sanguíneo, exceto como medida emergencial para manter a perfusão arterial coronariana e cerebral até

que a terapia de reposição do volume sanguíneo possa ser completada. A administração contínua de

Hyponor® para manutenção da pressão sanguínea , na ausência de volume sanguíneo adequado, pode

acarretar severa vasoconstrição periférica visceral, diminuição da perfusão renal e de débito urinário,

fluxo sanguíneo sistêmico insuficiente apesar de pressão sanguínea “normal”, hipóxia tissular e acidose

láctica.

Hyponor® também não deve ser administrado a pacientes com trombose vascular mesentérica ou

periférica (em razão do risco de aumento da isquemia e extensão da área de infarto) a menos que, na

opinião do médico assistente, sua administração seja necessária como procedimento salva-vidas.

Os anestésicos ciclopropano e halotano aumentam a irritabilidade autonômica cardíaca e por essemotivo

parecem sensibilizar o miocárdio à ação da epinefrina ou norepinefrina administrada intravenosamente.

Portanto, o uso de Hyponor® durante anestesia com esses anestésicos é geralmente considerado contra-

indicado em razão do risco de surgimento de taquicardia ventricular ou fibrilação.

Os mesmos tipos de arritmias cardíacas podem resultar do uso de Hyponor® em pacientes com hipóxia

profunda ou hipercarbia.

Hemitartarato de norepinefrina contém em sua formulação metabissulfito de sódio, um sulfito que pode

causar, em pessoas suscetíveis, reações do tipo alérgico, incluindo sintomas anafiláticos com risco à vida

ou episódios asmáticos menos graves. A prevalência total da sensibilidade ao sulfito, na população geral,

é desconhecida. Esta sensibilidade é vista mais frequentemente em asmáticos do que na população não

asmática.

Em razão da potência do hemitartarato de norepinefrina e das respostas variadas às substâncias pressoras,

sempre existe a possibilidade de que possa ocorrer elevação da pressão sanguínea a um nível

perigosamente alto com doses excessivas deste agente pressor. É, portanto, recomendável, registrar a

pressão sanguínea a cada 2 (dois) minutos a partir do início da administração até que a pressão sanguínea

almejada seja obtida e, em seguida, a cada 5 (cinco) minutos se a administração for continuada.

A velocidade do fluxo deve ser vigiada ininterruptamente e o paciente nunca deve ser deixado

desassistido enquanto receber Hyponor®.

Cefaléia pode ser um sintoma de hipertensão devido a superdosagem.

Sempre que possível, as infusões de Hyponor® devem ser feitas numa veia de grande porte,

particularmente numa veia antecubital porque, quando administrado nesta veia, o risco de necrose da pele

suprajacente, por vasoconstrição prolongada, é, aparentemente, muito pequeno. Alguns autores tem

indicado que a veia femural é também uma via de administração aceitável. Uma técnica de catéter preso

deve ser evitada, quando possível, uma vez que a obstrução do fluxo sanguíneo ao redor do tubo pode

causar êxtase e aumento da concentração local da droga. Doenças vasculares oclusivas (por exemplo,

arteriosclerose, endarterite diabética, doença de Buerger) ocorrem com maior frequência nas

extremidades inferiores que nas superiores; portanto, deve-se evitar as veias da perna em pacientes idosos

ou naqueles que sofrem de tais distúrbios. Foi reportada gangrena numa extremidade inferior quando

administraram-se infusões de Hyponor® em uma veia do tornozelo.

O local da infusão deve ser observado constantemente quanto ao fluxo livre. Deve-se ter cuidado para

evitar o extravasamento de Hyponor® nos tecidos, uma vez que pode surgir necrose local devido a ação

vasoconstritora do medicamento. Palidez no curso da veia onde é infundido o medicamento, às vezes sem

extravasamento óbvio, tem sido atribuído à constrição da vasa vasorum, com permeabilidade da parede da

veia aumentada, permitindo algum vazamento. Isto também pode progredir, em raras ocasiões, para

escara superficial, particularmente durante infusão em veias da perna em pacientes idosos ou naqueles

sofrendo de doença vascular obliterante. Assim, se ocorrer embranquecimento (palidez), deve-se

considerar a conveniência de mudar o local da infusão a intervalos, para possibilitar que os efeitos da

vasoconstrição local regridam.

IMPORTANTE - Antídoto para isquemia por extravasamento:

Para evitar escarificação e necrose em áreas nas quais tenha ocorrido extravasamento, o local deve ser

infiltrado, tão logo seja possível, com 10 a 15 mL de solução salina contendo de 5 a 10 mg de

fentolamina, um agente bloqueador adrenérgico. Uma seringa com uma agulha hipodérmica deve ser

usada, com a solução sendo infiltrada com abundância por toda a área, que é facilmente identificada pela

sua baixa temperatura, dureza e aparência pálida. O bloqueio simpático comfentolamina causa imediata e

evidente alteração hiperêmica local, se a área é infiltrada dentro de 12horas. Portanto, a fentolamina

deverá ser administrada tão logo seja possível, após verificação do extravasamento.

Uso na gravidez e lactação

Não existem, em animais, estudos disponíveis sobre a reprodução, conduzidos com Hyponor® . É

também desconhecido se o Hyponor® pode causar dano fetal quando administrado a mulheres grávidas

ou se pode afetar a capacidade reprodutiva. Logo, Hyponor® somente deve ser administrado a mulheres

grávidas se absolutamente necessário.

Amamentação: É desconhecido se esta droga (hemitartarato de norepinefrina) é excretada no leite

humano. Uma vez que muitas drogas são excretadas por esta via, deve-se ter cuidado quando da

administração de hemitartarato de norepinefrina a lactantes.

Uso pediátrico

A segurança e a efetividade de hemitartarato de norepinefrina em crianças ainda não foram estabelecidas.

Uso em idosos

Hemitartarato de norepinefrina deve ser administrado com cautela em pacientes com idade superior a 65

anos, por serem mais sensíveis aos efeitos do medicamento, assim como naqueles com circulação

coronariana ou cerebral debilitadas, a diminuição do débito cardíaco poderá ser prejudicial.

Risco na gravidez: Grau C - Não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

Hyponor® deve ser usado com extrema cautela em pacientes em tratamento com inibidores da

monoamino-oxidase (IMAO), ou antidepressivos dos tipos triptilina ou imipramina, porque pode causar

grave e prolongada hipertensão.

Os anestésicos ciclopropano e halotano aumentam a irritabilidade autonômica cardíaca e por esse motivo

parecem sensibilizar o miocárdio à ação da epinefrina ou norepinefrina administrada intravenosamente. O

uso desses anestésicos juntamente com Hyponor® não deve ser realizado.

Conservar à temperatura ambiente (temperatura entre 15º e 30ºC) e proteger da luz.

O prazo de validade do produto é de 24 meses à contar da data de sua fabricação impressa na embalagem,

desde que sejam observados os cuidados de armazenamento.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

A solução deve ser límpida e incolor.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Hyponor® deve ser utilizado apenas em infusão intravenosa. Deve-se diluir antes do uso e descartar as

porções não utilizadas.

Restabelecimento da pressão sanguínea em estados hipotensivos agudos:

A depleção do volume sanguíneo deve ser corrigida completamente, sempre que possível, antes que

qualquer vasopressor seja administrado. Como medida emergencial, a pressão intra-aórtica deve ser

mantida, para evitar isquemia arterial cerebral ou coronariana. Hyponor® pode ser administrado antes ou

conjuntamente com a reposição do volume sanguíneo (neste último caso, administrar as soluções

separadamente - em recipientes separados - e lançando mão de uma conexão em Y).

Dose média: Adicionar uma ampola de 4 mL de Hyponor® a 1000 mL de uma solução contendo 5% de

glicose.

Cada mL desta diluição conterá: 8 mcg de hemitartarato de norepinefrina ( equivalente a 4mcg de

norepinefrina base.)

A solução diluída em glicose 5% é estável por 24 horas em temperatura ambiente, com pequenaperda de

atividade, desde que protegida da luz e calor. Portanto, utilize equipo âmbar ou envolva o em papel

alumínio

(Martindale / The Extra Pharmacopoeia - 29

th

edition - pág. 1470 e Handbook on injectable drugs 11ª

edition).

Obs.: É primordial o controle do débito de perfusão, pois a sensibilidade ao produto varia

consideravelmente de pessoa à pessoa. Administrar esta solução por infusão intravenosa. Inserir um

catéter plástico para uso intravenoso com uma agulha de calibre apropriado, firmemente fixado com fita

adesiva, evitando, sempre que possível, a técnica de cateter preso, já que esta provoca êntase e

concentração maior do medicamento. Um gotejador IV ou outro dispositivo adequado de medir é

essencial para permitir uma acurada avaliação da velocidade do fluxo, em gotas por minuto. Após a

observação da resposta a uma dose inicial de 2 a 3 mL ( de 2 a 6 mg de norepinefrina base), por minuto,

ajustar a velocidade do fluxo até estabelecer e manter uma pressão sanguínea baixa (normalmente de 80 a

100 mm Hg de pressão sistólica), suficiente para manter a circulação nos órgãos vitais. Em pacientes

previamente hipertensos, recomenda-se que a pressão sanguínea não deva ser elevada a mais que 40 mm

Hg abaixo da pressão sistólica pré-existente. As doses médias de manutenção variam de 0,5 mL a 1 mL

por minuto de (0,5 mg a 1 mg de norepinefrina base ).

Dose alta: Ocorre grande variação individual na dose necessária para se atingir e manter uma adequada

pressão sanguínea . Em todos os casos, as doses do hemitartarato de norepinefrina devem ser

determinadas de acordo com a resposta do paciente. Ocasionalmente, doses diárias muito grandes ou

mesmo elevadas, 68 mg de norepinefrina base (17 ampolas por 24Hs), podem ser administradas desde

que a pressão venosa central do paciente seja monitorada.

Duração da terapia: A infusão deve ser continuada até que a pressão sanguínea e a perfusão tissular

estejam nos parâmetros normais e possam ser mantidas sem terapia. As infusões de hemitartarato de

norepinefrina devem ser reduzidas gradualmente, evitando-se uma retirada abrupta. Em alguns dos casos

reportados de colapso vascular devido a infarto agudo do miocárdio, foi requerido tratamento por até seis

dias.

Ingestão de fluído: O grau de diluição depende das necessidades clínicas de volume de fluído. Se

grandes volumes de fluído (glicose) forem necessários a uma taxa de fluxo que envolva uma dose

excessiva do agente pressor por unidade de tempo, uma solução mais diluída pode ser utilizada.

Tratamento adjuvante da parada cardíaca:

Infusões de Hyponor® são usualmente administradas intravenosamente durante a ressuscitação cardíaca,

para restaurar e manter uma pressão sanguínea adequada, depois que a pulsação cardíaca e a ventilação

tenham sido restabelecidos. Admite-se também que o poder da ação estimuladora beta-adrenérgica de

hemitartarato de norepinefrina aumenta a força e a efetividade das contrações sistólicas, desde que elas

ocorram.

Dose média: Para a manutenção da pressão sanguínea sistêmica durante o manejo da parada cardíaca,

Hyponor® é usado da mesma forma como descrito anteriormente, no item Restabelecimento da pressão

sanguínea em estados hipotensivos agudos.

Obs.: Sempre as soluções para uso parenteral devem ser examinadas visualmente antes do uso, com vistas

à presença de partículas estranhas e mudança de cor. Hyponor® é uma solução incolor ou praticamente

incolor (podendo-se aceitar até uma coloração levemente amarelada). Portanto, caso a cor da mesma seja

diferente da especificada, ou contiver precipitado, não utilizar.

As seguintes reações podem ocorrer:

No corpo como um todo: lesões isquêmicas devidas à potente ação vasoconstritora e hipóxia tissular.

Sistema cardiovascular: bradicardia, provavelmente como um resultado reflexo de uma subida da pressão

sanguínea , arritmias.

Sistema nervoso: ansiedade, cefaléia transitória.

Sistema respiratório: dificuldade respiratória.

Pele e anexos: necrose por extravasamento no local da injeção.

A administração prolongada de qualquer vasopressor potente pode resultar em depleção do volume

plasmático, a qual deve ser continuamente corrigida por terapia apropriada de reposição de líquido e

eletrólitos. Se o volume plasmático não é corrigido, a hipotensão pode recidivar quando Hyponor® for

descontinuado, ou a pressão sanguínea pode ser mantida ao risco de severa vasoconstrição periférica e

visceral (por exemplo, perfusão renal diminuída) com diminuição no fluxo e na perfusão sanguínea

tissulares com subsequente hipóxia tissular e acidose láctica e provável lesão isquêmica.

Raramente tem sido reportada gangrena nas extremidades; Doses muito altas ou doses convencionais em

pessoas hipersensíveis (por exemplo, pacientes hipertireoideos) causam severa hipertensão com cefaléia

violenta, fotofobia, dor retroesternal pungente, palidez, sudorese intensa e vômitos.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária -

NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância

Sanitária Estadual ou Municipal.

Superdosagem com Hyponor® pode resultar em cefaléia, severa hipertensão, bradicardia reflexa,

aumento marcado da resistência periférica e diminuição do débito cardíaco. Em caso de superdosagem

acidental, evidenciada por excessiva elevação da pressão sanguínea , o uso hemitartarato de norepinefrina

deve ser descontinuado até que as condições do paciente se estabilizem.

O tratamento clínico da superdosagem, inclui medidas de suporte adequadas, recomendando-se o uso de

atropina no caso de bradicardia reflexa, fentolamina para o caso de extravasamento e propanolol na

ocorrência de arritmias.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

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