Bula do Lanzopept para o Profissional

Bula do Lanzopept produzido pelo laboratorio Geolab Indústria Farmacêutica S/a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento

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Bula do Lanzopept
Geolab Indústria Farmacêutica S/a - Profissional

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BULA COMPLETA DO LANZOPEPT PARA O PROFISSIONAL

V.00_ 01/2015

LANZOPEPT

Geolab Indústria Farmacêutica S/A

Cápsula Dura com Microgrânulos de Liberação Retardada

30mg

______________________________________________________________________________________

MODELO DE BULA PARA O PROFISSIONAL DA SAÚDE

Esta bula é continuamente atualizada. Favor proceder a sua leitura antes de utilizar o medicamento.

Lanzopept

lansoprazol

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES:

Cápsula dura com microgrânulos de liberação retardada de 30mg: Embalagem contendo 14 e 28 cápsulas.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO:

Cada cápsula dura de liberação retardada contém:

lansoprazol.....................................................................................................................................................................30mg

Excipientes: dióxido de titânio, metilparabeno, gelatina e água purificada.

1. INDICAÇÕES

Lanzopept é indicado para cicatrização e alívio sintomático de esofagite de refluxo (incluindo úlcera de Barrett e casos

de resposta insatisfatória a antagonistas de receptores histamínicos H2), de úlcera duodenal e de úlcera gástrica, em

tratamento de curto prazo. Também é indicado para tratamento em longo prazo de pacientes hipersecretores, portadores

ou não de Síndrome de Zollinger-Ellison. Dados clínicos atuais indicam que lansoprazol é seguro e eficaz nessas

desordens em tratamentos de até 2,6 anos de duração.

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA

O lansoprazol suprime a secreção gástrica através da inibição específica do sistema da enzima (H+, K+)- ATPase, na

superfície secretora das células parietais gástricas. Dois estudos duplo-cegos e randomizados avaliaram a eficácia do

lansoprazol, nas doses de 15mg e 30mg, uma vez ao dia, em relação à ranitidina (150mg, duas vezes ao dia) e ao

omeprazol (10mg, uma vez ao dia), no alívio da queimação e da dor epigástrica em mais de 800 pacientes dispépticos

(1)

. Outros estudos avaliaram a eficácia do lansoprazol, também em relação ao placebo. Nos dois estudos mencionados

inicialmente, 15mg de lansoprazol foram significantemente (p=0,007) mais eficazes que 10mg de omeprazol, no alívio

dos sintomas após duas semanas de tratamento (53% x 41%). Ao final de quatro semanas, ambas as porcentagens se

aproximaram. O lansoprazol na dose de 30mg ao dia foi significativamente mais efetivo que a ranitidina no alívio dos

sintomas, após duas e quatro semanas de tratamento (55% x 33% e 69% x 44%; p=0,001, análise por protocolo). Todos

os pacientes que receberam lansoprazol precisaram significantemente de menos uso paralelo de antiácidos do que

aqueles com omeprazol ou ranitidina. Quando comparado ao uso de placebo, lansoprazol foi significantemente mais

efetivo na eliminação dos sintomas dispépticos, tanto na dose de 15mg como de 30mg (1)

.

1. Eisig JN, Barbuti RC. Doença do refluxo gastroesofágico. In: Federação Brasileira de Gastroenterologia - Condutas

em Gastroenterologia. Ed Revinter 2004. Cap 2, pg 12-17.

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3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

Propriedades Farmacodinâmicas

Quimicamente, lansoprazol é 2 - [ [ [ 3 - metil – 4 - (2,2,2-trifluoroetoxi) - 2 piridil] metil] sulfinil] benzimidazol.

Mecanismo de Ação

O lansoprazol é um benzimidazol substituído, uma categoria de substâncias antissecretoras que não apresentam

propriedades anticolinérgicas ou antagônicas de receptores H2 da histamina, mas que suprimem a secreção gástrica por

inibição específica do sistema da enzima (H+, K+) ATPase, na superfície secretora das células parietais gástricas. O

lansoprazol é primeiramente transferido para a região secretora de ácido das células parietais da mucosa gástrica e

transformada na forma ativa através da reação de conversão por ácido. Este produto de reação combina com os grupos-

SH do (H+K+)- ATPase que é localizado na região secretora de ácido e desempenha uma função na bomba de próton,

suprimindo a atividade enzimática com objetivo de inibir a secreção de ácido. Como esse sistema enzimático é

conhecido como a bomba ácida (de prótons), do interior das células parietais, lansoprazol é caracterizado como inibidor

da bomba de ácido, ou bomba de prótons, do estômago, bloqueando o passo final da secreção ácida. Esse efeito é dose-

dependente e leva à inibição da secreção ácido-gástrica, tanto basal quanto estimulada, independentemente do estímulo.

A inibição da secreção ácido-gástrica persiste por até 36 horas após uma dose única. Assim, a meia-vida de eliminação

plasmática de lansoprazol não reflete a duração da sua supressão da secreção ácido-gástrica. As cápsulas contêm

microgrânulos com cobertura entérica, pois o lansoprazol é lábil em meio ácido, de forma que a liberação e a absorção

do fármaco iniciam-se somente no duodeno.

- Atividade inibitória da secreção ácido-gástrica

1. Para secreção ácido-gástrica estimulada pela pentagastrina

Através da administração oral única ou através da administração oral de 30mg de lansoprazol por 7 dias em adultos

saudáveis, foi observada uma inibição importante na secreção ácido-gástrica, sustentada por 24 horas após a

administração.

2. Para secreção ácido-gástrica estimulada pela insulina

Através da administração oral de 30mg de lansoprazol uma vez ao dia por 7 dias consecutivos em adultos saudáveis, foi

observada uma inibição importante na secreção ácido-gástrica.

3. Para secreção ácido-gástrica noturna

4. Para secreção ácido-gástrica de 24 horas

observada uma inibição importante na secreção ácido-gástrica durante o dia em um teste de amostragem de suco

gástrico de 24 horas.

5. Monitoramento do pH gástrico por 24 horas

Através da administração oral de 30mg de lansoprazol uma vez ao dia por 7 dias consecutivos em adultos saudáveis ou

em pacientes com úlcera duodenal em período de cicatrização, foi observada uma inibição importante na secreção

ácido-gástrica durante o dia.

6. Monitoramento do pH esofágico inferior por 24 horas

Através da administração oral de 30mg de lansoprazol uma vez ao dia por 7 a 9 dias consecutivos em pacientes com

esofagite de refluxo, foi observada uma inibição importante do refluxo gastroesofágico.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

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A absorção do lansoprazol é rápida, com Cmáx média ocorrendo aproximadamente 1,7 horas após a dose oral e a

biodisponibilidade absoluta é de mais de 80%. Em indivíduos saudáveis, a meia-vida plasmática média (± DP) foi de

1,5 (± 1,0) horas. A Cmáx e a AUC são reduzidas em aproximadamente 50% a 70% caso o lansoprazol seja

administrado 30 minutos após a refeição quando comparado com a condição de jejum. A refeição não exerce efeito

significativo caso o lansoprazol seja administrado antes das refeições.

Distribuição

A ligação proteica do lansoprazol é de 97%. A ligação às proteínas plasmáticas é constante acima da variação de

concentrações de 0,05 a 5μg/mL.

Metabolismo e Excreção

O lansoprazol é extensivamente metabolizado no fígado, primariamente pelo citocromo P450 isoenzima CYP2C19 para

a forma 5-hidroxil-lansoprazol e para CYP 3 a 4 para a forma lansoprazol-sulfona. Dois metabólitos foram identificados

em quantidades mensuráveis no plasma (os derivados do lansoprazol sulfinil hidroxilados e sulfonas). Estes metabólitos

têm muito pouca ou nenhuma atividade antissecretoras.

Acredita-se que o lansoprazol seja transformado em duas espécies ativas, as quais inibem a secreção ácida pelo

bloqueio da bomba de prótons [sistema enzimático (H+ K+) ATPase] na superfície secretória das células parietais

gástricas. Estas duas espécies ativas não estão presentes na circulação sistêmica. A meia vida de eliminação plasmática

do lansoprazol não reflete a duração da supressão da secreção ácido gástrica.

Assim, a meia vida de eliminação plasmática é de menos de 2 horas, enquanto que o efeito inibidor ácido, dura mais

que 24 horas.

Eliminação

Após administração de uma dose oral única de lansoprazol, quase não houve excreção urinária da forma inalterada do

fármaco. Em um estudo, após dose única oral de lansoprazol marcado com C14, aproximadamente um terço da radiação

administrada foi excretada na urina e dois terços foram recuperados nas fezes. Isso implica em excreção biliar

significativa dos metabólitos.

A farmacocinética do lansoprazol não se altera com doses múltiplas e não ocorre acúmulo.

Populações Especiais

Uso em idosos

A depuração de lansoprazol é reduzida em pacientes idosos, com meia-vida de eliminação aumentada em

aproximadamente 50% a 100%. Uma vez que a meia vida média em idosos permanece entre 1,9 e 2,9 horas, a

administração repetida de doses diárias não resulta em acúmulo de lansoprazol. Os níveis de pico plasmático não são

aumentados em idosos. Não é necessário qualquer ajuste na dose nesta população de pacientes. Em pacientes idosos e

pacientes com comprometimento hepático o clearence é diminuído.

Gênero

Não foram encontradas diferenças na farmacocinética e nos resultados de pH intragástrico em um estudo que comparou

12 pacientes do sexo masculino e 6 pacientes do sexo feminino que receberam lansoprazol.

Pacientes com Insuficiência Renal

Em pacientes com insuficiência renal severa, a ligação às proteínas plasmáticas é reduzida em 1,0% a 1,5% após

administração de 60mg de lansoprazol. Os pacientes com insuficiência renal apresentaram meia vida de eliminação

reduzida e redução na AUC total (livre ou ligada). Entretanto, a AUC para o lansoprazol livre no plasma não estava

relacionada com o grau de insuficiência renal; e a Cmáx e a Tmáx (tempo para atingir a concentração máxima) não

foram diferentes do que a Cmáx e Tmáx dos pacientes com função renal normal. Não é necessário qualquer ajuste na

dose de lansoprazol em pacientes com disfunção renal.

Pacientes com Insuficiência Hepática

Em pacientes com vários distúrbios hepáticos crônicos, a meia-vida plasmática média foi prolongada de 1,5 horas para

3,2 a 7,2 horas. Um aumento de até 500% foi observado no estado de equilíbrio em pacientes com distúrbios hepáticos

quando comparado a indivíduos saudáveis. Uma redução na dose de lansoprazol deve ser considerada em pacientes com

insuficiência hepática severa.

Uma comparação entre a farmacocinética de lansoprazol em indivíduos saudáveis e em pacientes com cirrose hepática

indica Tmáx discretamente aumentado, Cmáx e AUC significativamente aumentadas.

Raça

Os parâmetros farmacocinéticos médios agrupados de lansoprazol de doze estudos de fase 1 nos Estados Unidos

(N=513) foram comparados com os parâmetros farmacocinéticos médios de dois estudos asiáticos (N=20). As AUCs

médias de lansoprazol em pacientes asiáticos foram aproximadamente o dobro daquelas observadas nos dados

agrupados dos pacientes dos Estados Unidos; entretanto, a variabilidade intraindividual foi alta. Os valores de Cmáx

foram comparáveis.

Dados de Segurança Pré-Clínicos

Os dados pré-clínicos não revelaram quaisquer riscos para humanos com base nos estudos convencionais de segurança

farmacológica, toxicidade de doses repetidas, toxicidade em reprodução e genotoxicidade.

Em dois estudos de carcinogenicidade em ratos, o lansoprazol produziu uma hiperplasia da célula ELC (célula tipo-

enterocromafin) gástrica de maneira dose-relacionada e carcinoides da célula ELC associadas com hipergastrinemia

devido a inibição da secreção ácida. Também foi observada metaplasia intestinal, assim como hiperplasia de Célula de

Leydig e tumores de Célula de Leydig benigno. Após 18 meses de tratamento, foi observada atrofia retinal. Isto não foi

observado em macacos, cães e camundongos. Em estudos de carcinogenicidade em ratos foi observada hiperplasia de

célula ELC gástrica dose-dependente assim como tumores hepáticos e adenoma da rede testicular (rete testis). A

relevância clínica destes achados não é conhecida.

A DL50, em administração aguda a camundongos e ratos, por via intraperitonial, foi de 5000mg/kg; entretanto, por vias

oral e subcutânea não pode ser determinada, pois não houve mortes de animais com doses de até 5000mg/kg, que foi a

maior dose possível na prática. Doses de até 2000mg/kg não produziram alterações tóxicas em cães beagle.

4. CONTRAINDICAÇÕES

O lansoprazol é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao lansoprazol ou a qualquer

componente da fórmula. Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante

o tratamento.

O lansoprazol não deve ser coadministrado com atazanavir devido a uma redução significativa na exposição do

atazanavir.

Usuários crônicos de bebidas alcoólicas podem apresentar um risco aumentado de doença do fígado se tomar uma dose

maior que a dose recomendada (superdose).

Não é recomendado utilizar lansoprazol se estiver em uso de diazepam, de fenitoína e de varfarina, drogas

metabolizadas no fígado.

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Uma vez que lansoprazol é eliminado predominantemente por via biliar, o perfil farmacocinético de lansoprazol pode

ser modificado por insuficiência hepática moderada a severa, bem como em idosos. Este medicamento deve ser

administrado com cautela em pacientes com insuficiência hepática severa.

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Testes realizados em longo prazo evidenciaram a ocorrência de acloridria e consequente elevação da concentração

sérica de gastrina. Entretanto, isto não se observa no tratamento por curto espaço de tempo, em torno de 2 a 4 semanas,

geralmente indicado para a maioria dos casos de úlcera duodenal. Porém, nos casos de tratamento prolongado, como na

esofagite de refluxo e na úlcera gástrica deve-se dar maior atenção à possibilidade de aumento da concentração da

gastrina. Nos casos de úlcera gástrica, deve ser verificada a benignidade da lesão antes do tratamento. Em pacientes

com funções hepática e renal normais não se observaram alterações nos parâmetros laboratoriais. Entretanto, pacientes

com funções hepática ou renal alteradas devem ser monitorizados durante o tratamento com o produto.

Gravidez e lactação

Estudos em animais não mostraram potencial teratogênico para lansoprazol. Entretanto, não existem estudos adequados

ou bem controlados na gestação humana. O lansoprazol deve ser administrado com cautela durante a gravidez apenas

quando necessário.

Durante o tratamento com lansoprazol, a amamentação deve ser evitada caso a administração deste medicamento seja

necessária para a mãe.

Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem

orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Populações Especiais:

Crianças

Não foram estabelecidas a segurança e eficácia em crianças.

Idosos

Em idosos, Tmáx e AUC são o dobro daqueles observados em voluntários jovens. A posologia inicial não necessita ser

modificada em idosos, mas doses subsequentes superiores a 30mg ao dia não devem ser administradas, a menos que

supressão adicional da secreção ácido-gástrica seja necessária. Deve-se ter cautela quando lansoprazol for administrado

em idosos com disfunção hepática.

As taxas de cicatrização de úlceras em pacientes idosos são similares àquelas em um grupo mais jovem.

As taxas de incidência de eventos adversos e de anormalidades de testes laboratoriais são também similares àquelas

observadas em pacientes mais jovens.

Alteração na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas

Este medicamento pode causar tontura e fadiga, nessas condições, a capacidade de reação pode estar diminuída. Deve-

se evitar dirigir veículos e operar máquinas.

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

O lansoprazol é metabolizado pelo sistema do citocromo P450. Quando lansoprazol é administrado concomitantemente

com teofilina, um pequeno aumento (10%) na depuração de teofilina foi observado.

Devido à pequena magnitude e à direção desse efeito sobre a depuração da teofilina, dificilmente esta interação

representará preocupação do ponto de vista clínico. Mesmo assim, os pacientes devem ser monitorados, pois alguns

casos individuais podem necessitar de titulação adicional da dose de teofilina, quando lansoprazol for iniciado ou

interrompido, para assegurar níveis sanguíneos clinicamente efetivos. Administração concomitante de lansoprazol e

sucralfato retarda a absorção de lansoprazol e reduz sua biodisponibilidade em aproximadamente 30%. Portanto,

lansoprazol deve ser tomado pelo menos 30 minutos antes do sucralfato. Não há diferença estatisticamente significante

no Cmáx quando lansoprazol é administrado uma hora após preparados antiácidos com hidróxido de alumínio e

magnésio.

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Como lansoprazol causa inibição profunda e duradoura da secreção ácido-gástrica, é teoricamente possível que possa

interferir na absorção de fármacos em que o pH gástrico seja um importante determinante da biodisponibilidade (p. ex.:

cetoconazol, ésteres da ampicilina, sais de ferro, digoxina).

Foram relatadas como eventos adversos: Testes da função hepática anormais, transaminase glutamicoxalacética (TGO

ou aspartato aminotransferase) aumentada, transaminase glutamicopirúvica (TGP ou alanina aminotransferase)

aumentada, creatinina aumentada, fosfatase alcalina aumentada, globulinas aumentadas, gama glutamil transpeptidase

(GGTP) aumentada, células brancas aumentadas/diminuídas/anormais, taxa AG anormal, células vermelhas,

bilirrubinemia, eosinofilia, hiperlipemia anormais, eletrólitos aumentados/diminuídos, plaquetas

aumentadas/diminuídas/anormais e níveis de gastrina aumentados. Nos estudos com placebo controlado, quando a

transaminase glutamino oxalacética (TGO ou aspartato aminotransferase) e a transaminase glutâmico pirúvica (TGP ou

alanina aminotransferase) foram avaliadas, 0,4% (1/250) dos pacientes recebendo placebo e 0,3% (2/795) dos pacientes

recebendo lansoprazol apresentaram elevações enzimáticas 3 vezes acima do limite superior da normalidade ao final do

tratamento. Nenhum destes pacientes relatou icterícia a qualquer momento do estudo.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

Lanzopept deve ser mantido em temperatura ambiente (15°C a 30°C), protegido da luz e umidade.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas:

Lanzopept apresenta-se na forma de cápsula dura, composta por 2 (duas) partes de coloração branca opaca e contendo

pellets brancos a amarelados.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR

O lansoprazol deve ser administrado por via oral

- Tratamento de esofagite de refluxo, incluindo úlcera de Barrett: 30mg ao dia, por quatro a oito semanas.

- Tratamento de úlcera duodenal: 30mg ao dia, por duas a quatro semanas.

- Tratamento de úlcera gástrica: 30mg ao dia, por quatro a oito semanas.

- Tratamento de manutenção da cicatrização de esofagite de refluxo, de úlcera duodenal e de úlcera gástrica: 15mg uma

vez ao dia.

- Tratamento da Síndrome de Zollinger-Ellison: dose inicial de 60mg ao dia, por três a seis dias. A dose deve ser então

titulada ascendentemente, até conseguir-se um paciente assintomático com secreção ácida basal inferior a 10 mEq/h em

pacientes com Síndrome de Zollinger-Ellison não gastrectomizados e em hipersecretores sem a Síndrome. Em pacientes

com a Síndrome, previamente gastrectomizados, a secreção ácida basal recomendada como alvo é igual ou inferior a 5

mEq/h. Doses diária de até 180mg são utilizadas. Se a dose diária exceder 120mg, as doses devem ser divididas em

duas tomadas equivalentes.

Uma vez que o alvo seja atingido, o paciente deve ser monitorado, para determinar se a dose deve ser ajustada.

Modo de usar

As cápsulas de lansoprazol devem ser ingeridas pela manhã, em jejum. Caso a dose diária exceda 120mg, na Síndrome

de Zollinger-Ellison, a dose deve ser dividida, e a segunda dose tomada também deve ser em jejum. As cápsulas devem

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ser ingeridas inteiras; o paciente deve ser advertido para não abrir ou mastigar as cápsulas; elas devem ser deglutidas

inteiras, para preservar a cobertura entérica dos grânulos.

Populações Especiais

- Pacientes com Insuficiência renal/idosos/disfunção hepática: não é necessário ajuste de dose para pacientes com

insuficiência renal. Não é necessário ajuste da dose inicial para idosos e portadores de disfunção hepática leve a

moderada.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

9. REAÇÕES ADVERSAS

Este medicamento pode causar algumas reações indesejáveis. Caso o paciente tenha uma reação alérgica, deve parar de

tomar o medicamento e informar seu médico o aparecimento de reações indesejáveis.

- Reação muito comum (>1/10): Não há relatos de reações muito comuns para estes medicamentos.

- Reação comum (>1/100 e < 1/10): Em curto prazo (até 8 semanas de duração) os eventos adversos foram diarreia,

constipação, tontura, náusea e cefaleia, epigastralgia, eructação, flatulência, vômito com exceção dos pacientes sendo

tratados para erradicação de infecção de Helicobacter pylori, se a diarreia persistir, a administração de lansoprazol deve

ser descontinuada, devido a possibilidade de colite microscópica com engrossamento do feixe de colágeno ou

infiltração de células infamatórias observadas na submucosa do intestino grosso. Na maioria dos casos, os sintomas de

colite microscópica se resolvem após a descontinuação do tratamento com lansoprazol.

- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): Anorexia, dispepsia, agitação, sonolência, insônia, ansiedade, mal-estar,

fadiga, rash, elevação de TGO e TGP.

- Reação rara (>1/10.000 e < 1/1.000): Secura da boca ou da garganta, glossite, candidiase do esôfago, pancreatite,

petéquias, púrpura, perda de cabelo, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson (reação alérgica grave,

envolvendo erupção cutânea nas mucosas, podendo ocorrer nos olhos, nariz, uretra, vagina, trato gastrointestinal e trato

respiratório), agitação, insônia, letargia, depressão, alucinações, confusão, vertigens, parestesia, sonolência, tremores,

hepatite, icterícia, nefrite intersticial, trombocitopenia, eosinofilia, pancitopenia, agranulocitose, anemia, leucopenia,

edema periférico, palpitações e dores torácicas, dores musculares e articulares, perturbações do paladar e visuais, febre,

hiperidrose, constrição brônquica, impotência e angioedema.

- Reação muito rara (<1/10.000): Colite, estomatite, língua preta, agranulocitose, ginecomastia, galactorreia, choque

anafilático, mal estar geral, aumento dos níveis de colesterol e dos triglicérides, necrólise epidérmica tóxica, elevação

da fosfatase alcalina.

- Outras reações possíveis: Reações adversas com pacientes que receberam 15mg ou 30mg de lansoprazol, durante 12

meses, para tratamento de manutenção: ginecomastia, dor, síndrome gripal, anomalias gastrointestinais (pólipos),

alterações dentárias, gastroenterites, alterações no reto, anorexia, eructação, flatulência, diminuição da libido e reações

alérgicas, descolorimento da língua, Lupus eritematoso cutâneo, hipomagnesemia, prurido, hepatite, elevação da LDH

(lactato desidrogenase) e gama-GT ou valores anormais nos testes de função hepática.

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.

Cuidado! Todas as informações contidas neste site têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.