Bula do Manitol Baxter para o Profissional

Solução de manitol Baxter

Baxter Hospitalar Ltda

Solução Injetável

manitol 20%

IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

manitol

APRESENTAÇÕES

Solução injetável

Bolsa plástica Viaflex de 250mL.

VIA INTRAVENOSA

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada 100 mL de solução de manitol 20% contém:

manitol .............................................................................. 20g

água para injetáveis q.s.p. ................................................. 100mL

Conteúdo calórico.............................................................. 0,8 Kcal/L

Osmolaridade .................................................................... 1098 mOsm/L

pH ..................................................................................... 4,5 – 7,0

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:

A solução de manitol é indicada para a promoção da diurese, na prevenção da falência renal aguda durante cirurgias cardiovasculares

e/ou após trauma; redução da pressão intracraniana e tratamento do edema cerebral; redução da pressão intraocular elevada quando

esta não pode ser reduzida por outros meios; ataque de glaucoma; promoção da excreção urinaria de substancias toxicas; edema cerebral

de origem cardíaca e renal.

A solução de manitol 20% exerce efeito osmótico e induz diurese acentuada. O manitol é um diurético osmótico, excretado pelos rins.

O manitol impede a absorção tubular da água e melhora a excreção de sódio e cloreto elevando para tal a osmolaridade do filtrado

glomerular. Esse aumento de osmolaridade extracelular efetuado pela administração intravenosa do manitol induzirá um movimento

de água intracelular para um espaço extracelular e vascular. Essa ação é o fundamento para o papel do manitol na redução da pressão

intracraniana, do edema intracraniano e da pressão intraocular elevada. Não cruza a barreira hematoencefalica ou penetra nos olhos.

A redução da pressão cérebro-espinhal e intraocular ocorre dentro de 15 minutos após o inicio da infusão. A injeção intravenosa de

manitol é rapidamente excretada pelos rins antes de qualquer metabolismo hepático significativo. A meia vida de excreção do manitol é

de aproximadamente 100 minutos (pode ser aumentada em ate 36 horas em casos de insuficiência renal aguda), para um efeito diurético

observado após 1 a 3 horas da infusão.

A solução de manitol aumenta a oferta de líquido aos vasos circulatórios, pelo aumento da pressão osmótica vascular.

A solução de manitol é contraindicada em pacientes com:

Anúria devido à doença renal grave

Insuficiência cardíaca progressiva ou congestão pulmonar, após a instituição da terapêutica com manitol

Desidratação grave

Congestão vascular pulmonar grave pré-existente ou edema pulmonar

Hemorragia intracraniana ativa, exceto durante a craniotomia

Falta de resposta durante o teste de dose (Ver posologia e modo de usar)

Dano ou disfunção progressiva renal após utilização da terapia com manitol, incluindo oligúria crescente e azotemia

Hiperosmolaridade plasmática pré-existente

Hipersensibilidade conhecida ao manitol

O manitol permanece no compartimento extracelular. Se concentrações elevadas de manitol estiverem presentes no plasma ou caso o

paciente tenha acidose, o manitol poderá atravessar a barreira hematoencefalica e causará um efeito contrário, aumentando a pressão

intracraniana.

O estado cardiovascular do paciente deve ser cuidadosamente avaliado antes de administrar rapidamente o manitol, visto que uma

repentina expansão do fluido extracelular pode levar a uma falha cardíaca congestiva fulminante.

O deslocamento do fluido intracelular isento de sódio para o compartimento extracelular, subsequentemente a infusão de manitol,

pode reduzir a concentração sérica de sódio e agravar a hiponatremia preexistente.

Para sustentar a diurese, a administração de manitol pode ocultar e intensificar uma hidratação inadequada ou hipovolemia.

Injeções de manitol isento de eletrólitos não devem ser administradas em conjunto com sangue.

A monitoração apropriada dos níveis sanguíneos de sódio e potássio; o grau de hemoconcentração ou hemodiluição, se houver; índices

da função renal, cardíaca ou pulmonar são essenciais para evitar deslocamentos excessivos de fluidos e eletrólitos.

A administração de soluções substancialmente hipertônicas (≥ 600 mOms/L) pode causar danos as veias.

A solução de manitol nunca deve ser administrada concomitantemente com sangue devido ao risco de aglutinação e plasmólise das

células sanguíneas.

Hipersensibilidade

Reações anafiláticas/anafilactóides, incluindo anafilaxia bem como reações de hipersensibilidade/infusão têm sido reportadas com

manitol. Resultados fatais têm sido reportados. (ver Reações Adversas).

A infusão deve ser imediatamente interrompida se quaisquer sinais ou sintomas de uma reação suspeita de hipersensibilidade se

desenvolverem. Medidas terapêutica adequadas devem ser instituídas conforme clinicamente indicadas.

O manitol está presente na natureza (por exemplo, em algumas frutas e verduras) e é amplamente utilizado como excipiente em

medicamentos e cosméticos. Portanto, os pacientes podem ser sensibilizados sem terem recebido o tratamento intravenoso com manitol.

Toxicidade no SNC (Sistema Nervoso Central)

Toxicidade no SNC manifestada por confusão, letargia e coma foi relatada em pacientes tratados com manitol, em particular na presença

de insuficiência renal. Resultados fatais têm sido relatados.

Toxicidade no SNC pode resultar de:

- Altas concentrações de manitol sérico;

- Hiperosmolaridade sérica, resultando em desidratação intracelular dentro do SNC;

- Hiponatremia ou outros distúrbios de eletrólitos e equilíbrio ácido/base secundários à administração de manitol.

Em concentrações elevadas, o manitol pode atravessar a barreira hematoencefálica e interferir na capacidade do cérebro para manter o pH

do líquido cefalorraquidiano, especialmente na presença de acidose.

Em pacientes com a barreira hematoencefálica comprometida, o risco de aumentar o edema cerebral (geral ou focal) associado com o uso

repetitivo ou continuo de manitol deve ser considerado individualmente contra os benefícios esperados.

Um aumento rebote da pressão intracraniana pode ocorrer algumas horas após o uso de manitol. Pacientes com barreira hematoencefálica

comprometida estão em maior risco.

Risco de complicações renais

Oligoanúrica renal aguda reversível ocorreu em pacientes em pré-tratamento com função renal normal que receberam grandes doses

intravenosas de manitol.

Embora a nefrose osmótica associada à administração de manitol é, em princípio, reversível, nefrose osmótica, em geral, é conhecida por

avançar potencialmente para estágio final crônico ou até mesmo insuficiência renal.

Pacientes com doença renal pré-existente, ou aqueles que receberam fármacos nefrotóxicos, estão em maior risco de insuficiência renal

após administração de manitol.

O manitol deve ser administrado com precaução em pacientes com insuficiência renal.

Ver também Posologia e Modo de usar.

Se ocorrer quedas de produção de urina durante a infusão de manitol, o estado clínico do paciente deve ser cuidadosamente reavaliado

para o desenvolvimento de insuficiência renal e a infusão de manitol suspensa, se necessário.

Risco de hipervolemia

Avaliar o estado cardiovascular do paciente antes da administração de manitol.

Doses elevadas e/ou elevadas taxas de infusão, bem como a acumulação de manitol (devido a excreção renal insuficiente de manitol),

pode resultar em hipervolemia, expansão excessiva do fluido extracelular, que podem causar ou exacerbar a insuficiência cardíaca

congestiva existente.

Se a função cardíaca ou pulmonar dos pacientes se deteriorar, o tratamento deve ser descontinuado.

Risco de desequilíbrio hidroeletrolítico, hiperosmolaridade

Diurese osmótica induzida por manitol pode causar ou agravar a desidratação/hipovolemia e hemoconcentração. A administração de

manitol pode também causar hiperosmolaridade.

Além disso, dependendo da dosagem e duração da administração, desequilíbrios de eletrólitos e ácido/base podem resultar de mudanças

transcelulares de água e eletrólitos, diurese osmótica e/ou outros mecanismos. Esses desequilíbrios podem ser graves e potencialmente

fatais.

Os desequilíbrios que podem resultar do tratamento com manitol incluem:

• Hipernatremia, desidratação e hemoconcentração (resultante da perda excessiva de água)

• Hiponatremia (resultante de aumento da excreção de sódio durante diurese osmótica induzida por manitol ou a partir da

mudança de fluido intracelular em espaços extracelulares)

Hiponatremia pode levar a dores de cabeça, náuseas, convulsões, letargia, coma, edema cerebral e morte. Encefalopatia

hiponatrêmica sintomática aguda é considerada uma emergência médica.

O risco para o desenvolvimento de hiponatremia é aumentada:

- Em crianças

- Em pacientes idosos

- Em mulheres

- Pós-operatório

- Em pessoas com polidipsia psicogênica.

O risco de desenvolver encefalopatia como uma complicação de hiponatremia é aumentada:

- Em pacientes pediátricos (≤ 16 anos de idade)

- Em mulheres (em particular, as mulheres na pré-menopausa)

- Em pacientes com hipoxemia

- Em pacientes com doença do sistema nervoso central subjacente

• Hipocalemia

• Hipercalemia

• Outros desequilíbrios eletrólíticos

• Acidose metabólica

• Alcalose metabólica

Ao sustentar a diurese, a administração de manitol pode obscurecer e intensificar a hidratação inadequada ou hipovolemia.

Reações de Infusão

As reações no local da infusão ocorreram com a utilização de manitol. Eles incluem sinais e sintomas de irritação e inflamação no local

de perfusão, assim como reações graves (síndrome do compartimento e erupções vesiculares) quando associada a extravasão. Ver

Reações Adversas.

Reposição de volume e eletrólitos antes do uso

O manitol não deve ser administrado em pacientes com choque hipovolêmico ou disfunção renal, até que o volume e eletrólitos estiverem

restabelecidos.

Monitoramento

Para identificar mudanças excessivas de fluidos e eletrólitos e para a detecção precoce de complicações renais, cardíacas e outras, é

essencial monitorar:

- Osmolaridade sérica,

- Eletrólitos e equilíbrio ácido-base,

- Se há sinais de desidratação ou hipervolemia e

- Função renal, cardíaca e pulmonar

Interferências em testes laboratoriais

O manitol pode causar resultados falsos baixos em alguns sistemas de testes para as concentrações sanguíneas de fósforo inorgânico.

O manitol produz resultados falsos positivos em testes para a concentração de etilenoglicol de sangue em que o manitol é inicialmente

oxidado a um aldeído.

Uso pediátrico

Não há estudos clínicos de segurança e eficácia estabelecidos para a população pediátrica realizados pela Baxter.

Uso Geriátrico

No geral, a seleção da dose para um paciente geriátrico deve ser cautelosa, refletindo a maior frequência de diminuição das funções

hepática, renal ou cardíaca e de doenças ou terapias medicamentosas concomitantes.

Gravidez e Lactação

Não foram efetuados estudos de reprodução animal com manitol.

Também não se sabe se o manitol pode causar dano ao feto quando administrado a uma mulher grávida. Administrar somente se

claramente necessário. O médico deve considerar cuidadosamente o risco e benefício potencial para cada paciente antes da administração.

Categoria “C” de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Capacidade de operar e dirigir máquinas

São desconhecidas interações com soluções de manitol e outros medicamentos até o momento. Não deve ser utilizado como veiculo de

medicamento.

Pode aumentar a possibilidade de toxicidade digitálica dos glicosídeos digitálicos. Pode também potencializar os efeitos diuréticos e

redutores da pressão intraocular de outros diuréticos.

Agentes neurotóxicos

O uso concomitante de agentes neurotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos) e manitol pode potencializar a toxicidade de agentes

neurotóxicos.

Agentes nefrotóxicos

A administração concomitante de fármacos nefrotóxicos (por exemplo, ciclosporina, aminoglicosídeo) aumenta o risco de insuficiência

renal após administração de manitol.

Outros diuréticos

Outros diuréticos podem potenciar os efeitos de manitol.

Agentes afetados por desequilíbrio eletrolítico

O desenvolvimento de desequilíbrios de eletrólitos (por exemplo, hipercalemia, hipocalemia) associados com a administração de manitol

pode alterar os efeitos de agentes que sejam sensíveis a tais desequilíbrios (por exemplo, digoxina, agentes que podem provocar o

prolongamento de QT, agentes bloqueadores neuromusculares).

Agentes eliminados por via renal

Terapia com manitol pode aumentar a eliminação e diminuir a eficácia do tratamento com agentes que se submetem a eliminação renal

significativa, tal como o lítio.

Incompatibilidades

Aditivos podem ser incompatíveis com manitol. A compatibilidade do aditivos com o manitol deve ser avaliada antes da adição.

A exposição de produtos farmacêuticos ao calor deve ser evitada. Conservar em temperatura ambiente (15°C - 30°C).

Não armazenar as soluções parenterais adicionadas de medicamentos.

O prazo de validade deste produto é de 12 meses após a data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

A solução de manitol é límpida, estéril e apirogênica.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia

O preparo e administração da solução parenteral deve obedecer a prescrição, precedida de criteriosa avaliação, pelo farmacêutico, da

compatibilidade fisico-química e da interação medicamentosa que possam ocorrer entre os seus componentes.

A dosagem total e a taxa de administração devem ser regidas pela natureza e severidade da condição que esta sendo tratada, necessidade

de fluido e debito urinário.

Uma dose teste de manitol 20% de aproximadamente 200 mg/ kg corporal (isto significa cerca de 75mL de solução parenteral) infundida

em um período de 3 a 5 minutos para produzir um fluxo urinário de pelo menos 30 a 50mL/ hora nas próximas 2 a 3 horas. Em crianças

a dose e de 200mg/ Kg ou 6 gramas por metro quadrado de área corporal administrada durante um período de 5 minutos. Se o fluxo de

urina não aumentar, pode ser administrada uma segunda dose de teste; se a resposta for inadequada, o paciente devera ser reavaliado.

Para a redução da pressão intraocular e intracraniana, uma dose de 1,5 a 2,0 g/ Kg da solução a 20% (7,5 a 10 mL/ Kg) pode ser

administrada durante um período de 30 minutos a 60 minutos para obter um efeito imediato e máximo. Usualmente uma redução máxima

de pressão intracraniana em adultos pode ser alcançada com uma dose de 0,25 g/Kg administrada não mais frequentemente que a cada 6 a

8 horas.

Um gradiente osmótico entre o sangue e o fluido cérebro-espinhal de aproximadamente 10 mOsmols produzira uma redução satisfatória

na pressão intracraniana. Redução da pressão do fluido cérebro-espinhal e intraocular ocorre em 15 minutos a partir do inicio da infusão

de manitol e dura por 3 a 8 horas depois que a infusão é encerrada. O uso de medicação aditiva suplementar não é recomendado.

Modo de usar

A solução somente deve ter uso intravenoso e individualizado utilizando equipo estéril e apirogênico.

A dosagem, concentração e taxa de administração devem ser determinada por um medico e é dependente da idade, do peso, das

condições clinicas do paciente, terapias concomitantes e das determinações em laboratório.

Antes de serem administradas as soluções parenterais devem ser inspecionadas visualmente para se observar a presença de partículas,

turvação na solução, fissuras e quaisquer violações na embalagem primaria. Não administrar a solução se a mesma não estiver límpida e

os selos intactos. Confirmar a integridade da bolsa. Usar somente se a bolsa não estiver danificada.

A solução é acondicionada em bolsas plásticas flexíveis Viaflex em SISTEMA FECHADO para administração intravenosa usando

equipo estéril.

Atenção: não usar embalagens primárias em conexões em serie. Tal procedimento pode causar embolia gasosa devido ao ar residual

aspirado da primeira embalagem antes que a administração de fluido da segunda embalagem seja completada.

A pressurização da bolsa contendo a solução para aumentar a taxa de fluxo pode resultar na embolia gasosa, se o ar residual no recipiente

não estiver totalmente evacuado antes da administração.

A utilização de um equipo de administração intravenoso com entrada de ar, com a abertura na posição aberta, pode resultar em embolia

gasosa. Os equipos de administração intravenosos com entrada de ar, com a abertura na posição aberta, não devem ser utilizados com

recipientes de plástico flexíveis.

Em pacientes com oligúria ou aqueles que a função renal esteja inadequada, um teste de dose de manitol deve ser realizado antes de se

instituir a terapia com manitol. Em pacientes adultos, tal teste deve produzir um fluxo de urina de pelo menos 30 a 50mL/hora.

Se o fluxo de urina não aumentar, um segundo teste de dose deve ser realizado.

Se não houver uma resposta adequada no segundo teste de dose, o tratamento com manitol deve ser interrompido e o paciente reavaliado,

por exemplo, a insuficiência renal estabelecida pode estar presente.

Solução de manitol hiperosmolar pode causar danos na veia. Administrar através de uma veia central grande. Verificar a osmolaridade do

produto antes da administração.

NAO PERFURAR A EMBALAGEM, POIS HÁ COMPROMETIMENTO DA ESTERILIDADE DO PRODUTO E RISCO DE

CONTAMINACAO.

Para abrir

Segurar o invólucro protetor (sobrebolsa) com ambas as mãos, rasgando-o no sentido do picote, de cima para baixo, e retirar a bolsa

contendo solução. Pequenas gotículas entre a bolsa e a sobrebolsa podem estar presentes e é característica do produto e processo

produtivo. Alguma opacidade do plástico da bolsa pode ser observada devido ao processo de esterilização. Isto e normal e não afeta a

qualidade ou segurança da solução. A opacidade ira diminuir gradualmente.

Verificar se existem vazamentos mínimos comprimindo a embalagem primária com firmeza. Se for observado vazamento de solução

descartar a embalagem, pois a sua esterilidade pode estar comprometida.

Nota: Manter a bolsa em seu invólucro protetor (sobrebolsa) ate o momento do uso.

Após a abertura da sobrebolsa, a solução deve ser utilizada em 30 dias.

No preparo e administração das Soluções Parenterais, devem ser seguidas as recomendações da Comissão de Controle de Infecção em

Serviços de Saúde quanto a: desinfecção do ambiente e de superfícies, higienização das mãos, uso de EPIs e desinfecção de ampolas,

frascos, pontos de adição dos medicamentos e conexões das linhas de infusão.

Preparação para Administração

1. Remover o protetor do tubo de saída da solução no fundo da embalagem;

2. Fazer a assepsia da embalagem primaria utilizando álcool 70%;

3. Suspender a embalagem pela alça de sustentação;

4. Conectar o equipo de infusão da solução. Consultar as instruções de uso do equipo;

5. Administrar a solução, por gotejamento contínuo, conforme prescrição medica.

Se for necessária medicação suplementar, seguir as instruções descritas a seguir antes de preparar a bolsa para administração.

Para adição de medicamentos

Atenção: Verificar se há incompatibilidade entre o medicamento e a solução e, quando for o caso, se há incompatibilidade entre os

medicamentos.

Apenas as embalagens que possuem dois sítios, um sítio para o equipo e um sítio próprio para a administração de medicamentos, poderão

permitir a adição de medicamentos nas soluções parenterais.

Para administração de medicamentos antes da administração da solução parenteral

1. Preparar a superfície do tubo de látex sintético fazendo sua assepsia utilizando álcool 70%;

2. Utilizando seringa com agulha calibre 19 a 22 ga, perfurar o tubo de látex sintético que fecha o tubo e injetar;

3. Misturar completamente a solução com o medicamento;

Para medicamentos com alta densidade, como por exemplo a solução de cloreto de potássio, pressionar o tubo de medicação enquanto o

mesmo estiver na perpendicular e misturar completamente;

4. Pós liofilizados devem ser reconstituídos/suspendidos no diluente estéril e apirogênico adequado antes de ser adicionados a solução

parenteral.

Para administração de medicamentos durante a administração da solução parenteral:

1. Fechar a pinça do equipo de infusão.

2. Preparar a superfície do tubo de látex sintético fazendo sua assepsia utilizando álcool 70%.

3. Utilizando seringa com agulha calibre 19 a 22 ga, perfurar o tubo de látex sintético que fecha o tubo e injetar.

4. Remover a bolsa do suporte e/ou colocar na posição vertical com os tubos para cima.

5. Esvaziar ambos os tubos apertando-os enquanto a bolsa estiver com os tubos para cima.

6. Misturar completamente a solução com medicamento.

7. Retornar a bolsa a posição de infusão e prosseguir a administração.

Quando expostas a baixas temperaturas, soluções de manitol 20% podem cristalizar. Inspecionar quanto a existência de cristais antes da

administração. Não administrar quando verificada presença de cristais. Os cristais podem ser redissolvidos por aquecimento até 70°C

com agitação vigorosa periódica. As soluções não podem ser aquecidas em água ou microondas devido ao potencial para a contaminação

do produto ou danos. Resfriar a solução a temperatura ambiente ou temperatura corporal antes de inspecionar a solução novamente para

presença de cristais e utilizar a solução. Administrar usando equipo com filtro devido ao potencial de formação de cristais.

A solução de manitol 20% administrada em doses elevadas retira o líquido do espaço intracelular para o extracelular, causando

expansão excessiva do espaço intravascular, podendo resultar em desidratação tissular, insuficiência cardíaca congestiva, desidratação

cerebral (particularmente em pacientes com insuficiência renal) e edema pulmonar. A rápida administração de manitol 20% causou

hipotensão em pacientes submetidos a craniotomia. A solução de manitol 20% pode causar insuficiência renal oligúrica em pacientes

recebendo manitol para tratamento da hipertensão intracraniana.

Técnica de hemodiálise elimina o manitol restabelecendo o equilíbrio hídrico e osmolar.

A administração por via intravenosa de manitol, pode estar associada a náusea, vômitos, sede, dor de cabeça, tontura, tremores, febres,

taquicardia, dor no peito, hipernatremia, desidratação, visão borrada, urticaria ou hipertensão. Reações de hipersensibilidade também

foram descritas.

O extravasamento da solução pode causar edema e necrose da pele. Tromboflebite também pode ocorrer.

As reações adversas listadas abaixo são baseadas em notificações pós-comercialização, listados por sistemas MedDRA (SOC), sempre

que possível, por termo preferido e por ordem de gravidade.

Distúrbios do sistema imunológico: reações anafiláticas/anafilactóides, incluindo anafilaxia, com manifestações cutâneas,

gastrointestinais, circulatórias graves (hipotensão) e manifestações respiratórias (por exemplo, dispnéia). Outras reações de

hipersensibilidade/infusão, incluem hipertensão, febre, calafrios, sudorese, tosse, rigidez muscular e mialgia, urticária/erupção cutânea,

prurido, dor generalizada, desconforto, náuseas, vômitos e dor de cabeça.

Distúrbios do metabolismo e nutrição: desequilíbrio de fluidos e eletrolítico, incluindo hipervolemia, edema periférico, desidratação,

hiponatremia, hipernatremia, hipercalemia, hipocalemia; acidose metabólica, alcalose metabólica.

Distúrbios do sistema nervoso: a toxicidade do SNC manifestada por coma, convulsões, confusão, letargia; aumento da pressão

intracraniana.

Distúrbios cardíacos: insuficiência cardíaca congestiva.

Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino: edema pulmonar.

Distúrbios gastrointestinais: sede e boca seca.

Distúrbios renais e urinários: insuficiência renal aguda, nefrose osmótica, insuficiência renal, azotemia, anúria, oligúria e poliúria.

Distúrbios gerais e no local da administração: astenia, mal-estar, reações no local da infusão incluindo flebite no local da perfusão,

inflamação, dor, erupção cutânea, eritema e prurido no local da perfusão, síndrome compartimental, erupções bolhosas e inchaço no local

da injeção associado com extravasamento.

Outras reações: Anafilaxia severa com parada cardíaca e resultado fatal.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em

www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.