Bula do Pamelor para o Paciente

Pamelor®

(cloridrato de nortriptilina)

Cápsulas

10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg 

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1

PAMELOR®

cloridrato de nortriptilina

APRESENTAÇÕES

Cápsulas. Embalagens com 20 ou 30 cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg.

VIA ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada cápsula de Pamelor®

10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg contém 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg de nortriptilina base

equivalente a 11,391 mg, 28,474 mg, 57,000 mg e 85,500 mg de cloridrato de nortriptilina respectivamente.

Excipientes: amido e dimeticona.

INFORMAÇÕES AO PACIENTE

Pamelor®

tem como princípio ativo o cloridrato de nortriptilina, que é um antidepressivo.

Pamelor®

(cloridrato de nortriptilina) é um antidepressivo tricíclico não inibidor da monoaminoxidase. O mecanismo de

melhora do humor por antidepressivos tricíclicos é, no momento, desconhecido. Pamelor®

inibe a recaptação de

norepinefrina e serotonina no Sistema Nervoso Central, mas sua atividade como antidepressivo é mais complexa e não

muito elucidada. Ele aumenta o efeito vasoconstritor da norepinefrina, mas bloqueia a resposta vasoconstritora da

feniletilamina.

O início de ação é de 2 semanas. Uma melhora inicial pode ocorrer dentro de 2 a 7 dias. Pacientes idosos deprimidos

podem precisar de 6 semanas para responder.

Contraindicações: É contraindicado o uso de Pamelor®

ou de outros antidepressivos tricíclicos simultaneamente com

inibidores da monoaminoxidase (IMAO).

Advertências

Piora clínica e risco de suicídio

Pacientes com distúrbio depressivo principal, adulto e pediátrico, podem experimentar piora da sua depressão e/ou o

surgimento do pensamento e comportamento suicida ou mudanças incomuns de comportamento, se eles estiverem

tomando ou não medicamentos antidepressivos, e este risco pode persistir até que ocorra remissão significante. Existe

uma preocupação de longa data de que os antidepressivos possam induzir a piora da depressão e o surgimento do

comportamento suicida em determinados pacientes. Os antidepressivos aumentaram o risco do pensamento e

comportamento suicida em estudos de curta duração em crianças e adolescentes com Distúrbio Depressivo Principal

(DDP) e outros distúrbios psiquiátricos.

Análises coletadas de estudos placebo-controlado de curta duração de nove drogas antidepressivas (ISRSs e outras) em

crianças e adolescentes com DDP, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), ou outros distúrbios psiquiátricos (um total

de 24 estudos envolvendo 4.400 pacientes) têm revelado um risco maior de eventos adversos representando pensamento

ou comportamento suicida, durante os primeiros meses de tratamento, naqueles recebendo antidepressivos. O risco

médio de tais eventos de pacientes recebendo antidepressivos foi de 4%, o dobro do risco com placebo, que foi de 2%.

Há uma variação considerável de risco dentre as drogas, mas uma tendência de aumento para quase todas elas foi

estudada. O risco do comportamento suicida foi mais consistentemente observado nos estudos de DDP, mas há sinais de

risco levantados em alguns estudos em outras indicações (transtorno obsessivo-compulsivo e distúrbio da ansiedade

social) também. Não ocorreram suicídios em nenhum destes estudos. Não se sabe se o risco de comportamento suicida

em pacientes pediátricos estende-se ao uso crônico, isto é, durante vários meses. Também não se sabe se o

comportamento suicida estende-se à adultos.

Todos os pacientes pediátricos que estão sendo tratados com antidepressivos para qualquer indicação, devem ser

observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida e mudanças incomuns de

comportamento, especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto aumento

quanto redução. Tal observação incluiria, geralmente, uma consulta presencial, pelo menos semanalmente, com

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pacientes ou algum familiar ou cuidador durante as primeiras 4 semanas de tratamento, posteriormente visitas a cada 4

semanas, e mais adiante, a cada 12 semanas e, quando clinicamente indicado, além das 12 semanas. Adicionalmente, o

contato por telefone pode ser apropriado entre as visitas presenciais.

Adultos com DDP ou depressão comórbida, nos quais outras doenças psiquiátricas estão sendo tratadas com

antidepressivos, devem ser observados similarmente quanto à piora do quadro clínico e comportamento suicida,

especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto aumento quanto redução.

Os seguintes sintomas de ansiedade: agitação, ataque de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade,

impulsividade, inquietação psicomotora, hipomania e mania, têm sido relatados em pacientes adultos e pediátricos

tratados com antidepressivos para os principais distúrbios, tão bem quanto para outras indicações, tanto as psiquiátricas

quanto as não psiquiátricas. Apesar da ligação causal entre o surgimento de tais sintomas e a piora da depressão e/ou o

surgimento dos impulsos de suicídio não tenha sido estabelecido, existe a preocupação de que tais sintomas possam

representar precursores para o aparecimento do comportamento suicida.

Deve-se considerar a alteração do regime terapêutico, incluindo a possibilidade de descontinuação da medicação, em

pacientes cuja depressão piora persistentemente, ou aqueles que estão vivenciando o aparecimento do comportamento

suicida ou com sintomas que podem ser precursores da piora da depressão ou do comportamento suicida, especialmente

se estes sintomas forem graves, de início repentino, ou não faziam parte do quadro de sintomas do paciente.

Familiares e cuidadores de pacientes pediátricos tratados com antidepressivos para os principais distúrbios depressivos

ou outras indicações, tanto psiquiátricas quanto não psiquiátricas, devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar

os pacientes quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade, mudanças incomuns de comportamento e de outros

sintomas descritos acima, tão bem quanto o aparecimento do comportamento suicida, e relatar tais sintomas

imediatamente ao médico do paciente. As prescrições de cloridrato de nortriptilina devem ser feitas considerando a

menor quantidade de cápsulas consistente com o bom gerenciamento do paciente, para reduzir o risco de superdose.

Familiares e cuidadores de adultos em tratamento da depressão devem ser similarmente aconselhados.

Examinando pacientes com transtorno bipolar: o principal episódio depressivo pode ser a apresentação inicial do

transtorno bipolar. Acredita-se, geralmente, (embora não estabelecido em estudos clínicos) que tratando tal episódio

com apenas um antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de um episódio de mania/misto em

pacientes com risco de transtorno bipolar.

Não se sabe se os sintomas acima representam tal conversão. Entretanto, antes de iniciar o tratamento com um

antidepressivo, pacientes com sintomas depressivos devem ser adequadamente examinados para determinar se eles

estão em risco de ter o transtorno bipolar; tal exame deve conter uma história psiquiátrica detalhada, incluindo um

histórico familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão. Deve ser notado que o cloridrato de nortriptilina não está

aprovado para o tratamento da depressão bipolar.

Pacientes com doença cardiovascular deverão tomar Pamelor®

somente sob estrita supervisão, devido à tendência da

droga produzir aumento da frequência cardíaca e alterar o tempo de condução do ritmo do coração. Há relatos de infarto

do miocárdio, arritmia e acidente vascular cerebral. A ação anti-hipertensiva da guanetidina e de agentes similares pode

ser bloqueada. Por causa de sua atividade anticolinérgica, Pamelor®

deve ser usado com muita cautela em pacientes que

têm glaucoma ou história de retenção urinária. Os pacientes com história de crises convulsivas deverão ser

rigorosamente monitorados quando da administração de Pamelor®

, visto que este medicamento pode reduzir o limiar

convulsivo. Muito cuidado deve ser tomado quando Pamelor®

R for administrado a pacientes com hipertireoidismo ou

que estiverem em tratamento com hormônios tireoidianos, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias cardíacas.

Pamelor®

pode prejudicar a concentração e/ou a capacidade de execução de tarefas arriscadas, como operar máquinas

ou dirigir automóveis; portanto, deve-se alertar o paciente em relação a este risco.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção

podem estar prejudicadas.

O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com a nortriptilina pode produzir efeito potencializador, capaz de

aumentar o risco de tentativas de suicídio ou de superdose, especialmente em pacientes com história de distúrbios

emocionais ou ideação suicida.

A administração concomitante de quinidina e nortriptilina pode resultar no aumento significativo da meia-vida

plasmática, aumento da AUC, e redução do clearance (depuração) da nortriptilina.

Precauções

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Informações para pacientes: prescritores ou outros profissionais da saúde devem informar os pacientes, seus

familiares e seus cuidadores sobre os benefícios e os riscos associados ao tratamento com cloridrato de nortriptilina e

devem aconselhá-los no seu uso apropriado.

Piora clínica e risco de suicídio: deve-se recomendar aos pacientes, seus familiares e seus cuidadores que se atentem

quanto ao aparecimento de ansiedade, agitação, ataque do pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade,

impulsividade, inquietação psicomotora, hipomania, mania, outras mudanças incomuns de comportamento, piora da

depressão, ideação suicida, especialmente no início do tratamento com antidepressivo e quando a dose é ajustada para

mais ou para menos. Familiares e cuidadores de pacientes devem ser aconselhados a observarem a manifestação de tais

sintomas diariamente, pois as alterações podem acontecer repentinamente. Tais sintomas devem ser relatados ao médico

do paciente, especialmente se forem graves, de início abrupto, ou que não faziam parte do quadro de sintomas

vivenciado pelo paciente. Sintomas como estes podem estar associados com um aumento do risco de pensamento e

comportamento suicida e indicam uma necessidade de monitoramento próximo e, possivelmente, a alteração na

medicação.

O uso de Pamelor®

em pacientes esquizofrênicos pode produzir exacerbação da psicose ou ativar sintomas

esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode

ocorrer aumento de ansiedade e de agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, Pamelor®

pode induzir à manifestação

de sintomas de mania.

Em alguns pacientes, Pamelor®

pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe

terapêutica, podem ocorrer convulsões, por redução do limiar convulsivo.

Quando for indispensável, o medicamento poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva, embora os riscos

possam aumentar. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas.

Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o

início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do

medicamento fiquem à disposição do paciente.

Gravidez e lactação

Ainda não está estabelecida a segurança do uso de Pamelor®

durante a gravidez e a lactação; portanto, quando Pamelor®

for administrado a pacientes grávidas, em período de lactação ou a mulheres com possibilidade de engravidar, os

potenciais benefícios devem ser pesados contra os possíveis riscos. Estudos de reprodução animal apresentaram

resultados inconclusivos.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso em crianças

A segurança e eficácia de Pamelor®

em pacientes pediátricos ainda não foram estabelecidas. Portanto, o uso deste

medicamento em crianças deve ser avaliado, considerando os potenciais riscos contra as necessidades clínicas do

paciente.

Ingestão concomitante com outras substâncias: informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando,

antes do início, ou durante o tratamento.

A administração de reserpina durante o tratamento com um antidepressivo tricíclico pode produzir efeito “estimulante”

em alguns pacientes deprimidos.

Recomenda-se supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da posologia quando Pamelor®

for administrado em associação

com outros medicamentos anticolinérgicos e simpatomiméticos.

A administração concomitante de cimetidina pode aumentar significativamente as concentrações plasmáticas de

antidepressivos tricíclicos. O paciente deve ser informado de que o efeito de bebidas alcoólicas pode ser potencializado.

Há relato de um caso de hipoglicemia significativa em um paciente com diabetes tipo II em tratamento com

clorpropamida (250 mg/dia), após a adição de nortriptilina (125 mg/dia).

Drogas metabolizadas pelo citocromo P450 2D6: a atividade bioquímica da metabolização do fármaco pela isoenzima

citocromo P450 2D6 (hidroxilase debrisoquina) é reduzida a uma pequena parcela da população caucasiana (cerca de

7% a 10% de caucasianos que são chamados de “metabolizadores lentos”); estimativas confiáveis da prevalência da

atividade reduzida da isoenzima P450 2D6 entre os asiáticos, africanos e outras populações não estão ainda disponíveis.

Os “metabolizadores lentos” apresentam concentrações plasmáticas mais elevadas do que as esperadas de

antidepressivos tricíclicos (ATCs) em doses usuais. Dependendo da fração do fármaco metabolizado pela P450 2D6, o

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aumento na concentração plasmática pode ser pequeno ou muito grande (aumento de 8 vezes na AUC de ATCs no

plasma).

Adicionalmente, certas drogas inibem a atividade desta isoenzima e fazem com que os metabolizadores normais

assemelhem-se aos “metabolizadores lentos”. Um indivíduo que é estável numa determinada dose de ATCs, pode

tornar-se abruptamente intolerante quando uma destas substâncias inibidoras é administrada em terapia concomitante.

Os fármacos que inibem o citocromo P450 2D6 incluem algumas que não são metabolizadas pela enzima (quinidina,

cimetidina) e muitas outras que são substratos para o P450 2D6 (vários antidepressivos, fenotiazinas e os antiarrítmicos

tipo 1C propafenona e flecainida). Embora todos os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), por ex.,

fluoxetina, sertralina e paroxetina, inibam o P450 2D6, eles podem variar na extensão desta inibição. A definição de

quais interações ISRSs e ATCs podem apresentar problemas clínicos, dependerá do grau da inibição e da

farmacocinética do ISRS envolvido. Apesar disso, recomenda-se cautela na coadministração de ATCs com qualquer

ISRSs e também na transição de um para outro. É particularmente importante que se tenha transcorrido tempo suficiente

antes de se iniciar a terapia com ATC no paciente cujo tratamento com fluoxetina foi descontinuado, devido à longa

meia-vida do fármaco inalterado e do metabólito ativo (pelo menos 5 semanas podem ser necessárias).

O uso concomitante de antidepressivos tricíclicos com fármacos que possam inibir o citocromo P450 2D6 pode requerer

doses mais baixas do que as usualmente prescritas, tanto para antidepressivos tricíclicos quanto para outras drogas.

Além disso, sempre que uma destas outras substâncias for descontinuada da coterapia, uma dose maior de

antidepressivos tricíclicos pode ser necessária. É recomendável monitorar o nível plasmático de ATCs sempre que estes

forem coadministrados com outros fármacos inibidores do P450 2D6.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use este medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

A solução deve ser conservada em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas: solução incolor com odor de cereja.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma

mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

O uso de Pamelor®

não é recomendado em crianças.

Pamelor®

é administrado por via oral, na forma de cápsulas. Doses menores do que as usuais são recomendadas para

pacientes idosos e adolescentes. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes

internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente,

observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do

medicamento pode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão.

Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspenso

imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas.

A duração do tratamento é conforme orientação médica.

Dose usual para adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas,

aumentadas de acordo com a necessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser

administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos de

nortriptilina deverão ser monitorizados e mantidos na faixa de 50-150 ng/mL. Não são recomendadas doses diárias

superiores a 150 mg.

Pacientes idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações, ou a dose total diária pode ser

administrada uma vez ao dia.

Estudos clínicos de Pamelor®

não incluíram números suficientes de pacientes acima de 65 anos para determinar se eles

respondem diferentemente dos pacientes jovens. Outra experiência clínica relatada indica que, assim como ocorre com

outros antidepressivos tricíclicos, eventos adversos hepáticos (caracterizado principalmente pela icterícia e aumento das

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enzimas do fígado) são observados muito raramente em pacientes geriátricos e, mortes associadas ao dano no fígado

colestático têm sido relatados isoladamente. A função cardiovascular, particularmente arritmias e flutuações na pressão

sanguínea, deve ser monitorada. Existem também relatos de estados de confusão seguidos da administração de

antidepressivos tricíclicos em idosos. Aumento da concentração plasmática do metabólito ativo de nortriptilina, 10-

hidroxinortriptilina, tem sido relatado também em pacientes idosos. Assim como outros antidepressivos tricíclicos, a

escolha da dose para este grupo de pacientes deve, geralmente, ser limitada à menor dose diária total efetiva.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não

interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Se você se esquecer de tomar seu medicamento, tome assim que puder. Se estiver quase na hora da próxima dose,

espere até lá e então tome seu medicamento e pule a dose esquecida. Não tome medicamento a mais para compensar a

dose esquecida. Se você toma apenas uma dose na hora de dormir, você não deve tomar a dose esquecida de manhã.

Sintomas de abstinência: Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do

medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

Nota: na relação apresentada a seguir, estão incluídas algumas reações adversas que, não necessariamente, foram

relatadas com esta substância. Contudo, as similaridades farmacológicas entre os medicamentos antidepressivos

tricíclicos requerem que cada uma das reações discriminadas abaixo seja considerada quando a nortriptilina for

administrada.

Cardiovasculares – Aumento ou diminuição da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, palpitação, infarto do

miocárdio, ritmo irregular do coração, parada cardíaca, acidente vascular cerebral.

Psiquiátricas – Estados de confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação; ansiedade,

inquietação, agitação; insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses.

Neurológicas – Torpor, formigamentos, alteração de coordenação, alteração de equilíbrio, tremores; neuropatia

periférica; sintomas de incoordenção; convulsões, alteração do traçado de eletroencefalograma; zumbido.

Anticolinérgicas – Boca seca e, raramente, aumento do volume de glândulas debaixo da língua; visão turva, distúrbios

da acomodação visual, aumento do diâmetro das pupilas; intestino preso, retenção e diminuição da urina, dilatação do

trato urinário.

Alérgicas – Erupções na pele, pontos avermelhados na pele, urticária, coceira, fotossensibilidade (evitar excessiva

exposição à luz solar); inchaço (generalizado ou da face e da língua), aumento de temperatura da pele, sensibilidade

cruzada com outros tricíclicos.

Hematológicas – Depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia.

Gastrintestinais – Náusea e vômito, anorexia, dor epigástrica, diarreia, alterações do paladar, estomatite, cólicas

abdominais, inflamação de língua.

Endócrinas – Aumento de volume das mamas em homens e mulheres, aumento da produção de leite pelas glândulas

mamárias em mulheres; aumento ou diminuição do desejo sexual, impotência sexual; inchaço testicular; elevação ou

redução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de HAD (hormônio antidiurético).

Outras – Icterícia (simulando quadro obstrutivo); alterações de função do fígado; ganho ou perda de peso; aumento do

suor; vermelhidão na face; aumento da frequência da necessidade de urinar durante o dia e durante a noite; sonolência,

tonturas, fraqueza, cansaço; dor de cabeça ; inflamação das parótidas e queda de cabelo.

Sintomas de abstinência - Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do

medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.

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Fratura óssea - Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade ou mais,

mostram um aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos tricíclicos. O

mecanismo que leva a esse risco é desconhecido.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do

medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.