Bula do Paxil cr para o Profissional

Paxil CR

GlaxoSmithKline Brasil Ltda.

Comprimidos Revestidos de Liberação

Prolongada

12,5 mg e 25 mg

PAXIL®

CR

Modelo de texto de bula - Profissional de Saúde

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LEIA ESTA BULA ATENTAMENTE ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO.

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Paxil

cloridrato de paroxetina

APRESENTAÇÕES

Comprimidos de liberação controlada.

Apresentado em embalagem com 10 ou 30 comprimidos de 25 mg ou 12,5 mg.

USO ORAL

USO ADULTO (ACIMA DE 18 ANOS)

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido contém:

paroxetina ...................................................... 12,5 mg (equivalente a 14,25 mg de cloridrato de paroxetina)

excipientes q.s.p ............................................ 1 comprimido

Excipientes: hipromelose, lactose monohidratada, povidona, estearato de magnésio, dióxido de silício, beenato de glicerila, óxido férrico amarelo,

dispersão do copolímero de ácido metacrílico*, talco*, citrato de trietila*, opadry amarelo**.

paroxetina ........................................................25 mg (equivalente a 28,51 mg de cloridrato de paroxetina)

excipientes q.s.p. .............................................1 comprimido

Excipientes: hipromelose, lactose monoidratada, povidona, estearato de magnésio, dióxido de silício, beenato de glicerila, óxido férrico vermelho,

dispersão do copolímero de ácido metacrílico*, talco*, citrato de trietila*, opadry rosa**.

* Componentes do revestimento entérico.

** Componentes do revestimento aquoso.

II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Adultos

– Transtorno depressivo maior:

Paxil®

CR é indicado para o tratamento dos sintomas do transtorno depressivo maior.

– Transtorno do pânico:

CR mostrou-se eficaz no tratamento do transtorno do pânico com e sem agorafobia.

– Transtorno disfórico prémenstrual:

CR é indicado para o tratamento do transtorno disfórico prémenstrual (PMDD).

– Transtorno de ansiedade social (fobia social)

CR demonstrou ser eficaz no tratamento do transtorno de ansiedade social, ou fobia social.

A eficácia dos comprimidos de Paxil®

CR no tratamento de longa duração do transtorno de ansiedade social (fobia social) não foi avaliada.

Portanto, se Paxil®

CR tiver de ser administrado por períodos prolongados para tratamento desse transtorno, o médico deve reavaliar

periodicamente a utilidade a longo prazo deste medicamento para cada paciente.

Crianças e adolescentes (menores de 18 anos)

Não é recomendado o uso de Paxil®

CR, em qualquer de suas indicações, em crianças e adolescentes menores de 18 anos (ver o item

Advertências e Precauções). A eficácia dos comprimidos de Paxil®

CR não foi estudada em indivíduos dessa faixa etária. Estudos clínicos

controlados do uso de paroxetina em comprimidos de liberação imediata em crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior não

demonstraram eficácia e não apoiam o uso de paroxetina no tratamento de crianças com depressão (ver o item Advertências e Precauções).

A segurança e a eficácia da paroxetina em crianças com menos que 7 anos de idade não foram avaliadas.

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 O risco relativo de recorrência de depressão maior em idosos tratados com psicoterapia mais placebo foi 140% mais elevado que entre

pacientes que receberam paroxetina, após um período de dois anos de acompanhamento [1].

 Em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (GAD), a paroxetina é eficaz, mesmo a longo prazo, propiciando resolução dos

sintomas, redução da ansiedade, melhora funcional significativa (redução média de 57% na escala HAM-A) e perfil de tolerabilidade

superior ao dos benzodiazepínicos. Os índices de remissão são significativos e proporcionais à duração do tratamento, especialmente após

três meses [2], [3], [4].

 No transtorno disfórico prémenstrual (PMDD), a paroxetina de liberação controlada – administrada de forma intermitente em doses de 12,5

ou 25 mg/dia durante a segunda metade do ciclo menstrual – melhorou significativamente o humor durante a fase lútea, bem como a

gravidade dos sintomas e o comprometimento funcional[5]. A paroxetina de liberação controlada também foi eficaz em tratamento contínuo,

com doses de 12,5 a 25 mg/dia, com apenas cerca de 10% de descontinuação [6]

 No transtorno do pânico, o uso de paroxetina de liberação controlada resultou em 73% dos pacientes livres de sintomas após dois meses de

tratamento. O perfil de tolerabilidade mostrou-se bastante próximo do de placebo: descontinuação em 11% dos pacientes e eventos adversos

graves na mesma proporção observada com placebo, de 2%.

 Em pacientes ambulatoriais com transtorno depressivo maior (MDD) grave, a paroxetina de liberação controlada é eficaz e bem tolerada,

com resposta até 140% superior à obtida com placebo e índices de descontinuação por eventos adversos inferiores a 10%. [7] Em casos

moderados, a dose de 25 mg/dia reduziu significativamente as manifestações depressivas e ansiosas, com chances de remissão 96%

superiores às observadas com placebo. Adicionalmente, a paroxetina de liberação controlada apresentou boa tolerabilidade em doses de até

50 mg/dia [8]

[1] REYNOLDS, CF. et al. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med, 354(11):1130-8, 2006.

[2] VAN AMERINGEN, M. et al. An evaluation of paroxetine in generalised social anxiety disorder. Expert Opin Pharmacother, 6(5):819-30,

2005.

[3] BALL, SG. et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment for generalized anxiety disorder: a double-blind, prospective comparison

between paroxetine and sertraline. J Clin Psychiatry, 66(1):94-99, 2005.

[4] BALLENGER, JC. et al. Remission rates in patients with anxiety disorders treated with paroxetine. J Clin Psychiatry, 65(12):1696-707, 2004.

5) STEINER, M. et al. Luteal phase dosing with paroxetine controlled release (CR) in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Am J

Obstet Gynecol, 193(2):352-60, 2005.

[6] COHEN, LS. et al. Paroxetine controlled release for premenstrual dysphoric disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom

Med, 66(5): 707-13, 2004.

[7] DUNNER, DL. et al. Efficacy and tolerability of controlled-release paroxetine in the treatment of severe depression: post hoc analysis of

pooled data from a subset of subjects in four double-blind clinical trials. Clin Ther, 27(12):1901-11, 2005.

[8] TRIVEDI, MH. et al. Effectiveness of low doses of paroxetine controlled release in the treatment of major depressive disorder. J Clin

Psychiatry, 65(10):1356-64, 2004.

Propriedades farmacodinâmicas

Mecanismo de ação

A paroxetina é um potente e seletivo inibidor de recaptação de serotonina (5-hidroxitriptamina, ou 5-HT). Acredita-se que sua ação antidepressiva

e sua eficácia no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e do transtorno do pânico estejam relacionadas à sua inibição específica

da recaptação de 5-HT pelos neurônios cerebrais.

A paroxetina não está quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e a outros antidepressivos disponíveis.

A paroxetina possui baixa afinidade pelos os receptores colinérgicos muscarínicos, e estudos em animais demonstraram fraca atividade

anticolinérgica.

De acordo com sua ação seletiva, estudos in vitro indicaram que, em contraste com os antidepressivos tricíclicos, a paroxetina tem pouca afinidade

pelos receptores adrenérgicos 1, 2 e , dopaminérgicos (D2), 5-HT1, 5-HT2 e histamínicos. Essa pouca interação com receptores pós-sinápticos

in vitro está substanciada por estudos in vivo, que demonstram ausência de propriedade depressora do SNC e de propriedade hipotensiva.

Efeitos farmacodinâmicos

A paroxetina não prejudica a função psicomotora e não potencializa o efeito depressor do etanol.

Assim como outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina (5-HT), a paroxetina provoca sintomas de estimulação excessiva dos

receptores 5-HT quando administrada a animais previamente tratados com inibidores da MAO ou triptofano.

Estudos comportamentais e de EEG indicaram que a paroxetina é fracamente ativada em doses geralmente abaixo daquelas requeridas para inibir

a recaptação da 5-HT. As propriedades de ativação não são de natureza anfetamínica.

Estudos em animais indicaram que a paroxetina é bem tolerada pelo sistema cardiovascular.

Não produz alterações clinicamente significativas na pressão arterial, na frequência cardíaca e no ECG após ser administrada a indivíduos sadios.

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Estudos indicaram que, em contraste com antidepressivos que inibem a recaptação da noradrenalina, a paroxetina possui propensão muito

reduzida a inibir o efeito anti-hipertensivo da guanetidina.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A paroxetina é bem absorvida após administração oral e apresenta metabolismo de primeira passagem. Os comprimidos de Paxil®

CR controlam a

taxa de dissolução da paroxetina por um período de quatro a cinco horas. Além de controlar a taxa de liberação da droga in vivo, o revestimento

entérico retarda o início da liberação da droga até que os comprimidos de Paxil®

CR tenham deixado o estômago. Em comparação à formulação

de liberação imediata, os comprimidos de liberação controlada possuem uma taxa de absorção reduzida.

Devido ao metabolismo de primeira passagem, a quantidade de paroxetina disponível na circulação sistêmica é menor do que a absorvida pelo

trato gastrointestinal.

O estado de equilíbrio dos níveis sistêmicos é atingido em 7 a 14 dias após o início do tratamento, e a farmacocinética parece não se alterar

durante o uso prolongado.

Distribuição

A paroxetina é extensamente distribuída nos tecidos; cálculos farmacocinéticos indicam que apenas 1% da paroxetina corporal reside no plasma.

Em concentrações terapêuticas, aproximadamente 95% da paroxetina presente no plasma está ligada a proteínas.

Não foi encontrada correlação entre concentrações plasmáticas de paroxetina e efeitos clínicos.

Metabolismo

Os principais metabólitos da paroxetina são polares e conjugados por oxidação e metilação, sendo rapidamente metabolizados. Considerando a

relativa falta de atividade farmacológica, é muito pouco provável que eles contribuam com os efeitos terapêuticos de Paxil®

CR.

O metabolismo não compromete a ação seletiva da paroxetina na recaptação de 5-HT neuronal.

Excreção

A excreção urinária de paroxetina inalterada é geralmente menor que 2% da dose, enquanto que a excreção de metabólitos é de cerca de 64% da

dose. Aproximadamente 36% da dose são excretados nas fezes, provavelmente via bile, e a paroxetina inalterada representa menos de 1% do

excretado. Dessa forma, a paroxetina é eliminada quase que inteiramente por metabolismo.

A excreção de metabólitos é bifásica, sendo inicialmente resultado do efeito do metabolismo de primeira passagem e subsequentemente

controlada pela eliminação sistêmica da paroxetina.

A meia-vida de eliminação é variável, mas geralmente de cerca de um dia.

População Especial

Idosos e Insuficiência hepática/renal

Pacientes idosos, com insuficiência renal grave e aqueles com insuficiência hepática apresentaram concentrações plasmáticas discretamente

aumentadas de paroxetina, mas a faixa de concentrações plasmáticas nesses pacientes se sobrepõe à de adultos sadios.

Paxil®

CR é contraindicado para pacientes com conhecida hipersensibilidade à droga ou a qualquer componente do produto.

CR não deve ser usado concomitantemente com inibidores da monoaminoxidase (MAO), incluindo a linezolida – antibiótico inibidor não

seletivo e reversível da MAO e cloreto de metiltionina (azul de metileno),- nem no intervalo de até duas semanas após o término do tratamento

com esses inibidores. Da mesma forma, os inibidores da MAO não devem ser iniciados no intervalo de até duas semanas após o término do

tratamento com Paxil®

CR (ver o item Interações Medicamentosas).

CR não deve ser usado concomitantemente com tioridazina, uma vez que, como outras drogas que inibem a enzima hepática CYP450 2D6,

a paroxetina pode elevar os níveis plasmáticos da tioridazina (ver o item Interações Medicamentosas ). A administração de tioridazina

isoladamente pode levar a prolongamento do intervalo QTc, com arritmia ventricular grave associada, como torsades de pointes, e a morte súbita.

CR não deve ser usado concomitantemente com pimozida (ver o item Interações Medicamentosas).

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos de idade.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Categoria D de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita

de gravidez.

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Crianças e adolescentes (com menos de 18 anos)

O tratamento com antidepressivos é associado a aumento do risco de pensamento e comportamento suicidas em crianças e adolescentes com

transtorno depressivo maior e outros distúrbios psiquiátricos. Em estudos clínicos que utilizaram paroxetina em crianças e adolescentes, eventos

adversos relacionados à possibilidade de suicídio (pensamento ou comportamento suicidas) e à hostilidade (predominantemente agressão,

comportamento opositor ou raiva) foram mais frequentemente observados em pacientes tratados com paroxetina do que nos que receberam

placebo (ver o item Reações Adversas). Existem poucos dados da segurança de longo prazo em crianças e adolescentes relacionados a

crescimento, maturidade e desenvolvimento comportamental.

Piora do quadro clínico e risco de suicídio em adultos

Adultos jovens, especialmente aqueles com transtorno depressivo maior, podem apresentar aumento do risco de comportamento suicida durante o

tratamento com paroxetina. Uma análise de estudos placebo-controlados em adultos com distúrbios psiquiátricos demonstrou maior frequência de

comportamento suicida em adultos jovens (prospectivamente definidos como entre 18 e 24 anos) tratados com paroxetina, em comparação com

placebo (17/776 [2,19%] versus 5/542 [0,92%]). Essa diferença, entretanto, não foi estatisticamente significativa.

Em outro grupo, com maior idade (acima de 25 anos), tal aumento não foi observado. Em adultos com transtorno depressivo maior, de todas as

idades, houve aumento significativo da frequência do comportamento suicida em pacientes tratados com paroxetina em comparação com placebo

(11/3.455 [0,32%] versus 1/1.978 [0,05%]); todos esses eventos foram tentativas de suicídio. Entretanto, a maior parte dessas tentativas de

suicídio observadas com paroxetina (ou seja, 8 em 11) ocorreu em adultos jovens entre 18 e 30 anos. Esses dados relativos a transtorno depressivo

maior sugerem que a frequência mais alta observada na população adulta jovem com distúrbios psiquiátricos pode ser estendida para além dos 24

anos de idade.

Pacientes com depressão podem apresentar piora dos sintomas depressivos e/ou pensamento e comportamento suicidas, independentemente de

tomarem medicação antidepressiva. O risco persiste até que uma regressão significativa ocorra. A experiência clínica com antidepressivos indica,

em geral, que o risco de suicídio aumenta no estágio inicial de recuperação.

Outros distúrbios psiquiátricos para os quais a paroxetina é indicada podem estar associados a aumento do risco de comportamento suicida, e essas

condições também podem ser comorbidades associadas ao transtorno depressivo maior.

Ademais, pacientes com história de comportamento ou pensamento suicidas, adultos jovens e aqueles pacientes que exibem um grau significativo

de potencial suicida antes do início do tratamento possuem alto risco de cometer suicídio.

O médico deve monitorar os seus pacientes quanto à piora do quadro (o que inclui o desenvolvimento de novos sintomas) e a suicídios durante o

tratamento, especialmente no início dele, assim como em qualquer momento em que haja alteração de dosagem, seja aumento, seja redução.

Também é necessário alertar os pacientes e as pessoas que cuidam deles sobre a necessidade de estar atentos a qualquer piora do quadro geral (o

que inclui o desenvolvimento de novos sintomas), bem como ao aparecimento de comportamento ou pensamento suicidas, e de procurar cuidados

médicos imediatamente caso esses sintomas apareçam. A piora pode ser reconhecida com o aparecimento de alguns sintomas, como agitação,

acatisia e mania, que podem estar relacionados com a situação da doença subjacente ou com o uso do medicamento (ver os itens Acatisia, Mania,

Transtorno Bipolar; Reações Adversas).

Ademais, o médico deve considerar alterações do regime terapêutico, e até a possibilidade de descontinuação da medicação, nos pacientes com

experiência de piora clínica (que inclui o desenvolvimento de novos sintomas), bem como nos pacientes em que observar o surgimento de

pensamento ou comportamento suicidas. Isso é ainda mais importante se tais sintomas forem graves, iniciarem-se abruptamente ou se não faziam

parte dos sintomas do paciente.

Acatisia

Raramente o uso de paroxetina ou outros ISRSs tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia – caracterizada pela sensação de inquietude e

agitação psicomotora, representada pela incapacidade de permanecer sentado ou levantado e geralmente associada a desconforto subjetivo. É mais

provável que isso ocorra nas primeiras semanas de tratamento.

Síndrome serotoninérgica/síndrome neuroléptica maligna

Em raros casos, o desenvolvimento de eventos relacionados à síndrome serotoninérgica ou à síndrome neuroléptica maligna pode ocorrer durante

o tratamento com paroxetina, particularmente quando administrada em associação com outra medicação serotoninérgica ou neuroléptica. Esses

eventos são caracterizados pelo seguinte grupo de sintomas: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonômica com possíveis flutuações

rápidas dos sinais vitais e mudanças de estado mental (que incluem confusão, irritabilidade, agitação extrema e progridem para delírio e coma).

Como essa síndrome pode resultar numa potencial condição de risco de vida, se tais sintomas ocorrerem o médico deve descontinuar o tratamento

com paroxetina e iniciar o tratamento sintomático de suporte. Ainda devido ao risco de síndrome serotoninérgica, a paroxetina não deve ser usada

em associação com precursores de serotonina, como L-triptofano e oxitriptano (ver os itens Contraindicações e Advertências e Precauções ).

Mania e transtorno bipolar

Um episódio depressivo grave pode ser a manifestação inicial do transtorno bipolar. Geralmente se acredita (embora essa hipótese não tenha sido

confirmada em ensaios clínicos) que o tratamento desse episódio com um único antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de

um episódio de mania ou misto em paciente sob risco de apresentar transtorno bipolar. Antes de usar um antidepressivo, os pacientes devem ser

adequadamente avaliados para determinar o risco de transtorno bipolar. O médico deve incluir nessa avaliação a história psiquiátrica detalhada,

que abrange história familiar de suicídios, transtorno bipolar e depressão. Note-se que a paroxetina não é aprovada para tratamento de transtorno

bipolar e que, como todo antidepressivo, deve ser usada com cautela em pacientes com história de mania.

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Tamoxifeno

Alguns estudos têm demonstrado que a eficácia do tamoxifen, medida pelo risco de recaída do câncer de mama / mortalidade, pode ser reduzida

quando prescrito em associação com Paxil®

CR como um resultado da inibição irreversível da paroxetina ao CYP2D6 (ver Interações

Medicamentosas). Este risco pode aumentar com a longa duração da coadministração. Quando o tamoxifeno é usado para o tratamento ou

prevenção de câncer de mama, os médicos devem considerar o uso de um antidepressivo alternativo com pouca ou nenhuma inibição de CYP2D6.

Fratura óssea

Os estudos epidemiológicos sobre risco de fratura após a exposição a alguns antidepressivos, entre eles os ISRSs, têm relatado uma associação

entre tratamento e fraturas. O risco ocorre durante o uso do medicamento e é maior nas fases iniciais. O médico deve considerar este risco no

tratamento de seus pacientes com Paxil®

CR.

Inibidores da monoaminoxidase (MAO)

O tratamento com Paxil®

CR deve ser evitado por pelo menos duas semanas após o término do tratamento com inibidores da MAO, e a dosagem

de Paxil®

CR deve ser aumentada gradativamente, até que uma resposta ótima seja alcançada (ver Contraindicações e Interações

Medicamentosas).

Insuficiência renal/hepática

Em pacientes com insuficiência renal grave ou hepática, este medicamento deve ser administrado com cautela (Ver Posologia e Modo de usar).

Epilepsia

Da mesma forma que outros antidepressivos, Paxil®

CR deve ser usado com cuidado em pacientes com epilepsia.

Convulsões

Em geral, a incidência de convulsões é <0,1% em pacientes tratados com Paxil®

CR. A droga deve ser descontinuada em qualquer paciente que

apresente convulsão.

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Há pouca experiência clínica com a administração concomitante de Paxil®

CR em pacientes sob ECT.

Glaucoma

Da mesma forma que outros ISRSs, a paroxetina pode causar midríase e deve ser usada com cautela em pacientes com glaucoma de ângulo agudo.

Hiponatremia

Há raros relatos de hiponatremia, a maioria em idosos. A hiponatremia geralmente se reverte com a descontinuação da paroxetina.

Hemorragia

Relatou-se sangramento na pele e nas membranas mucosas (inclusive sangramento gastrointestinal e ginecológico) após tratamento com Paxil®

CR. Portanto, este medicamento deve ser usado com cautela em pacientes sob tratamento concomitante com drogas que aumentam o risco de

sangramento e naqueles que têm predisposição ou tendência conhecida a sangramento (ver Reações Adversas).

Problemas cardíacos

Da mesma forma que ocorre com todas as drogas psicoativas, Paxil®

CR deve ser utilizado com cautela em pacientes com problemas cardíacos.

Sintomas observados com a descontinuação de Paxil®

CR em adultos

Em estudos clínicos conduzidos com adultos, observaram-se eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento em 30% dos

pacientes que receberam Paxil®

CR em comparação a 20% dos tratados com placebo. Os sintomas decorrentes da descontinuação são

diferentes dos resultantes da dependência produzida pelo abuso de substâncias lícitas ou ilícitas.

Há relatos de vertigens, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia, sensação de choque elétrico e zumbido), distúrbios do sono (inclusive

sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas, tremor, confusão, sudorese, cefaleia e diarreia. Geralmente esses sintomas variam de leves a

moderados; entretanto, em alguns casos, podem ser graves. Eles ocorrem, normalmente, nos dias seguintes à descontinuação do tratamento,

mas existem raros relatos de ocorrências após o esquecimento de uma dose. Esses sintomas são, de modo geral, autolimitados e desaparecem

em duas semanas, embora, em alguns indivíduos, esse tempo se prolongue (de dois a três meses ou mais). Dessa forma, recomenda-se retirar

Paxil®

CR gradualmente, por várias semanas ou meses, até a descontinuação total do tratamento, de acordo com as necessidades do paciente

(ver, na seção Posologia e Modo de Usar, o item Descontinuação de Paxil®

CR).

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CR em crianças e adolescentes

Em estudos clínicos conduzidos com crianças e adolescentes, observaram-se eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento em

32% dos pacientes que receberam Paxil®

CR em comparação a 24% dos tratados com placebo. Houve relatos de eventos causados pela

descontinuação de Paxil®

CR em pelo menos 2% dos pacientes e cuja ocorrência foi no mínimo duas vezes maior do que entre os pacientes

tratados com placebo. Esses eventos foram labilidade emocional (inclusive ideação suicida, tentativa de suicídio, alterações de humor e vontade de

chorar), nervosismo, vertigem, náusea e dor abdominal (ver a seção Reações Adversas).

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

Experiências clínicas têm demonstrado que o tratamento com Paxil®

CR não está associado à deterioração das funções cognitiva e psicomotora.

Contudo, como com todas as drogas psicoativas, os pacientes devem ser advertidos quanto a prováveis limitações em sua capacidade de dirigir

veículos motorizados ou operar máquinas.

Embora a paroxetina não potencialize a redução da capacidade motora e mental causada pelo álcool, o uso concomitante de paroxetina e álcool

não é recomendado.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Fertilidade

Alguns estudos clínicos têm demonstrado que os ISRS (incluindo Paxil®

CR), podem afetar a qualidade do esperma. Este efeito parece ser

reversível após a descontinuação do tratamento. Alterações na qualidade do esperma pode afetar a fertilidade em alguns homens.

Gravidez e lactação

Estudos em animais não demonstraram nenhum efeito teratogênico ou embriotóxico seletivo.

Estudos epidemiológicos em grávidas, especialmente na gravidez avançada, após exposição materna a antidepressivos durante o primeiro

trimestre de gravidez, mostraram aumento do risco de malformações congênitas, particularmente cardiovasculares (como defeitos do septo atrial e

ventricular), associado ao uso de paroxetina. Os dados sugerem que o risco de o feto ter um defeito cardiovascular após a exposição materna a

paroxetina é de aproximadamente 1/50, enquanto a taxa esperada desses efeitos na população em geral é de aproximadamente 1/100.

O médico deve avaliar a possibilidade de tratamentos alternativos em mulheres grávidas ou que planejam engravidar; a prescrição de Paxil®

somente deve ser feita quando os benefícios potenciais justificarem os riscos. Se optar pela descontinuação do tratamento, deve observar as

recomendações da seção Posologia e Modo de Usar -Descontinuação de Paxil®

CR, e da seção Advertências e Precauções - Sintomas observados

com a descontinuação de Paxil®

CR em adultos.

Houve relatos de nascimento prematuro em mulheres grávidas expostas à paroxetina ou outros ISRSs, entretanto não foi estabelecida uma relação

causal.

Deve-se monitorar o recém-nascido caso a mãe tenha dado continuidade ao tratamento com paroxetina nos estágios finais da gravidez. Houve

relatos de complicações em neonatos expostos a paroxetina ou outros ISRSs após o terceiro trimestre da gravidez, embora a relação causal com o

tratamento ainda não tenha sido estabelecida. Os achados clínicos relatados são: desconforto respiratório, cianose, apneia, convulsões,

instabilidade térmica, dificuldade de amamentar, vômito, hipoglicemia, hipertonia, hipotonia, hiper-reflexia, tremor, nervosismo, irritabilidade,

letargia, choro constante e sonolência. Em alguns casos, os sintomas foram descritos como síndrome de abstinência neonatal. A maioria das

complicações ocorreu imediatamente ou logo em seguida ao nascimento (em menos de 24 horas).

Estudos epidemiológicos mostraram que o uso de ISRSs, entre eles paroxetina, na gravidez, particularmente na gravidez avançada, foi associado a

aumento do risco de hipertensão pulmonar persistente em recém-nascidos (PPHN). O risco aumentado entre crianças nascidas de mulheres que

usaram ISRSs nos estágios mais avançados da gravidez foi descrito como quatro a cinco vezes maior que o observado na população geral (taxa de

1 a 2 para cada 1.000 grávidas).

Uma pequena quantidade de paroxetina é excretada no leite materno. Em estudos publicados, as concentrações séricas em crianças amamentadas

foram indetectáveis (<2 ng/ml) ou muito baixas (<4 ng/ml). Não se observaram sinais de efeito da droga nessas crianças. Contudo, a paroxetina

não deve ser usada durante a amamentação, a não ser que os benefícios esperados para a mãe justifiquem os potenciais riscos para a criança.

Categoria D de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita

Drogas serotoninérgicas: Assim como ocorre com outros ISRSs, a coadministração de Paxil®

CR com drogas serotoninérgicas pode levar a

aumento dos efeitos associados ao 5-HT (ver o item Síndrome serotoninérgica/síndrome neuroléptica maligna em Advertências e Precauções).

O médico deve ser cauteloso ao associar drogas serotoninérgicas com Paxil®

CR ( L-triptofano, triptano, tramadol, , ISRSs, lítio, fentanil ou

preparações que utilizam erva-de-são-joão [Hypericum perforatum]). Nesse caso é necessário realizar um monitoramento cuidadoso do

tratamento.

É contraindicado o uso concomitante de Paxil®

CR com inibidores da MAO, entre eles linezolida, um antibiótico que é inibidor não seletivo

reversível da MAO, e cloreto de metiltionina (azul de metileno) (ver o item Contraindicações).

Pimozida: em um estudo de baixa dose única de pimozida (2 mg) foi demonstrado aumento dos níveis desse medicamento na coadministração

com paroxetina. Isso se explica pelas conhecidas propriedades da paroxetina de inibição do CYP2D6. Devido à janela terapêutica estreita da

PAXIL®

CR

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pimozida e sua conhecida habilidade de prolongar o intervalo QT, o uso concomitante de pimozida com Paxil®

CR é contraindicado (ver o item

Contraindicações).

Enzimas metabolizadoras de drogas: o metabolismo e a farmacocinética da paroxetina podem ser afetados pela indução ou inibição de enzimas

metabolizadoras de drogas.

Quando a paroxetina é coadministrada com um inibidor conhecido, o médico deve considerar o uso de doses que estejam entre as mais baixas da

faixa de doses.

Nenhum ajuste da dosagem inicial é necessário quando a droga coadministrada é um indutor conhecido (p. ex. carbamazepina, rifampicina,

fenobarbital, fenitoína). O médico deve conduzir todo ajuste de dose subsequente de acordo com os efeitos clínicos (tolerabilidade e eficácia).

Fosamprenavir/ritonavir: a coadministração de fosamprenavir/ritonavir com a paroxetina reduz significativamente os níveis plasmáticos da

paroxetina. Qualquer ajuste de dose deve levar em conta o efeito clínico (tolerabilidade e eficácia).

Prociclidina: a administração diária de paroxetina aumenta significativamente os níveis plasmáticos de prociclidina. Diante de efeitos

anticolinérgicos, a dose de prociclidina deve ser reduzida.

Anticonvulsivantes: aparentemente, a administração concomitante de carbamazepina, fenitoína ou valproato de sódio com paroxetina não

apresenta efeito no perfil farmacocinético/farmacodinâmico em pacientes epiléticos.

Bloqueadores neuromusculares: Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) reduzem a atividade da colinesterase plasmática

resultando em um prolongamento da ação do bloqueio muscular de mivacúrio e suxametônio.

Potencial inibitório da CYP2D6 da paroxetina: assim como outros antidepressivos, inclusive ISRSs, a paroxetina inibe a enzima hepática do

citocromo P450 (CYP) 2D6. A inibição do CYP2D6 pode conduzir a aumento da concentração plasmática de drogas coadministradas

metabolizadas por essa enzima. Entre essas drogas incluem-se certos antidepressivos tricíclicos (p. ex. amitriptilina, nortriptilina, imipramina e

desipramina), neurolépticos fenotiazínicos (p. ex. perfenazina e tioridazina; ver o item Contraindicações), além de risperidona, atomoxetina, certos

antiarrítmicos tipo 1c (p. ex. propafenona e flecainida) e metoprolol.

Tamoxifeno tem um metabólito ativo importante, endoxifen, que é produzido pela CYP2D6 e que contribui significativamente para a eficácia do

tamoxifen. A inibição irreversível da CYP2D6 pela paroxetina leva a concentrações plasmáticas reduzidas de endoxifen (ver Advertências e

Precauções).

CYP3A4: um estudo de interação in vivo envolvendo a coadministração no estado de equilíbrio de paroxetina e terfenadina, um substrato do

citocromo CYP3A4, revelou que a paroxetina não afetou a farmacocinética da terfenadina. Um estudo similar de interação in vivo mostrou que a

paroxetina não interferiu na farmacocinética do alprazolam e vice-versa. Não se espera que a administração concomitante de paroxetina com

terfenadina, alprazolam e outras drogas que sejam substrato do CYP3A4 apresente risco.

Estudos clínicos demonstraram que a absorção e a farmacocinética da paroxetina não são afetadas ou são marginalmente afetadas (p. ex. em uma

dosagem que não exija nenhuma alteração) por: alimentos, antiácidos, digoxina, propranolol e álcool (a paroxetina não potencializa a redução da

habilidade motora e mental causada pelo álcool, entretanto o uso concomitante de paroxetina e álcool não é recomendado).

Assim como com outras drogas, não é aconselhável ingerir bebidas alcoólicas juntamente com Paxil®

CR.

Cuidados de armazenamento

Mantenha o produto na embalagem original e em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC).

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem do produto.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem

Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspectos físicos/características organolépticas

Os comprimidos de Paxil®

CR de 12,5 mg são amarelos e os de 25 mg são rosa.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Recomenda-se que Paxil®

CR seja administrado em dose única diária, pela manhã, com ou sem alimentos. Os comprimidos não devem ser

mastigados nem triturados e devem ser deglutidos inteiros.

Adultos

Transtorno depressivo maior

A dose inicial recomendada é de 25 mg/dia. Alguns pacientes podem não responder à dose de 25 mg e beneficiar-se de aumentos de dose de 12,5

mg/semana, até um máximo de 62,5 mg/dia, de acordo com a resposta do paciente. As alterações de dose devem ocorrer em intervalos de pelo

menos uma semana.

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CR

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Conforme recomendado no uso de qualquer das drogas antidepressivas, a posologia deve ser avaliada e ajustada, se necessário, dentro de duas a

três semanas do início do tratamento, e a partir daí, da forma considerada clinicamente apropriada.

Pacientes com depressão devem ser tratados pelo período necessário para assegurar a ausência de sintomas. Esse período pode ser de alguns

meses.

Transtorno do pânico

Os pacientes devem iniciar o tratamento com 12,5 mg/dia e a dose deve ser aumentada semanalmente, na razão de 12,5 mg/dia, de acordo com a

resposta do paciente. Alguns pacientes podem se beneficiar com o aumento da dose até o máximo de 75 mg/dia.

Recomenda-se uma dose inicial baixa a fim de minimizar o potencial agravamento da sintomatologia do pânico, que geralmente ocorre no início

do tratamento dessa doença.

Pacientes com transtorno do pânico devem ser tratados por um período de tempo suficiente para assegurar a ausência de sintomas. Esse período

pode se estender por vários meses.

Transtorno disfórico prémenstrual

A dose inicial recomendada é de 12,5 mg/dia. Pacientes que não respondem a essa dose podem se beneficiar com um aumento, até o máximo de

25 mg/dia. As alterações de dose devem ocorrer em intervalos de pelo menos uma semana.

Pacientes com transtorno disfórico prémenstrual devem ser avaliados periodicamente para que se verifique a necessidade de tratamento contínuo.

Transtorno de ansiedade social (fobia social)

A dose inicial recomendada é de 12,5 mg/dia. Alguns pacientes que não respondem à dose de 12,5 mg podem se beneficiar com aumentos de 12,5

mg/dia, conforme necessário, até o máximo de 37,5 mg/dia, de acordo com a resposta. As alterações de dose devem ocorrer em intervalos de pelo

Pacientes idosos

Em pacientes idosos ocorre aumento das concentrações plasmáticas de paroxetina, mas a faixa se sobrepõe àquelas observadas em indivíduos mais

jovens.

A posologia inicial é de 12,5 mg/dia, dose que pode ser aumentada para até 50 mg/dia.

Insuficiência renal/hepática

Em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/min) ou insuficiência hepática grave ocorre aumento das

concentrações plasmáticas de paroxetina. A dosagem deve ser restrita ao valor mais baixo da faixa de doses.

Crianças e adolescentes (com menos de 18 anos)

Paxil®

CR não é indicado para crianças e adolescentes com menos de 18 anos (ver o item Advertências e Precauções).

Descontinuação de Paxil®

Como com outros medicamentos psicoativos, deve-se evitar a descontinuação abrupta (ver os itens Reações Adversas e Advertências e

Precauções). O regime de redução de dose, usado em estudos clínicos recentes, envolve a diminuição de 10 mg na dose diária (equivalente a 12,5

mg de Paxil®

CR), em intervalos semanais.

Atingida a dose de 20 mg/dia (equivalente a 25 mg/dia de Paxil®

CR), esta foi mantida por uma semana, para então ser descontinuado o

tratamento. Caso ocorram sintomas intoleráveis após a redução da dose ou da descontinuação do tratamento, o médico deve reconsiderar o uso da

dose previamente prescrita. Subsequentemente, deve continuar reduzindo a dose, mas de forma mais gradativa.

Em idosos ocorre aumento das concentrações plasmáticas de paroxetina, mas em faixa que se sobrepõe às observadas em indivíduos mais jovens.

Sintomas observados com a descontinuação de Paxil®

CR em adultos

Em estudos clínicos conduzidos em adultos, observaram-se eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento em 30% dos pacientes

que usaram paroxetina, em comparação a 20% dos que receberam placebo. A ocorrência dos sintomas relacionados à descontinuação é diferente

da que resulta da dependência produzida pelo abuso da substância.

Os relatos são de vertigens, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia, sensação de choque elétrico e zumbido), transtornos do sono (inclusive

sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náuseas, tremor, confusão, sudorese, cefaleia, e diarreia. Geralmente esses sintomas são de leves a

moderados, embora em alguns pacientes podem ser graves. Ocorrem, geralmente, dentro dos primeiros dias após a descontinuação do tratamento,

mas existem relatos, que são raros, do aparecimento desses sintomas em pacientes que inadvertidamente esqueceram de tomar uma dose.

Geralmente, os sintomas são autolimitados e findam dentro de duas semanas, embora em alguns indivíduos esse tempo seja mais prolongado (de 2

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a 3 ou mais meses). Dessa forma, recomenda-se ao médico que a paroxetina seja retirada gradualmente até a descontinuação do tratamento, por

um período de várias semanas a meses, de acordo com as necessidades individuais dos pacientes (ver item Descontinuação de Paxil®

CR em

Posologia e Modo de Usar).

Sintomas observados com a descontinuação de paroxetina em crianças e adolescentes

Em estudos clínicos conduzidos com crianças e adolescentes, eventos adversos decorrentes da descontinuação do tratamento foram observados em

32% dos pacientes tratados com paroxetina, em comparação a 24% dos que receberam placebo. Os eventos relatados cuja frequência foi igual ou

superior a 2% dos pacientes e que ocorreram pelo menos duas vezes mais que com placebo foram: labilidade emocional (que inclui pensamento

ou comportamento suicidas, alterações de humor e vontade de chorar), nervosismo, vertigem, náusea e dor abdominal (ver o item Reações

Adversas).

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

As reações adversas associadas ao uso de Paxil®

CR são listadas abaixo. Algumas delas podem diminuir em intensidade e frequência com a

continuidade do tratamento e geralmente não levam à sua suspensão. As reações são classificadas, de acordo com sua frequência, como muito

comuns (>1/10), comuns (>1/100,<1/10), incomuns (>1/1.000,<1/100), raras (>1/10.000,<1/1.000) ou muito raras (<1/10.000), incluindo casos

isolados.

Reações adversas comuns e incomuns foram geralmente determinadas com base em dados de segurança agrupados, obtidos de estudos clínicos

com população >8.000 pacientes tratados com paroxetina e avaliados como de incidência excessiva em comparação com placebo. Os eventos

raros e muito raros foram determinados, de modo geral, com base em informações obtidas no período de pós-comercialização e se referem mais à

taxa de relatos do que à frequência real.

Reações muito comuns (>1/10):

 náusea,

 disfunção sexual.

Reações comuns (>1/100 e <1/10):

 aumento dos níveis de colesterol, diminuição do apetite,

 sonolência, insônia, agitação, sonhos anormais (inclusive pesadelos),

 vertigem, tremor, cefaleia,

 visão turva,

 bocejo,

 prisão de ventre, diarreia, vômitos, boca seca,

 sudorese,

 astenia, ganho de peso corporal.

Reações incomuns (>1/1.000 e <1/100):

 sangramento anormal, predominantemente da pele e das membranas mucosas (principalmente equimoses),

 confusão, alucinação,

 distúrbios extrapiramidais,

 midríase,

 taquicardia sinusial,

 hipotensão postural,

 rash cutâneo (exantema),

 retenção urinária, incontinência urinária.

Reações raras (>1/10.000 e <1.000):

 hiponatremia (relatada predominantemente em pacientes idosos e, algumas vezes devido à síndrome da secreção inapropriada do

hormônio antidiurético - SIADH),

 reações maníacas,

 convulsões, acatisia, síndrome das pernas inquietas (SPI),

 elevação das enzimas hepáticas,

 hiperprolactinemia/galactorreia, distúrbios menstruais (incluindo menorragia, metrorragia e amenorreia).

Reações muito raras (<1/10.000):

 trombocitopenia,

PAXIL®

CR

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 reação alérgica grave (inclusive reações anafiláticas e angiodema),

 síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH),

 síndrome serotoninérgica (cujos sintomas podem ser agitação, confusão, sudorese, alucinações, hiper-reflexia, mioclonia, taquicardia e

tremores),

 glaucoma agudo,

 sangramento gastrintestinal,

 eventos hepáticos (como hepatite, às vezes associada a icterícia e/ou falha hepática),

 reações cutâneas graves (incluindo eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica), urticária, reações

de fotossensibilidade,

 edema periférico.

Há um aumento do risco de ocorrência de fratura óssea em pessoas que tomam Paxil®

CR. Esse risco é maior durante as primeiras fases do

tratamento.

Sintomas observados na descontinuação do tratamento com paroxetina

Comuns: vertigem, distúrbios sensoriais, distúrbios do sono, ansiedade, cefaleia

Incomuns: agitação, náusea, tremor, confusão, sudorese, diarreia

Como ocorre com muitos medicamentos psicoativos, a descontinuação da paroxetina (particularmente de forma abrupta) pode provocar sintomas

como vertigem, distúrbios sensoriais (inclusive parestesia, sensação de choque elétrico e zumbido), transtornos do sono (inclusive sonhos

intensos), agitação ou ansiedade, náusea, cefaleia, tremor, confusão, diarreia e sudorese. Na maioria dos pacientes, esses eventos são de leves a

moderados e autolimitados. Nenhum grupo particular de indivíduos apresentou aumento de risco desses sintomas; entretanto recomenda-se que,

quando o tratamento com a paroxetina não for mais necessário, a descontinuação seja gradual e através da redução da dosagem (ver o item

Posologia e Modo de Usar e Advertências e Precauções).

Reações adversas observadas em estudos clínicos pediátricos

Em estudos clínicos pediátricos, os seguintes eventos adversos foram relatados em, no mínimo, 2% dos pacientes e ocorreram pelo menos duas

vezes mais do que com placebo: labilidade emocional (que inclui automutilação, pensamento ou comportamento suicidas, choro e flutuação do

humor), hostilidade, diminuição do apetite, tremor, sudorese, hipercinesia e agitação. Pensamento e/ou comportamento suicidas foram observados

principalmente em estudos clínicos conduzidos com adolescentes com transtorno depressivo maior. Hostilidade foi observada particularmente em

crianças com transtorno obsessivo-compulsivo e, especialmente, em crianças menores de 12 anos de idade.

Em estudos que utilizaram um regime de redução (ou seja, diminuição de 10 mg na dose diária, em intervalos semanais, até atingir 10 mg/dia,

mantidos por uma semana), os sintomas observados durante a fase de redução ou com a descontinuação de paroxetina e que ocorrem em no

mínimo 2% dos pacientes e pelo menos duas vezes mais que com placebo foram: labilidade emocional, nervosismo, vertigem, náuseas e dores

abdominais (ver o item Advertências e Precauções).

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em

http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.