Bula do Bravan para o Profissional

Bravan

Aché Laboratórios Farmacêuticos

comprimidos revestidos

80 mg, 160 mg e 320 mg

BRAVAN_BU 06_VPS 1

BULA PARA PROFISSIONAL DE SAÚDE

Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009

I- IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

BRAVAN

valsartana

Comprimidos revestidos

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos 80 mg, 160 mg e 320 mg: embalagens com 10 e 30 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de BRAVAN 80 mg contém:

valsartana................................................................................................................80 mg

Excipientes: crospovidona, dióxido de silício, celulose microcristalina, estearato de magnésio, álcool

polivinílico, macrogol, talco, dióxido de titânio e corante óxido de ferro vermelho.

Cada comprimido revestido de BRAVAN 160 mg contém:

valsartana..............................................................................................................160 mg

polivinílico, macrogol, talco, dióxido de titânio e corante óxido de ferro amarelo.

Cada comprimido revestido de BRAVAN 320 mg contém:

valsartana..............................................................................................................320 mg

polivinílico, macrogol, talco, dióxido de titânio, corante óxido de ferro marrom e corante óxido de ferro

preto.

II- INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

• Tratamento da hipertensão arterial.

• Tratamento de insuficiência cardíaca (classes II a IV da NYHA) em pacientes recebendo

tratamento padrão tais como diuréticos, digitálicos e também inibidores da enzima de conversão

da angiotensina (ECA) ou betabloqueadores, mas não ambos; a presença de todas estas

terapêuticas padronizadas não é obrigatória.

BRAVAN melhora a morbidade nesses pacientes, principalmente através da redução da

hospitalização por insuficiência cardíaca. BRAVAN retarda também a progressão da

insuficiência cardíaca, melhora a classe funcional da NYHA, a fração de ejeção, os sinais e

sintomas da insuficiência cardíaca e melhora a qualidade de vida versus o placebo (vide

“Características farmacológicas”).

• BRAVAN é indicado para melhorar a sobrevida após infarto do miocárdio em pacientes

clinicamente estáveis com sinais, sintomas ou evidência radiológica de insuficiência ventricular

esquerda e/ou com disfunção sistólica ventricular esquerda (vide “Características

farmacológicas”).

Hipertensão

A administração de valsartana em pacientes com hipertensão ocasiona redução da pressão arterial sem

alterar a frequência cardíaca.

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Na maioria dos pacientes, após a administração de uma dose oral única, o início da atividade anti-

hipertensiva ocorre dentro de duas horas e o pico de redução da pressão arterial é atingido em 4 – 6 horas.

O efeito anti-hipertensivo persiste por 24 horas após a administração. Durante administrações repetidas, a

redução máxima da pressão arterial com qualquer dose é geralmente atingida em 2 – 4 semanas e se

mantém durante a terapêutica a longo prazo. Em associação com hidroclorotiazida, obtém-se uma redução

adicional significativa na pressão arterial.

A retirada abrupta de valsartana não foi associada com hipertensão de rebote ou outro efeito clínico

adverso.

Em estudos de doses múltiplas em pacientes hipertensos, valsartana não demonstrou efeitos significativos

sobre as dosagens do colesterol total, dos triglicérides em jejum, da glicemia de jejum ou do ácido úrico.

Insuficiência cardíaca

Hemodinâmica e neuro-hormônios

A hemodinâmica e os neuro-hormônios plasmáticos foram medidos em pacientes com insuficiência

cardíaca classe II – IV da NYHA (New York Heart Association) com pressão capilar pulmonar > 15

mmHg em 2 estudos de tratamento crônico de curta duração. Em um estudo, que incluiu pacientes

cronicamente tratados com inibidores da ECA, doses únicas e múltiplas de valsartana administradas em

combinação com inibidores da ECA melhoraram a hemodinâmica, incluindo a pressão capilar pulmonar

(PCP), a pressão diastólica da artéria pulmonar (PDAP) e a pressão arterial sistólica (PAS). Foi observada

uma redução nos níveis da aldosterona plasmática (AP) e da noradrenalina plasmática (NP) após 28 dias

de tratamento. No segundo estudo, que incluiu somente pacientes não tratados com inibidores da ECA por

pelo menos 6 meses antes da inclusão, a valsartana melhorou significativamente a PCP, a resistência

vascular sistêmica (RVS), o débito cardíaco (DC) e a PAS após 28 dias de tratamento. No estudo a longo

prazo Val-HeFT, a noradrenalina plasmática e o peptídeo cerebral natriurético (PCN) foram

significativamente reduzidos em relação à fase inicial no grupo valsartana quando comparado ao placebo.

Morbidade e mortalidade

O Val-HeFT foi um estudo multinacional, randomizado e controlado em que se comparou valsartana ao

placebo na morbidade e mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca classe II (62%), III (36%) e

IV (2%) da NYHA recebendo terapêutica usual com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <

40% e diâmetro diastólico interno do ventrículo esquerdo (DDIVE) > 2,9 cm/m2

. Foram incluídos 5.010

pacientes no estudo em 16 países, que foram randomizados para receber valsartana ou placebo em adição

a todas as outras terapêuticas apropriadas incluindo os inibidores da ECA (93%), os diuréticos (86%), a

digoxina (67%) e os betabloqueadores (36%). A duração média do acompanhamento foi de

aproximadamente dois anos. A dose média diária de valsartana no estudo Val-HeFT foi de 254 mg. O

estudo teve 2 desfechos primários: mortalidade por todas as causas (tempo até o óbito) e a morbidade da

insuficiência cardíaca (tempo até o primeiro evento mórbido) definido como morte, morte súbita com

ressuscitação, hospitalização por insuficiência cardíaca, ou administração intravenosa de drogas

inotrópicas ou vasodilatadoras por quatro horas ou mais sem hospitalização. Mortalidade por todas as

causas foi similar nos grupos tratados com valsartana e com placebo. A morbidade foi significativamente

reduzida em 13,2% com a valsartana comparada ao placebo. O principal benefício foi uma redução de

27,5% no risco para o tempo até a primeira hospitalização por insuficiência cardíaca. Os maiores

benefícios foram nos pacientes que não estavam recebendo um inibidor da ECA ou um betabloqueador.

Entretanto, reduções de risco favorecendo o placebo foram observadas para aqueles pacientes tratados

com a tripla combinação de um betabloqueador, um inibidor da ECA e valsartana. Estudos adicionais

como o VALIANT (vide “Pós-infarto do miocárdio”), nos quais a mortalidade não foi aumentada nesses

pacientes, reduziram as preocupações em relação à tripla combinação.

Capacidade e tolerância ao exercício

Os efeitos da valsartana em adição à terapêutica usual da insuficiência cardíaca na tolerância ao exercício

usando o Protocolo Modificado de Naughton foram medidos em pacientes com insuficiência cardíaca da

classe II – IV da NYHA com disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 40%). O aumento do tempo de

exercício em relação à fase inicial foi observado para todos os grupos do tratamento. Aumentos médios

maiores em relação à fase inicial no tempo de exercício foram observados para o grupo valsartana

comparado ao grupo placebo, embora não tenha atingido significância estatística. As melhoras mais

importantes foram observadas no subgrupo dos pacientes que não estavam recebendo terapêutica com

inibidor da ECA, nos quais as variações médias no tempo de exercício foram 2 vezes maiores para o

grupo valsartana comparado ao grupo placebo. Os efeitos da valsartana comparados aos do enalapril na

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capacidade ao exercício utilizando o teste da caminhada de seis minutos foram determinados nos

pacientes com insuficiência cardíaca classe II e III da NYHA e com fração de ejeção do ventrículo

esquerdo ≤ 45% que estavam recebendo terapêutica com inibidor da ECA por pelo menos 3 meses antes

do início do estudo. A valsartana 80 mg a 160 mg uma vez ao dia foi tão eficaz quanto enalapril 5 mg a

10 mg duas vezes ao dia, com referência à capacidade ao exercício, conforme avaliado pelo teste da

caminhada dos seis minutos nos pacientes estabilizados previamente com inibidores da ECA e

diretamente substituídos para valsartana ou enalapril.

Classe da NYHA, sinais e sintomas, qualidade de vida e fração de ejeção

No estudo clínico Val-HeFT, os pacientes tratados com valsartana demonstraram uma melhora

significativa na classe da NYHA e nos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, incluindo dispneia,

fadiga, edema e estertores em comparação ao placebo. Os pacientes tratados com valsartana tiveram uma

melhor qualidade de vida como demonstrado pelas mudanças na pontuação do questionário “Minnesota

Living with Heart Failure Quality of Life” em relação ao placebo.

A fração de ejeção em pacientes tratados com valsartana aumentou significativamente e o DDIVE foi

reduzido significativamente no desfecho em relação à fase inicial quando comparado ao placebo.

Pós-infarto do miocárdio

O estudo de valsartana no infarto agudo do miocárdio (VALIANT) foi randomizado, controlado,

multinacional e duplocego em 14.703 pacientes com infarto do miocárdio agudo e sinais, sintomas ou

evidência radiológica de insuficiência cardíaca congestiva e/ou evidência de disfunção sistólica do

ventrículo esquerdo (manifestado como uma fração de ejeção ≤ 40% por ventriculografia por

radionuclídeos ou ≤ 35% por ecocardiografia ou angiografia ventricular de contraste). Os pacientes foram

randomizados dentro de 12 horas a 10 dias após o início dos sintomas de infarto do miocárdio em um dos

três grupos de tratamento: valsartana (titulada a partir de 20 mg duas vezes ao dia para a maior dose

tolerada até um máximo de 160 mg duas vezes ao dia), o inibidor de ECA captopril (titulado a partir de

6,25 mg três vezes ao dia para a maior dose tolerada até um máximo de 50 mg três vezes ao dia) ou a

combinação de valsartana mais captopril. No grupo de combinação, a dose de valsartana foi titulada a

partir de 20 mg duas vezes ao dia para a maior dose tolerada até um máximo de 80 mg duas vezes ao dia;

a dose de captopril foi a mesma para monoterapia. A duração média do tratamento foi de dois anos. A

dose diária média de valsartana no grupo de monoterapia foi de 217 mg.

A terapêutica basal incluiu ácido acetilsalicílico (91%), betabloqueadores (70%), inibidores da ECA

(40%), trombolíticos (35%) e estatinas (34%). A população estudada foi de 69% de homens, 94% de

caucasianos e 53% com 65 anos de idade ou mais velhos. O desfecho primário foi o tempo para a

mortalidade por todas as causas.

A valsartana foi pelo menos tão efetiva quanto o captopril na redução da mortalidade por todas as causas

pós-infarto do miocárdio. A mortalidade por todas as causas foi similar nos grupos de valsartana (19,9%),

captopril (19,5%) e valsartana + captopril (19,3%). A valsartana foi também efetiva na prolongação do

tempo para redução da mortalidade cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca, infarto do

miocárdio recorrente, parada cardíaca ressuscitada e em acidente vascular cerebral não-fatal (desfecho

composto secundário).

Uma vez que este foi um estudo com um controle ativo (captopril), uma análise adicional da mortalidade

por todas as causas foi realizada para estimar o quanto a valsartana desempenhou versus placebo. Usando

os resultados das referências prévias dos estudos do infarto do miocárdio – SAVE, AIRE e TRACE – o

efeito estimado da valsartana preservou 99,6% do efeito do captopril (97,5% CI = 60 – 139%). Combinar

valsartana com captopril não adicionou mais benefícios sobre o captopril isolado. Não houve diferença na

mortalidade por todas as causas com base na idade, sexo, raça, terapêuticas basais ou doença de base.

Não houve diferença na mortalidade por todas as causas ou mortalidade cardiovascular ou morbidade

quando betabloqueadores foram administrados juntos com a combinação de valsartana + captopril,

valsartana isolada ou captopril isolado. Independentemente do tratamento da droga estudada, a

mortalidade foi maior no grupo de pacientes não tratados com um betabloqueador, sugerindo que o

conhecido benefício do betabloqueador nesta população foi mantido neste estudo. Além disto, os

benefícios do tratamento da combinação de valsartana + captopril, monoterapia de valsartana e

monoterapia de captopril foram mantidos em pacientes tratados com betabloqueadores.

Referências Bibliográficas

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assess the cardiac hemodynamic effects of valsartan 40 mg, 80 mg and 160 mg, all twice daily, in patients

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16. A multicountry, randomized, double-blind, parallel, placebo-controlled trial to assess the effect of

valsartan on morbidity and mortality, signs and symptoms, and quality of life in patients with stable,

chronic congestive heart failure (NYHA Class II-IV). Study Report Protocol 107, Novartis Pharma AG,

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17. A multinational, multicenter, double-blind, randomized, active controlled, parallel group study design

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Corporation, East Hanover, New Jersey, USA; 17-Oct-03. [84]

18. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel trial to assess the effect of

valsartan on exercise capacity, quality of life, and signs and symptoms, in patients with stable, chronic,

congestive heart failure (NYHA Class II-IV). Study Report Protocol 106, Novartis Pharmaceuticals

Corporation, East Hanover, New Jersey, USA; 12-Mar-01. [81]

19. A twelve week, multicenter, randomized, double-blind, active-controlled study to assess the efficacy

and safety of valsartan compared to enalapril on exercise capacity in patients with stable, moderate,

chronic heart failure (NYHA class II-III). Study Report Protocol 110; Novartis Pharma AG, Basel,

Switzerland; 20-Dec-00. [82]

20. Diovan®, (Valsartan) 40 mg, 80 mg and 160 mg film-coated tablets, Congestive Heart Failure. Expert

Report on the clinical documentation, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland. 20-Apr-01. [78]

Farmacodinâmica

Grupo farmacoterapêutico: bloqueadores do receptor da angiotensina II simples.

Código ATC: C09C A03.

O hormônio ativo do SRAA é a angiotensina II, formada a partir da angiotensina I pela ECA. A

angiotensina II se liga a receptores específicos localizados na membrana das células de vários tecidos,

exercendo diversos efeitos fisiológicos, inclusive em particular no envolvimento direto e indireto na

regulação da pressão arterial. Como um potente vasoconstritor, a angiotensina II exerce uma resposta

pressora direta. Além disso, promove retenção de sódio e estimulação da secreção de aldosterona.

Valsartana é um potente e específico antagonista dos receptores de angiotensina II (Ang II) ativo por via

oral. Ela atua seletivamente no receptor subtipo AT1, responsável pelas conhecidas ações da angiotensina

II. As concentrações plasmáticas aumentadas de Ang II seguindo-se ao bloqueio do receptor AT1 com

valsartana pode estimular o receptor AT2 não-bloqueado, o que parece contrabalançar o efeito do receptor

AT1. A valsartana não apresenta atividade agonista parcial sobre os receptores AT1 e tem afinidade muito

maior (cerca de 20.000 vezes) para com receptores AT1 do que para com receptores AT2.

A valsartana não inibe a ECA, também conhecida como cininase II, que converte Ang I em Ang II e

degrada a bradicinina. Uma vez que não existe efeito sobre a ECA e nenhuma potencialização da

bradicinina ou substância P, é improvável que os antagonistas de angiotensina II estejam associados à

tosse. Em estudos clínicos em que a valsartana foi comparada aos inibidores da ECA, a incidência de

tosse seca foi significativamente menor (P < 0,05) em pacientes tratados com valsartana do que naqueles

tratados com inibidores da ECA (2,6% versus 7,9%, respectivamente). Em um estudo clínico em

pacientes com história de tosse seca durante terapêutica com inibidores da ECA, 19,5% dos pacientes que

recebiam valsartana e 19,0% desses que recebiam um diurético tiazídico apresentaram episódios de tosse,

comparados a 68,5% daqueles tratados com inibidores da ECA (P < 0,05). A valsartana não se liga ou

bloqueia outros receptores hormonais ou canais de íons conhecidos, importantes na regulação

cardiovascular.

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Farmacocinética

Absorção

Após a administração oral de valsartana isolada o pico da concentração plasmática da valsartana é

atingido em 2-4 horas. A biodisponibilidade absoluta média é de 23%. Quando a valsartana é

administrada com alimentos, a área sob a curva de concentração plasmática (AUC) de valsartana sofre

redução de 48%, embora cerca de 8 horas após a administração, as concentrações plasmáticas de

valsartana sejam similares em pacientes que ingeriram o produto em jejum ou com alimentos. Entretanto,

esta redução da AUC não se acompanha de redução clinicamente significativa nos efeitos terapêuticos,

podendo a valsartana ser administrada com ou sem alimentos.

Distribuição

O volume de distribuição no steady-state (estado de equilíbrio) da valsartana após administração

intravenosa, é cerca de 17 litros, indicando que a valsartana não é distribuída extensivamente pelos

tecidos. A valsartana tem alta taxa de ligação às proteínas séricas (94 – 97%), principalmente à albumina

sérica.

Biotransformação

A valsartana não é biotransformada em grande extensão uma vez que apenas cerca de 20% da dose é

recuperada como metabólitos. Um metabólito hidróxi foi identificado no plasma em baixas concentrações

(menos de 10% da AUC de valsartana). Este metabólito é farmacologicamente inativo.

Eliminação

A valsartana apresenta um decaimento cinético multiexponencial (t1/2 alfa < 1h e t1/2 beta cerca de 9 h). A

valsartana é eliminada principalmente nas fezes (cerca de 83% da dose) e urina (cerca de 13% da dose),

principalmente como fármaco inalterado. Após administração intravenosa, o clearance (depuração)

plasmático da valsartana é cerca de 2 L/h e seu clearance (depuração) renal é de 0,62 L/h (cerca de 30%

do clearance total). A meia-vida da valsartana é de 6 horas.

A farmacocinética de valsartana é linear no intervalo de dose testada. Não ocorrem alterações na cinética

de valsartana em administrações repetidas e há pouco acúmulo quando administrado uma vez ao dia. As

concentrações plasmáticas observadas foram similares em homens e mulheres.

O tempo médio para o pico de concentração e a meia-vida de eliminação da valsartana em pacientes com

insuficiência cardíaca é similar ao observado em pacientes sadios. Os valores AUC e Cmax da valsartana

aumentam linearmente e são

praticamente proporcionais com o aumento da dose dentro da faixa clínica (40 a 160 mg duas vezes ao

dia). O fator de acumulação médio é aproximadamente 1,7. O clearance (depuração) aparente da

valsartana após uma administração oral é aproximadamente 4,5 L/h. A idade não afeta o clearance

(depuração) aparente em pacientes com insuficiência cardíaca.

Populações especiais de pacientes

Idosos

Maior exposição sistêmica à valsartana foi observada em indivíduos idosos comparados com indivíduos

jovens; entretanto, isso não apresentou nenhum significado clínico.

Insuficiência renal

Como esperado para um composto no qual o clearance (depuração) renal contribui com apenas 30% do

clearance (depuração) plasmático total, não existe correlação entre a função renal e a exposição sistêmica

à valsartana. Portanto, não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal. Nenhum

estudo foi realizado em pacientes sob diálise. No entanto, valsartana possui alta taxa de ligação às

proteínas plasmáticas, sendo improvável sua remoção por diálise.

Insuficiência hepática

Cerca de 70% da dose absorvida são excretadas na bile, principalmente como composto inalterado.

Valsartana não sofre biotransformação extensiva e, como esperado, a exposição sistêmica à valsartana

não se relaciona com o grau de disfunção hepática. Portanto, nenhum ajuste de dose é necessário em

pacientes com insuficiência hepática de origem não biliar e sem colestase. Observou-se que a AUC da

valsartana é aproximadamente o dobro em pacientes com cirrose biliar ou obstrução biliar (vide

“Advertências e precauções”).

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Dados de segurança pré-clínicos

Em diversos estudos pré-clínicos de segurança realizados com várias espécies de animais, não houve

resultados que excluem o uso de doses terapêuticas de valsartana em humanos. Em estudos de segurança

pré-clínicos, altas doses de valsartana (200 a 600 mg/kg de peso corporal) em ratos, causou uma redução

dos parâmetros dos glóbulos vermelhos (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito) e evidência de alterações

na hemodinâmica renal (ureia plasmática ligeiramente aumentada, hiperplasia tubular renal e basofilia nos

machos). Estas doses em ratos (200 e 600 mg/kg/dia) são aproximadamente 6 e 18 vezes a dose humana

máxima recomendada com base em mg/m2

(cálculos assumem uma dose oral de 320 mg/dia em um

paciente de 60 kg). Em macacos saguis em doses semelhantes, as alterações foram semelhantes, embora

mais graves, particularmente nos rins onde as alterações desenvolveram para uma nefropatia, a qual

incluiu aumento de ureia e creatinina. A hipertrofia das células justaglomerulares renais também foi

observada em ambas as espécies. Todas as alterações foram consideradas como sendo causadas pela ação

farmacológica da valsartana que produziu hipotensão prolongada, particularmente nos macacos saguis.

Para doses terapêuticas de valsartana em humanos, a hipertrofia das células justaglomerulares renais não

parece ter qualquer relevância. Em estudos de desenvolvimento embriofetal (segmento II) em

camundongos, ratos e coelhos, foi observada toxicidade fetal em associação com toxicidade materna em

ratos com doses de valsartana ≥ 200 mg/kg/dia e em coelhos com doses de ≥ 10 mg/kg/dia. Em estudo de

toxicidade de desenvolvimento peri e pós-natal (segmento III), proles de ratos descendentes de ratas que

receberam 600 mg/kg durante o último trimestre de gravidez e durante a lactação mostraram índice de

sobrevivência levemente reduzido, bem como leve retardo no desenvolvimento (vide “Gravidez e

lactação”). Os principais achados pré-clínicos de segurança são atribuídos à ação farmacológica do

fármaco e não demonstraram qualquer significado clínico.

Não houve evidência de mutagenicidade, clastogenicidade, desempenho reprodutivo anormal em ratos ou

carcinogenicidade em camundongos e ratos.

Hipersensibilidade conhecida à valsartana ou a qualquer dos excipientes de BRAVAN (vide

“Composição”).

Uso concomitante de bloqueadores de receptores de angiotensina – incluindo BRAVAN – ou inibidores

da enzima conversora de angiotensina (IECAs) com alisquireno em pacientes com diabetes tipo 2 (vide

“Interações medicamentosas – Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) com BRA`s, IECAs

ou alisquireno”).

Este medicamento é contraindicado para uso por lactantes.

Este medicamento é contraindicado durante a gravidez.

Categoria de risco na gravidez: D.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe

imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Pacientes com depleção de sódio e/ou volume

Em pacientes com depleção grave de sódio e/ou hipovolemia, como nos que estejam recebendo altas

doses de diuréticos, pode ocorrer, em casos raros, hipotensão sintomática após o início da terapêutica com

BRAVAN. A depleção de sódio e/ou a hipovolemia devem ser corrigidas antes do início do tratamento

com BRAVAN, por exemplo, pela redução da dose do diurético.

Se ocorrer hipotensão, manter o paciente em posição supina e, se necessário, administrar infusão venosa

de solução salina fisiológica. O tratamento pode ser continuado, uma vez que a pressão arterial esteja

estabilizada.

Pacientes com estenose de artéria renal

A administração de BRAVAN por curto prazo a doze pacientes com hipertensão renovascular, secundária

a estenose de artéria renal unilateral, não induziu qualquer alteração significativa na hemodinâmica renal,

na creatinina sérica ou na ureia nitrogenada sanguínea (UNS). No entanto, como os medicamentos que

afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) podem aumentar a ureia sanguínea e a

creatinina sérica em pacientes com estenose de artéria renal unilateral ou bilateral, recomenda-se a

monitoração de ambos parâmetros desses pacientes como medida de segurança.

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Pacientes com insuficiência renal

Nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com insuficiência renal. No entanto, não existem dados

disponíveis em casos graves [clearance (depuração) de creatinina < 10 mL/min], recomenda-se cautela.

O uso de bloqueadores de receptores de angiotensina – incluindo BRAVAN – ou inibidores da ECA

juntamente com alisquireno deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30

mL/min) vide “Interações medicamentosas – Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) com

BRA`s, IECAs ou alisquireno”).

Pacientes com insuficiência hepática

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática. A valsartana é eliminada

principalmente como composto inalterado na bile, e pacientes com distúrbios biliares obstrutivos

mostraram clearance (depuração) mais baixo de valsartana (vide “Farmacocinética”). Deve-se tomar

cuidado especial ao se administrar valsartana a pacientes com distúrbios biliares obstrutivos.

Pacientes com insuficiência cardíaca/Pós-infarto do miocárdio

Pacientes com insuficiência cardíaca ou em tratamento do pós-infarto do miocárdio que utilizam

BRAVAN normalmente apresentam alguma redução na pressão arterial, mas a descontinuação da

terapêutica devida a uma hipotensão sintomática persistente não é usualmente necessária quando a

posologia correta é seguida.

Cuidados devem ser tomados ao iniciar o tratamento em pacientes com insuficiência cardíaca ou pós-

infarto do miocárdio (vide “Posologia e Modo de usar”).

Como consequência da inibição do SRAA, alterações na função renal podem ser antecipadas em

indivíduos suscetíveis.

Nos pacientes com insuficiência cardíaca grave, cuja função renal pode depender da atividade SRAA, o

tratamento com inibidores ECA ou com antagonistas do receptor da angiotensina foi associado à oligúria

e/ou azotemia e (raramente) com insuficiência renal aguda e/ou morte. A avaliação dos pacientes com

insuficiência cardíaca ou pós-infarto do miocárdio deve sempre incluir a avaliação da função renal.

Em pacientes com insuficiência cardíaca, cuidados devem ser tomados com a tripla combinação de um

inibidor da ECA, de um betabloqueador e valsartana (vide “Propriedades farmacológicas”).

Para pacientes com infarto do miocárdio recente, a combinação de captopril e valsartana não demonstrou

nenhum benefício clínico adicional, porém demonstraram um aumento no risco dos efeitos adversos

comparado à monoterapia.

Portanto, esta combinação não é recomendada para pacientes com infarto do miocárdio recente, ao

contrário da monoterapia com BRAVAN que é indicado para melhorar a sobrevida após infarto do

miocárdio em pacientes clinicamente estáveis (vide “Indicações”).

Angioedema

Em pacientes tratados com valsartana tem sido reportado angioedema, incluindo inchaço de laringe e

glote, levando a obstrução das vias áreas e/ou inchaço de face, lábios, faringe e/ou língua. Alguns destes

pacientes apresentaram previamente angioedema com outros fármacos, incluindo inibidores da ECA.

BRAVAN deve ser imediatamente descontinuado em pacientes que desenvolverem angioedema, e não

deve ser readministrado.

Duplo Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina (SRA)

É necessário precaução na coadministração de bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs),

incluindo BRAVAN, com outros agentes inibidores do sistema renina-angiotensina como IECAs ou

alisquireno.

Mulheres em idade fértil

Como qualquer fármaco que atua diretamente sobre o SRAA, BRAVAN não deve se usado por mulheres

que planejam engravidar. Os médicos que prescrevem qualquer agente que atue no SRAA devem

aconselhar as mulheres com potencial de engravidar sobre o risco potencial destes agentes durante a

gravidez.

Gravidez e lactação

Como qualquer fármaco que atua diretamente sobre o SRAA, BRAVAN não deve ser usado durante a

gravidez (veja “Contraindicações”). Devido ao mecanismo de ação dos antagonistas de angiotensina II, o

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risco para o feto não deve ser excluído. Em exposição in útero a inibidores da ECA (uma classe específica

de medicamentos que agem no SRAA), durante o segundo e terceiro trimestres da gestação, houve relatos

de lesões e morte de fetos em desenvolvimento. Além disso, nos dados retrospectivos, o uso de inibidores

da ECA no primeiro trimestre foi associado a um risco potencial de

anomalias congênitas. Houve relatos de aborto espontâneo, oligodrâmnio e disfunção renal em recém-

nascidos quando mulheres grávidas tomaram inadvertidamente a valsartana. Se gravidez for detectada

durante o tratamento, BRAVAN deve ser descontinuado assim que possível (vide “Dados de segurança

pré-clínicos”).

Não se sabe se a valsartana é excretada no leite humano. A valsartana foi excretada no leite de ratas

lactantes. Portanto, não se recomenda o uso de BRAVAN em lactantes.

Fertilidade

Não há dados dos efeitos de BRAVAN na fertilidade humana. Estudos em ratos não demonstraram

qualquer efeito da valsartana na fertilidade (vide “Dados de segurança pré-clínicos”).

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas

Assim como outros agentes anti-hipertensivos, recomenda-se cautela ao se operar máquinas e/ou dirigir

Duplo bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina (SRA) com BRAs, IECAs ou alisquireno: o uso

concomitante de bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAs), incluindo BRAVAN, com outros

medicamentos que agem no SRA é associado com o aumento da incidência de hipotensão, hipercalemia e

alterações na função renal em comparação com a monoterapia. É recomendada a monitoração da pressão

arterial, função renal e eletrólitos em pacientes em tratamento com BRAVAN e outros agentes que afetam

o SRA (vide “Advertências e precauções”).

O uso concomitante de BRAs, incluindo BRAVAN, ou IECAs com alisquireno deve ser evitado em

pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min) (vide “Advertências e precauções”).

O uso concomitante de BRAs, incluindo BRAVAN, ou IECAs com alisquireno é contraindicado em

pacientes com diabetes tipo 2 (vide “Contraindicações”).

Potássio: o uso concomitante com diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona,

triantereno, amilorida), suplementos à base de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio pode

acarretar aumento do potássio sérico e, em pacientes com insuficiência cardíaca, aumento de creatinina

sérica. Se o uso simultâneo desses compostos for considerado necessário, recomenda-se monitoramento

do potássio sérico.

Agentes anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) incluindo inibidor seletivo da ciclooxigenase 2

(inibidor da COX2): quando os antagonistas de angiotensina II são administrados simultaneamente com

os AINEs, pode ocorrer atenuação do efeito anti-hipertensivo. Além disso, em pacientes idosos, com

depleção de volume (incluindo aqueles sobre terapia com diurético) ou que tiver comprometimento da

função renal, o uso concomitante de antagonistas da angiotensina II e AINEs podem levar ao aumento de

risco da piora da função renal. Portanto, recomenda-se o monitoramento da função renal quando se inicia

ou modifica o tratamento em pacientes com valsartana e que estão tomando AINEs simultaneamente.

Lítio: foram relatados aumentos reversíveis nas concentrações séricas de lítio e toxicidade durante a

administração concomitante de lítio e inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina II,

incluindo o BRAVAN.

Portanto, recomenda-se monitoração cuidadosa das concentrações séricas de lítio durante o uso

concomitante. Se um diurético também for usado, o risco de toxicidade por lítio pode presumidamente ser

aumentado ainda mais com BRAVAN.

Transportadores: o resultado de um estudo humano in vitro com tecido de fígado indicou que a

vasaltarna é um substrato para o transportador hepático de captação OATP1B1e para o transportador -

hepático de efluxo MRP2. A coadministração de inibidores do transportador por captação (rifampicina e

ciclosporina) ou do transportador de efluxo (ritonavir) pode aumentar a exposição sistêmica da valsartana.

O uso concomitante de valsartana com:

- lítio: pode levar a uma intoxicação por lítio

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- anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs): pode reduzir a eficácia anti-hipertensiva

- ritonavir: aumento da exposição da valsartana

- agentes que bloqueiam o SRAA: pode levar à hipercalemia

Não foram observadas interações de significância clínica. Entre os fármacos com os quais se realizaram

estudos clínicos incluem-se: cimetidina, varfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina,

hidroclorotiazida, anlodipino e glibenclamida.

Como a valsartana não sofre extensa metabolização, interações do tipo medicamento-medicamento

clinicamente relevantes, em termos de indução ou inibição metabólica do sistema do citocromo P450, não

são esperadas com a valsartana. Embora a valsartana possua alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas,

estudos in vitro não mostraram qualquer interação nesse nível com uma série de moléculas que também

têm alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas, como diclofenaco, furosemida e varfarina.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da luz e umidade. Desde que respeitados

os cuidados de armazenamento, o medicamento apresenta uma validade de 24 meses a contar da data de

sua fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas:

O comprimido revestido de BRAVAN 80 mg é oblongo e rosa claro.

O comprimido revestido de BRAVAN 160 mg é oblongo e amarelo.

O comprimido revestido de BRAVAN 320 mg é oblongo e marrom acinzentado

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Método de administração

BRAVAN pode ser administrado independentemente das refeições e deve ser administrado com água

por via oral.

Hipertensão

A dose inicial recomendada de BRAVAN é de um comprimido revestido de 80 mg ou 160 mg uma

vez ao dia, independente da raça, idade ou sexo. O efeito anti-hipertensivo manifesta-se efetivamente

dentro de 2 semanas e o efeito máximo após 4 semanas. Nos pacientes que não apresentarem controle

adequado da pressão arterial, a dose diária pode ser aumentada para um comprimido revestido de 320

mg, ou um diurético pode ser associado.

BRAVAN pode ser administrado concomitantemente com outros agentes anti-hipertensivos.

Insuficiência cardíaca

A dose diária recomendada para o início de tratamento é de 40 mg de BRAVAN duas vezes ao dia. A

titulação para 80 mg e 160 mg duas vezes ao dia deve ser feita para a maior dose conforme tolerado

pelo paciente. Deve-se considerar a redução da dose dos diuréticos concomitantes. A dose máxima

diária administrada nos estudos clínicos é de 320 mg em doses fracionadas.

A avaliação dos pacientes com insuficiência cardíaca deve sempre incluir a avaliação da função renal.

Pós-infarto do miocárdio

A terapêutica pode ser iniciada 12 horas após um infarto do miocárdio. Após uma dose inicial de 20

mg duas vezes ao dia, a terapêutica com valsartana deve ser titulada para 40 mg, 80 mg e 160 mg

duas vezes ao dia durante as próximas semanas. A dose inicial é 40 mg.

A dose-alvo máxima é 160 mg duas vezes ao dia. Em geral, é recomendado que os pacientes atinjam

um nível de dose de 80 mg duas vezes ao dia por duas semanas após o início do tratamento e que o

atingimento da dose-alvo máxima ocorra em três meses com base na tolerabilidade do paciente à

valsartana durante a titulação. Se hipotensão sintomática ou disfunção renal ocorrer, deve-se

considerar a redução da dose.

A valsartana pode ser usada em pacientes tratados com outras terapêuticas do pós-infarto do

miocárdio, por exemplo, trombolíticos, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores ou estatinas.

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A avaliação em pacientes com pós-infarto do miocárdio deve sempre incluir uma avaliação da função

renal.

Insuficiência hepática

Pacientes com insuficiência hepática de leve a moderada somente devem tomar doses acima de 80 mg

duas vezes ao dia se o benefício clínico for superior ao risco associado com a exposição aumentada a

valsartana.

OBSERVAÇÃO para todas as indicações: nenhum ajuste de dose é requerido para pacientes com a

disfunção renal ou para pacientes com insuficiência hepática de origem não biliar e sem colestase.

No Brasil, BRAVAN não é aprovado para crianças e adolescentes (menores de 18 anos).

A dose máxima diária de BRAVAN é de 320 mg.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Em estudos clínicos controlados com pacientes adultos com hipertensão, a incidência geral de reações

adversas foi comparável ao placebo e é consistente com a farmacologia da valsartana. A incidência de

reações adversas não está

relacionada com a dose ou duração do tratamento e também pareceu não estar associada ao sexo,

idade ou etnia.

Os relatos de reações adversas dos estudos clínicos, da experiência pós-comercialização e dos

achados laboratoriais estão listados abaixo de acordo com a classificação dos sistemas de orgânicos.

As reações adversas estão classificadas por frequência, sendo as mais frequentes listadas no início,

utilizando-se o seguinte critério: muito comum (≥ 1/10); comum (≥ 1/100 a <1/10); incomum (≥

1/1.000 a <1/100); rara (≥ 1/10.000 a <1/1.000); muito rara (<1/10.000), incluindo relatos isolados.

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão classificadas em ordem decrescente de

gravidade.

Todas as reações adversas relatadas em experiência pós-comercialização e em achados laboratoriais

possuem a frequência descrita como “desconhecida” uma vez que não é possível aplicar a frequência

de reações adversas.

Reações adversas em Hipertensão

Distúrbios dos sistemas linfático e sanguíneo

Desconhecido Diminuição de hemoglobina, diminuição de hematócrito, neutropenia,

trombocitopenia

Distúrbios do sistema imunológico

Desconhecido Hipersensibilidade incluindo doença do soro

Distúrbios nutricionais e metabólicos

Desconhecido Aumento do potássio sérico

Distúrbios do labirinto e ouvido

Incomum Vertigem

Distúrbios vasculares

Desconhecido Vasculite

Distúrbios mediastinais, torácicos e respiratórios

Incomum Tosse

Distúrbios gastrointestinais

Incomum Dor abdominal

Distúrbios hepatobiliares

Desconhecido Alteração dos valores de função hepática incluindo aumento da

bilirrubina sérica

Distúrbios do tecido subcutâneo e pele

Desconhecido Angioedema, erupção cutânea e prurido

Distúrbios do tecido conjuntivo e músculo-esquelético

Desconhecido Mialgia

Distúrbios urinários e renais

Desconhecido Insuficiência e disfunção renal, elevação da creatinina sérica

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Distúrbios gerais e condições do local de administração

Incomum Fadiga

Os seguintes eventos também foram observados durante os estudos clínicos com pacientes hipertensos,

desconsiderando sua associação causal com o medicamento em estudo: artralgia, astenia, dor nas

costas, diarreia, tontura, dor de cabeça, insônia, diminuição da libido, náusea, edema, faringite, rinite,

sinusite, infecção do trato respiratório superior, infecções virais.

Pós-infarto do miocárdio e/ou Insuficiência cardíaca

O perfil de segurança observado em estudos clínicos controlados com pacientes com pós-infarto do

miocárdio e/ou insuficiência cardíaca varia com relação ao perfil de segurança observado em pacientes

hipertensos. Este fato pode estar relacionado à doenças subjacentes. As reações adversas que ocorreram

em pacientes com pós-infarto do miocárdio e/ou insuficiência cardíaca estão listadas abaixo.

Reações adversas em Pós-infarto do miocárdio e/ou Insuficiência cardíaca

Desconhecido Trombocitopenia

Incomum Hipercalemia

Distúrbios do sistema nervoso

Comum Tontura, tontura postural

Incomum Síncope, dor de cabeça

Distúrbios cardíacos

Incomum Insuficiência cardíaca

Comum Hipotensão, hipotensão ortostática

Incomum Náusea diarréia

Desconhecido Elevação dos valores de função hepática

Incomum Angioedema

Desconhecido Dermatite bolhosa, erupção cutânea, prurido

Comum Disfunção e insuficiência renal

Incomum Insuficiência renal aguda, elevação da creatinina sérica

Desconhecido Aumento da uréia nitrogenada sanguínea

Incomum Astenia, fadiga

Os seguintes eventos também foram observados durante os estudos clínicos com pacientes com pós-

infarto do miocárdio e/ou insuficiência cardíaca desconsiderando sua associação causal com o

medicamento em estudo: artralgia, dor abdominal, dor nas costas, insônia, diminuição da libido,

neutropenia, edema, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, infecções virais.

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Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –

NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância

Sanitária Estadual ou Municipal.