Bula do Cloridrato de Metformina produzido pelo laboratorio Ranbaxy Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Modelo de bula – Profissional
Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
cloridrato de metformina
Comprimidos revestidos
500 mg & 850 mg
I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Medicamento genérico – Lei nº 9.787 de 1999.
FORMA FARMACEUTICA E APRESENTAÇÕES
Comprimidos revestidos de 500 mg – embalagens com 30 comprimidos
Comprimidos revestidos de 850 mg – embalagens com 30 e 60 comprimidos
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 10 ANOS
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido revestido de 500 mg contém:
cloridrato de metformina.............................................500 mg
Excipientes..............................................q.s.p. 1 comprimido
Excipientes: amidoglicolato de sódio, amido, povidona, estearato de magnésio, dióxido de silício coloidal, água e
componentes de revestimento – talco, hipromelose, dióxido de titânio, propilenoglicol, macrogol 6000, álcool
isopropílico e água.
Cada comprimido revestido de 850 mg contém:
Cloridrato de metformina.............................................850 mg
Excipientes...............................................q.s.p. 1 comprimido
II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AO PROFISSIONAL DA SAÚDE
Como agente antidiabético, associado ao regime alimentar, para o tratamento de:
- Diabetes tipo 2, não dependente de insulina (diabetes da maturidade, diabetes do obeso, diabetes em adultos de peso
normal), isoladamente ou complementando a ação de outros antidiabéticos (como as sulfonilureias): em adultos e
crianças acima de 10 anos;
- Diabetes tipo 1, dependente de insulina, como complemento da insulinoterapia em casos de diabetes instável ou
insulino-resistente (ver Advertências e Precauções).
Também indicado na Síndrome dos Ovários Policísticos (Síndrome de Stein-Leventhal).
O estudo prospectivo randomizado “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS) estabeleceu os
benefícios a longo prazo de um controle intensivo da glicemia em pacientes adultos com diabetes tipo 2. A análise
dos resultados para pacientes com excesso de peso tratados com metformina após insucesso de uma dieta isolada
revelou:
− Redução significativa do risco absoluto de qualquer complicação relacionada ao diabetes no grupo tratado com
metformina (29,8 eventos / 1.000 pacientes-ano) em comparação com o grupo em dieta isolada (43.3 eventos / 1.000
pacientes-ano), p = 0,0023, e em comparação aos grupos de sulfonilureia combinada e de monoterapia com insulina
(40,1 eventos / 1.000 pacientes-ano), p = 0,0034;
− Redução significativa do risco absoluto de mortalidade relacionada ao diabetes: metformina 7,5 eventos / 1.000
pacientes-ano, dieta isolada 12,7 eventos / 1.000 pacientes-ano, p = 0,017;
− Redução significativa do risco absoluto de mortalidade global: metformina 13,5 eventos / 1000 pacientes-ano em
comparação com dieta isolada 20,6 eventos / 1.000 pacientes-ano (p = 0,011) e em comparação com grupos
recebendo sulfonilureia combinada e monoterapia de insulina 18,9 eventos / 1.000 pacientes-ano (p = 0,021);
− Redução significativa do risco absoluto de infarto do miocárdio: metformina 11 eventos / 1000 pacientes-ano, dieta
isolada 18 eventos / 1.000 pacientes-ano (p = 0,01).
Para metformina utilizada como terapia de segunda linha em combinação com sulfonilureia, os benefícios
relacionados aos resultados clínicos não foram demonstrados. Em diabetes tipo 1, a combinação de metformina e
insulina foi utilizada em um grupo selecionado de pacientes, mas o benefício clínico desta combinação não foi
formalmente estabelecido.
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Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
Referência: UK Prospective diabetes study (UKPDS) group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patient with type 2 diabetes mellitus (UKPDS 34). Lancet 1998; 52:854-
865.
Propriedades farmacodinâmicas
A metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com efeitos anti-hiperglicêmicos, reduzindo a
glicose plasmática pós-prandial e basal. A metformina não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação
hipoglicemiante em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, a metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar
hipoglicemia, exceto em caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias. A metformina pode agir
através de três mecanismos:
1. Na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise;
2. No músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose
periférica;
3. No retardo da absorção intestinal da glicose.
A metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na síntese de glicogênio e aumenta a capacidade
de transporte de todos os tipos de transportadores de glicose de membrana (GLUTs) conhecidos até hoje. Em
humanos, independentemente de sua ação na glicemia, a metformina exerce efeito favorável sobre o metabolismo
lipídico. Tal efeito tem sido demonstrado com doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa
duração, com a metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.
De acordo com o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), estudo multicêntrico, randomizado, que
acompanhou por cerca de 10 anos mais de 7.000 pacientes submetidos a diversos tratamentos para controle do
diabetes tipo 2, a metformina reduziu, de maneira significativa, as complicações e mortalidades associadas com a
doença.
Estudos clínicos controlados realizados numa população pediátrica limitada, com faixa etária de 10-16 anos, tratada
durante um ano, evidenciaram uma resposta idêntica no controle da glicemia àquela observada em adultos.
Tem sido demonstrada uma redução de complicações diabéticas em pacientes adultos com diabetes tipo 2, tratados
com cloridrato de metformina como terapia de primeira linha após a dietoterapia. Em estudos clínicos, o uso de
metformina está associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de peso.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção: após uma dose administrada por via oral o Cmax é atingido em 2,5 horas (Tmax). A biodisponibilidade
absoluta de um comprimido de metformina 500 mg ou 850 mg é de aproximadamente 50-60% em indivíduos
saudáveis. Após uma dose oral, a fração não absorvida recuperada nas fezes foi de 20-30%. Após administração oral,
a absorção de metformina é saturável e incompleta. É assumido que a farmacocinética da absorção de metformina é
não-linear. Nas doses e esquemas posológicos recomendados, as concentrações plasmáticas de metformina em estado
estacionário são atingidas no prazo de 24 a 48 horas, sendo geralmente inferiores a 1 micrograma/mL. Em estudos
clínicos controlados, os níveis plasmáticos máximos de metformina (Cmax) não excederam 4 microgramas/mL,
inclusive nas doses mais elevadas. A ingestão de alimentos reduz a quantidade de metformina absorvida e retardam
ligeiramente sua absorção. Após administração de uma dose de 850 mg observou-se concentração plasmática máxima
40% menor, redução de 25% na AUC (área sob a curva) e um prolongamento de 35 minutos no tempo para atingir a
concentração plasmática máxima. Desconhece-se a importância clínica destas reduções.
Distribuição: a ligação às proteínas plasmáticas é negligenciável. A metformina é distribuída pelos eritrócitos. A
concentração máxima sanguínea é mais baixa do que a concentração máxima plasmática, ocorrendo
aproximadamente ao mesmo tempo. Os glóbulos vermelhos representam, provavelmente, um compartimento
secundário de distribuição. O volume de distribuição médio (Vd) encontra-se na faixa 63-276 L.
Metabolismo: a metformina é excretada na urina sob forma inalterada. Não foram identificados metabólitos em
humanos.
Eliminação: a depuração renal (clearance) da metformina é superior a 400 mL/min, o que indica que a eliminação se
dá por filtração glomerular e secreção tubular. Após uma dose oral, a meia-vida de eliminação terminal aparente é de
aproximadamente 6,5 horas. Quando a função renal estiver prejudicada, a depuração renal diminui
proporcionalmente à depuração da creatinina e, assim, a meia-vida de eliminação é prolongada, levando ao aumento
dos níveis plasmáticos de metformina.
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Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
Crianças e adolescentes: estudo de dose única: após doses únicas de 500 mg de metformina, pacientes pediátricos
mostraram perfil farmacocinético idêntico ao observado em adultos saudáveis. Estudo de dose múltipla: os dados
referem-se a um só estudo. Após doses repetidas de 500 mg duas vezes por dia durante 7 dias em pacientes
pediátricos, a concentração plasmática máxima (Cmax) e a exposição sistêmica (AUC0-t) foram reduzidas em
aproximadamente 33% e 40% respectivamente, quando comparado com adultos diabéticos tratados com doses
repetidas de 500 mg duas vezes por dia durante 14 dias. Considerando-se que a dose é titulada individualmente e
baseada no controle da glicemia, a relevância clínica é limitada.
Dados de segurança pré-clínica
Dados pré-clínicos não evidenciaram nenhum risco especial em humanos, com base em estudos convencionais de
segurança, farmacologia, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade na
reprodução.
Hipersensibilidade à metformina ou a qualquer dos excipientes. Cetoacidose diabética, pré-coma diabético.
Insuficiência ou disfunção renal (depuração da creatinina inferior a 60 mL/min). Situações agudas com potencial para
alterar a função renal, tais como: desidratação, febre, infecção grave, choque, administração intravascular de
contrastes iodados. Doenças agudas ou crônicas, capazes de provocar hipóxia tecidular, tais como insuficiência
cardíaca ou respiratória, infarto recente de miocárdio, choque. Insuficiência hepática, intoxicação alcoólica aguda,
alcoolismo. Cirurgia eletiva de grande porte.
Acidose lática
A acidose lática é uma complicação metabólica rara, porém grave (com elevada mortalidade caso não se proceda a
um tratamento imediato), que pode ocorrer devido à acumulação de metformina. Foram descritos casos de acidose
lática em pacientes submetidos a tratamento com metformina, principalmente em diabéticos com insuficiência renal
significativa. É possível e recomendável que a incidência de acidose lática seja reduzida determinando-se outros
fatores de risco associados, tais como diabetes mal controlada, cetose, jejum prolongado, consumo excessivo de
álcool, insuficiência hepática e qualquer condição associada com hipóxia. Diagnóstico: o risco de acidose lática deve
ser considerado no caso de aparecimento de sinais inespecíficos como cãibras musculares com perturbações
digestivas, tais como dores abdominais e astenia grave. Pode ser seguida de dispneia acidótica, hipotermia e coma.
Os resultados das análises laboratoriais revelam uma queda no pH sanguíneo, níveis de lactato no plasma acima de 5
mmol/L, e um aumento do gap aniônico e da relação lactato/piruvato. Caso se suspeite de acidose metabólica, a
administração do metformina deverá ser suspensa e o paciente imediatamente hospitalizado.
Função renal
Uma vez que a metformina é excretada pelo rim, recomenda-se que sejam determinados os níveis de creatinina sérica
e a depuração de creatinina antes de se dar início ao tratamento e, posteriormente, de forma regular (pelo menos
anualmente, em pacientes com função renal normal; pelo menos duas a quatro vezes por ano, em pacientes com
depuração de creatinina no limite inferior da normalidade e em idosos). Diminuição da função renal em idosos é
frequente e assintomática. Deve-se ter especial cuidado em situações nas quais a função renal possa ser afetada, tais
como início de tratamento com anti-hipertensivos, diuréticos ou anti-inflamatórios não esteroidais.
Administração de contrastes iodados
Considerar que a administração intravascular de contrastes iodados em exames radiológicos pode ocasionar
insuficiência renal, podendo induzir o acúmulo de metformina, que pode expor a acidose lática, dependendo da
função renal. O uso de metformina tem que ser interrompido 48 horas antes ou na ocasião do exame, somente
podendo ser reiniciado após 48 horas da realização do mesmo e apenas depois da função renal ter sido reavaliada e se
apresentar normalizada.
Cirurgia
O uso de metformina terá que ser interrompido 48 horas antes de cirurgias eletivas maiores, podendo ser reiniciado
não antes de 48 horas após a cirurgia e somente após a função renal ter sido reavaliada como normal.
Gravidez e lactação
Categoria de risco B. O diabetes sem controle durante a gravidez (gestacional ou permanente) é associado com
aumento do risco de anomalias congênitas e mortalidade perinatal. Uma quantidade limitada de dados sobre a
utilização de metformina em mulheres grávidas não indica um risco aumentado de anomalias congênitas. Estudos em
animais não indicam efeitos prejudiciais à gestação, desenvolvimento embrionário ou fetal, parturição ou
desenvolvimento pós-natal. Entretanto, ao planejar uma gravidez e durante o período gestacional, o diabetes não deve
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Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
ser tratado com metformina, devendo-se utilizar insulina para manter os níveis glicêmicos o mais próximo dos
valores normais, de forma a reduzir o risco de malformações fetais associadas a níveis anormais da glicemia. Foi
observado que a metformina é excretada no leite humano. Nenhum efeito adverso foi observado em recém-nascidos
amamentados. No entanto, como os dados disponíveis são limitados, a amamentação não é recomendada durante o
tratamento com metformina. Deve-se decidir entre interromper a lactação ou descontinuar o tratamento com
metformina, levando-se em conta os benefícios do aleitamento materno, a importância do medicamento para a mãe e
o risco potencial de efeitos adversos no lactente.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-
dentista.
Efeito na habilidade de dirigir e operar máquinas
A metformina como monoterapia não causa hipoglicemia e, portanto, não tem efeito na habilidade de dirigir ou
operar máquinas. Entretanto, pacientes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia quando a metformina é
utilizada em combinação com outro agente antidiabético (sulfonilureia, insulina, meglitinida).
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Idosos: uma vez que o envelhecimento está associado com redução da função renal e a metformina é eliminada,
fundamentalmente pelos rins, o produto deve ser usado com cautela em pacientes idosos. A dose de metformina deve
ser ajustada com base na função renal. Em geral, pacientes idosos não devem receber a dose máxima do produto.
Crianças e adolescentes: o diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2 deve ser confirmado antes de se iniciar o
tratamento com metformina. Durante estudos clínicos controlados com a duração de um ano, não foram observados
efeitos sobre o crescimento e puberdade, não havendo, contudo, informação disponível a longo prazo nestes pontos
específicos. Por isso, recomenda-se acompanhamento cuidadoso destes parâmetros em crianças tratadas com
metformina, especialmente na pré-puberdade.
Crianças com idades compreendidas entre 10 e 12 anos: Somente 15 crianças com idade compreendida entre 10 e 12
anos foram incluídas nos estudos clínicos controlados conduzidos em crianças e adolescentes. Embora a eficácia e
segurança da metformina nestas crianças não difiram daquelas em crianças mais velhas e adolescentes, recomenda-se
um cuidado especial na prescrição a crianças com idades compreendidas entre 10 e 12 anos.
Este medicamento não é indicado para crianças abaixo de 10 anos.
Outras precauções
Todos os pacientes devem prosseguir em sua dieta, com distribuição regular de consumo de carboidratos ao longo do
dia. Pacientes com excesso de peso devem continuar com dieta de restrição calórica. As análises laboratoriais
habituais para controle do diabetes devem ser realizadas regularmente. A metformina, utilizada isoladamente, não
causa hipoglicemia, embora se recomende precaução ao utilizá-la em associação com insulina ou outros
antidiabéticos orais (ex. sulfonilureias ou meglitinidas). A metformina, em associação com a insulina, tem sido
utilizada no tratamento do diabetes Tipo 1, em pacientes selecionados; os benefícios clínicos desta combinação,
Associações contraindicadas
Meios de contraste iodados: dependendo da função renal, a metformina tem que ser interrompida 48 horas antes do
exame, ou na ocasião do exame, não devendo ser reiniciada antes de 48 horas.
Associações não recomendadas
Álcool: aumento do risco de acidose lática no caso de intoxicação alcoólica aguda, especialmente em situações de:
jejum ou má-nutrição, insuficiência hepática. Deve-se evitar o consumo de álcool e a utilização de medicamentos
contendo álcool.
Associações a serem empregadas com cautela
Medicamentos com atividade hiperglicêmica intrínseca, como glicocorticoides, tetracosactida (vias sistêmica e local),
agonistas beta-2, danazol, clorpromazina em altas doses de 100 mg ao dia, diuréticos: pode ser necessário um
controle mais frequente da glicose sanguínea, notadamente no início do tratamento. Caso necessário, ajustar a dose de
metformina durante tratamento com o outro medicamento e após sua interrupção.
Diuréticos, especialmente os de alça: podem aumentar o risco de acidose lática devido ao seu potencial para diminuir
a função renal.
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA): podem provocar uma redução nos níveis de
glicose no sangue. Desta forma, o ajuste da dose de metformina poderá ser necessário durante e após a adição ou
interrupção destes medicamentos.
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Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
7. CUIDADOS DE ARMZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Conservar em temperatura abaixo de 25°C. Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação impressa na
embalagem.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características do medicamento:
Os comprimidos revestisdos de cloridrato de metformina 500 mg são redondos, de coloração branca, gravados com
“17 LG” em uma das faces e liso na outra face.
Os comprimidos revestidos de cloridrato de metformina 850 mg são redondos, de coloração branca, com uma linha
de quebra em ambas as faces.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Não existe regime posológico fixo para o tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus com a metformina ou
qualquer outro agente farmacológico. A posologia da metformina deve ser individualizada, tomando como bases a
eficácia e a tolerância ao produto. Não deve ser excedida a dose máxima recomendada que é de 2.550 mg. Em
crianças acima de 10 anos a dose máxima diária de metformina não deve exceder 2.000 mg. O produto deve ser
administrado de forma fracionada, junto com as refeições, iniciando-se o tratamento com doses pequenas,
gradualmente aumentadas. Isto permite reduzir a ocorrência de efeitos colaterais gastrointestinais e identificar a dose
mínima necessária ao controle adequado da glicemia do paciente. No início do tratamento devem-se medir os níveis
plasmáticos de glicose, em jejum, para avaliar a resposta terapêutica à metformina e determinar a dose mínima eficaz
para o paciente. Posteriormente, deve-se medir a hemoglobina glicosilada a cada três meses. As metas terapêuticas
devem ser a redução dos níveis de glicose plasmática em jejum e de hemoglobina glicosilada, para níveis normais, ou
próximos dos normais, utilizando a menor dose eficaz de metformina, isoladamente ou em combinação com outros
agentes.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Posologia
Comprimidos de 500 mg
A dose inicial é de um comprimido duas vezes ao dia (no café da manhã e no jantar), em adultos. Se necessário a
dose será aumentada, semanalmente, de um comprimido até chegar ao máximo de cinco comprimidos diários,
equivalentes a 2.500 mg de metformina (dois no café da manhã, um no almoço e dois no jantar). Em crianças acima
de 10 anos a dose inicial é de um comprimido ao dia e a dose máxima diária de metformina não deve exceder 2.000
mg.
Comprimidos de 850 mg
A dose terapêutica inicial é de um comprimido no café da manhã, em adultos e crianças acima de 10 anos. Conforme
a necessidade, a dose será aumentada, a cada duas semanas, de um comprimido, até chegar ao máximo de três
comprimidos, equivalentes a 2.550 mg de metformina (um no café da manhã, um no almoço e um no jantar). Em
crianças acima de 10 anos a dose máxima diária de metformina não deve exceder 2.000 mg.
Pacientes diabéticos tipo 2 (não-dependentes de insulina)
A metformina pode ser usada isoladamente ou em combinação com outros agentes antidiabéticos, como as
sulfonilureias. Se a metformina for usada em substituição ao tratamento com outros hipoglicemiantes orais (exceto a
clorpropamida), a troca pode ser feita imediatamente. Não há necessidade de redução prévia das doses do
hipoglicemiante oral, nem de intervalo de tempo entre o fim do tratamento com o hipoglicemiante oral e o início do
tratamento com a metformina. Se o agente hipoglicemiante usado for a clorpropamida, na passagem para a
metformina, durante duas semanas, deve-se estar atento à possibilidade de reações hipoglicêmicas, devido à retenção
prolongada da clorpropamida no organismo. Metformina e insulina podem ser usadas em combinação para que seja
alcançado um melhor controle da glicemia. A metformina é administrada na dose inicial usual de um comprimido de
500 mg duas a três vezes ao dia, ou um comprimido de 850 mg ao dia, enquanto que a dose de insulina é ajustada
com base nas determinações da glicemia.
Pacientes diabéticos tipo 1 (dependentes de insulina)
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Cloridrato de metformina 500mg & 850mg
A metformina e a insulina podem ser utilizadas em associação, no sentido de se obter um melhor controle da
glicemia. A metformina é administrada na dose inicial usual de 500 mg ou 850 mg 2 a 3 vezes por dia, enquanto que
a dose de insulina deve ser ajustada com base nos valores da glicemia.
Síndrome dos Ovários Policísticos (Síndrome de Stein-Leventhal)
A posologia é de, usualmente, 1.000 a 1.500 mg por dia (2 ou 3 comprimidos de 500 mg) divididos em 2 ou 3
tomadas. Aconselha-se iniciar o tratamento com dose baixa (1 comprimido de 500 mg/dia) e aumentar gradualmente
a dose (1 comprimido de 500 mg a cada semana) até atingir a posologia desejada. Em alguns casos, pode ser
necessário o uso de 1 comprimido de 850 mg 2 a 3 vezes ao dia (1.700 a 2.250 mg/dia). Para a apresentação de 1g,
recomenda-se o uso de 1 a 2 comprimidos ao dia.
Doses perdidas
Não se deve dobrar a dose seguinte caso haja esquecimento de uma das doses. Deve-se tomar a próxima dose
normalmente.
Podem ocorrer as reações indesejáveis descritas a seguir (as frequências são definidas em muito comuns (> 1/10);
comuns (>1/100 e ≤ 1/10); incomuns (> 1/1.000 e ≤ 1/100); raras (> 1/10.000 e ≤ 1/1.000); muito raras (≤ 1/10.000).
Metabolismo e nutrição
Muito raras: acidose lática (ver Advertências e Precauções). Diminuição da absorção de vitamina B12, com redução
dos níveis séricos durante tratamento a longo prazo com metformina. Recomenda-se levar em consideração tal
etiologia caso o paciente apresente-se com anemia megaloblástica.
Sistema nervoso central:
Comuns: distúrbios do paladar.
Distúrbios gastrointestinais:
Muito comuns: náusea, vômito, diarreia, dor abdominal e inapetência. Estas reações ocorrem mais frequentemente
durante o início do tratamento e regridem espontaneamente na maioria das vezes. Para preveni-las, recomenda-se que
o produto seja administrado em 2 ou 3 tomadas diárias, durante ou após as refeições. Um aumento gradual da dose
também pode melhorar a tolerabilidade gastrointestinal.
Pele e tecido subcutâneo:
Muito raras: reações cutâneas como eritema, prurido e urticária.
Distúrbios hepatobiliares:
Muito raros: casos isolados de alterações nos testes da função hepática ou hepatite, que regridem com descontinuação
do tratamento.
Nos dados provenientes da literatura, da farmacovigilância e de estudos clínicos controlados com população
pediátrica limitada (com idade entre 10 e 16 anos e tratada durante um ano), as reações adversas relatadas foram
similares, em natureza e gravidade, àquelas reportadas em adultos.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,
disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.