Bula do Cloridrato de Nortriptilina para o Profissional

Bula do Cloridrato de Nortriptilina produzido pelo laboratorio Sandoz do Brasil Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento

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Bula do Cloridrato de Nortriptilina
Sandoz do Brasil Indústria Farmacêutica Ltda - Profissional

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BULA COMPLETA DO CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA PARA O PROFISSIONAL

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

cloridrato de nortriptilina

“Medicamento genérico, Lei nº 9.787, de 1999”

APRESENTAÇÕES

Cloridrato de nortriptilina 10 mg. Embalagem com 20, 30 ou 100 cápsulas.

Cloridrato de nortriptilina 25 mg. Embalagem com 20, 30 ou 100 cápsulas.

Cloridrato de nortriptilina 50 mg. Embalagem com 20 ou 500 cápsulas.

Cloridrato de nortriptilina 75 mg. Embalagem com 20 ou 100 cápsulas.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada cápsula de 10 mg contém:

cloridrato de nortriptilina ................................................................................................................. 11,391 mg

(equivalente a 10 mg de nortriptilina)

Excipientes: amido e simeticona

Cada cápsula de 20 mg contém:

cloridrato de nortriptilina ................................................................................................................. 28,474 mg

(equivalente a 25 mg de nortriptilina)

Cada cápsula de 50 mg contém:

cloridrato de nortriptilina ................................................................................................................. 57,000 mg

(equivalente a 50 mg de nortriptilina)

Cada cápsula de 75 mg contém:

cloridrato de nortriptilina ................................................................................................................. 85,500 mg

(equivalente a 75 mg de nortriptilina)

II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

1. INDICAÇÕES

O cloridrato de nortriptilina é indicado para alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são

mais prováveis de serem aliviadas do que outros estados depressivos.

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA

A dose eficaz relatada de nortriptilina varia de 10 a 50 mg, três a quatro vezes ao dia.

Tratamento de manutenção com nortriptilina, psicoterapia interpessoal (PTI), ou ambos foi superior ao placebo na

prevenção ou retardamento da recidiva de depressão maior em pacientes idosos. Pacientes com 60 anos ou mais com

depressão maior unipolar não psicótica recorrente foram tratados com nortriptilina e semanalmente PTI para alcançar

a remissão e, em seguida entraram em um período de continuação de 16 semanas para garantir a estabilidade de

remissão. Posteriormente, eles receberam aleatoriamente nortriptilina (n = 28), placebo (n = 29), PTI com

nortriptilina (n = 25), ou PTI com placebo (n = 25). As doses de nortriptilina foram ajustadas para atingir um nível de

steady-state de 80 a 120 nanogramas/mL. Os pacientes permaneceram em tratamento durante 3 anos ou até a

recidiva de depressão maior. A recidiva ocorreu em 20% dos que receberam PTI com nortriptilina, 43% dos que

receberam nortriptilina, 64% dos que receberam PTI com placebo e 90% dos que receberam placebo. Cada um dos

tratamentos ativos foi significativamente melhor do que o placebo na prevenção da recidiva (p < 0,001 para

nortriptilina com PTI e nortriptilina sozinha, p = 0,03 para PTI com placebo). A nortriptilina com PTI também foi

significativamente melhor do que a PTI com placebo (P = 0,003). A idade avançada foi associada com uma taxa

maior e mais rápida de recidiva durante o primeiro ano em todos os grupos, exceto para o grupo nortriptilina e PTI,

onde parece que esta terapia oferece proteção contra recidiva. Os autores recomendam que todos os pacientes idosos

com depressão recorrente sejam encaminhados para a psicoterapia, juntamente com a farmacoterapia.

Pacientes idosos, deprimidos, saudáveis responderam ao tratamento com nortriptilina (NT), tão bem como os

pacientes mais jovens. Nenhuma relação significativa foi encontrada entre a dose de nortriptilina (mg/kg) e a taxa de

nível sérico, a taxa de concentração sérica de 10-hidroxinortriptilina a nortriptilina, a resposta clínica, a melhora

na pontuação Hamilton, ou a propensão à reação adversa entre um grupo mais jovem (44 + / - 9,5 anos) e um grupo

de pacientes mais velhos (71 + / - 6,2 anos). O grupo mais velho recebeu uma dose significativamente menor de

nortriptilina e teve níveis séricos significativamente mais baixos, sugerindo que pacientes idosos saudáveis podem ser

mais sensíveis ao tratamento com nortriptilina do que pacientes mais jovens. Em outro estudo, uma dose média de

nortriptilina de 80 miligramas por dia foi necessária para atingir um nível plasmático de 100 ng/mL em um grupo de

22 pacientes idosos frágeis, com idade média de 84 anos.

Todos os grupos melhoraram quando 30 pacientes adultos com depressão unipolar foram divididos em três grupos

de tratamento: nortriptilina (sozinha), nortriptilina mais 12 sessões de terapia cognitiva ou nortriptilina mais 12

sessões de terapia de relaxamento. Todos os grupos melhoraram durante o tratamento (duração média de 29 dias),

com os dois grupos de terapia relatando sintomas depressivos significativamente menores do que o grupo tratado

com nortriptilina sozinha. O grupo de terapia cognitiva teve um número significativamente menor de pacientes cego-

classificados como deprimidos no momento da alta do que os outros dois grupos.

Referências Bibliográficas

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resistant depression. J Clin Psychiatry 1985; 46:206-209.

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3. Reynolds CF III, Perel JM, Frank E, et al: Open-trial maintenance pharmacotherapy in late-life depression:

survival analysis. Psychiatr Res 1989; 27:225-231.

4. Kanba S, Matsumoto K, Nibuya M, et al: Nortriptyline response in elderly depressed patients.

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5. Katz IR, Simpson GM, Jethanadani V, et al: Steady state pharmacokinetics of nortriptyline in the frail

elderly. Neuropsychopharmacology 1989; 2:229-236.

6. Bowers WA: Treatment of depressed in-patients cognitive therapy plus medication, relaxation plus medication,

and medication alone. Br J Psychol 1990; 156:73-78.

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

O cloridrato de nortriptilina é um antidepressivo tricíclico não inibidor da monoaminoxidase. O mecanismo de

melhora do humor por antidepressivos tricíclicos é, no momento, desconhecido. O cloridrato de nortriptilina

inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina no SNC, mas sua atividade como antidepressivo é mais complexa e

não muito elucidada. Ele aumenta o efeito vasoconstritor da norepinefrina, mas bloqueia a resposta vasoconstritora

da feniletilamina. Estudos sugerem que a nortriptilina interfere no transporte, na liberação e no armazenamento das

catecolaminas. Técnicas de condicionamento operante em ratos e pombos sugerem que o cloridrato de nortriptilina

tem uma combinação de propriedades estimulante e depressora.

O início de ação é em 2 semanas. Uma melhora inicial pode ocorrer dentro de 2 a 7 dias. Pacientes idosos

deprimidos podem precisar de 6 semanas para responder.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A biodisponibilidade oral é de 60%.

Distribuição

O fármaco encontra-se de 85% a 95% ligado às proteínas plasmáticas. A razão entre as concentrações de fármaco

na saliva e no plasma variam de 0,14 a 0,28. O volume de distribuição varia de 15 a 27L/kg.

Metabolismo

O fármaco é extensivamente metabolizado no fígado, sofrendo extensivo efeito de primeira passagem.

Indivíduos com fenótipo metabolizador lento - hidroxilação (CYP2D6) da debrisoquina lenta - metabolizam a

nortriptilina a uma velocidade menor.

Metabólitos:

- 10-hidroxinortriptilina (tem metade da potência da nortriptilina, mas possui menos efeitos anticolinérgicos e

cardiotóxicos);

- E-10-hidroxinortriptilina(tem igual potência em relação à nortriptilina);

- Z-10- hidroxinortriptilina (tem igual potência em relação à nortriptilina).

Excreção

A excreção renal corresponde a 2% (faixa de 0,7% a 3,6%) da excreção do fármaco. O clearance plasmático varia

de 0,65 a 0,77 L/kg.

Um clearance médio de 32,3 L/h foi relatado em pacientes com insuficiências renal crônica. O fármaco também é

excretado pela bile.

Tempo de meia-vida de eliminação

O tempo de meia-vida varia de 15 a 39 horas, mas pode ser superior a 90 horas em idosos.

Um tempo de meia-vida médio de 25,2 horas (faixa de 14,5 a 140 horas) foi relatado em pacientes com insuficiência

renal crônica.

O tempo de meia-vida médio para a nortriptilina após uma única dose oral foi de 17,6 horas em indivíduos com

depressão pré-puberal.

4. CONTRAINDICAÇÕES

O uso de cloridrato de nortriptilina ou de outros antidepressivos tricíclicos simultaneamente com inibidores da

monoaminoxidase (IMAO) é contraindicado. Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves e morte quando

antidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. É aconselhável descontinuar o inibidor

da MAO pelo menos duas semanas antes de se iniciar o tratamento com cloridrato de nortriptilina. Não se deve

administrar cloridrato de nortriptilina a pacientes que apresentem hipersensibilidade a este medicamento.

Há possibilidade da existência de sensibilidade cruzada entre cloridrato de nortriptilina e outros benzodiazepínicos.

Cloridrato de nortriptilina é contraindicado durante o período de recuperação aguda após infarto do miocárdio.

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES

Advertências

Piora clínica e risco de suicídio

Pacientes com distúrbio depressivo principal, adulto e pediátrico, podem experimentar piora da sua depressão e/ou o

surgimento do pensamento e comportamento suicida ou mudanças incomuns de comportamento, se eles estiverem

tomando ou não medicamentos antidepressivos, e este risco pode persistir até que ocorra remissão significante.

Existe uma preocupação de longa data de que os antidepressivos possam induzir a piora da depressão e o

surgimento do comportamento suicida em determinados pacientes. Os antidepressivos aumentaram o risco do

pensamento e comportamento suicida em estudos de curta duração em crianças e adolescentes com Distúrbio

Depressivo Principal (DDP) e outros distúrbios psiquiátricos.

Análises coletadas de estudos placebo-controlado de curta duração de nove drogas antidepressivas (ISRSs e outras)

em crianças e adolescentes com DDP, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), ou outros distúrbios psiquiátricos

(um total de 24 estudos envolvendo 4.400 pacientes) têm revelado um risco maior de eventos adversos representando

pensamento ou comportamento suicida, durante os primeiros meses de tratamento, naqueles recebendo

antidepressivos. O risco médio de tais eventos de pacientes recebendo antidepressivos foi de 4%, o dobro do risco

com placebo que foi de 2%. Há uma variação considerável de risco dentre as drogas, mas uma tendência de

aumento para quase todas elas foi estudada. O risco do comportamento suicida foi mais consistentemente observado

nos estudos de DDP, mas há sinais de risco levantados em alguns estudos em outras indicações (transtorno

obsessivo-compulsivo e distúrbio da ansiedade social) também. Não ocorreram suicídios em nenhum destes

estudos. Não se sabe se o risco de comportamento suicida em pacientes pediátricos estende-se ao uso crônico, isto é,

durante vários meses. Também não se sabe se o comportamento suicida estende-se a adultos.

Todos os pacientes pediátricos que estiverem sendo tratados com antidepressivos para qualquer indicação, devem

ser observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida e mudanças incomuns de

comportamento, especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto

aumento quanto redução. Tal observação incluiria, geralmente, uma consulta presencial, pelo menos semanalmente,

com pacientes ou algum familiar ou cuidador durante as primeiras 4 semanas de tratamento, posteriormente visitas a

cada 4 semanas, e mais adiante, a cada 12 semanas e, quando clinicamente indicado, além das 12 semanas.

Adicionalmente, o contato por telefone pode ser apropriado entre as visitas presenciais.

Adultos com DDP ou depressão comórbida, nos quais outras doenças psiquiátricas estão sendo tratadas com

antidepressivos, devem ser observados similarmente quanto à piora do quadro clínico e comportamento suicida,

especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto aumento quanto redução.

Os seguintes sintomas de ansiedade: agitação, ataque de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade,

impulsividade, acatisia (inquietação psicomotora), hipomania e mania, têm sido relatados em pacientes adultos e

pediátricos tratados com antidepressivos para os principais distúrbios, tão bem quanto para outras indicações, tanto

as psiquiátricas quanto as não psiquiátricas. Apesar da ligação causal entre o surgimento de tais sintomas e a

piora da depressão e/ou o surgimento dos impulsos de suicídio não ter sido estabelecida, existe a preocupação de

que tais sintomas possam representar precursores para o aparecimento do comportamento suicida.

Deve-se considerar a alteração do regime terapêutico, incluindo a possibilidade de descontinuação da medicação,

em pacientes cuja depressão piora persistentemente, ou naqueles que estão vivenciando o aparecimento do

comportamento suicida ou com sintomas que podem ser precursores da piora da depressão ou do comportamento

suicida, especialmente se estes sintomas forem graves, de início repentino, ou não faziam parte do quadro de sintomas

do paciente.

Familiares e cuidadores de pacientes pediátricos tratados com antidepressivos para os principais distúrbios

depressivos ou outras indicações, tanto psiquiátricas quanto não psiquiátricas, devem ser alertados sobre a

necessidade de monitorar os pacientes quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade, mudanças incomuns de

comportamento e de outros sintomas descritos acima, tão bem quanto o aparecimento do comportamento suicida, e

relatar tais sintomas imediatamente ao médico do paciente. As prescrições de cloridrato de nortriptilina devem

ser feitas considerando a menor quantidade de cápsulas consistente com o bom gerenciamento do paciente, para

reduzir o risco de superdose. Familiares e cuidadores de adultos em tratamento da depressão devem ser similarmente

aconselhados.

Examinando pacientes com transtorno bipolar: o principal episódio depressivo pode ser a apresentação inicial do

transtorno bipolar. Acredita-se, geralmente, (embora não estabelecido em estudos clínicos) que tratar tal episódio

com apenas um antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de um episódio de mania/misto em

pacientes com risco de transtorno bipolar.

Não se sabe se os sintomas acima representam tal conversão. Entretanto, antes de iniciar o tratamento com um

antidepressivo, pacientes com sintomas depressivos devem ser adequadamente examinados para determinar se

eles estão em risco de ter o transtorno bipolar; tal exame deve conter uma história psiquiátrica detalhada,

incluindo um histórico familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão. Deve ser notado que o cloridrato de

nortriptilina não está aprovado para o tratamento da depressão bipolar.

Pacientes com doença cardiovascular deverão tomar cloridrato de nortriptilina somente sob estrita supervisão,

devido à tendência da droga produzir taquicardia sinusal e prolongar o tempo de condução. Há relatos de infarto

do miocárdio, arritmia e acidente vascular cerebral. A ação anti-hipertensiva da guanetidina e de agentes similares

pode ser bloqueada. Por causa de sua atividade anticolinérgica, cloridrato de nortriptilina deve ser usado com

muita cautela em pacientes que têm glaucoma ou história de retenção urinária. Os pacientes com história de crises

convulsivas deverão ser rigorosamente monitorados quando da administração de cloridrato de nortriptilina, visto

que este medicamento pode reduzir o limiar convulsivo. Muito cuidado deve ser tomado quando cloridrato de

nortriptilina for administrado a pacientes com hipertireoidismo ou que estiverem em tratamento com

hormônios tireoidianos, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias cardíacas.

O cloridrato de nortriptilina pode prejudicar a concentração e/ou a capacidade de execução de tarefas arriscadas,

como operar máquinas ou dirigir automóveis; portanto, deve-se alertar o paciente em relação a este risco.

O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com a nortriptilina pode produzir efeito potencializador, capaz

de aumentar o risco de tentativas de suicídio ou de superdose, especialmente em pacientes com história de

distúrbios emocionais ou ideação suicida.

A administração concomitante de quinidina e nortriptilina pode resultar no aumento significativo da meia -

vida plasmática, aumento da AUC, e redução do clearance (depuração) da nortriptilina.

Precauções

Informações para pacientes: prescritores ou outros profissionais da saúde devem informar aos pacientes, seus

familiares e seus cuidadores sobre os benefícios e os riscos associados ao tratamento com cloridrato de

nortriptilina e devem aconselhá-los no seu uso apropriado.

Piora clínica e risco de suicídio: deve-se recomendar aos pacientes, seus familiares e seus cuidadores que se atentem

quanto ao aparecimento de ansiedade, agitação, ataque do pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade,

agressividade, impulsividade, acatisia (inquietação psicomotora), hipomania, mania, outras mudanças incomuns de

comportamento, piora da depressão, ideação suicida, especialmente no início do tratamento com antidepressivo e

quando a dose é ajustada para mais ou para menos. Familiares e cuidadores de pacientes devem ser aconselhados a

observarem a manifestação de tais sintomas diariamente, pois as alterações podem acontecer repentinamente. Tais

sintomas devem ser relatados ao médico do paciente, especialmente se forem graves, de início abrupto, ou que não

faziam parte do quadro de sintomas vivenciados pelo paciente. Sintomas como estes podem estar associados ao

aumento do risco de pensamento e comportamento suicida e indica uma necessidade de monitoramento próximo e

possivelmente, a alteração na medicação.

O uso de cloridrato de nortriptilina em pacientes esquizofrênicos pode produzir exacerbação da psicose ou

ativar sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos

ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade e de agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, cloridrato de

nortriptilina pode induzir à manifestação de sintomas de mania.

Em alguns pacientes, cloridrato de nortriptilina pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros

medicamentos dessa classe terapêutica, podem ocorrer convulsões epileptiformes, por redução do limiar convulsivo.

Quando for indispensável, o medicamento poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva, embora os

riscos possam aumentar. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas.

Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após

o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes

quantidades do medicamento fiquem à disposição do paciente.

Gravidez e lactação

Ainda não está estabelecida a segurança do uso de cloridrato de nortriptilina durante a gravidez e a lactação;

portanto, quando cloridrato de nortriptilina for administrado a pacientes grávidas, em período de lactação ou a

mulheres com possibilidade de engravidar, os potenciais benefícios devem ser pesados contra os possíveis riscos.

Estudos de reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos.

Não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais

revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas.

Este medicamento pertence à categoria de risco C na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-

dentista.

Uso em crianças

A segurança e eficácia de cloridrato de nortriptilina em pacientes pediátricos ainda não foram estabelecidas.

Portanto, o uso deste medicamento em crianças deve ser avaliado, considerando os potenciais riscos contra as

necessidades clínicas do paciente.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

A administração de reserpina durante o tratamento com um antidepressivo tricíclico pode produzir efeito

“estimulante” em alguns pacientes deprimidos.

Recomendam-se supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da posologia quando cloridrato de nortriptilina for

administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos e simpatomiméticos.

A administração concomitante de cimetidina pode aumentar significativamente as concentrações plasmáticas de

antidepressivos tricíclicos. O paciente deve ser informado de que o efeito de bebidas alcoólicas pode ser

potencializado. Há relato de um caso de hipoglicemia significativa em um paciente com diabetes tipo II em

tratamento com clorpropamida (250 mg/dia), após a adição de nortriptilina (125 mg/dia).

Drogas metabolizadas pelo citocromo P450 2D6: a atividade bioquímica da metabolização do fármaco pela

isoenzima citocromo P450 2D6 (hidroxilase debrisoquina) é reduzida a uma pequena parcela da população

caucasiana (aproximadamente 7% a 10% de caucasianos que são chamados de “metabolizadores lentos”);

estimativas confiáveis da prevalência da atividade reduzida da isoenzima P450 2D6 entre os asiáticos, africanos e

outras populações não estão ainda disponíveis. Os “metabolizadores lentos” apresentam concentrações plasmáticas

mais elevadas do que as esperadas de antidepressivos tricíclicos (ATCs) em doses usuais. Dependendo da fração do

fármaco metabolizado pela P450 2D6, o aumento na concentração plasmática pode ser pequeno ou muito grande

(aumento de 8 vezes na AUC de ATCs no plasma).

Adicionalmente, certas drogas inibem a atividade desta isoenzima e fazem com que os metabolizadores normais

assemelhem-se aos “metabolizadores lentos”. Um indivíduo que é estável numa determinada dose de ATCs,

pode tornar-se abruptamente intolerante quando uma destas substâncias inibidoras é administrada em terapia

concomitante. Os fármacos que inibem o citocromo P450 2D6 incluem algumas que não são metabolizadas pela

enzima (quinidina, cimetidina) e muitas outras que são substratos para o P450 2D6 (vários antidepressivos,

fenotiazinas e os antiarrítmicos tipo 1C propafenona e flecainida). Embora todos os inibidores seletivos da

recaptação de serotonina (ISRSs), por ex., fluoxetina, sertralina e paroxetina, inibam o P450 2D6, eles podem variar

na extensão desta inibição. A definição de quais interações ISRSs e ATCs podem apresentar problemas clínicos,

dependerá do grau da inibição e da farmacocinética do ISRS envolvido. Apesar disso, recomenda-se cautela na

coadministração de ATCs com qualquer ISRSs e também na transição de um para outro. É particularmente

importante, que se tenha transcorrido tempo suficiente antes de se iniciar a terapia com ATC no paciente cujo

tratamento com fluoxetina foi descontinuado, devido à longa meia-vida do fármaco inalterado e do metabólito ativo

(pelo menos 5 semanas podem ser necessárias).

O uso concomitante de antidepressivos tricíclicos com fármacos que possam inibir o citocromo P450 2D6 pode

requerer doses mais baixas do que as usualmente prescritas, tanto para antidepressivos tricíclicos quanto para

outras drogas. Além disso, sempre que uma destas outras substâncias for descontinuada da coterapia, uma dose

maior de antidepressivos tricíclicos pode ser necessária. É recomendável monitorar o nível plasmático de ATCs

sempre que estes forem coadministrados com outros fármacos inibidores do P450 2D6.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO

As cápsulas devem ser conservadas em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da umidade. O prazo

de validade é de 24 meses para as cápsulas de 10 mg e 36 meses para as cápsulas de 25 mg, 50 mg e 75 mg a partir da

data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Cloridrato de nortriptilina 10 mg: cápsulas de cor branca opaca e laranja amarronzada.

Cloridrato de nortriptilina 25 mg: cápsulas de cor branca opaca e laranja amarronzada.

Cloridrato de nortriptilina 50 mg: cápsulas de cor branca opaca.

Cloridrato de nortriptilina 75 mg: cápsulas de cor laranja amarronzada.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR

O uso de cloridrato de nortriptilina não é recomendado em crianças.

O cloridrato de nortriptilina é administrado por via oral, na forma de cápsulas ou solução. Doses menores do que

as usuais são recomendadas para pacientes idosos e adolescentes. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes

ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses

baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de

intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamento pode ser necessária por um período de tempo

prolongado na dose que mantenha a remissão.

Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspenso

imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas.

A duração do tratamento é conforme orientação médica.

Dose usual para adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas,

aumentadas de acordo com a necessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser

administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos

de nortriptilina deverão ser monitorizados e mantidos na faixa de 50-150 ng/mL. Não são recomendadas doses

diárias superiores a 150 mg.

Pacientes idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações, ou a dose total diária pode ser

administrada uma vez ao dia.

Estudos clínicos de cloridrato de nortriptilina não incluíram números suficientes de pacientes acima de 65 anos para

determinar se eles respondem diferentemente dos pacientes jovens. Outra experiência clínica relatada indica que,

assim como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, eventos adversos hepáticos (caracterizado principalmente

pela icterícia e aumento das enzimas do fígado) são observados muito raramente em pacientes geriátricos e, mortes

associadas ao dano no fígado colestático têm sido relatados isoladamente. A função cardiovascular, particularmente

arritmias e flutuações na pressão sanguínea, deve ser monitorada. Existem também relatos de estados de confusão

seguidos da administração de antidepressivos tricíclicos em idosos. Aumento da concentração plasmática do

metabólito ativo de nortriptilina, 10- hidroxinortriptilina, tem sido relatado também em pacientes idosos. Assim

como outros antidepressivos tricíclicos, a escolha da dose para este grupo de pacientes deve, geralmente, ser limitada

à menor dose diária total efetiva.

As cápsulas não devem ser partidas, abertas ou mastigadas.

9. REAÇÕES ADVERSAS

Nota: na relação apresentada a seguir, estão incluídas algumas reações adversas que, não necessariamente, foram

relatadas com esta substância. Contudo, as similaridades farmacológicas entre os medicamentos antidepressivos

tricíclicos requerem que cada uma das reações discriminadas abaixo seja considerada quando a nortriptilina for

administrada.

Cardiovasculares – Hipotensão, hipertensão, taquicardia, palpitação, infarto do miocárdio, arritmias, parada

cardíaca, acidente vascular cerebral.

Psiquiátricas – Estados de confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação;

ansiedade, inquietação, agitação; insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses.

Neurológicas – Torpor, formigamento, parestesia de extremidades; descoordenação, ataxia, tremores; neuropatia

periférica; sintomas extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido.

Anticolinérgicas – Boca seca e, raramente, adenite sublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação

visual, midríase; constipação, íleo paralítico; retenção urinária, retardo na frequência de micção, dilatação do trato

urinário.

Alérgicas – Erupção cutânea, petéquias, urticária, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz

solar); edema (generalizado ou da face e da língua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros

tricíclicos. Hematológicas – Depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura;

trombocitopenia.

Gastrintestinais – Náusea e vômito, anorexia, dor epigástrica, diarreia, alterações do paladar, estomatite, cólicas

abdominais, glossite.

Endócrinas – Ginecomastia em homens, aumento das mamas e galactorreia em mulheres; aumento ou diminuição da

libido, impotência sexual; inchaço testicular; elevação ou redução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de

HAD (hormônio antidiurético).

Outras – Icterícia (simulando quadro obstrutivo); alterações de função hepática; ganho ou perda de peso;

sudorese; rubor facial; disúria, noctúria; sonolência, tonturas, fraqueza, fadiga; cefaleia; parotidite; alopécia.

Sintomas de abstinência - Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do

medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.

Fratura óssea - Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade ou

mais mostram um aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos

tricíclicos. O mecanismo que leva a esse risco é desconhecido.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.

Cuidado! Todas as informações contidas neste site têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.