Bula do Cuprimine para o Profissional

Cuprimine®

Meizler UCB Biopharma S.A.

Cápsulas

250 mg

Cuprimine

®

penicilamina

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Nome do produto: Cuprimine

Nome genérico: penicilamina

APRESENTAÇÕES

Cuprimine está disponível em caixas contendo 100 cápsulas gelatinosas duras de 250 mg.

VIA ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE SEIS MESES DE IDADE

COMPOSIÇÃO

Cada cápsula contém 250 mg de penicilamina.

Excipientes: lactose e estearato de magnésio

II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Cuprimine é indicado para o tratamento da doença de Wilson, da cistinúria e de pacientes

com artrite reumatoide ativa grave que não responderam à terapia convencional. As

evidências disponíveis sugerem que o Cuprimine não é eficaz para o tratamento da

espondilite anquilosante.

Doença de Wilson: a doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) resulta da interação

entre um defeito heradado e uma anormalidade no metabolismo de cobre. O defeito

metabólico, que é a consequência da herança autossômica de um gene anormal de cada

progenitor leva a uma anormalidade no metabolismo de cobre levando a um acúmulo que

excede os requisitos metabólicos, ou seja, manifesta-se com balanço positivo do cobre maior

que o normal. Como resultado, este elemento se deposita em vários órgãos e, finalmente,

parece produzir efeitos patológicos mais acentuados no cérebro, no qual a degeneração é

ampla e no fígado que progride para cirrose pós-necrótica. Nos olhos há depósitos

característicos de cobre na córnea, conhecidos como anéis de Kayser-Fleisher, em todos os

pacientes com sintomatologia cerebral e alguns pacientes que sejam assintomáticos ou

manifestem apenas sintomas hepáticos.

Dois tipos de pacientes requerem tratamento da doença Wilson: (1) o sintomático, e (2) o

assintomático, quando se pode presumir que a doença se desenvolverá no futuro, se o

paciente não for tratado. O diagnóstico é feito com base no histórico familiar ou individual,

no exame físico e na baixa concentração sérica de ceruloplasmina (<20 mg/dL), e é

confirmado pela demonstração dos anéis de Kayser-Fleisher ou, particularmente no paciente

assintomático, pela demonstração quantitativa em uma amostra de tecido hepático, de uma

concentração de cobre maior que 250 mcg/g de peso seco. O tratamento tem dois objetivos:

• minimizar a ingestão dietética e a absorção de cobre;

• promover a excreção do cobre depositado nos tecidos.

O primeiro objetivo é alcançado por dieta cotidiana com não mais de um ou dois miligramas

de cobre. Tal dieta deve excluir, preferivelmente, chocolate, nozes, mariscos, cogumelos,

fígado, melado, brócolis, cereais e suplementos ricos em cobre e deve compor-se, o máximo

possível, de alimentos com baixo teor de cobre. Deve-se utilizar água destilada ou

desmineralizada, se a água potável utilizada pelo paciente contiver mais de 0,1 mg de cobre

por litro. Para o segundo objetivo, utiliza-se um agente quelante do cobre.

Nos pacientes sintomáticos, esse tratamento geralmente suscita acentuada melhora

neurológica, desaparecimento dos anéis de Kayser-Fleisher e gradual melhora da disfunção

hepática e dos distúrbios psíquicos. A experiência clínica até o momento sugere que a vida se

prolonga com o esquema acima mencionado. Pode não ocorrer melhora notável no período

de um a três meses. Ocasionalmente, os sintomas neurológicos pioram no início do

tratamento com Cuprimine, apesar disso, o medicamento não deve ser interrompido

permanentemente, embora a interrupção temporária possa resultar em melhora clínica dos

sintomas neurológicos, há aumento do risco de desenvolvimento de reação de

hipersensibilidade ao ser reiniciada a terapia. O tratamento dos pacientes assintomáticos tem

sido realizado durante mais de 10 anos. Os sinais e os sintomas da doença parecem ser

evitados indefinidamente se o tratamento diário com Cuprimine for mantido.

Cistinúria: a cistinúria é caracterizada por excreção excessiva dos aminoácidos dibásicos -

arginina, lisina, ornitina e cistina e do bissulfeto duplo de cisteína e homocisteína. O defeito

metabólico que leva à cistinúria é herdado como traço recessivo autossômico. O

metabolismo dos aminoácidos afetados é influenciado por pelo menos dois fatores anormais:

(1) absorção gastrintestinal defeituosa e (2) disfunção tubular renal. Arginina, lisina, ornitina

e cisteína são substâncias solúveis, rapidamente excretadas. Aparentemente, não há afecções

relacionadas com sua excreção em quantidades excessivas. A cistina, porém, é tão pouco

solúvel na faixa normal do pH urinário, que não é excretada prontamente, assim cristaliza-se

formando cálculos no trato urinário. A formação de cálculos é a única afecção conhecida na

cistinúria. A excreção normal diária de cistina é de 40 a 80 mg. Na cistinúria, essa excreção

aumenta sobremaneira, podendo exceder 1g por dia. Com 500 a 600 mg, a formação de

cálculos é quase certa. Quando atinge mais de 300 mg/dia indica-se tratamento. A terapia

convencional visa manter a cistina urinária diluída o bastante a fim de prevenir a formação

de cálculos, mantendo a urina suficientemente alcalina para dissolver o máximo possível de

cistina e reduzir a produção, mediante redução de metionina na dieta (principal precursora

dietética da cistina). Os pacientes devem ingerir líquido suficiente para manter a densidade

urinária abaixo de 1.010, administrar álcali para manter o pH urinário entre 7,5 e 8,0 e

manter dieta pobre em metionina. Essa dieta não é recomendada para crianças em

crescimento e provavelmente é contraindicada durante a gravidez, em razão de seu baixo

conteúdo de proteína. Quando essas medidas são insuficientes para controlar a formação

recidivante de cálculos, pode-se utilizar Cuprimine como terapia adicional. Cuprimine pode

ser usado também nos casos em que os pacientes se recusam a seguir o tratamento

convencional, pois Cuprimine consegue manter a excreção de cistina em valores quase

normais, impedindo assim a formação de cálculos e as sérias consequências da pielonefrite e

da insuficiência renal que se desenvolvem em alguns pacientes.

Bartter e colaboradores assim descrevem o processo pelo qual a penicilamina interage com a

cistina para formar o bissulfeto misto de penicilamina - cisteína:

CSSC + PS’ CS’ + CSSP

PSSP + CS’ PS’ + CSSP

CSSC + PSSP 2 CSSP

CSSC = cistina

CS' = cisteína desprotonada

PSSP = penicilamina

PS' = penicilamina sulfidrílica desprotonada

CSSP = bissulfeto misto de penicilamina - cisteína

Neste processo, presume-se que a forma desprotonada da penicilamina, PS', constitua o fator

ativo que causa o intercâmbio de bissulfetos.

Artrite Reumatoide: pelo fato de Cuprimine poder suscitar graves reações adversas, seu uso

na artrite reumatoide deve restringir-se a pacientes com doença ativa grave, que deixaram de

responder adequadamente à terapia convencional. Mesmo assim, a relação risco-benefício

deve ser cuidadosamente considerada. Outras medidas, como repouso, fisioterapia, salicilatos

e corticosteróides podem ser necessárias para utilizar em combinação com Cuprimine.

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Propriedades farmacodinâmicas

A penicilamina é um agente quelante que tem se mostrado útil para o tratamento da Doença

de Wilson, Cistinúria e Artrite reumatoide.

Como agente quelante, a penicilamina é recomendada para a remoção do excesso de cobre

em pacientes com Doença de Wilson. Estudos “in vitro” indicam que um átomo de cobre

combina-se com duas moléculas de penicilamina, indicando que um grama de penicilamina

causaria a excreção de 200 mg de cobre; entretanto a quantidade real excretada é de cerca de

1% desta.

A penicilamina também reduz a excreção excessiva de cistina na cistinúria, isto se dá, pelo

menos em parte, pelo intercâmbio de bissulfetos entre a penicilamina e a cistina, resultando

na formação de bissulfetos de penicilamina-cisteína, substância muito mais solúvel que a

cistina e prontamente excretada na urina.

A penicilamina interfere na formação de ligações cruzadas entre as moléculas de

tropocolágeno e as divide quando recentemente formadas.

A penicilamina também tem demonstrado ser eficaz para pacientes com artrite reumatoide

grave, que não responderam adequadamente à terapia convencional.

O mecanismo de ação da penicilamina na artrite reumatoide é desconhecido, embora pareça

suprimir a atividade da doença. Diferentemente dos imunossupressores citotóxicos, a

penicilamina reduz acentuadamente os níveis de fator reumatoide IgM, mas não produz

depressão significativa nos níveis absolutos das imunoglobulinas séricas. Além disso, ao

contrário dos imunossupressores citotóxicos que agem em ambos, a penicilamina deprime a

atividade das células T, mas não a das células B “in vitro”. A penicilamina dissocia as

macroglobulinas (fator reumatoide) “in vitro”, embora a relação entre a atividade e o efeito

na artrite reumatoide seja desconhecida.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A penicilamina é absorvida rapidamente no intestino, mas não completamente (40-70%),

com ampla variação interindividual. Os alimentos, os antiácidos e o ferro reduzem a

absorção do fármaco. O pico de concentração plasmática da penicilamina ocorre 1-3 horas

após a ingestão, sendo os níveis da ordem de 1-2 mg/L, após uma dose de 250 mg por via

oral. Às vezes, ocorre a presença de duplo pico plasmático. O fármaco aparece no plasma

como penicilamina livre, bissulfeto de penicilamina-cisteína e bissulfeto de penicilamina.

Quando o tratamento prolongado é interrompido, a fase de eliminação é lenta, levando 4 a 6

dias.

Distribuição

Mais de 80% da penicilamina plasmática está ligada a proteínas, especialmente albumina e

ceruloplasmina. O fármaco também se liga a eritrócitos e a macrófagos.

Metabolismo

Uma pequena fração da dose é metabolizada no fígado para S- metil- D-penicilamina.

Eliminação

A excreção é principalmente renal, sob forma de bissulfetos.

Pacientes com histórico de anemia aplástica ou agranulocitose relacionada com penicilamina

não devem reiniciar o tratamento com penicilamina. Em razão de seu potencial causador de

lesão renal, a penicilamina não deve ser administrada a pacientes com artrite reumatoide com

histórico ou outras evidências de insuficiência renal.

Este medicamento é contraindicado para crianças menores de 6 meses de idade.

Gravidez: Categoria de risco D. Cuprimine é contraindicado durante a gravidez, exceto para o

tratamento da doença de Wilson e em certos casos de cistinúria. Apesar de não haver estudos

de secreção no leite materno em animais e em humanos, as mães tratadas com penicilamina

não devem amamentar.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez

O uso da penicilamina tem sido associado com mortes causadas por certas doenças como

anemia aplástica, agranulocitose, trombocitopenia, síndrome de Goodpasture e miastenia

grave. Em razão do potencial de graves efeitos colaterais hematológicos e renais, que podem

ocorrer em qualquer momento, devem ser realizados exames de rotina de urina, leucograma

geral e diferencial, determinação da hemoglobina e contagem direta de plaquetas a cada duas

semanas, durante pelo menos os primeiros seis meses da terapia com penicilamina e, a

seguir, mensalmente. Os pacientes devem ser instruídos a relatarem imediatamente o

desenvolvimento de sinais e sintomas de granulocitopenia e/ou trombocitopenia, como febre,

dor de garganta, calafrios, equimoses ou sangramento. Os exames laboratoriais acima devem

ser repetidos prontamente.

Leucopenia e trombocitopenia têm sido relatadas com ocorrência em até 5% dos pacientes

durante terapia com penicilamina. A leucopenia é da série granulocítica e pode ou não estar

associada com aumento dos eosinófilos. Uma redução confirmada na contagem de células

brancas abaixo de 3.500/mm3

obriga a interrupção da terapia com penicilamina. A

trombocitopenia pode ocorrer de forma idiossincrática, com megacariócitos diminuídos ou

ausentes na medula óssea, quando é parte de uma anemia aplástica. Em outros casos, a

trombocitopenia é presumivelmente de base imunológica, pois o número de megacariócitos

na medula óssea tem sido relatado como normal, ou algumas vezes aumentado. O

desenvolvimento de uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3

, mesmo na ausência

de sangramento clínico, requer pelo menos interrupção temporária da terapia com

penicilamina. Uma queda progressiva na contagem de plaquetas ou de células brancas em

três determinações sucessivas, ainda que os valores permaneçam dentro da faixa normal,

requer pelo menos uma interrupção temporária.

Podem desenvolver-se proteinúria e/ou hematúria durante a terapia e estas podem ser sinais

de advertência de glomerulopatia membranosa, que pode progredir para síndrome nefrótica.

É essencial a estreita observação desses pacientes. Em alguns pacientes, a proteinúria

desaparece com a continuação da terapia; em outros, a penicilamina deve ser interrompida.

Quando o paciente desenvolve proteinúria ou hematúria, o médico deve verificar se é um

sinal de glomerulopatia induzida pelo medicamento, ou se não está relacionado com a

penicilamina. Os pacientes com artrite reumatoide que desenvolvem graus moderados de

proteinúria podem continuar cautelosamente com a terapia de penicilamina, contanto que

sejam realizadas determinações da proteína urinária de 24 horas em intervalos de 1 a 2

semanas. A posologia da penicilamina não deve ser aumentada nessas circunstâncias. A

proteinúria que excede 1g/24h ou a proteinúria que está aumentando progressivamente

requer interrupção do medicamento ou a redução da posologia. Em alguns pacientes foi

relatado o desaparecimento da proteinúria após a redução da posologia. Em pacientes com

artrite reumatoide, a penicilamina deve ser interrompida se ocorrer hematúria macroscópica

não explicada ou hematúria microscópica persistente.

Em pacientes com a doença de Wilson ou cistinúria, os riscos de continuar a terapia com

penicilamina em pacientes manifestando anormalidades urinárias potencialmente graves

devem ser confrontados com os benefícios terapêuticos esperados. Quando a penicilamina é

usada na cistinúria, é aconselhável uma radiografia anual para avaliar a presença de cálculos

renais. Os cálculos de cistina se formam rapidamente, algumas vezes em 6 meses. Até um

ano ou mais pode ser necessário para o desaparecimento de qualquer anormalidade urinária,

após ter sido interrompida a penicilamina. Em virtude de relatos raros de colestase intra-

hepática e hepatite tóxica, são recomendados testes de função hepática a cada 6 meses,

durante a terapia. A síndrome de Goodpasture tem ocorrido raramente. O desenvolvimento

de evidências urinárias anormais associadas com hemoptise e infiltrados pulmonares no raio-

x requerem cessação imediata da penicilamina. Bronquiolite obliterativa foi relatada

raramente. O paciente deve ser advertido a relatar imediatamente sintomas pulmonares como

dispnéia ao esforço, tosse inexplicada ou sibilos. Nesse momento devem ser considerados

estudos da função pulmonar. Início de novos sintomas neurológicos tem sido relatado com o

uso de Cuprimine.

Ocasionalmente, os sintomas neurológicos pioram durante o início da terapia com

Cuprimine. Foi relatada síndrome miastênica, algumas vezes progredindo para miastenia

grave. Ptose e diplopia, acompanhadas de fraqueza dos músculos extraoculares, são

frequentemente sinais prematuros de miastenia. Na maioria dos casos, os sintomas da

miastenia têm regredido após a suspensão da penicilamina. A maioria das formas de pênfigo

ocorre durante o tratamento com penicilamina. Pênfigo vulgar e pênfigo foliáceo são

relatados mais frequentemente, normalmente como complicações tardias da terapia. As

características seborréia-símiles do pênfigo foliáceo podem dificultar o diagnóstico precoce.

Quando houver suspeita de pênfigo, o uso de Cuprimine deve ser suspenso. O tratamento

pode consistir de altas doses de corticosteróides isolados ou, em alguns casos,

concomitantemente com um imunossupressor. O tratamento pode ser necessário somente por

poucas semanas ou meses, mas pode requerer continuidade por mais de um ano.

Nos casos de doença de Wilson ou cistinúria, uma vez instituído o tratamento com

penicilamina, este deve ser, via de regra, continuado em base diária. Interrupções, mesmo

que por poucos dias, foram seguidas por reações de sensibilidade após o reinício da terapia.

Alguns pacientes podem apresentar febre medicamentosa, uma acentuada resposta febril à

penicilamina, geralmente na segunda ou terceira semana após o início da terapia. A febre

medicamentosa pode algumas vezes ser acompanhada por erupção cutânea macular.

Ocorrendo febre medicamentosa em pacientes que recebem penicilamina, deve-se suspender

o medicamento. Em pacientes com doença de Wilson, pode-se experimentar cloridrato de

trientina (quando disponível) ou compostos de zinco, como sulfato de zinco. Em pacientes

com cistinúria, para os quais estes agentes alternativos são impróprios, a penicilamina pode

ser reinstituída tardiamente, iniciando-se com uma dose baixa e aumentando gradualmente

até se obter a posologia desejada. No caso de febre medicamentosa em pacientes com artrite

reumatoide, em virtude de existirem outras terapias, a penicilamina deve ser interrompida e

deve-se tentar outra alternativa terapêutica, pois a experiência indica que a reação febril

recidivará em uma alta percentagem de pacientes na reexposição à penicilamina.

As membranas cutâneas e mucosas devem ser observadas quanto a reações alérgicas.

Exantemas precoces e tardios têm ocorrido. O exantema precoce ocorre geralmente durante

os primeiros meses de tratamento e é mais comum. É geralmente um exantema generalizado

pruriginoso, eritematoso, máculo-papular ou morbiliforme e assemelha-se ao exantema

alérgico observado com outros medicamentos. O exantema precoce geralmente desaparece

dias após a interrupção da penicilamina e raramente há recidiva quando o medicamento é

reiniciado em uma posologia inferior. O prurido e o exantema precoce podem

frequentemente ser controlados com a administração simultânea de anti-histamínicos. O

enxatema tardio é menos comum e geralmente, pode ser visto após seis meses ou mais de

tratamento e requer interrupção da penicilamina. Situa-se geralmente no tronco e é

acompanhado por prurido intenso e normalmente não responde à terapia corticosteróide

tópica. O exantema tardio pode levar semanas para desaparecer após a penicilamina ser

interrompida e geralmente recidiva quando o medicamento é reiniciado. O aparecimento de

erupção medicamentosa acompanhada por febre, artralgia, linfadenopatia ou outras

manifestações alérgicas geralmente requer interrupção da penicilamina. Certos pacientes irão

desenvolver exame de Anticorpo Nuclear positivo (FAN) e alguns deles podem apresentar

síndrome do tipo lúpus eritematoso, semelhante ao lúpus induzido por medicamento

associado a outros medicamentos. A síndrome similar ao lúpus não se associa com

hipocomplementemia e pode estar presente sem nefropatia. O desenvolvimento de FAN

positivo não obriga à descontinuação do medicamento; entretanto, o médico deve estar alerta

quanto à possibilidade do desenvolvimento de síndrome similar ao lúpus no futuro. Alguns

pacientes podem desenvolver ulcerações orais, que em alguns casos têm aparência de uma

estomatite aftosa. A estomatite geralmente reaparece após a reintrodução do medicamento,

mas frequentemente desaparece com doses menores. Embora raras, queilose, glossite e

gengivo-estomatite também têm sido relatadas. Essas lesões orais são frequentemente

relacionadas com a dose e podem impedir aumento na posologia de penicilamina ou requerer

interrupção do medicamento. Hipogeusia (entorpecimento ou diminuição na percepção do

paladar) tem ocorrido em alguns pacientes. Isso pode perdurar de dois a três meses, ou mais,

e pode evoluir para perda total do paladar; entretanto, é geralmente autolimitada, apesar da

continuação do tratamento com penicilamina. Tais comprometimentos do paladar são raros

em pacientes com doença de Wilson.

A penicilamina não deve ser usada em pacientes que estão recebendo simultaneamente

terapia com ouro, antimaláricos ou citotóxicos, oxifembutazona ou fenilbutazona, porque

esses medicamentos também estão associados com efeitos colaterais similares graves,

hematológicos e renais. Pacientes que se submeteram a terapia com sal de ouro e a

interromperam, em razão de importante reação tóxica, podem apresentar maior risco de

reações adversas graves com a penicilamina, porém não necessariamente do mesmo tipo. Os

pacientes alérgicos à penicilina podem, teoricamente, ter sensibilidade cruzada à

penicilamina. A possibilidade de reações de contaminação da penicilamina por quantidades

mínimas de penicilina foi eliminada, agora que a penicilamina está sendo produzida

sinteticamente e não como um produto de degradação da penicilina. Em virtude de suas

restrições dietéticas, os pacientes com doença de Wilson e cistinúria devem receber 25

mg/dia de piridoxina durante a terapia, pois a penicilamina aumenta a necessidade dessa

vitamina. Os pacientes também podem obter benefício de um preparado multivitamínico,

embora não haja evidência de que a deficiência de qualquer vitamina além da piridoxina

esteja associada com a penicilamina. Na doença de Wilson, preparados multivitamínicos não

devem conter cobre. Os pacientes com artrite reumatoide e cuja dieta seja restritiva também

devem receber suplemento diário de piridoxina. Os suplementos minerais não devem ser

administrados, pois eles podem bloquear a resposta à penicilamina. Pode desenvolver-se

deficiência de ferro, especialmente em crianças e em mulheres que menstruam. Na doença de

Wilson, isto pode ser resultado de acréscimo dos efeitos da dieta com baixo conteúdo de

cobre, que é provavelmente também baixa em ferro, e da penicilamina, aos efeitos da perda

de sangue ou no crescimento. Na cistinúria, a dieta pobre em metionina pode contribuir para

a deficiência de ferro, pois ela é necessariamente pobre em proteína. Se necessário, o ferro

pode ser administrado por curtos períodos, porém deve haver um período de duas horas entre

a administração de penicilamina e ferro, pois o ferro administrado por via oral tem mostrado

reduzir os efeitos da penicilamina.

A penicilamina causa aumento na quantidade de colágeno solúvel. No rato, isso resulta na

inibição da cicatrização normal e também em diminuição na força de tensão da pele intacta.

No homem, isso pode ser a causa de aumento da friabilidade cutânea em locais

especialmente sujeitos à pressão ou trauma, como ombros, cotovelos, joelhos, artelhos e

nádegas. Podem ocorrer extravasamentos de sangue, que podem aparecer como áreas

purpúricas, com sangramento externo se a pele estiver rachada ou com vesículas contendo

sangue escuro. Nenhum desses tipos é progressivo. Não há associação aparente com

sangramento em outros lugares no corpo e não foi encontrado defeito de coagulação

associado. A terapia com penicilamina pode ser continuada na presença dessas lesões. Elas

podem não recidivar se a posologia for reduzida. Outros efeitos relatados devidos

provavelmente à ação da penicilamina no colágeno são: enrugamento excessivo da pele e

desenvolvimento de pápulas pequenas e brancas à venopunção e nos locais cirúrgicos. Em

consequência dos efeitos da penicilamina no colágeno e na elastina é aconselhável considerar

a redução da posologia para 250 mg/dia, quando uma cirurgia é preconizada. A reinstituição

da terapia completa deve ser retardada até que se complete a cicatrização do ferimento.

Carcinogênese: os estudos de carcinogenicidade a longo prazo em animais ainda não foram

realizados com a penicilamina. Há um relato onde 5 entre 10 camundongos híbridos NZB,

com tendência a doença auto-imune, desenvolveram leucemia linfocítica após 6 meses de

tratamento intraperitoneal, com uma dose de 400 mg/kg de penicilamina, 5 dias por semana.

Demonstrou-se que a penicilamina é teratogênica em ratos quando administrada em doses 6

vezes maiores do que a dose mais alta recomendada para uso humano. Defeitos ósseos, fenda

palatina e toxicidade fetal (reabsorções) têm sido relatados.

Gravidez: Categoria de risco D. Não há estudos controlados do uso da penicilamina em

mulheres grávidas. Apesar de haver relatos de fetos normais, houve o aparecimento

característico de cútis laxa congênita e outros defeitos associados em crianças cujas mães

receberam penicilamina durante a gravidez. A penicilamina deve ser usada por mulheres

férteis apenas se os benefícios esperados forem maiores que os riscos potenciais. As

mulheres em tratamento devem ser informadas dos riscos e acompanhadas rigorosamente

para o diagnóstico precoce da gravidez.

Doença de Wilson: relatos1

mostram que o tratamento contínuo com a penicilamina durante

a gravidez protegem a mãe contra recidiva da doença de Wilson e, com a descontinuação da

penicilamina, houve efeito prejudicial para a mãe. Se a penicilamina for administrada

durante a gestação em pacientes com doença de Wilson, é recomendável que a posologia

diária seja limitada a 1 g. Se for planejada cesariana, a posologia diária deve ser limitada a

250 mg durante as últimas 6 semanas de gestação e no pós-operatório - até que a cicatrização

do ferimento esteja completa.

1

Scheinberg, l.H., Sternlieb, l.: N. Engl. J. Med. 293: 1300-1302, Dec. 18, 1975

Cistinúria: se possível, a penicilamina não deve ser administrada durante a gestação em

mulheres com cistinúria. Há relatos de mulheres com cistinúria, sob terapia com

penicilamina, que deram à luz a crianças com defeitos generalizados do tecido conectivo, que

morreram após cirurgia abdominal. Se os cálculos continuarem a se formar nestas pacientes,

os benefícios da terapia para a mãe devem ser contrapostos aos riscos para o feto.

Artrite Reumatoide: a penicilamina não deve ser administrada a pacientes gestantes com

artrite reumatoide e deve ser interrompida imediatamente em pacientes nas quais a gestação é

suspeitada ou diagnosticada. Há um relato de uma mulher com artrite reumatoide que foi

tratada com menos de um grama por dia de penicilamina durante a gestação e deu à luz (por

cesária) a uma criança com retardo do crescimento, rosto achatado com larga ponte nasal,

orelhas com localização baixa, pescoço curto com dobras cutâneas frouxas e pele do corpo

incomumente flácida.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Atenção: Este medicamento contém lactose (110 mg/cápsula), portanto, deve ser usado com

Cuprimine não deve ser usado em pacientes que estejam recebendo terapia com ouro,

antimaláricos ou citotóxicos, oxifembutazona ou fenilbutazona. Outras medidas, como

salicilatos, outros anti-inflamatórios não-esteroides ou corticosteroides sistêmicos podem ser

continuadas, quando for iniciada a penicilamina. Após ter início a melhora, os analgésicos e

anti-inflamatórios podem ser suspensos lentamente, conforme permitam os sintomas. A

suspensão de esteroides deve ser feita gradualmente e muitos meses de tratamento com

Cuprimine podem ser necessários antes que os esteroides sejam completamente eliminados.

Antiácidos, ferro e alimentos podem reduzir a absorção da penicilamina.

Pacientes que sejam alérgicos a penicilina podem desenvolver sensibilidade cruzada a

penicilamina. A possibilidade de reações a partir da contaminação de penicilamina por

quantidades traço de penicilina foi eliminada agora que a penicilamina está sendo produzida

sinteticamente em vez de um produto de degradação da penicilina.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Proteger da luz e umidade. Cuprimine

tem validade de 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem

original.

Aspecto físico:

Cápsulas gelatinosas duras contendo um pó cristalino branco ou quase branco.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Os médicos que planejam usar a penicilamina devem familiarizar-se minuciosamente com

sua toxicidade, considerações posológicas especiais e benefícios terapêuticos. A

penicilamina nunca deve ser usada ocasionalmente. Cada paciente deve permanecer

constantemente sob estreita supervisão do médico. Os pacientes devem ser advertidos para

relatarem imediatamente quaisquer sintomas sugerindo toxicidade. Em todos os pacientes

que receberem penicilamina é importante que Cuprimine seja administrado com o estômago

vazio, pelo menos uma hora antes das refeições ou 2 horas após e, pelo menos, uma hora

antes de qualquer alimento, medicamento ou leite. Isto permitirá absorção máxima e reduzirá

o risco de inativação por ligação metálica.

Doença de Wilson: a posologia ótima pode ser determinada pela medição da excreção

urinária de cobre e pela determinação do cobre livre sérico. A urina deve ser colhida em

frasco isento de cobre e ser submetida à dosagem de cobre antes e logo após o início do

tratamento com Cuprimine. A determinação da excreção urinária de cobre de 24 horas é de

grande valor na primeira semana de terapia com penicilamina.

Na ausência de reação ao medicamento, a dose entre 0,75 e 1,5 g, que resulta na excreção

urinária inicial de cobre de 24 horas acima de 2 mg deve ser continuada por

aproximadamente 3 meses, momento no qual o método mais confiável de monitoramento do

tratamento de manutenção é a determinação do cobre livre no soro. Isto equaliza a diferença

entre a determinação quantitativa de cobre total e cobre-ceruloplasmina. Pacientes tratados

adequadamente terão usualmente menos que 10 mcg de cobre livre/dL de soro. Raramente é

necessário exceder a posologia de 2 g/dia. Se o paciente for intolerante à terapia com

Cuprimine, o tratamento alternativo é o cloridrato de trientina (quando disponível) ou

compostos de zinco, tal como sulfato de zinco. Em pacientes que inicialmente não

conseguem tolerar 1 g por dia, a posologia inicial de 250 mg por dia e o aumento gradual, até

a quantidade necessária, proporciona controle mais estrito dos efeitos do medicamento e

pode ajudar a reduzir a incidência de reações adversas.

Cistinúria: é recomendável que Cuprimine seja usado com a terapia convencional. Pelo fato

de reduzir a cistina urinária, o medicamento diminui a cristalúria e a formação de cálculos.

Segundo referências, em alguns casos houve redução de volume e até mesmo dissolução dos

cálculos já formados. A posologia usual de Cuprimine no tratamento da cistinúria é de 2 g

por dia para adultos, com variação de 1 a 4 g por dia. Para crianças, a posologia pode ser

baseada em 30 mg/kg/dia. A quantidade diária total deve ser dividida em 4 doses. Se não for

factível 4 doses iguais, dê a maior dose ao deitar. Se as reações adversas exigirem redução da

posologia, é importante manter a dose ao deitar. Iniciando-se a posologia com 250 mg/dia e

aumentando-a gradualmente, até a quantidade necessária, obtém-se controle mais estreito dos

efeitos do medicamento e pode-se ajudar a reduzir a incidência das reações adversas. É

especialmente importante tomar cerca de meio litro de líquidos ao deitar e outro meio litro

uma vez durante a noite, quando a urina está mais concentrada e mais ácida do que durante o

dia. Quanto maior a ingestão de líquidos, tanto menor a dose necessária de Cuprimine. A

posologia deve ser individualizada até a quantidade que limite a excreção de cistina a 100-

200 mg por dia, nos pacientes sem histórico de cálculos, e abaixo de 100 mg, nos que

apresentaram formação de cálculos e/ou dor. Assim, ao se determinar a posologia, deve-se

levar em consideração o defeito tubular inerente, o peso e altura, a idade e a taxa de

crescimento do paciente, sua dieta e ingestão hídrica. O teste-padrão do cianeto-

nitroprussiato tem sido considerado útil como medida qualitativa da dose eficaz***:

adicionam-se 2mL de solução de cianeto de sódio a 5%, preparada recentemente, a 5mL da

urina de 24 horas isenta de proteína e deixa-se descansar 10 minutos. Adicionam-se 5 gotas

de solução de nitroprussiato sódico a 5%, recentemente preparada e mistura-se. A cistina

tornará a mistura vermelho-púrpura. Se o resultado for negativo, pode-se presumir que a

excreção de cistina é menor que 100 mg/g de creatinina. Embora a penicilamina seja

raramente excretada na forma inalterada, também tornará a mistura vermelho-púrpura. Se

houver qualquer dúvida sobre qual substância está causando a reação, pode-se realizar prova

com cloreto férrico para eliminar a dúvida: coloca-se na urina algumas gotas de cloreto

férrico a 3%; a penicilamina dará à urina imediata e rapidamente uma coloração azul clara. A

cistina não produzirá qualquer alteração na aparência.

*** Lotz, M., Potts, J.T., and Bartter, F.C.: Brit. M. J. 2:521, Aug. 28, 1965 (in Medical

Memoranda)

Artrite Reumatoide: na artrite reumatoide, o início da resposta terapêutica ao Cuprimine

pode não ser visto durante dois a três meses. Nos pacientes que respondem, entretanto, a

primeira evidência de supressão de sintomas como dor, hipersensibilidade e edema

geralmente se manifesta em três meses. A duração ideal da terapia ainda não foi determinada.

Se ocorrerem remissões, elas podem perdurar meses a anos, mas geralmente requerem

tratamento contínuo.

Quando o tratamento com Cuprimine tiver sido interrompido em razão de reações adversas

ou outras, o medicamento deve ser reintroduzido cautelosamente, iniciando-se com uma dose

mais baixa, a ser aumentada lentamente.

Terapia Inicial: o esquema posológico recomendado na artrite reumatoide inicia-se com

uma dose diária única de 125 mg ou 250 mg, a qual é posteriormente aumentada em

intervalos de 1 a 3 meses, em 125 ou 250 mg/dia, conforme indicado pela resposta e a

tolerância do paciente. Se for obtida remissão satisfatória dos sintomas, a dose associada com

a remissão deve ser continuada. Se não houver melhora e não houver sinais de toxicidade

potencialmente grave, após 2 a 3 meses de tratamento com doses de 500-750 mg/dia,

aumentos de 250 mg/dia em intervalos de 2 a 3 meses podem continuar até que ocorra

remissão satisfatória ou até que se desenvolvam sinais de toxicidade. Se não houver melhora

perceptível após três a quatro meses de tratamento com 1.000 a 1.500 mg de

penicilamina/dia, pode-se assumir que o paciente não responderá e Cuprimine deve ser

suspenso.

Terapia de Manutenção: a posologia de manutenção de Cuprimine deve ser individualizada

e pode requerer ajuste durante o curso de tratamento. Muitos pacientes respondem

satisfatoriamente a uma posologia na faixa de 500 — 750 mg/dia. Alguns necessitam menos.

Alterações nos níveis posológicos de manutenção podem não ser refletidos clinicamente ou

na taxa de sedimentação de eritrócitos durante 2 a 3 meses após cada ajuste posológico.

Alguns pacientes subsequentemente irão requerer aumento na posologia de manutenção para

obter máxima supressão da atividade da doença. Naqueles pacientes que respondem, mas que

evidenciam supressão incompleta de sua doença após os primeiros 6 a 9 meses de

tratamento, a posologia diária de Cuprimine pode ser aumentada em 125 mg a 250 mg/dia

em intervalos de 3 meses. É incomum na prática atual empregar uma posologia que exceda 1

g/dia, mas até 1,5 g/dia tem sido necessário algumas vezes.

Controle das Exacerbações: durante o curso do tratamento alguns pacientes podem

experimentar exacerbação da atividade da doença após boa resposta inicial. Isto pode ser

auto-limitado e pode desaparecer no período de 12 semanas. Geralmente são controlados

adicionando-se medicamentos antiinflamatórios não-esteroidais; somente se o paciente tiver

demonstrado verdadeiro fenômeno de "escape" (conforme manifestado pelo não

desaparecimento dessa exacerbação nesse período de tempo) deve ser considerado aumento

na dose de manutenção. No paciente reumático, a poliartralgia migratória causada pela

penicilamina é extremamente difícil de diferenciar de uma exacerbação de artrite reumatoide.

A suspensão ou redução substancial na posologia da terapia com Cuprimine®

por até diversas

semanas geralmente determinará qual desses processos é responsável pela artralgia.

Duração da Terapia: a duração ideal da terapia com Cuprimine na artrite reumatoide ainda

não foi determinada. Se o paciente estiver em remissão durante seis meses ou mais, uma

redução posológica paulatina e gradual, com diminuições de 125 mg a 250 mg/dia, com

intervalos de aproximadamente 3 meses, pode ser tentada.

Frequência Posológica: baseando-se em experiência clínica, as posologias até 500 mg/dia

podem ser administradas como dose única diária. As posologias maiores que 500 mg/dia

devem ser administradas em doses divididas.

Uso Pediátrico

A eficácia de Cuprimine na artrite reumatoide juvenil ainda não foi estabelecida.

Estudos apropriados com penicilamina não foram realizados na população pediátrica,

entretranto, problemas pediátrico específicos, que poderiam limitar o uso deste medicamento

para outras indicações em crianças não são esperados.

Uso em Idosos

Estudos clínicos de Cuprimine são limitados em indivíduos com 65 anos ou mais; esses

estudos não incluíram um número suficiente de indivíduos idosos com 65 ou mais para

determinar de forma adequada se eles respondem de forma diferente de indivíduos mais

jovens. A revisão dos estudos clínicos relatados com a penicilamina em idosos sugere um

risco maior do que em pacientes mais jovens para erupção cutânea global e anormalidade do

paladar. Em geral, a escolha de dose para um paciente idoso deve ser feita com cautela,

iniciando-se com o limite inferior do intervalo posológico, refletindo uma maior frequência

de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca, e de doença concomitante ou de outros

medicamentos concomitante.

Esse medicamento é excretado consideravelmente pelos rins, e o risco de reações tóxicas a

este medicamento pode ser mais alto em pacientes com insuficiência renal. Como os

pacientes idosos têm maior probabilidade de apresentar função renal diminuída, deve-se ter

cuidado na escolha da dose, e recomenda-se monitoramento cuidadoso da função renal.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

A penicilamina é um medicamento com alta incidência de efeitos indesejáveis, alguns dos

quais são potencialmente fatais. É obrigatório, portanto, que os pacientes que recebem a

terapia com penicilamina permaneçam sob estreita supervisão médica em todo o período de

administração do medicamento.

As incidências (%) para reações adversas mais comuns em pacientes com artrite reumatoide

são relatadas com base em 17 ensaios clínicos representativos reportados na literatura (1.270

pacientes).

Reações muito comuns (>1/10)

Efeitos gastrintestinais: podem ocorrer anorexia, dor epigástrica, náusea, vômito ou diarréia

ocasional (17%). Os efeitos colaterais gastrintestinais são geralmente reversíveis após a

cessação da terapia.

Alguns pacientes podem relatar entorpecimento, diminuição ou perda total da percepção do

paladar (12%); ou podem desenvolver ulcerações orais.

Reações comuns (>1/100 e <1/10)

Alergia: prurido generalizado, erupções precoces e tardias (5%).

Reações tipo penfigóide e erupções medicamentosas que podem ser acompanhadas por febre,

artralgia ou linfadenopatia têm ocorrido.

Hematológicos: a penicilamina pode causar depressão da medula óssea. Leucopenia (2%) e

trombocitopenia (4%) têm ocorrido.

Renais: os pacientes sob terapia com penicilamina podem desenvolver proteinúria (6%) e/ou

hematúria, as quais, em alguns casos, podem progredir para síndrome nefrótica, como

resultado de uma glomerulopatia membranosa por imunocomplexos.

Reações raras (>1/10.000 e <1.000)

Alguns pacientes podem apresentar síndrome de lúpus eritematoso semelhante à induzida por

outros agentes farmacológicos.

Têm ocorrido urticária e dermatite esfoliativa.

Queilose, glossite e gengivo-estomatite têm sido relatadas.

Neuromusculares: Miastenia grave e distonia.

Casos isolados de úlcera péptica reativada têm ocorrido, assim como disfunção hepática

incluindo falência hepática e pancreatite. Colestase intra-hepática e hepatite tóxica foram

relatadas raramente. Têm havido alguns relatos de aumento da fosfatase alcalina,

desidrogenase láctica séricas e testes positivos de floculacão de cefalina e de turbidez do

timol.

Outros: os efeitos colaterais que têm sido relatados raramente compreendem tromboflebite,

hiperpirexia, queda de cabelo ou alopecia, líquen plano, polimiosite, dermatomiosite,

hiperplasia mamaria, elastosis perforans serpiginosa, necrólise epidérmica tóxica,

anetoderma (atrofia macular cutânea) e síndrome de Goodpasture, glomerulonefrite grave e

até mesmo fatal com hemorragia intra-alveolar.

Reações muito raras (< 1/10.000)

Tireoidite tem sido relatada; assim como anticorpos anti-insulina, em associação com

hipoglicemia.

Outras reações que já foram notificadas

Alguns pacientes podem apresentar poliartralgia migratória, freqüentemente com sinovite

objetiva.

Têm sido relatadas mortes como resultado de trombocitopenia, agranulocitose, anemia

aplástica e anemia sideroblástica. Também têm sido relatadas púrpura trombocitopênica

trombótica, anemia hemolítica, aplasia de hemácias, monocitose, leucocitose, eosinofilia e

trombocitose.

Sistema Nervoso Central: foram relatados zumbidos, neurite óptica, neuropatia sensorial

periférica e neuropatia motora (incluindo polirradiculoneuropatia ou síndrome de Guillain-

Barré), fraqueza muscular pode ocorrer ou não com as neuropatias periféricas. Distúrbios

visuais e psíquicos; alterações mentais, agitação e ansiedade foram relatadas.

Outros: Vasculite, incluindo vasculite renal fatal, também tem sido reportada. Alveolite

alérgica, bronquiolite obliterativa, pneumonite intersticial e fibrose pulmonar têm sido

relatadas em pacientes com artrite reumatoide grave, alguns dos quais estavam recebendo

penicilamina. Asma brônquica também foi relatada. Aumento da friabilidade cutânea,

excessivo enrugamento da pele e desenvolvimento de pequenas pápulas brancas na

venopuntura e em locais cirúrgicos têm sido relatado; sindrome da unha amarela.

A ação quelante do medicamento pode aumentar a excreção de outros metais pesados como:

zinco, mercúrio e chumbo.

Falência renal foi reportada.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância

Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm,

ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.