Bula do Dexa-Citoneurin Nff para o Profissional

Dexa-Citoneurin®

NFF

(fosfato dissódico de dexametasona, cloridrato

de tiamina, cloridrato de piridoxina,

cianocobalamina)

Merck S/A

Solução injetável

4 mg/100 mg/100 mg/5.000 mcg

fosfato dissódico de dexametasona, cloridrato de tiamina, cloridrato

de piridoxina, cianocobalamina

APRESENTAÇÕES

Solução injetável. Embalagem contendo uma ampola I (1 ml) e uma ampola II (2 ml) ou três

ampolas I (1 ml) e três ampolas II (2 ml).

USO INTRAMUSCULAR

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada ampola I (1 ml) contém:

cloridrato de tiamina (vitamina B1) ......................................................................... 100 mg

cloridrato de piridoxina (vitamina B6) ..................................................................... 100 mg

Excipientes: álcool benzílico, hidróxido de sódio e água para injetáveis.

Cada ampola lI (2 ml) contém:

cianocobalamina (vitamina B12) ............................................................................. 5.000 mcg

fosfato de dexametasona ......................................................................................... 4 mg

equivalente a 4,37 mg de fosfato dissódico dexametasona

Excipientes: cloridrato de lidocaína, cianeto de potássio, ácido cítrico, fosfato de sódio

dibásico di-hidratado e água para injetáveis.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Tratamento dos sinais e sintomas de neuropatias inflamatórias.

Foi realizada uma avaliação da combinação das vitaminas B1, B6, e B12 com fosfato de

dexametasona no tratamento dos sinais e sintomas de neuropatia inflamatória dos membros

superiores e inferiores, em um estudo clínico aberto com 61 pacientes de ambos os sexos e

diferentes etnias, com idade entre 18 e 65 anos. Os pacientes foram submetidos a um período

de tratamento de nove dias com três doses do medicamento do estudo em intervalos de três

dias, junto com uma série de avaliações clínicas e laboratoriais, antes da primeira dose do

medicamento do estudo e em cada uma das seguintes três visitas ao centro do estudo. As

avaliações de eficácia em cada visita do estudo incluíram uma escala de dor de 100mm e

questionários da condição global e da satisfação realizadas pelo paciente e o médico

investigador. As avaliações de eficácia incluíram uma comparação de alterações aos exames

laboratoriais em cada visita, bem como a incidência, severidade, duração e resultado de

eventos adversos. Foi incluído na pesquisa um total de sessenta e um pacientes. Uma melhora

clinicamente significativa foi observada em todas as medidas de eficácia utilizadas, do pré-

tratamento até as avaliações de final de estudo. Não foram observadas alterações clinicamente

significativas nas avaliações clínicas realizadas durante o período de tratamento. Com base

nos resultados desta pesquisa clínica, conclui-se que a combinação de dexametasona com as

vitaminas B é segura e eficaz no tratamento dos sinais e sintomas de neuropatia inflamatória.

Referência Bibliográfica: Goldberg, Henrique; Nunes, Carlos Pereira; Cardoso, Carlos

Alfredo Franco; Paoli, Flavia de; Ribeiro, Márcia Gonçalves; Higashi, Rafael; Geller, Mauro;

Oliveira, Lisa; Marques, Cristiane. Treatment of inflammatory neuropathy with

dexamethasone plus B-vitamins: a clinical evaluation. RBM Rev. Bras. Med; 66 (6): 169-173,

jun. 2009.

A dexametasona, presente no Dexa-Citoneurin®

NFF na forma de fosfato de dexametasona, é

um corticosteroide sintético com potente ação anti-inflamatória, capaz de inibir tanto os

fenômenos iniciais da inflamação (edema, deposição de fibrina, dilatação capilar, migração

dos leucócitos para a área inflamada e atividade fagocítica), quanto os tardios (proliferação

capilar, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e cicatrização). A ação anti-

inflamatória da dexametasona, como a dos demais corticosteroides, parece fundamentar-se

principalmente em sua capacidade de inibir a mobilização de neutrófilos e macrófagos para a

área afetada. Os corticosteroides inibem a síntese da enzima responsável pela formação da

fibrinolisina, substância que, por hidrolisar a fibrina e outras proteínas, facilita a entrada de

leucócitos na área de inflamação. Os corticosteroides induzem a síntese de uma proteína

inibidora da fosfolipase A2, com consequente redução na liberação de ácido araquidônico a

partir de fosfolipídios. Em decorrência, há diminuição na formação de prostaglandinas,

leucotrienos e tromboxane, substâncias importantes para a quimiotaxia e o processo

inflamatório. A potência anti-inflamatória relativa da dexametasona é cerca de 25 vezes

superior à da hidrocortisona. Sua meia-vida biológica é longa, cerca de 36 a 72 horas, o que

permite seu emprego em intervalos de dois a três dias. Antagonizando as reações

inflamatórias, a dexametasona proporciona rápido alívio da dor em processos de origem

reumática ou traumática.

As vitaminas B1, B6, B12 têm uma importância fundamental no metabolismo do sistema

nervoso central e periférico, não só pelo papel que cada uma delas desempenha

individualmente, mas também pelas ligações bioquímicas entre si, que justificam a sua

utilização em associação. O efeito da tiamina, piridoxina e cianocobalamina na regeneração

dos nervos tem sido estudado em investigação animal, utilizando estas vitaminas tanto

isoladamente como em associação. Após lesão nervosa induzida experimentalmente, a

administração de vitaminas do complexo B levou a uma recuperação funcional do nervo e

reinervação muscular. O efeito das três vitaminas (tiamina, piridoxina e cianocobalamina)

administradas em associação foi superior ao efeito de cada uma delas administrada

isoladamente. No rato, após lesão nervosa induzida pelo frio, a administração das vitaminas

B1, B6 e B12 levou a uma melhoria significativa dos processos de regeneração dos nervos

lesados. Na neuropatia diabética induzida pelo aloxano, estas vitaminas do complexo B

promoveram a regeneração dos nervos lesados. O modelo de neuropatia induzida pela

estreptozotocina demonstra que a administração destas três vitaminas em associação impede a

deterioração das propriedades funcionais, tais como a velocidade de condução do nervo.

Doses elevadas de vitaminas B1, B6 e B12 exercem efeito antiálgico em casos de neuropatias

dolorosas, além de favorecerem a regeneração das fibras nervosas lesadas. Combinando a

ação anti-inflamatória da dexametasona com as ações neurorregeneradora e antiálgica das

vitaminas B1, B6 e B12, Dexa-Citoneurin®

NFF permite alívio rápido da inflamação e da dor

em processos reumáticos, traumáticos e neuríticos. A lidocaína proporciona ação analgésica

local, visando diminuir a dor no local da aplicação.

Propriedades farmacocinéticas

Após administração intramuscular da dexametasona, o ínicio de ação é rápido, sofrendo

metabolismo hepático. A dexametasona se liga às proteínas plasmáticas – principalmente

albumina – na ordem de 77%. Ocorre uma elevada captação de dexametasona pelo fígado,

rins e glândulas adrenais. O metabolismo hepático é lento e a excreção ocorre principalmente

pela urina, na maior parte como esteroides não conjugados. A meia-vida plasmática é de 3,5-

4,5h; porém, como os efeitos ultrapassam as concentrações plasmáticas significativas, a meia-

vida plasmática é de pouca relevância, sendo melhor aplicável o uso de meia-vida biológica.

A meia-vida biológica da dexametasona é de 36-54h, com um pico em 8h; desta forma, a

dexametasona é especialmente adequada àquelas condições nas quais é desejável ação

glicocorticoide contínua e a meia-vida de eliminação em presença de função renal normal se

situe entre 1,8-3,5h.

A absorção da cianocobalamina (vitamina B12) ocorre por meio de dois mecanismos –

formação de complexo vitamina B12/fator intrínseco e difusão passiva na corrente sanguínea.

Aproximadamente 90% da cobalamina no plasma liga-se às proteínas. A maior parte da

vitamina B12 não encontrada no plasma é armazenada no fígado. A excreção se dá

principalmente pelo trato biliar e a maior parte é reabsorvida através da circulação entero-

hepática.

A absorção da tiamina (vitamina B1) ocorre nas células epiteliais após fosforilação. Assume-

se que um mecanismo de transporte esteja envolvido na passagem através da parede intestinal.

Após absorção intestinal, a vitamina é transportada pelo trato biliar para a circulação porta.

No fígado, a vitamina é fosforilada em pirofosfato e trifosfato de tiamina pela tiamina-

quinase. A vitamina B1 é excretada com meia-vida de uma hora para fase beta. Os principais

produtos excretados são: ácido carboxílico da tiamina, piramina, tiamina e diversos

metabólitos ainda não identificados (excreção renal). A maior parte da tiamina inalterada é

excretada por via renal no período de 4 a 6h após administração.

Aproximadamente 80% do fosfato de piridoxina liga-se às proteínas. A vitamina B6 passa

para o líquido cefalorraquidiano; é excretada no leite materno e atravessa a placenta. O

principal produto de excreção é o ácido 4-piridóxico e a quantidade relaciona-se com a dose

de vitamina administrada.

Não é esperado que a administração combinada das vitaminas B1, B6 e B12 acarretem um

efeito negativo sobre as farmacocinéticas individuais das vitaminas. Além disso, não foram

relatadas interações farmacocinéticas entre as três vitaminas e a dexametasona.

Em pacientes com reconhecida hipersensibilidade à tiamina e à lidocaína, à dexametasona,

demais vitaminas da fórmula ou a qualquer um dos excipientes. O uso é também

contraindicado para pacientes com história de úlcera péptica, hipertensão arterial, diabetes,

insuficiência cardíaca, bloqueio átrio-ventricular, bradicardia, infecção micótica sistêmica e

em pacientes parkinsonianos em uso de levodopa isolada..

Este medicamento é contraindicado em crianças de qualquer faixa etária.

Não se deve interromper abruptamente o uso de medicamentos contendo dexametasona em

pacientes sob tratamento há mais de três semanas. Nos pacientes com anemia macrocítica,

causada por deficiência de fator intrínseco ou gastrectomia, o tratamento também não deve ser

interrompido bruscamente. Após alcançar valores hemáticos normais, a dose de manutenção

deverá ser estabelecida individualmente, observando-se controle contínuo através de

hemograma. Nos casos com comprometimento do sistema nervoso as doses iniciais poderão

ser mantidas, mesmo após normalização do quadro sanguíneo, até que se obtenha melhora do

estado neurológico. Não se devem administrar vacinas a pessoas com a resposta imunológica

deprimida, uma vez que a resposta dos anticorpos a outras vacinas pode se encontrar

diminuída. A vacinação com vacinas vivas, como varicela, é particularmente preocupante,

uma vez que esta doença, normalmente menor, pode ser fatal em doentes imunodeprimidos.

Ao se confirmar o diagnóstico de varicela, são necessários cuidados especializados e

tratamento urgente. O tratamento com corticosteroides não deve ser interrompido podendo,

inclusive, ser necessário o aumento da dose. È necessária cautela e acompanhamento clínico

do paciente quando se considera a utilização de corticosteroides sistêmicos em presença das

seguintes situações: osteoporose (particularmente em mulheres na pós-menopausa);

problemas psiquiátricos; antecedentes de tuberculose; glaucoma (ou antecedentes familiares

de glaucoma); miopatia prévia induzida por corticosteroides; insuficiência hepática; epilepsia.

Pacientes que durante o tratamento sistêmico enfrentam situações de estresse tais como

traumatismos, cirurgias ou infecções e que estão em risco de insuficiência suprarrenal devem

receber uma dose de dexametasona sistêmica adicional durante estes períodos. Isto inclui

pacientes que terminaram tratamento com dexametasona sistêmica com a duração inferior a

três semanas antes da situação de estresse. Há relatos de neuropatia induzida pela vitamina B6

quando utilizada em doses diárias superiores a 50 mg durante uso prolongado (6-12 meses);

assim, recomenda-se monitoramento regular em tratamentos de longa duração. A

cianocobalamina não deve ser usada em pacientes com Atrofia Óptica Hereditária de Leber,

uma vez que tem sido reportada uma atrofia rápida do nervo ótico na administração a estes

pacientes. Pacientes com suspeita de estado carencial desta vitamina devem ser submetidos a

um diagnóstico preciso antes de serem submetidos a um tratamento com este medicamento.

Doses superiores a 10 mcg/dia de cianocobalamina podem produzir respostas hematológicas

em pacientes com deficiência de folatos, ao ponto de que o uso indiscriminado de

cianocobalamina pode mascarar um diagnóstico preciso. O uso de ácido fólico no tratamento

de anemia megaloblástica pode resultar numa recuperação hematológica, mas pode mascarar

uma deficiência contínua de vitamina B12 e permitir o desenvolvimento ou progresso de uma

lesão neurológica.

Gravidez e lactação

Gravidez: categoria de risco C. Não são conhecidos riscos associados ao uso de vitaminas do

complexo B durante a gestação, nas doses recomendadas. Já os corticosteroides têm se

mostrado teratogênicos em muitas espécies quando administrado em doses equivalentes à

dose humana. Estudos com administração de corticosteroides em fêmeas grávidas de

camundongos ratos e coelhos produziram um aumento da incidência de fenda palatina nas

crias. Não existem estudos adequados e controlados em mulheres grávidas. Dessa forma, os

corticosteroides devem ser usados durante a gravidez somente se o benefício potencial para a

mãe justificar o potencial risco para o feto. Bebês nascidos de mães que receberam doses

substanciais de corticosteroide durante a gravidez devem ser cuidadosamente observados para

sinais de hipoadrenalismo.

Lactação: as vitaminas B1, B6 e B12 são secretadas para o leite materno, porém não são

conhecidos riscos de superdose para a criança. Em casos individuais, altas doses de vitamina

B6 (superiores a 600 mg dia) podem inibir a produção de leite. O fosfato de dexametasona é

eliminado pelo leite materno e pode provocar efeitos indesejados no lactente Devido ao

potencial de reações adversas graves nos lactentes, deve-se decidir entre interromper a

amamentação ou suspender o tratamento, levando-se em consideração a importância do

medicamento para a mãe.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica

ou do cirurgião-dentista.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas

As vitaminas do complexo B não influenciam a capacidade de dirigir e operar máquinas. Os

corticosteroides podem causar alterações no humor (como euforia ou depressão) ou

perturbações na visão. Se o paciente for afetado por estes sintomas, deverá dirigir e utilizar

máquinas com cautela.

Com o fosfato de dexametasona

Rifampicina, rifabutina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona e

aminoglutetimida potenciam o metabolismo dos corticosteroides e os efeitos terapêuticos

podem ser reduzidos. Os efeitos de agentes hipoglicemiantes (incluindo insulina), anti-

hipertensivos e diuréticos são antagonizados pelos corticosteroides. O uso concomitante de

diuréticos espoliadores de potássio (como a acetazolamida, diuréticos de alça, diuréticos

tiazídicos ou carbenoxolona) e corticosteroides pode resultar em hipopotassemia grave. A

eficácia dos anticoagulantes cumarínicos pode ser potencializada pelo emprego concomitante

com corticosteroides, sendo necessário o acompanhamento rigoroso do tempo de

protrombina, de forma a evitar hemorragias espontâneas. A depuração renal dos salicilatos é

aumentada pelos corticosteroides e a interrupção do tratamento com esteróides pode resultar

em intoxicação por salicilatos. O uso concomitante de salicilatos e anti-inflamatórios pode

aumentar a ação ulcerogênica da dexametasona. Anticoncepcionais orais podem inibir o

metabolismo hepático do corticosteroide.

Com as vitaminas do complexo B

Existem relatos de que a tiamina pode aumentar o efeito de bloqueadores neuromusculares,

desconhecendo-se seu significado clínico. A piridoxina reforça a descarboxilação periférica

da levodopa e reduz sua eficácia no tratamento da doença de Parkinson. A administração

concomitante de carbidopa com levodopa previne este efeito. O cloridrato de piridoxina não

deve ser administrado em doses superiores a 5 mg por dia em pacientes sob tratamento com

levodopa unicamente. A administração de 200 mg ao dia de cloridrato de piridoxina durante

um mês produz diminuição das concentrações séricas de fenobarbital e de fenitoína em até

50%. Antagonistas da piridoxina (isoniazida, ciclosserina, penicilamina, hidralazina) podem

diminuir a eficácia da vitamina B6. A administração da piridoxina reduz os efeitos

secundários neuronais decorrentes do uso destes fármacos. A utilização prolongada de

penicilamina pode causar deficiência de vitamina B6. A piridoxina pode diminuir as

concentrações plasmáticas da ciclosporina, quando administradas simultaneamente. A

administração concomitante de cloranfenicol e de vitamina B12 pode antagonizar a resposta

hematopoiética à vitamina. Diuréticos de alça podem reduzir o nível sanguíneo da tiamina.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C). Prazo de validade: 18 meses a partir

da data de fabricação impressa na embalagem.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem

original.

A ampola I de Dexa-Citoneurin®

NFF contém uma solução límpida e amarelada. A ampola II

contém uma solução vermelha límpida.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

A posologia usual é de uma injeção a cada dois ou três dias. Aspirar, para uma seringa com

capacidade mínima de 3 ml, os conteúdos das ampolas I e II, injetando a mistura lentamente

por via intramuscular profunda, de preferência nas nádegas. Sempre que possível, as injeções

devem ser aplicadas pela manhã, para acompanhar o ritmo circadiano de produção endógena

dos corticosteroides.

Modo de quebrar a ampola

Duração do tratamento

Na maioria dos casos são suficientes três injeções.

Uso em crianças

Dexa-Citoneurin®

NFF não é recomendado em crianças.

Uso em idosos

Os efeitos adversos comuns dos corticosteroides sistêmicos podem estar associados a

consequências mais graves em pacientes idosos, especialmente osteoporose, hipertensão,

hipopotassemia, diabetes, susceptibilidade à infecção e adelgaçamento da espessura da pele.

Pacientes idosos devem, portanto, utilizar a menor posologia capaz de produzir os efeitos

terapêuticos desejados, pelo menor tempo possível.

Em relação à frequência, as reações adversas são classificadas de acordo com os seguintes

parâmetros:

Reação muito comum: > 1/10 (> 10%)

Reação comum: 1/100 e < 1/10 (> 1% e < 10%)

Reação incomum: 1/1.000 e < 1/100 (> 0,1% e < 1%)

Reação rara: 1/10.000 e < 1/1.000 (> 0,01% e < 0,1%)

Reação muito rara: < 1/10.000 (< 0,01%)

Frequência não conhecida: não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis.

A injeção de Dexa-Citoneurin®

NFF pode provocar dor e irritação no local de aplicação.

DEXAMETASONA

Uso sistêmico

Muito comuns: insônia, nervosismo, apetite aumentado, indigestão.

Comuns: hirsutismo, diabetes mellitus, artralgia, catarata, epistaxe.

Incomuns: distensão abdominal, acne, amenorreia, supressão do crescimento ósseo, síndrome

de Cushing, delírio, euforia, alucinações, hiperglicemia, hiperpigmentação, reações de

hipersensibilidade, pancreatite, convulsões, retenção de sódio e água, esofagite ulcerativa e

atrofia da pele.

Foram associadas ao tratamento de curto prazo com corticosteroides as seguintes reações

adversas: hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e reações alérgicas cutâneas; ulceração

gastroduodenal, com possíveis hemorragias.

Foram associadas ao tratamento prolongado com corticosteroides as seguintes reações

adversas:

Endócrinas/metabólicas: depressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, supressão do

crescimento no período de lactação, infância, e adolescência, irregularidades menstruais e

amenorreia. Fáscie cushingóide, hirsutismo, aumento de peso, aumento de apetite e tolerância

diminuída dos hidratos de carbono com necessidade aumentada de terapia antidiabética.

Balanço negativo das proteínas e cálcio.

Efeitos anti-inflamatórios/imunodepressores: aumento da susceptibilidade às infecções e

da sua gravidade, com supressão dos sinais e sintomas clínicos, infecções oportunistas e

recorrência de tuberculose latente. Risco de desenvolvimento de varicela grave com possível

desfecho fatal.

Músculo-esqueléticas: osteoporose, fraturas vertebrais e dos ossos longos, osteonecrose

avascular, ruptura de tendões e miopatia proximal.

Distúrbios no equilíbrio hidroeletrolítico: retenção de sódio e água, edema, hipertensão,

perda de potássio e alcalose hipocalêmica.

Neuropsiquiátricas: nervosismo, euforia, distúrbios psíquicos, depressão, insônia e

agravamento da esquizofrenia. Aumento da pressão intracraniana com papiloedema em

crianças (pseudotumor cerebral), normalmente após a interrupção. Agravamento da epilepsia.

Oftálmicas: aumento da pressão intraocular, glaucoma, papiloedema, cataratas posteriores

subcapsulares, adelgaçamento da córnea e da esclerótica, exacerbação de doenças oftálmicas

virais ou fúngicas.

Gastrintestinais: dispepsia, ulceração péptica com perfuração e hemorragia, pancreatite

aguda e candidíase.

Dermatológicas: cicatrização diminuída, atrofia da pele, feridas, telangiectasia, estrias e acne.

Gerais: leucocitose e tromboembolismo.

A inibição das suprarrenais e da hipófise é minimizada pela administração dos

corticosteroides em dose única, pela manhã, ocasião em que ocorre o pico máximo de

secreção endógena de corticosteroide.

VITAMINAS B1, B6 E B12:

Distúrbios do sistema imunológico

Muito raras: choque anafilático.

Frequência não conhecida: reações de hipersensibilidade, tais como sudação, taquicardia e

reações cutâneas com prurido e urticária.

Distúrbios gastrintestinais

Frequência não conhecida: distúrbios gastrointestinais, como náuseas, vômitos, diarreia e dor

abdominal.

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo

Frequência não conhecida: casos individuais de acne ou eczema foram relatados após doses

parenterais elevadas de vitamina B12.

Distúrbios gerais e condições no local da aplicação.

Frequência não conhecida: reações no local da injeção.

Observações: existem relatos isolados de reações secundárias à administração parenteral a

longo prazo de tiamina e de cianocobalamina, provavelmente devido a casos raros de

hipersensibilidade. Em pessoas com reconhecida hipersensibilidade à tiamina podem ocorrer

fenômenos alérgicos, caracterizados por eritema, prurido, náuseas, vômitos e reação

anafilática. Esses fenômenos são raros, parecendo estar mais relacionados à administração

endovenosa de tiamina pura. A administração de tiamina associada a outras vitaminas do

complexo B parece reduzir o risco dessas reações. A administração de megadoses de

piridoxina pode produzir certas síndromes neuropáticas sensoriais; contudo, estudos

histopatológicos não demonstraram o relacionamento destas síndromes com degeneração

neuronal em nenhum grau. Com a suspensão do uso da piridoxina, a função neuronal melhora

gradativamente até a completa recuperação do paciente.

Atenção: este produto é um medicamento que possui nova associação no país e, embora

as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e

utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos.

Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância

Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa, ou para a

Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal."

Em caso de inibição da hipófise e suprarrenal, o paciente deverá receber suplemento de

corticoides sempre que submetido a situações estressantes (p. ex., cirurgias, traumatismos,

etc). Reações alérgicas deverão ser tratadas com anti-histamínicos e/ou corticoides. Nas

reações anafiláticas, utilizar adrenalina (subcutânea ou endovenosa) e corticoides

endovenosos, promover reposição hídrica e alcalinização com bicarbonato de sódio.

Superdose prolongada de vitamina B6 (por exemplo, mais de 1 g ao dia por mais de dois

meses) pode ocasionar efeitos neurotóxicos.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.