Bula do Escitan para o Profissional

ESCITAN

(citrato de sildenafila)

Medley Indústria Farmacêutica Ltda.

Comprimido revestido

50 mg e 100 mg

citrato de sildenafila

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos de 50 mg: embalagens com 1, 2, 4 ou 8 comprimidos.

Comprimidos revestidos de 100 mg: embalagens com 2 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido contém:

citrato de sildenafila ...........70,25 mg ........1 comprimido (correspondente a 50 mg de sildenafila base)

citrato de sildenafila...........140,50 mg .......1 comprimido (correspondente a 100 mg de sildenafila base)

excipientes q.s.p. .........................................1 comprimido

(celulose microcristalina, fosfato de cálcio dibásico, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido

de silício, álcool polivinílico, macrogol, dióxido de titânio, talco, corante laca azul indigotina).

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

ESCITAN está indicado para o tratamento da disfunção erétil, que se entende como sendo a incapacidade

de atingir ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. Para que este

medicamento seja eficaz, é necessário estímulo sexual.

Em estudos clínicos, citrato de sildenafila foi avaliado em relação a seu efeito, em homens com disfunção

erétil (ED), na capacidade para realizar atividade sexual e em muitos casos, especificamente, ao efeito na

capacidade de obter e manter uma ereção suficiente para uma atividade sexual satisfatória. Foi avaliado

primariamente em doses de 25 mg, 50 mg e 100 mg em 21 ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos,

placebo-controlados por até 6 meses de duração, usando vários desenhos de estudo (dose fixa, titulação,

paralelo, cruzado). O citrato de sildenafila foi administrado para mais de 3000 pacientes com idade de 19

a 87 anos, com ED de várias etiologias (orgânica, psicogênica, mista) com uma duração média de 5 anos.

O citrato de sildenafila demonstrou melhora estatisticamente significativa comparada com placebo em

todos os 21 estudos. Os estudos que estabeleceram benefício demonstraram melhoras na taxa de sucesso

para relações sexuais comparado com placebo.

A efetividade de citrato de sildenafila foi avaliada na maioria dos estudos usando vários instrumentos de

avaliação. A medida primária nos principais estudos foi um questionário (o Índice Internacional de

Função Erétil – IIEF) aplicado durante um período inicial (run-in) sem tratamento, de 4 semanas, no

período basal (baseline), em consultas de acompanhamento e no final do tratamento domiciliar duplo-

cego, placebo-controlado. Duas das questões do IIEF serviram de endpoints primários do estudo;

respostas categorizadas foram obtidas para questões sobre (1) a capacidade de obter ereções suficientes

para relações sexuais e (2) a manutenção da ereção após a penetração. O paciente respondeu a ambas as

questões na consulta final das últimas 4 semanas do estudo. As possíveis respostas categorizadas a estas

questões foram (0) sem tentativa de relação sexual, (1) nunca ou quase nunca, (2) umas poucas vezes, (3)

às vezes, (4) na maioria das vezes e (5) quase sempre ou sempre. Também coletada como parte do IIEF

foi à informação sobre outros aspectos da função sexual, incluindo informações sobre a função erétil,

orgasmo, desejo, satisfação com a relação sexual e satisfação sexual geral. Os dados de função sexual

também foram registrados em um diário pelos pacientes. Além disto, os pacientes foram perguntados

sobre uma questão de eficácia global e foi administrado um questionário opcional à parceira.

O efeito em um dos principais endpoints, manutenção de ereções após a penetração, é mostrado na Figura

1, para os resultados combinados de 5 estudos de dose fixa, de dose-resposta de mais de um mês de

duração, mostrando a resposta de acordo com a função no período basal (baseline). Os resultados com

todas as doses foram combinados, mas os escores mostraram melhoras maiores com as doses de 50 e 100

mg do que com 25 mg. O padrão de respostas foi semelhante para a outra questão principal, a capacidade

de obter ereção suficiente para a relação sexual. Os estudos de titulação, nos quais a maioria dos pacientes

recebeu 100 mg, mostraram resultados semelhantes. A Figura 1 mostra que, independente dos níveis da

função no período basal (baseline), a função subsequente em pacientes tratados com citrato de sildenafila

foi melhor do que a vista em pacientes tratados com placebo. Ao mesmo tempo, a função durante o

tratamento foi melhor em pacientes tratados e que apresentavam função menos prejudicada no período

basal (baseline).

Efeito de citrato de sildenafila na manutenção da ereção por escore no período basal (baseline)

Escore no período basal

Efeito de placebo na manutenção da ereção por escore no período basal (baseline)

Figura 1. Efeito de citrato de sildenafila e placebo na manutenção da ereção por escore no período basal

(baseline)

A frequência de pacientes relatando melhora de ereções em resposta a uma questão global em quatro dos

estudos de dose fixa, randomizados, duplo-cegos, paralelos, placebo-controlados (1797 pacientes) de 12 a

24 semanas de duração é mostrada na Figura 2. Estes pacientes tiveram disfunção erétil no período basal

(baseline) que foi caracterizada por escores médios de 2 (umas poucas vezes) nas principais questões de

IIEF. A disfunção erétil foi atribuída a etiologias orgânicas (58%, geralmente não caracterizadas, mas

incluindo diabetes e excluindo lesões da medula espinal), psicogênicas (17%) ou mistas (24%). 63%, 74%

e 82% dos pacientes com 25 mg, 50 mg ou 100 mg de sildenafila, respectivamente, relataram uma

melhora das suas ereções comparado a 24% com placebo. Nos estudos de titulação (n = 644) (com a

maioria dos pacientes eventualmente recebendo 100 mg) os resultados foram semelhantes.

Tratamento global p<0,0001

Figura 2. Percentual de pacientes relatando uma melhora de ereções

Os pacientes nos estudos tiveram vários graus de ED. De um terço a metade dos pacientes nestes estudos

relatou relações sexuais bem sucedidas pelo menos uma vez durante um período inicial (run-in) sem

tratamento, de 4 semanas.

Em muitos dos estudos, tanto de desenho de dose fixa, quanto de titulação, foram mantidos diários pelos

pacientes. Nestes estudos, envolvendo cerca de 1600 pacientes, as análises dos diários dos pacientes não

mostraram nenhum efeito de citrato de sildenafila nas taxas de tentativas de relações sexuais (cerca de 2

por semana), mas houve uma clara melhora relacionada ao tratamento na função sexual: as taxas de

sucesso semanais por paciente foram em média de 1,3 com 50-100 mg de sildenafila vs. 0,4 com placebo;

de modo semelhante, as taxas médias de sucesso por grupo (total de sucessos dividido pelo total de

tentativas) foram de cerca de 66% com citrato de sildenafila vs. cerca de 20% com placebo.

Durante 3 a 6 meses de tratamento duplo-cego ou estudos abertos de longo prazo (1 ano) alguns pacientes

saíram do tratamento ativo por algum motivo, incluindo falta de efetividade. No final do estudo de longo

prazo, 88% dos pacientes relataram que citrato de sildenafila tinha melhorado as suas ereções.

Homens com ED não tratada tiveram escores do período basal (baseline) relativamente baixos para todos

os aspectos da função sexual medidos (utilizando uma escala de 5 pontos) no IIEF. O citrato de

sildenafila melhorou estes aspectos da função sexual: frequência, rigidez e manutenção de ereções,

frequência de orgasmos; frequência e nível de desejo; frequência, satisfação e prazer na relação sexual; e

satisfação geral no relacionamento.

Um estudo randomizado, duplo-cego, de doses flexíveis, placebo-controlado incluiu somente pacientes

com disfunção erétil atribuída a complicações do diabetes mellitus (n = 268). Como nos outros estudos de

titulação, os pacientes eram iniciados com 50 mg e podiam ajustar a sua dose para cima para 100 mg ou

para baixo para 25 mg de sildenafila. Todos os pacientes, entretanto, estavam recebendo 50 mg ou 100

mg no final do estudo. Houve uma melhora altamente estatisticamente significativa nas duas principais

questões do IIEF (frequência de penetração bem-sucedida durante a atividade sexual e manutenção das

ereções após a penetração) com citrato de sildenafila comparado com placebo. Numa questão de melhora

global, 57% dos pacientes de citrato de sildenafila relataram ereções melhores contra 10% dos pacientes

de placebo. Os dados dos diários indicaram que com citrato de sildenafila, 48% das tentativas de relações

sexuais foram bem-sucedidas versus 12% com placebo.

Foi conduzido um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, de doses flexíveis (até 100 mg)

de pacientes com disfunção erétil resultante de lesão da medula espinal (n = 178). As alterações do

período basal (baseline) nos escores de duas questões de endpoint (frequência de penetração bem-

sucedida durante a atividade sexual e manutenção das ereções após a penetração) foram altamente

estatisticamente significativas em favor de citrato de sildenafila. Numa questão de melhora global, 83%

dos pacientes relataram ereções melhores com citrato de sildenafila versus 12% com placebo. Os dados

dos diários indicaram que com citrato de sildenafila, 59% das tentativas de relações sexuais foram bem-

sucedidas em comparação com 13% com placebo.

Em todos os ensaios, o citrato de sildenafila melhorou as ereções de 43% de pacientes de prostatectomia

radical comparado a 15% com placebo.

As análises de subgrupo de respostas a uma questão de melhora global em pacientes com etiologia

psicogênica em dois estudos de dose fixa (n total = 179) e dois estudos de titulação (n total = 149)

mostraram que 84% dos pacientes de citrato de sildenafila relataram melhoras nas ereções comparado

com 26% dos pacientes de placebo. A alteração do período basal (baseline) nos escores nas duas questões

de endpoint (frequência de penetração bem-sucedida durante a atividade sexual e manutenção de ereções

após a penetração) foi altamente estatisticamente significativa em favor de citrato de sildenafila. Os dados

de diários em dois dos estudos (n=178) mostraram taxas de relações sexuais bem-sucedidas por tentativa

de 70% para citrato de sildenafila e 29% para placebo.

Uma revisão de subgrupos populacionais demonstrou eficácia independente da gravidade, etiologia, raça

e idade no período basal (baseline). O citrato de sildenafila foi efetivo numa ampla faixa de pacientes de

ED, incluindo aqueles com uma história de doença arterial coronariana, hipertensão, outras doenças

cardíacas, doença vascular periférica, diabetes mellitus, depressão, revascularização miocárdica,

prostatectomia radical, ressecção transuretral da próstata (RTUP), lesão da medula espinal e em pacientes

em tratamento com antidepressivos/antipsicóticos e anti-hipertensivos/diuréticos.

A análise dos dados de segurança não mostrou nenhuma diferença aparente no perfil de efeitos colaterais

em pacientes tomando citrato de sildenafila com e sem medicação anti-hipertensiva. Esta análise foi

realizada retrospectivamente e não tinha poder para detectar qualquer diferença pré-especificada em

reações adversas.

PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS

A sildenafila sob a forma de sal citrato, é uma terapêutica oral para a disfunção erétil. A sildenafila é um

inibidor seletivo da fosfodiesterase-5 (PDE-5), específica do monofosfato de guanosina cíclico (GMPc).

Mecanismo de Ação: o mecanismo fisiológico responsável pela ereção do pênis envolve a liberação de

óxido nítrico nos corpos cavernosos durante a estimulação sexual. O óxido nítrico ativa a enzima

guanilato ciclase, que por sua vez induz um aumento dos níveis de monofosfato de guanosina cíclico

(GMPc), produzindo um relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, permitindo o influxo de

sangue. A sildenafila não exerce um efeito relaxante diretamente sobre os corpos cavernosos isolados de

humanos, mas aumenta o efeito relaxante do óxido nítrico através da inibição da fosfodiesterase-5 (PDE-

5), a qual é responsável pela degradação do GMPc no corpo cavernoso. Quando a estimulação sexual

causa a liberação local de óxido nítrico, a inibição da PDE-5 causada pela sildenafila aumenta os níveis

de GMPc no corpo cavernoso, resultando no relaxamento da musculatura lisa e no influxo de sangue nos

corpos cavernosos. A sildenafila, nas doses recomendadas, não exerce qualquer efeito sobre a ausência de

estimulação sexual. Estudos in vitro mostraram que a sildenafila é seletiva para a PDE-5. Seu efeito é

mais potente para a PDE-5 quando comparado a outras fosfodiesterases conhecidas (10 vezes para a PDE-

6, > 80 vezes para a PDE-1 e > 700 vezes para a PDE-2, PDE-3, PDE-4, PDE-7 e PDE-11). A

seletividade da sildenafila, aproximadamente 4000 vezes maior para a PDE-5 versus a PDE-3, é

importante, uma vez que a PDE-3 está envolvida no controle da contratilidade cardíaca.

ESTUDOS CLÍNICOS

Cardíacos: não foram observadas alterações clinicamente significativas no ECG de voluntários sadios do

sexo masculino que receberam doses únicas orais de sildenafila de até 100 mg. O valor médio da redução

máxima da pressão arterial sistólica na posição supina, após uma dose oral de 100 mg, foi de 8,3 mmHg.

O valor correspondente da pressão arterial diastólica foi de 5,3 mmHg. Um efeito mais significativo,

porém igualmente transitório, na pressão arterial foi observado em pacientes recebendo nitratos e citrato

de sildenafila concomitantemente (vide “Contraindicações” e “Interações Medicamentosas”). Em um

estudo dos efeitos hemodinâmicos de uma dose única oral de 100 mg de sildenafila, em 14 pacientes com

doença arterial coronária (DAC) grave (pelo menos uma artéria coronária com estenose > 70%), a pressão

sanguínea média sistólica e diastólica, no repouso, diminuiu 7% e 6%, respectivamente, comparada à

linha de base. A pressão sanguínea sistólica pulmonar média diminuiu 9%. A sildenafila não apresentou

efeitos sobre o débito cardíaco, não prejudicou o fluxo de sangue através das artérias coronárias com

estenose e resultou em melhora (aproximadamente 13%) na reserva do fluxo coronário induzido por

adenosina (tanto nas artérias com estenose como nas artérias de referência). Em um estudo duplo-cego,

placebo-controlado, 144 pacientes com disfunção erétil e angina estável que estavam utilizando suas

medicações antianginosas usuais (com exceção de nitratos) foram submetidos a exercícios até o limite da

ocorrência de angina. O tempo de exercício de esteira foi significativa e estatisticamente superior (19,9

segundos; intervalo de confiança de 95%: 0,9–38,9 segundos) nos pacientes avaliáveis que haviam

ingerido uma dose única de 100 mg de sildenafila, em comparação aos pacientes que ingeriram placebo

em dose única. O período médio de exercício (ajustado para a linha de base) para o início da angina

limitante foi de 423,6 segundos para sildenafila e de 403,7 segundos para o placebo. Foi realizado um

estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com dose flexível (sildenafila até 100 mg) em

homens (n = 568) com disfunção erétil e hipertensão arterial tomando dois ou mais medicamentos anti-

hipertensivos. A sildenafila melhorou as ereções em 71% dos homens comparada a 18% no grupo que

recebeu placebo. Houve 62% de tentativas de relação sexual bem-sucedidas no grupo que recebeu a

sildenafila comparadas a 26% no grupo que recebeu placebo. A incidência de eventos adversos foi

consistente quando comparado a outras populações de pacientes, assim como em indivíduos que tomam

três ou mais agentes anti-hipertensivos.

Visual: utilizando-se o teste de coloração de Farnsworth-Munsell 100, foi observado em alguns

indivíduos alterações leves e transitórias na distinção de cores (azul/verde) uma hora após a administração

de uma dose de 100 mg; 2 horas após a administração, não foram observados efeitos evidentes. O

mecanismo aceito para essa alteração na distinção de cores está relacionado à inibição da fosfodiesterase-

6 (PDE-6), que está envolvida na cascata de fototransdução da retina. Estudos in vitro demonstram que a

sildenafila é 10 vezes menos potente para a PDE-6 do que para a PDE-5. A sildenafila não exerce efeitos

sobre a acuidade visual, sensibilidade de contrastes, eletroretinogramas, pressão intraocular ou

pupilometria. Um estudo clínico cruzado, placebo- controlado, com pacientes com degeneração macular

precoce comprovadamente relacionada à idade (n = 9), demonstrou que a sildenafila (dose única de 100

mg) foi bem tolerada e não resultou em alterações clinicamente significativas nos testes visuais

conduzidos (acuidade visual, escala de Amsler, discriminação de cores, simulação de luzes de trânsito,

perímetro de Humphrey e foto estresse).

PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS

A sildenafila apresenta uma farmacocinética dose-proporcional, dentro do intervalo de doses

recomendadas. A sildenafila é eliminada predominantemente através do metabolismo hepático

(principalmente via citocromo P450 3A4), e é convertida a um metabólito ativo com propriedades

semelhantes à sildenafila inalterada.

Absorção: a sildenafila é rapidamente absorvida após administração oral, apresentando uma

biodisponibilidade absoluta média de 41% (variando entre 25 - 63%). A sildenafila, a uma concentração

equivalente a 3,5 nM, inibe em 50% a atividade da enzima humana PDE-5, in vitro. Em homens, a média

da concentração plasmática máxima de sildenafila livre, após a administração de uma dose única oral de

100 mg, é de aproximadamente 18 ng/mL ou 38 nM. As concentrações plasmáticas máximas observadas

são atingidas de 30 a 120 minutos (em média 60 minutos) após uma dose oral, em jejum. Quando a

sildenafila é administrada com uma refeição rica em lípides, a taxa de absorção é reduzida, verificando-se

um atraso médio de 60 minutos no Tmáx e uma redução média de 29% na Cmáx, contudo, a extensão de

absorção não foi significativamente afetada (ASC reduzida em 11%).

Distribuição: o volume médio de distribuição da sildenafila no estado de equilíbrio (steady-state) é de 105

litros, indicando sua distribuição nos tecidos. A sildenafila e o seu principal metabólito circulante, o N-

desmetil, apresentam uma ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 96%. A ligação proteica

é independente da concentração total do fármaco. Com base nas medidas de sildenafila no sêmen de

voluntários sadios, foi demonstrado que menos de 0,0002% (em média 188 ng) da dose administrada

estava presente no sêmen, 90 minutos após a administração do fármaco.

Metabolismo: a sildenafila sofre depuração hepática principalmente pelas isoenzimas microssomais

CYP3A4 (via principal) e CYP2C9 (via secundária). O principal metabólito circulante, que mais tarde

também é metabolizado, resulta da N-desmetilação da sildenafila. Esse metabólito apresenta perfil de

seletividade para as fosfodiesterases semelhante a da sildenafila e potência de inibição in vitro para a

PDE-5 de aproximadamente 50% da verificada para o fármaco inalterado. As concentrações plasmáticas

desse metabólito são de aproximadamente 40% da verificada para a sildenafila em voluntários sadios. O

metabólito N-desmetil é amplamente metabolizado, apresentando meia-vida terminal de

aproximadamente 4 h.

Eliminação: o clearance total da sildenafila é de 41 L/h, com meia-vida terminal de 3-5 horas. Após

administração oral ou intravenosa, a sildenafila é excretada sob a forma de metabólitos,

predominantemente nas fezes (aproximadamente 80% da dose oral administrada) e em menor quantidade

na urina (aproximadamente 13% da dose oral administrada).

FARMACOCINÉTICA EM GRUPOS DE PACIENTES ESPECIAIS

Idosos: voluntários sadios idosos (65 anos ou mais) apresentaram uma redução no clearance da

sildenafila, resultando em concentrações plasmáticas aproximadamente 90% maiores de sildenafila e o

metabólito ativo N- desmetil comparado àquelas observadas em voluntários sadios mais jovens (18-45

anos). Devido a diferenças de idade na ligação às proteínas plasmáticas, o aumento correspondente na

concentração plasmática da sildenafila livre foi de aproximadamente 40%.

Insuficiência Renal: em voluntários com insuficiência renal leve (clearance de creatinina = 50-80

mL/min) e moderada (clearance de creatinina = 30-49 mL/min), a farmacocinética a uma dose única oral

de sildenafila (50 mg) não foi alterada. Em voluntários com insuficiência renal grave (clearance de

creatinina ≤ 30 mL/min), o clearance da sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da

ASC (100%) e da Cmáx (88%), quando comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência

renal (vide “Posologia e Modo de Usar”). Além disso, os valores da ASC e Cmáx do metabólito N-

desmetil foram significativamente aumentados em 200% e 79%, respectivamente, em indivíduos com

insuficiência renal grave comparado a indivíduos com função renal normal.

Insuficiência Hepática: em voluntários com cirrose hepática (classe A e B de Child-Pugh) o clearance da

sildenafila se mostrou reduzido, resultando em um aumento da ASC (85%) e da Cmáx (47%), quando

comparado com indivíduos de idade semelhante, sem insuficiência hepática (vide “Posologia e Modo de

Usar”). A farmacocinética da sildenafila em pacientes com insuficiência hepática grave (classe C de

Child-Pugh) não foi estudada.

DADOS DE SEGURANÇA PRÉ-CLÍNICOS

Carcinogênese, Mutagênese, Prejuízo da Fertilidade: a sildenafila não foi carcinogênica quando

administrada a ratos por 24 meses, com uma dose que resultou em uma exposição sistêmica total ao

fármaco (ASCs), para a sildenafila livre e seu principal metabólito, de 29 e 42 vezes (para ratos machos e

fêmeas, respectivamente) as exposições observadas em homens que receberam a Dose Máxima

Recomendada para Humanos (DMRH) de 100 mg de sildenafila. A sildenafila não foi carcinogênica

quando administrada a camundongos por um período de 18-21 meses em doses de até a Dose Máxima

Tolerada (DMT) de 10 mg/kg/dia, aproximadamente 0,6 vezes a DMRH na base de mg/m2

. A sildenafila

foi negativa nos testes in vitro realizados em células bacterianas e em células do ovário de hamster chinês

para a detecção de mutagenicidade, assim como nos testes in vitro em linfócitos humanos e in vivo em

micronúcleo de camundongo para a detecção de clastogenicidade. Não houve prejuízo da fertilidade em

ratos que receberam sildenafila em doses de até 60 mg/kg/dia por 36 dias (fêmeas) e 102 dias (machos),

uma dose que produziu um valor de ASC de mais de 25 vezes a ASC observada em homens. Não houve

efeito sobre a motilidade ou morfologia do espermatozoide após dose única oral de 100 mg de sildenafila

em voluntários sadios.

O uso de ESCITAN está contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao fármaco ou a

qualquer componente da fórmula. Foi demonstrado que o citrato de sildenafila potencializa o efeito

hipotensor dos nitratos de uso agudo ou crônico, estando, portanto, contraindicada a administração a

pacientes usuários de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos orgânicos ou nitritos orgânicos;

tanto os de uso frequente quanto os de uso intermitente (vide “Interações Medicamentosas”).

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes em tratamento com medicamentos que

contenham qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos orgânicos ou nitritos orgânicos.

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres.

Este medicamento é contraindicado para menores de 18 anos.

O conhecimento da história clínica e a realização de um exame físico completo são necessários para se

diagnosticar a disfunção erétil, determinar as prováveis causas e identificar o tratamento adequado.

Existe um grau de risco cardíaco associado à atividade sexual. Portanto, os médicos podem requerer uma

avaliação da condição cardiovascular dos seus pacientes antes de iniciarem qualquer tratamento para a

disfunção erétil.

Os agentes para o tratamento da disfunção erétil não devem ser utilizados em homens para os quais a

atividade sexual esteja desaconselhada.

Foram relatados eventos cardiovasculares graves pós-comercialização, incluindo infarto do miocárdio,

morte cardíaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular e ataque isquêmico transitório

em associação temporal com o uso de citrato de sildenafila para a disfunção erétil. A maioria, mas não

todos os pacientes, tinha fatores de risco cardiovascular pré existente. Foi relatado que muitos desses

eventos ocorreram durante ou logo após a atividade sexual e poucos foram relatados com ocorrência logo

após o uso de citrato de sildenafila sem atividade sexual. Relatou-se que outros ocorreram horas ou dias

após o uso deste medicamento e atividade sexual. Não é possível determinar se esses eventos estão

relacionados diretamente ao uso de citrato de sildenafila, à atividade sexual, a pacientes com doença

cardiovascular de base, à combinação desses fatores ou outros fatores.

Nos estudos clínicos, foi demonstrado que a sildenafila tem propriedades vasodilatadoras sistêmicas que

resultam em uma diminuição transitória na pressão sanguínea (vide “Características Farmacológicas”).

Este resultado traz pouca ou nenhuma consequência para a maioria dos pacientes. Entretanto, antes da

sildenafila ser prescrita, os médicos devem considerar cuidadosamente se seus pacientes com alguma

doença pré existente poderiam ser afetados de maneira adversa por esse efeito vasodilatador,

especialmente quando em combinação com a atividade sexual. Pacientes que têm alta susceptibilidade a

vasodilatadores incluem aqueles que apresentam obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por

ex., estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva) ou aqueles com uma síndrome rara de atrofia

de múltiplos sistemas, se manifestando como um controle autônomo da pressão sanguínea gravemente

comprometido.

Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION), condição rara e uma causa da diminuição

ou perda da visão, foi raramente relatada na pós-comercialização com o uso de todos os inibidores da

PDE-5, incluindo a sildenafila. A maioria destes pacientes apresentava fatores de risco como baixa taxa

de disco óptico ("crowded disc"), idade superior a 50 anos, diabetes, hipertensão, doença arterial

coronariana, hiperlipidemia e tabagismo. Um estudo observacional avaliou se o uso recente de inibidores

de PDE-5, como classe, foi associado ao início agudo de NAION. Os resultados sugerem um aumento

aproximado de duas vezes no risco de NAION dentro de 5 meia-vidas de uso do inibidor de PDE-5. Com

base na literatura publicada, a incidência anual de NAION é de 2,5 - 11,8 casos por 100.000 homens com

idade ≥ 50 por ano na população geral.

Os indivíduos que já apresentaram NAION têm risco aumentado de recorrência. Portanto, os médicos

devem discutir esse risco com esses pacientes e se eles podem ser adversamente afetados pelo uso de

inibidores de PDE-5. Os inibidores de PDE-5, incluindo a sildenafila, devem ser usados com cautela

nesses pacientes e apenas quando os benefícios antecipados superarem os riscos.

Casos de diminuição ou perda repentina de audição foram relatados em pequeno número de pacientes na

pós- comercialização e em estudos clínicos com o uso de todos os inibidores da PDE-5, incluindo a

sildenafila. A maioria destes pacientes apresentava fatores de risco para este evento.

Não foi identificada relação causal entre o uso de inibidores de PDE-5 e hipoacusia.

Em caso de diminuição ou perda repentina da audição e/ou visão, os pacientes devem ser advertidos a

interromper imediatamente o uso deste medicamento e a consultarem o médico.

Recomenda-se cautela na administração concomitante de sildenafila em pacientes recebendo α-

bloqueadores, pois a coadministração pode levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos

suscetíveis (vide “Interações Medicamentosas”). A fim de diminuir o potencial de desenvolver

hipotensão postural, o paciente deve estar estável hemodinamicamente durante a terapia com α-

bloqueadores antes de iniciar o tratamento com sildenafila. Deve-se considerar a menor dose de

sildenafila para iniciar a terapia (vide “Posologia e Modo de Usar”). Além do mais, o médico deve

alertar o que o paciente deve fazer caso ele apresente sintomas de hipotensão postural.

Uma minoria dos pacientes que têm retinite pigmentosa hereditária apresenta alterações genéticas das

fosfodiesterases da retina. Não existem informações relativas à segurança da administração de citrato de

sildenafila a pacientes com retinite pigmentosa. Portanto, este medicamento deve ser administrado com

precaução a esses pacientes.

Estudos in vitro com plaquetas humanas indicam que a sildenafila potencializa o efeito antiagregante do

nitroprussiato de sódio (um doador de óxido nítrico). Não existem informações relativas à segurança da

administração de citrato de sildenafila a pacientes com distúrbios hemorrágicos ou com úlcera péptica

ativa. Por esse motivo, o citrato de sildenafila deve ser administrado com precaução a esses pacientes.

Os agentes para tratamento da disfunção erétil devem ser utilizados com precaução em pacientes com

deformações anatômicas do pênis (tais como angulação, fibrose cavernosa ou doença de Peyronie) ou em

pacientes com condições que possam predispô-los ao priapismo (tais como anemia falciforme, mieloma

múltiplo ou leucemia).

A segurança e a eficácia das associações de citrato de sildenafila com outros tratamentos para a disfunção

erétil não foram estudadas. Portanto, o uso dessas associações não é recomendado.

Gravidez e lactação

ESCITAN não está indicado para o uso em mulheres.

Não foi observada evidência de teratogenicidade, embriotoxicidade ou fetotoxicidade em ratos e coelhos

que receberam até 200 mg/kg/dia de sildenafila durante a organogênese. Estas doses representam,

respectivamente, cerca de 20 a 40 vezes a DMRH (dose máxima recomendada para humanos) na base de

mg/m2

, em um indivíduo de 50 kg.

Não existem estudos adequados e bem controlados da sildenafila em mulheres grávidas e lactantes.

Uso em idosos

O ajuste de dose não é necessário para pacientes idosos.

Alteração na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas Não foi estudado o efeito de ESCITAN

EFEITOS DE OUTROS MEDICAMENTOS SOBRE O ESCITAN

Estudos in vitro

O metabolismo da sildenafila é mediado principalmente pelas isoformas do citocromo P450 (CYP), 3A4

(via principal) e 2C9 (via secundária). Portanto, inibidores dessas isoenzimas podem reduzir o clearance

da sildenafila e os indutores podem aumentá-lo.

Estudos in vivo

Os dados farmacocinéticos populacionais de pacientes em estudos clínicos indicaram uma diminuição do

clearance da sildenafila quando coadministrada com inibidores do citocromo CYP3A4 (tais como o

cetoconazol, eritromicina ou cimetidina).

A cimetidina (800 mg), um inibidor do citocromo P450 e um inibidor não específico CYP3A4, causou

um aumento de 56% na concentração plasmática da sildenafila, quando coadministrada com sildenafila

50 mg a voluntários sadios.

Quando uma dose única de 100 mg de sildenafila foi administrada com eritromicina, um inibidor

específico do CYP3A4, no estado de equilíbrio (500 mg, 2 vezes por dia por 5 dias) houve um aumento

de 182% na exposição sistêmica à sildenafila (ASC). Além disso, a coadministração de sildenafila (100

mg em dose única) e saquinavir (um inibidor da protease HIV), que também é um inibidor do CYP3A4,

no estado de equilíbrio (1200 mg, 3 vezes por dia), resultou em um aumento de 140% na Cmáx e de 210%

na ASC da sildenafila. A sildenafila não afetou a farmacocinética do saquinavir (vide “Posologia e Modo

de Usar”). Espera-se que inibidores mais potentes do CYP3A4, tais como o cetoconazol e o itraconazol,

apresentem efeitos maiores.

A coadministração de sildenafila (100 mg em dose única) e ritonavir (um inibidor da protease HIV), que

também é um potente inibidor do citocromo P450, no estado de equilíbrio (500 mg, 2 vezes por dia),

resultou em um aumento de 300% (4 vezes) na Cmáx e de 1000% (11 vezes) na ASC plasmática da

sildenafila. Após 24 horas, os níveis de sildenafila no plasma ainda eram de aproximadamente 200

ng/mL, comparados a aproximadamente 5 ng/mL quando a sildenafila foi administrada sozinha. Este

dado é consistente com os efeitos marcantes do ritonavir em um espectro variado de substratos do

citocromo P450. A sildenafila não apresentou qualquer efeito sobre a farmacocinética do ritonavir (vide

“Posologia e Modo de Usar”).

Quando doses de sildenafila foram administradas, conforme recomendação, em pacientes recebendo

inibidores potentes do citocromo CYP3A4, a concentração plasmática máxima de sildenafila livre não foi

superior a 200 nM em todos os indivíduos avaliados, e foram bem toleradas.

Doses únicas de antiácidos (hidróxido de magnésio/hidróxido de alumínio) não exerceram qualquer efeito

sobre a biodisponibilidade de citrato de sildenafila.

Os dados farmacocinéticos dos pacientes incluídos em estudos clínicos não demonstraram qualquer efeito

da medicação concomitante sobre a farmacocinética da sildenafila, quando essas medicações foram

agrupadas da seguinte forma: inibidores do citocromo CYP2C9 (tais como tolbutamida, varfarina),

inibidores do citocromo CYP2D6 (tais como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina,

antidepressivos tricíclicos), tiazidas e diuréticos relacionados, inibidores da enzima conversora de

angiotensina (ECA) e bloqueadores de canais de cálcio. A ASC do metabólito ativo, N-desmetil

sildenafila, estava aumentada em 62% por diuréticos de alça e poupadores de potássio e 102% pelos beta-

bloqueadores não específicos. Não se espera que estes efeitos sobre o metabólito tenham consequências

clínicas.

Em voluntários sadios do sexo masculino não existiram evidências sobre o efeito da azitromicina (500 mg

diários, por 3 dias) na ASC, Cmáx, Tmáx, constante da taxa de eliminação ou na meia-vida da sildenafila ou

de seu principal metabólito circulante.

EFEITOS DO ESCITAN SOBRE OUTROS MEDICAMENTOS

A sildenafila é um fraco inibidor das isoformas do citocromo P450, 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4

(IC50 > 150 µM). Uma vez que o pico de concentração plasmática da sildenafila é de aproximadamente 1

µM após as doses recomendadas, é improvável que este medicamento altere o clearance dos substratos

dessas isoenzimas.

Foi demonstrado que citrato de sildenafila potencializa o efeito hipotensor da terapêutica com nitratos,

tanto de uso agudo quanto crônico. Portanto, o uso de qualquer forma doadora de óxido nítrico, nitratos

ou nitritos orgânicos, de uso regular ou intermitente com este medicamento, é contraindicado (vide

”Contraindicações”).

Em 3 estudos específicos de interação fármaco-fármaco, o α-bloqueador doxazosina (4 mg e 8 mg) e a

sildenafila (25 mg, 50 mg ou 100 mg) foram administrados simultaneamente a pacientes com hiperplasia

prostática benigna (HPB) estável em tratamento com doxazosina. Foi observado, nesta população de

estudo, que a redução adicional média da pressão sanguínea na posição supina foi de 7/7 mmHg, 9/5

mmHg e 8/4 mmHg, e a redução adicional média da pressão sanguínea em pé foi de 6/6 mmHg, 11/4

mmHg e 4/5 mmHg, respectivamente. Quando a sildenafila é coadministrada com doxazosina em

pacientes estáveis em tratamento com doxazosina, houve relatos infrequentes de pacientes que

apresentaram hipotensão postural sintomática. Estes relatos incluíram tontura e sensação de cabeça vazia,

mas sem desmaio. A coadministração de sildenafila a pacientes em tratamento com α-bloqueadores pode

levar à hipotensão sintomática em alguns indivíduos suscetíveis (“Advertências e Precauções” e

Não foi demonstrada interação significativa quando a sildenafila (50 mg) foi coadministrada com a

tolbutamida (250 mg) ou varfarina (40 mg), sendo que ambas são metabolizadas pelo citocromo

CYP2C9.

A sildenafila (100 mg) não afetou a farmacocinética do estado de equilíbrio dos inibidores da protease

HIV, saquinavir e ritonavir, ambos substratos do citocromo CYP3A4.

A sildenafila (50 mg) não potencializou o aumento no tempo de sangramento provocado pelo ácido

acetilsalicílico (150 mg) e os efeitos hipotensores do álcool em voluntários sadios com níveis médios

máximos de álcool no sangue de 0,08% (80 mg/dL).

Não foi observada interação quando a sildenafila 100 mg foi coadministrada com anlodipino em pacientes

hipertensos. A média da redução adicional da pressão arterial na posição supina foi de 8 mmHg (sistólica)

e 7 mmHg (diastólica).

A análise de dados sobre segurança não demonstrou qualquer diferença no perfil de efeitos colaterais em

pacientes tratados com citrato de sildenafila, na presença e ausência de medicação anti-hipertensiva.

ESCITAN deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da umidade.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

- ESCITAN 50 mg: comprimido revestido na cor azul, circular, biconvexo, sem vinco.

- ESCITAN 100 mg: comprimido revestido na cor azul, oval, biconvexo, sem vinco.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Os comprimidos de ESCITAN destinam-se à administração por via oral.

USO EM ADULTOS: para a maioria dos pacientes, a dose recomendada é de 50 mg em dose única,

administrada quando necessária e aproximadamente 1 hora antes da relação sexual. De acordo com a

eficácia e tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para uma dose máxima recomendada de 100 mg ou

diminuída para 25 mg. A dose máxima recomendada é de 100 mg. A frequência máxima recomendada de

ESCITAN é de 1 vez ao dia.

USO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL: não é necessário ajuste de dose em pacientes

com insuficiência renal leve a moderada (clearance de creatinina = 30 – 80 mL/min). Uma vez que o

clearance da sildenafila é reduzido em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <

30 mL/min), uma dose de 25 mg deve ser considerada.

USO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: uma vez que o clearance da sildenafila é

reduzido em pacientes com insuficiência hepática (por ex.: cirrose), uma dose de 25 mg deve ser

considerada.

USO EM PACIENTES QUE UTILIZAM OUTRAS MEDICAÇÕES: considerando a extensão da

interação em pacientes em tratamento concomitante com sildenafila e ritonavir (vide “Interações

Medicamentosas”), recomenda-se não exceder a dose única máxima de 25 mg de sildenafila dentro de

um período de 48 horas. Uma dose inicial de 25 mg deve ser considerada em pacientes recebendo terapia

concomitante com inibidores da CYP3A4 (por ex.: eritromicina, saquinavir, cetoconazol, itraconazol)

(vide “Interações Medicamentosas”). A fim de diminuir o potencial de desenvolver hipotensão postural,

o paciente deve estar estável durante a terapia com α-bloqueadores principalmente no início do tratamento

com sildenafila. Além disso, deve-se considerar a menor dose de sildenafila para iniciar a terapia (vide

“Advertências e Precauções” e “Interações Medicamentosas”). Foi demonstrado que ESCITAN

potencializa o efeito hipotensor dos nitratos. Portanto, a administração a pacientes que fazem uso de

medicamentos doadores de óxido nítrico ou nitratos sob qualquer forma, é contraindicada.

USO EM CRIANÇAS: este medicamento não é indicado para o uso em crianças (< 18 anos).

USO EM IDOSOS: o ajuste de dose não é necessário para pacientes idosos.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Os eventos adversos foram, em geral, transitórios e de natureza leve a moderada.

Em estudos de dose fixa, a incidência de alguns eventos adversos aumentou com a dose. A natureza dos

eventos em estudos de dose flexível, que refletem de forma mais adequada o regime posológico

recomendado, foi semelhante àquela observada nos estudos de dose fixa.

As reações adversas mais comumente relatadas foram cefaleia e rubor, ambas ocorrendo em mais que

10% dos pacientes. As reações adversas estão listadas por sistemas e órgãos e classificadas pela

frequência. As frequências são definidas como: reação muito comum (> 1/10) e reação comum (> 1/100 e

< 1/10).

Sistema Nervoso:

Muito Comuns: cefaleia (sildenafila: 10,8% vs placebo: 2,8%).

Comuns: tontura (sildenafila: 2,9% vs placebo: 1,0%).

Vascular:

Muito Comuns: vasodilatação (rubor) (sildenafila: 10,9% vs placebo: 1,4%).

Ocular:

Comuns: visão anormal (visão turva, sensibilidade aumentada à luz) (sildenafila: 2,5% vs placebo: 0,4%)

e cromatopsia (leve e transitória, predominantemente distorção de cores) (sildenafila: 1,1% vs placebo:

0,03%).

Cardíaco:

Comuns: palpitação (sildenafila: 1,0% vs placebo: 0,2%).

Respiratório, torácico e mediastinal:

Comuns: rinite (congestão nasal) (sildenafila: 2,1% vs placebo: 0,3%).

Gastrintestinal:

Comuns: dispepsia (sildenafila: 3,0% vs placebo: 0,4%).

Nas doses acima da variação de dose recomendada, eventos adversos foram semelhantes àqueles

detalhados acima, mas foram relatados com mais frequência.

Após a análise de estudos clínicos duplo-cegos, placebo-controlados, envolvendo mais de 700 pessoas-

ano utilizando placebo e mais de 1300 pessoas-ano tratadas com sildenafila, observou-se que não há

diferenças entre a taxa de incidência de infarto do miocárdio e a taxa de mortalidade cardiovascular

quando os pacientes tratados com sildenafila foram comparados àqueles recebendo placebo. A taxa de

incidência de infarto do miocárdio foi de 1,1 por 100 pessoas-ano, para homens recebendo tanto placebo

quanto sildenafila. E a taxa de incidência de mortalidade cardiovascular foi de 0,3 por 100 pessoas-ano,

para homens recebendo tanto placebo quanto sildenafila.

Os seguintes eventos adversos foram relatados durante o período pós-comercialização:

Sistema Imune: reação de hipersensibilidade (incluindo rash cutâneo).

Sistema Nervoso: convulsão, convulsão recorrente.

Cardíaco: taquicardia.

Vascular: hipotensão, síncope, epistaxe.

Gastrintestinal: vômito.

Ocular: dor ocular, olhos vermelhos.

Sistema reprodutivo e mama: ereção prolongada e/ou priapismo.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária-

NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância

Sanitária Estadual ou Municipal.

Em estudos realizados com voluntários sadios utilizando doses únicas de até 800 mg, os eventos adversos

foram semelhantes àqueles observados com doses inferiores; no entanto, a taxa de incidência e gravidade

foram maiores. Em casos de superdosagem, medidas gerais de suporte devem ser adotadas conforme a

necessidade. Uma vez que a sildenafila se encontra fortemente ligada às proteínas plasmáticas e não é

eliminada pela urina, não se espera que a diálise renal possa acelerar o clearance da sildenafila.

Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.