Bula do Istarplas 200/0,5 produzido pelo laboratorio Halex Istar Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
BULA PROFISSIONAL DE SAÚDE
ISTARPLAS 200/0,5 – HALEX ISTAR
SOLUÇÃO INJETÁVEL
60 MG/ML e 100 MG/ML
Istarplas possui tempo de permanência intravascular de 100% de 3 a 4 horas e meia vida de eliminação renal de
aproximadamente 24 horas.
Istarplas 6% e 10% apresentam respectivamente, um aumento do volume plasmático efetivo de aproximadamente
100 % e 145% e uma meia vida plasmática de 6 horas. Istarplas 6% e Istarplas 10% são indicados em planos
terapêuticos de média duração envolvendo hipovolemia e choque (efeito platô = 4 horas). Em ambas
concentrações, quantidades residuais mínimas são encontradas no SER (Sistema Retículo Endotelial) do fígado,
rins, pulmões e baço, sendo metabolizados continuamente por 1.4 glicosidoses e, eliminadas via renal e
gastrintestinal. O hidroxietilamido infundido no organismo exerce a sua função de forma quase imediata e segue
até a excreção sem atuar farmacologicamente, isto é, não tem uma ação medicamentosa convencional e atuação
em receptores específicos.
Farmacocinética:
Depois de inúmeras investigações sistemáticas, está absolutamente certo que a duração da ação e o
comportamento da eliminação do HES são determinados extensamente pelas características da substituição.
Depois da infusão intravenosa, as moléculas de peso molecular menor de 50.000, são prontamente excretadas
inalteradas pelo rim; as moléculas maiores são metabolizadas e eliminadas mais lentamente. A taxa do
metabolismo depende, sobretudo, do tamanho da molécula, do grau e da posição da substituição, do peso
molecular, do elevado grau de substituição, e da substituição predominante na posição C2, o que conduz a uma
taxa de metabolismo mais lenta e conseqüentemente a uma duração de ação maior. Aproximadamente 33% de
uma dose de HES (peso molecular 450.000) e aproximadamente 70% de uma dose de HES de peso molecular
médio (peso molecular médio 250.000) é excretada na urina em 24 horas.
De acordo com a conexão entre a substituição molar e a cinética de eliminação do HES, as preparações de HES
de
médio grau de substituição (HES 200/0,5) têm inevitavelmente uma meia vida mais curta do que aquelas com o
HES de elevado grau de substituição (HES 450/0.7 e HES 200/0.62). De fato a meia vida inicial do HES 70/0.5 e
HES 200/0,5, resulta de 3 a 7 horas, enquanto que as demais soluções apresentam meia-vida de 20 a 30 horas.
Contanto que o tamanho molecular do hidroxietilamido (e também de seus produtos de decomposição química)
se
encontra abaixo do limiar renal, pode-se antecipar que o hidroxietilamido poderá ser filtrado pelos glomérulos,
não sendo reabsorvidos significativamente nos túbulos. Afração molecular das soluções de HES, de massa molar
abaixo de 30.000 Dalton, é rapidamente excretada e eliminada pelos rins, e por isso, permanece no sangue por
um
período de tempo demasiadamente curto, não sendo considerada, portanto, para a ação terapêutica coloidal de
HES. Metade das moléculas de HES de alto peso molecular, que permanecem por muito mais tempo no sangue,
são quebrados então em moléculas de peso molecular menor, (possivelmente ainda intravascularmente) e
excretadas renalmente. Basicamente, pode-se antecipar que somente uma parte do HES administrado
intravenosamente, poderá ser encontrada na urina, porque se deve supor que haverá ao menos um armazenamento
provisório de HES e também uma metabolização parcial. Avaliando as investigações com HES, com diferentes
graus de substituição, deve-se reconhecer que a recuperação na urina é influenciada pelo grau molar de
substituição. Quando HES 200/0,5 é usado, 50%, ou mesmo mais de 60% do HES infundido é excretado na
urina.
Observa-se que nas primeiras 12 horas após a infusão de 500 mL de Istarplas 10%, uma média de 20 g de HES é
recuperada na urina (aproximadamente 40% da quantidade de HES infundida). De modo geral, durante dez dias
de investigação, mais de 50%, da quantidade de HES infundida foi detectada analiticamente na urina. Nenhuma
diferença significativa entre as duas concentrações pôde ser detectada.
Segue abaixo, algumas informações adicionais, referentes à ação e farmacocinética das soluções:
Istarplas 6%: Depois da infusão de Istarplas 6% (500 mL/15 minutos) para o tratamento de hipovolemia, há um
aumento no volume do plasma equivalente a aproximadamente 100% do volume infundido em aproximadamente
4 a 8 horas. Assim, Istarplas 6% traz uma melhoria na circulação e microcirculação durante um período de mais
ou
menos 4 a 6 horas. Istarplas 6% é degradado continuamente pela amilase plasmática e eliminado
predominantemente através dos rins. Aproximadamente 47% aparece na urina dentro de 24 horas, e 10% pode
ainda ser detectado no plasma.
Istarplas 10%: Depois da infusão de Istarplas 10% (500 mL/15 minutos) para o tratamento de hipovolemia, há
aumento no volume do plasma equivalente a aproximadamente 145% do volume infundido em aproximadamente
1 hora e um aumento adicional de 100%, em aproximadamente 2 horas. Istarplas 10% traz aproximadamente uma
melhoria na circulação e microcirculação durante um período de 4 a 8 horas. Istarplas 10% é degradado
continuamente pela amilase plasmática e eliminado predominantemente através dos rins. Aproximadamente 54%
aparece na urina dentro de 24 horas, e 10% pode ainda ser detectado no plasma.
Eficácia na microcirculação:
Aterapia de infusão com a solução de Istarplas, leva ao efeito de hemodiluição, melhor microcirculação e melhor
hemodinâmica nos grandes vasos sangüíneos.
Além disso, o hematócrito será aumentado e a agregação dos eritrócitos será reduzida. Com isso o transporte de
oxigênio e a nutrição serão influenciados positivamente.
Eficácia na coagulação sangüínea:
Hidroxietilamido influencia nos parâmetros de coagulação por causa do efeito da diluição.
Boa tolerância:
Novos estudos estão mostrando a boa tolerância de hidroxietilamido 200/0,5. Estes mostraram que o
hidroxietilamido 200/0,5 quando usado como expansor plasmático e substituto do plasma, tem a mais baixa taxa
de efeitos colaterais. O fato do hidroxietilamido ser formado por cadeias ramificadas e esféricas de moléculas de
glicose similares à estrutura do glicogênio, explica seus baixos índices de reações anafiláticas/anafilactóides.
Este medicamento é contra-indicado nos casos de hiperidratação, hipervolemia e notadamente na falha ou
deficiência cardíaca severa (insuficiência cardíaca descompensada).
- Pacientes nefropatas;
- Pacientes em risco aumentado de sangramento;
- Pacientes graves que não suportam sobrecarga de volume;
- Pacientes com maior risco de retenção hídrica.
Afalência renal, especialmente com oligúria ou anúria (creatinina sérica > 2 mg/dL ou > 177 µmol/L, incluindo
pacientes recebendo tratamento dialítico) terminal ou pré-terminal, deve ser considerada uma contra-indicação
adicional, porque o rim é a principal via de eliminação para o HES. Hipernatremia, hipercloremia e reações de
hipersensibilidade ao amido são contra-indicações existentes, devido à composição das soluções. Adesidratação,
a hipocalemia, estados de hiperidratação, incluindo o edema pulmonar, a hemorragia intracranial e os distúrbios
severos de coagulação sangüínea também são fatores considerados como contra-indicações. Estas soluções não
devem ser usadas nos pacientes com infarto cerebral agudo onde o edema cerebral é um problema
potencial. Soluções de hidroxietilamido não devem ser usadas durante o primeiro trimestre da gravidez.
Administrarno final da gravidez, somente se a indicação for vital. Nos casos de deficiência de fibrinogênio,
usarapenas em emergências com risco de vida.
No início do tratamento é necessário verificar o nível de creatinina do soro sangüíneo. Se o nível de creatinina for
próximo ao limite estabelecido (1.2-2.0 mg/dLou 106-177 µmol/L, limite este verificado nos pacientes com falha
renal compensatória), é necessário um controle regular dos níveis séricos de eletrólitos e do balanço de fluídos,
assim como das taxas da função renal. Nas terapias com duração de vários dias, mesmo naquelas com valores de
creatinina sérica e resultados dos testes de urina normais, é essencial monitorar regularmente os valores de
retenção renal. Se na ocorrência de tratamento de longo prazo for excedido o limite de 2 mg/dL para creatinina
no
plasma, a infusão deverá ser imediatamente descontinuada.
A possibilidade de sobrecarga circulatória deve ser considerada nos pacientes que recebem hidroxietilamido. A
expansão excedente do volume do sangue pode melhor ser detectada monitorando a pressão venosa central.
Hidroxietilamido deve ser usado com cuidado nos pacientes muito novos ou nos idosos, naqueles com edema
pulmonar e/ou insuficiência cardíaca congestiva e também naqueles com função renal danificada, desde que estes
pacientes sejam particularmente suscetíveis à sobrecarga circulatória. Naqueles pacientes para os quais a
limitação do sódio é indicada, deve-se ressaltar que 500 mL do hidroxietilamido 6% em solução de cloreto de
sódio 0,9% contem 77 mEq de sódio e cloreto. O volume urinário é um guia útil no tratamento do choque
hipovolêmico; entretanto, a persistência de oligúria depois que o paciente recuperou do choque indica possível
insuficiência renal, e a terapia com hidroxietilamido deve ser interrompida nestes pacientes.
A segurança do hidroxietilamido em situações que requerem o uso freqüente da droga por períodos de tempo
prolongados (à exceção da leucoferese) não foi avaliada inteiramente, embora determinadas circunstâncias
pareçam estar associadas com o uso crônico de hidroxietilamido. Desta maneira, um sangramento clínico
importante pode ocorrer nos pacientes com hemorragia subaracnóide, os quais receberam hidroxietilamido
repetidamente durante vários dias para a prevenção de vasoespasmo. Coagulopatias cerebrais, sangramento local
e sangramento intracranial foi relatado nos pacientes tratados com hidroxietilamido que se submeteram à cirurgia
de aneurisma cerebral. Conseqüentemente, atualmente recomenda-se que o hidroxietilamido não seja usado para
o tratamento do vasoespasmo cerebral e nos pacientes com hemorragia subaracnóide. Deve ser evitado também
naquelas condições que exigem uso prolongado (à exceção da leucoferese) durante diversos dias. Além disso,
alguns clínicos sugerem que o uso do hidroxietilamido seja evitado em todos os pacientes neurocirúrgicos,
desde que seja necessária nestes pacientes a prevenção da hemorragia intracranial. Em casos de
desidratação severa, primeiramente deverá ser oferecida uma solução cristalóide (preferencialmente soluções
eletrolíticas). Devem ser dispensados cuidados particulares para pacientes com doenças hepáticas crônicas
severas ou casos severos de doença de Von Willebrand. A redução da função renal pode incrementar uma
insuficiência hepática existente (com alta pressão arterial) e levar ao impedimento mecânico do fluxo biliar.
Níveis indiretos ligeiramente aumentados de bilirrubina podem ocorrer muito raramente. Conseqüentemente, as
soluções de Istarplas 6% e 10%, devem ser usadas com cuidado nos pacientes com uma história de doença
do fígado.
Tem sido descrita na literatura a correlação entre dose e freqüência de prurido em pacientes com desordens
otoneurológicas, como perda súbita de audição, zumbido ou trauma acústico. Para terapias com Istarplas 10% é
aconselhável reduzir a dosagem para 250 mL/dia no máximo. Isto reduzirá o risco de prurido como efeito
colateral. Se ocorrer prurido, o tratamento deverá ser descontinuado. Uma atenção maior deve ser oferecida para
a
infusão adequada e correta da solução, devendo-se assegurar o suprimento suficiente de fluidos (2 a 3 litros de
fluidos por dia). Infusões de hidroxietilamido conduzem a uma redução dose-dependente no nível do hematócrito
e da proteína do plasma devido ao efeito da diluição. É possível que ocorra um prolongamento do tempo de
coagulação, e conseqüentemente do tempo de sangramento. Aadministração de células vermelhas, de plaquetas, e
de plasma congelado fresco deve ser considerada se uma diluição excessiva ocorrer.
Durante as infusões das soluções de hidroxietilamido, reações de intolerância de todas as classes de severidade
podem ocorrer, o que pode ser observado também com outros expansores coloidais de volume, ainda que não seja
comum. Estas reações anafiláticas manifestam-se como sintomas da pele ou conduzem-se através de uma
vermelhidão e ruborização repentina da face e da garganta, niveladas a uma queda na pressão sangüínea, choque
e
parada cárdiorrespiratória. Se as reações de intolerância ocorrerem, a infusão deve ser interrompida e as medidas
habituais aplicadas imediatamente; A administração de um agente anti-histamínico pode ser necessária. Níveis
elevados de amilase plasmática podem ser observados temporariamente após a administração de Istarplas 6%,
embora nenhuma associação com pancreatite tenha sido demonstrada.
Deve-se considerar os ricos e benefícios do tratamento com Hidroxietilamido de forma individualizada
para cada paciente.
Uso em Leucoferese
Declínios ligeiros na contagem de plaquetas e nos níveis de hemoglobina, podem ocorrer nos doadores que se
submetem a procedimentos repetidos de leucoferese usando solução de hidroxietilamido 200/0,5 - 6%/10%,
devido aos efeitos de expansão do volume e à coleta de plaquetas e eritrócitos. Os níveis de hemoglobina
retornam
geralmente ao normal dentro de 24 horas. A hemodiluição ocasionada pelo uso de soluções de hidroxietilamido
200/0,5 - 6%/10%, pode também resultar, no período de 24 horas, em declínios nos valores da proteína total, da
albumina, do cálcio e do fibrinogênio. Nenhumas destas diminuições ocorrem em um grau reconhecido, para
serem riscos clinicamente significativos aos doadores saudáveis. A avaliação clínica regular e freqüente e as
contagens de sangue completas são necessárias para a monitoração apropriada do uso de Istarplas durante a
leucoferese.
Uso excedente por períodos prolongados
A solução de Istarplas 6% e 10%, não foi avaliada adequadamente para estabelecer sua segurança em
outras situações (à exceção da leucoferese) que requerem o uso freqüente de soluções coloidais por extensos
períodos.
Uso em idosos, durante a gravidez, nos recém-nascidos, crianças e outros grupos de risco:
Idosos: Istarplas 6% e 10% não apresentam contra-indicações ou efeitos colaterais quando usados por
pacientes com mais de 65 anos de idade, desde que atendidas às indicações e posologia descritas na bula.
Gravidez e Lactação: Existem dados disponíveis, porém insuficientes, sobre o uso de colóides nos estágios
iniciais da gravidez (primeiro trimestre), desta forma, o uso de Istarplas 6% e 10% deve ser evitada neste
estágio. Nos estágios mais tardios da gravidez a preparação deve somente ser usada para indicações
cruciais.
*Gravidez: Categoria de risco C. Os estudos em animais revelaram risco, mas não existem estudos
disponíveis realizados em mulheres grávidas.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião
dentista.
Crianças: Embora não tenham sido conduzidos estudos clínicos suficientes em crianças, resultados de uma
avaliação retrospectiva do uso de Istarplas neste tipo de paciente (perioperatoriamente e UTI) permitem concluir
uma relação custo-benefício do uso de Istarplas em casos de aplicações apropriadas onde foram consideradas as
mesmas precauções utilizadas em adultos.
Uma solução de Istarplas 6% (peso molecular médio 200.000) foi considerada eficaz e segura quando comparada
com a albumina humana na conduta da reposição do volume nas crianças com menos de 3 anos de idade que
submeteram-se à cirurgias cardíacas. Para estudar os efeitos renais em recém-nascidos (medidos pela
creatininemia), ocasionados pelo uso de hidroxietilamido de médio peso molecular, foi realizado um estudo
duplo-cego e randomizado, com neonatos. O estudo incluiu 26 neonatos, de pesos entre 690 e 4030 g (26 a 40
semanas de idade gestacional), sem falhas cardíacas e renais, ou anormalidades principais de hemostasia, os quais
requeriam um catéter central periférico, para a introdução de uma nutrição parenteral. O estudo foi conduzido,
com pacientes pediátricos e recém-nascidos, em um hospital universitário. Nestes pacientes foi necessário
realizar a expansão do volume do plasma para facilitar a inserção do catéter central. Os pacientes receberam
aleatoriamente 10 mL/Kg de peso de albumina 5% ou de hidroxietilamido 200/0,5 - 6%. O volume das soluções
administradas foi calculado para detectar um aumento de creatininemia média de > 20 mmol/L. A análise dos
resultados não verificou nenhuma diferença clinica ou estatística significativa entre os dois grupos, 6 horas, 24
horas, 48 horas, e 7 dias após a expansão do volume do plasma. O estudo pôde detectar um aumento na
creatininemia >= 20 mmol/L, com um poder de 80%. O estudo concluiu que as soluções de hidroxietilamido
200/0,5-6%, em condições normais de uso e posologia, não afeta significativamente a função renal, já que em 13
pacientes pediátricos saudáveis, a expansão do volume do plasma com 10 mL/Kg de hidroxietilamido 200/0.5 -
6% não aumentou a creatininemia.
Efeito na habilidade de dirigir ou operar máquinas: Soluções contendo hidroxietilamido não afetam a habilidade
de dirigir ou operar máquinas.
Carcinogenicidade e Mutagenicidade
Quando se discute o potencial mutagênico e carcinogênico de HES tem-se que ter em mente que o mesmo é uma
medicação coloidal de reposição do volume. O local da ação destas soluções é o espaço intravenoso. Todas as
preparações de HES que estão em uso são (massa molar de 70.000 a 450.000 Dalton) moléculas derivadas do
amido, de peso molecular relativamente elevado, com um caráter notadamente hidrofílico. Assim, a
permeabilidade destas moléculas através da membrana da célula é impedida. HES é muito similar ao próprio
glicogênio do corpo. Portanto, considerando as características químicas e físicas do HES, conclui-se que nenhum
efeito mutagênico ou carcinogênico poderá ser detectado.
Teratogenicidade
A administração diária de HES, nos ratos e camundongos, durante todo o período de gestação, não ocasionou
malformações e nenhum efeito embriotóxico ou teratogênico. Depois da administração intravenosa ou
intraperitoneal nos ratos, de um total de 300 g de HES 200/0,5 por Kg, por dia, observou-se um sangramento
intravaginal e conseqüentemente o aborto. Atualmente, não existe nenhum estudo que relata as conseqüências da
administração de HES nas mulheres, durante a gravidez. Desta maneira, as soluções de HES devem ser usadas
São desconhecidas interações entre soluções de hidroxietilamido (de qualquer peso molecular) em cloreto de
sódio e outros medicamentos até o momento.
Não deve ser utilizado como veículo de medicamentos.
Relata-se também que a segurança e a compatibilidade com outros aditivos, à exceção do anticoagulante citrato,
não foram estabelecidas. Hidroxietilamido é incompatível com muitos compostos, incluindo vários
antibacterianos injetáveis.
Interações com exames laboratoriais: comumente os valores de amilase sérica podem aumentar com a
administração de hidroxietilamido e interferir no diagnóstico de pancreatite. Sugeriu-se que Istarplas forma um
complexo com a amilase, sendo esta eliminada mais lentamente, resultando em um aumento na sua concentração
circulante. Concentrações elevadas de bilirrubina foram relatadas no plasma em 2 de 20 indivíduos saudáveis que
receberam infusões múltiplas de hidroxietilamido; entretanto, a bilirrubina total e os resultados de outros testes de
função do fígado permaneceram dentro dos limites normais. As concentrações da bilirrubina retornaram ao
normal dentro de 96 horas após o final da infusão.