Bula do Maleato de Enalapril produzido pelo laboratorio Sandoz do Brasil Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
maleato de enalapril
Sandoz do Brasil Ind. Farm. Ltda.
Comprimidos
5 mg, 10 mg e 20 mg
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I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
maleato de enalapril
Medicamento genérico Lei n° 9.787, de 1999.
FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES
maleato de enalapril comprimido 5 mg. Embalagem contendo 30 comprimidos.
maleato de enalapril comprimido 10 mg. Embalagem contendo 30 comprimidos.
maleato de enalapril comprimido 20 mg. Embalagem contendo 30 comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de 5 mg contém:
maleato de enalapril..................................................... 5 mg
excipientes q.s.p. ................. 1 comprimido
(bicarbonato de sódio, lactose monoidratada, amido, talco, hiprolose, estearato de magnésio)
Cada comprimido de 10 mg contém:
maleato de enalapril..................................................... 10 mg
(bicarbonato de sódio, lactose monoidratada, amido, talco, estearato de magnésio, óxido férrico vermelho)
Cada comprimido de 20 mg contém:
maleato de enalapril..................................................... 20 mg
(bicarbonato de sódio, lactose monoidratada, amido, talco, estearato de magnésio, óxido férrico vermelho, óxido
férrico amarelo)
II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
O maleato de enalapril é indicado para o tratamento de todos os graus de hipertensão essencial, tratamento da
hipertensão renovascular e todos os graus de insuficiência cardíaca.
Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, maleato de enalapril também é indicado para aumentar a
sobrevida, retardar a progressão da insuficiência cardíaca e reduzir as hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Prevenção de insuficiência cardíaca sintomática: em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomáticos,
maleato de enalapril é indicado para retardar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática e reduzir as
hospitalizações por insuficiência cardíaca.
Prevenção de eventos coronarianos isquêmicos: em pacientes com disfunção ventricular esquerda, maleato de
enalapril é indicado para reduzir a incidência de infarto do miocárdio e as hospitalizações por angina instável.
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Um estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado com placebo sobre disfunção ventricular esquerda (SOLVD)
avaliou os efeitos do maleato de enalapril em 6.797 pacientes; destes, 2.569 pacientes com todos os graus de
insuficiência cardíaca sintomática (principalmente leve a moderada, classes II e III da New York Heart Association -
NYHA) foram distribuídos de modo randômico para o braço de tratamento e 4.228 pacientes com disfunção
assintomática do ventrículo esquerdo, para o braço de prevenção. Os resultados combinados demonstraram
redução do risco global dos principais eventos isquêmicos. maleato de enalapril reduziu a incidência de infarto do
miocárdio e o número de hospitalizações decorrentes de angina instável em pacientes com disfunção ventricular
esquerda.
Além disso, no braço de prevenção, maleato de enalapril preveniu de forma significativa o desenvolvimento da
insuficiência cardíaca sintomática e reduziu o número de hospitalizações por insuficiência cardíaca. No braço de
tratamento, maleato de enalapril, como adjuvante ao tratamento convencional, reduziu significativamente a taxa global
de mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca e melhorou a classificação funcional de acordo com os
critérios da NYHA.
Em um estudo semelhante que envolveu 253 pacientes com insuficiência cardíaca grave (classe IV da NYHA),
demonstrou-se que maleato de enalapril melhorou os sintomas e reduziu a mortalidade significativamente.
As propriedades cardioprotetoras de maleato de enalapril foram demonstradas nesses estudos pelos efeitos benéficos
na sobrevida e no retardamento da progressão da insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca
sintomática, no retardamento do desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática em pacientes
assintomáticos com disfunção ventricular esquerda e na prevenção de eventos isquêmicos coronarianos em
pacientes com disfunção ventricular esquerda, especificamente na redução da incidência de infarto do miocárdio
e de hospitalização por angina instável.
O maleato de enalapril é um sal derivado de dois aminoácidos (L-alanina e L-prolina). Após administração por via
oral, o enalapril é rapidamente absorvido e, a seguir, hidrolisado a enalaprilato, um inibidor da enzima conversora de
angiotensina (ECA) não sulfidrílico, de longa ação e altamente específico.
O maleato de enalapril é indicado para o tratamento de todos os graus de hipertensão essencial e para tratamento da
hipertensão renovascular. Pode ser usado isoladamente, como terapia inicial, ou simultaneamente com outros anti-
hipertensivos (particularmente diuréticos).
O maleato de enalapril também é indicado para o tratamento e a prevenção de insuficiência cardíaca.
Mecanismo de ação: a enzima conversora da angiotensina (ECA) é uma peptidil-dipeptidase que catalisa a conversão
da angiotensina I à substância pressora angiotensina II. Depois da absorção, o enalapril é hidrolisado a enalaprilato, o
qual inibe a enzima conversora da angiotensina. A inibição da ECA resulta na diminuição da angiotensina II
plasmática, o que aumenta a atividade da renina plasmática (em razão da remoção do feedback negativo da liberação
de renina) e diminui a secreção de aldosterona.
A enzima conversora da angiotensina é idêntica à cininase II, portanto o enalapril pode também bloquear a
degradação de bradicinina, um potente vasopressor peptídico. Entretanto, ainda não foi esclarecido como isso gera o
efeito terapêutico. Apesar de se acreditar que o mecanismo pelo qual o enalapril diminui a pressão arterial seja
essencialmente pela supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o qual desempenha importante papel na
regulação da pressão arterial, o enalapril é anti-hipertensivo mesmo em pacientes hipertensos com renina baixa.
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Farmacocinética: o maleato de enalapril oral é rapidamente absorvido e as concentrações máximas plasmáticas de
enalapril ocorrem em uma hora. Com base na recuperação na urina, a taxa de absorção do maleato de enalapril oral é
de aproximadamente 60%.
Após a absorção, o enalapril oral é rápida e extensivamente hidrolisado a enalaprilato, um potente inibidor da enzima
conversora de angiotensina. As concentrações máximas plasmáticas do enalaprilato ocorrem 3 a 4 horas depois de
uma dose oral de maleato de enalapril. A excreção do enalapril é principalmente renal. Os principais componentes na
urina são: enalaprilato, que contribui com 40% da dose, e enalapril intacto. Exceto pela conversão a enalaprilato, não
há evidência de metabolismo significante do enalapril. O perfil de concentração sérica do enalaprilato exibe uma fase
terminal prolongada, aparentemente associado à ligação com a ECA. Em indivíduos com função renal normal, as
concentrações séricas em estado de equilíbrio do enalaprilato foram atingidas por volta do quarto dia da
administração do maleato de enalapril. A meia-vida efetiva para acúmulo do enalaprilato após múltiplas doses de
maleato de enalapril oral é de 11 horas. A absorção do maleato de enalapril oral não é influenciada pela presença de
alimentos no trato gastrintestinal. A extensão da absorção e a hidrólise do enalapril são semelhantes para as diversas
doses na faixa terapêutica recomendada.
Farmacodinâmica: a administração do maleato de enalapril a pacientes hipertensos resulta na redução da pressão
arterial tanto na posição supina como de pé sem aumento significativo da frequência cardíaca.
Hipotensão sintomática postural não é frequente. Em alguns pacientes, a redução ideal da pressão arterial pode
requerer várias semanas de tratamento. A retirada abrupta de maleato de enalapril não foi associada ao rápido
aumento da pressão arterial.
A inibição efetiva da atividade da ECA usualmente ocorre 2 a 4 horas depois da administração oral de uma única
dose de enalapril. O início da atividade anti-hipertensiva geralmente foi observado em uma hora e as reduções
máximas, 4 a 6 horas após a administração. A duração do efeito é relacionada à dose. Entretanto, nas doses
recomendadas, demonstrou-se que os efeitos anti-hipertensivo e hemodinâmico mantêm-se durante 24 horas, no
mínimo.
O tratamento anti-hipertensivo com enalapril induz regressão significativa da hipertrofia ventricular esquerda,
preservando o desempenho sistólico do ventrículo esquerdo.
Em estudos hemodinâmicos que envolveram pacientes com hipertensão essencial, a redução da pressão arterial foi
acompanhada de redução da resistência arterial periférica e aumento do débito cardíaco, bem como pequena ou
nenhuma alteração da frequência cardíaca. Após a administração do maleato de enalapril, o fluxo sanguíneo renal
aumentou e a taxa de filtração glomerular não se alterou. Entretanto, em pacientes cujas taxas de filtração glomerular
eram baixas antes do tratamento, geralmente ocorreu aumento.
A administração crônica de maleato de enalapril para pacientes com hipertensão essencial e insuficiência renal pode
estar associada à melhora da função renal, evidenciada pelo aumento da taxa de filtração glomerular.
Em estudos clínicos de curta duração que envolveram pacientes nefropatas com e sem diabetes, foram observadas
reduções da albuminúria, da excreção de IgG e das proteínas totais na urina após a administração de enalapril.
Quando administrado com diuréticos tiazídicos, os efeitos redutores da pressão arterial de maleato de enalapril são, no
mínimo, aditivos. maleato de enalapril pode reduzir ou evitar o desenvolvimento da hipocalemia induzida pelos
tiazídicos.
O tratamento com maleato de enalapril geralmente não está associado a reações adversas no ácido úrico plasmático.
O tratamento com maleato de enalapril foi associado a efeitos favoráveis nas frações lipoproteicas no plasma e
favorável ou sem efeito nos níveis totais de colesterol.
Em pacientes com insuficiência cardíaca sob tratamento com digitálicos e diuréticos, o tratamento com maleato de
enalapril foi associado à redução da resistência periférica e da pressão arterial. O débito cardíaco aumentou, enquanto
a frequência cardíaca (geralmente elevada em pacientes com insuficiência cardíaca) diminuiu. A pressão capilar
pulmonar também foi reduzida. A tolerância ao exercício e a gravidade da insuficiência cardíaca, de acordo com os
critérios da New York Heart Association, melhoraram. Esses efeitos mantiveram-se durante o tratamento crônico.
Em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, o enalapril retardou a dilatação/aumento e insuficiência
progressivos, como evidenciado pelos volumes finais diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e pela melhora da
fração de ejeção.
Os dados clínicos demonstraram que o enalapril reduziu a frequência de arritmia ventricular em pacientes com
insuficiência cardíaca, embora os mecanismos subjacentes e a relevância clínica não sejam conhecidos.
O maleato de enalapril é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes,
pacientes com histórico de edema angioneurótico relacionado a utilização de inibidores da enzima conversora de
angiotensina e pacientes com angioedema hereditário ou idiopático.
O maleato de enalapril não deve ser administrado com alisquireno em pacientes com diabetes (veja INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS).
Hipotensão sintomática
Raramente foi observada hipotensão sintomática em pacientes com hipertensão não complicada; em pacientes
hipertensos tratados com maleato de enalapril, existe maior probabilidade de ocorrer hipotensão quando houver
depleção de volume consequente, por exemplo, à terapia diurética, restrição de sal na dieta, diálise, diarreia ou
vômitos (veja INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS e REAÇÕES ADVERSAS). Observou-se hipotensão
sintomática em pacientes com insuficiência cardíaca, com ou sem insuficiência renal associada; essa ocorrência é mais
comum em pacientes com graus mais avançados de insuficiência cardíaca, conforme indicado pelo uso de altas doses
de diuréticos de alça, hiponatremia ou comprometimento da função renal. Nesses pacientes, a terapia deve ser iniciada
sob supervisão médica e quaisquer ajustes da dose de maleato de enalapril e/ou do diurético devem ser
cuidadosamente monitorizados. Considerações semelhantes podem aplicar-se a pacientes com doença isquêmica
cardíaca ou vascular cerebral, nos quais a queda excessiva da pressão arterial poderia resultar em infarto do
miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, receber infusão intravenosa de
solução salina. Uma resposta hipotensora transitória não representa contraindicação para novas doses, as quais podem
ser administradas, geralmente sem dificuldade, depois que a pressão arterial responder à expansão de volume.
Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, cuja pressão arterial é normal ou baixa, podem ocorrer reduções
adicionais da pressão arterial sistêmica com o uso de maleato de enalapril; esse efeito é esperado e geralmente não
constitui razão para a interrupção do tratamento. Se a hipotensão tornar-se sintomática, podem ser necessárias redução
da dose e/ou descontinuação do diurético e/ou de maleato de enalapril.
Estenose aórtica/cardiomiopatia hipertrófica
A exemplo de todos os vasodilatadores, deve-se ter cuidado ao administrar inibidores da ECA a pacientes com
obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.
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Comprometimento da função renal
Em alguns pacientes, a hipotensão decorrente do início da terapia com inibidores da ECA pode ocasionar certo grau
adicional de deterioração da função renal; foi relatada, nessa situação, insuficiência renal aguda, em geral, reversível.
Pacientes com insuficiência renal podem requerer doses mais baixas e/ou menos frequentes de maleato de
enalapril (veja POSOLOGIA E MODO DE USAR). Em alguns pacientes com estenose da artéria renal bilateral ou
estenose da artéria renal de rim único, foram observados aumentos dos níveis séricos de ureia e creatinina, geralmente
reversíveis com a interrupção da terapia. Isso é particularmente provável em pacientes com insuficiência renal.
Alguns pacientes sem patologia renal preexistente evidente apresentaram aumentos geralmente discretos e transitórios
de ureia e creatinina sanguíneas quando receberam maleato de enalapril concomitantemente com um diurético; pode
ser necessária a redução da posologia e/ou a interrupção do diurético e/ou de maleato de enalapril.
Hipersensibilidade/edema angioneurótico
Edema angioneurótico de face, lábios, língua, glote e/ou laringe e extremidades, que pode ocorrer em qualquer
momento do tratamento, foi relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da ECA, inclusive com maleato
de enalapril. Nessas situações, maleato de enalapril deve ser imediatamente descontinuado e o paciente deve ser
observado até a resolução completa dos sintomas antes de receber alta. Mesmo nos casos que envolveram somente
inchaço da língua sem aflição respiratória, os pacientes podem necessitar de observação prolongada, uma vez que o
tratamento com anti-histamínicos e corticosteroides pode não ser suficiente.
Muito raramente, foram relatadas mortes em razão de angioedema associado com edema de laringe ou língua. Os
pacientes com envolvimento de língua, glote ou laringe estão suscetíveis a apresentar obstrução das vias aéreas,
especialmente aqueles com histórico de cirurgia das vias aéreas. Quando houver envolvimento de língua, glote ou
laringe e possibilidade de obstrução das vias aéreas, o tratamento adequado, que pode incluir a administração de
solução de epinefrina 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL) por via subcutânea e/ou medidas que assegurem a desobstrução das vias
aéreas, deve ser instituído imediatamente.
Foi relatada incidência mais alta de angioedema em pacientes negros que recebiam inibidores da ECA do que em
pacientes de outras raças.
Pacientes com histórico de angioedema não relacionado ao tratamento com inibidores da ECA correm maior risco de
apresentar angioedema durante o tratamento com esses agentes (veja CONTRAINDICAÇÕES).
Reações anafilactoides durante dessensibilização com himenóptero
Pacientes que recebiam inibidores da ECA raramente apresentaram reações anafilactoides com risco de morte durante
dessensibilização com veneno de himenóptero. Essas reações foram evitadas com a suspensão temporária do inibidor
da ECA antes de cada dessensibilização.
Pacientes sob hemodiálise
Poi relatada a ocorrência de reações anafilactoides em pacientes submetidos à diálise com membranas de alto fluxo
(por exemplo: AN 69) que recebiam concomitantemente um inibidor da ECA. Nesses pacientes, deve-se considerar a
utilização de um outro tipo de membrana de diálise ou de uma classe diferente de agente anti-hipertensivo.
Tosse
Foi relatada tosse com o uso dos inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e
desaparece com a descontinuação do tratamento. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser incluída no
diagnóstico diferencial de tosse.
Cirurgia/anestesia
Em pacientes submetidos a cirurgias importantes ou sob anestesia com agentes hipotensores, o enalapril bloqueia a
formação de angiotensina II consequente à liberação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão atribuível a esse
mecanismo, a pressão arterial poderá ser normalizada pela expansão de volume.
Hipercalemia (veja também INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, Potássio Sérico)
Os fatores de risco para desenvolvimento da hipercalemia incluem insuficiência renal, diabetes mellitus e uso
concomitante de diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, eplerenona, triantereno ou
amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio.
O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio,
particularmente em pacientes com função renal comprometida, pode levar a aumento significativo dos níveis séricos
de potássio. A hipercalemia pode causar arritmias sérias, algumas vezes fatais.
Se o uso concomitante de maleato de enalapril com qualquer um dos agentes mencionados acima for considerado
apropriado, deverá ser feito com cautela e com monitoramento frequente dos níveis séricos de potássio.
Hipoglicemia
Pacientes diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais ou insulina que estiverem iniciando tratamento com um
inibidor da ECA devem ser orientados a monitorar rigorosamente a hipoglicemia, particularmente durante o primeiro
mês de uso combinado (veja INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).
Gravidez e amamentação
Categoria de risco D.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe
imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
O uso de maleato de enalapril durante a gravidez não é recomendado. O tratamento com maleato de enalapril deve
ser suspenso o mais rápido possível depois da confirmação de gravidez, a menos que seja considerado vital para a
mãe.
Em um estudo epidemiológico retrospectivo publicado, os recém-nascidos cujas mães receberam um inibidor da ECA
durante o primeiro trimestre de gravidez pareceram ter risco aumentado de importantes malformações congênitas em
comparação com recém-nascidos de mães não submetidas à exposição a inibidores da ECA no primeiro trimestre. O
número de casos de defeitos congênitos é pequeno e os achados desse estudo ainda não foram repetidos.
Os inibidores da ECA podem causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal quando administrados a mulheres no
segundo e terceiro trimestres da gravidez. A utilização de inibidores da ECA durante esse período foi associada a
danos para o feto e para o recém-nascido, incluindo hipotensão, insuficiência renal, hipercalemia e/ou hipoplasia de
crânio no recém-nascido. Ocorreu oligoidrâmnio materno, presumivelmente representando redução da função renal
fetal, podendo resultar em contraturas de membros, deformidades craniofaciais e desenvolvimento de pulmão
hipoplásico. Se maleato de enalapril for utilizado nesses casos, as pacientes devem ser devidamente informadas
sobre o risco potencial que o medicamento acarreta para o feto. Essas reações adversas para o embrião e para o feto
não parecem ter ocorrido quando a exposição intrauterina ao inibidor da ECA restringiu-se ao primeiro trimestre.
Nos raros casos em que a utilização de inibidores da ECA durante a gravidez for considerada essencial, deve-se
solicitar ultrassonografias seriadas para avaliação do meio intra-amniótico. Se for detectado oligoidrâmnio, o
tratamento com maleato de enalapril deve ser suspenso, a menos que seja considerado vital para a mãe. Pacientes e
médicos devem, contudo, estar cientes de que o oligoidrâmnio pode não ser detectado antes de o feto ter sofrido danos
irreversíveis.
Os recém-nascidos de mães que tomaram maleato de enalapril devem ser observados cuidadosamente, a fim de
verificar a ocorrência de hipotensão, oligúria e hipercalemia. O enalapril, que atravessa a placenta, foi removido
da circulação neonatal por diálise peritoneal com algum benefício clínico e, teoricamente, pode ser removido por
exsanguineotransfusão.
O enalapril e o enalaprilato são secretados no leite humano, em quantidades virtuais. Deve-se ter cuidado ao
prescrever maleato de enalapril a mulheres que estejam amamentando.
Uso pediátrico
A segurança e a eficácia do maleato de enalapril foram estabelecidas em pacientes hipertensos de 1 mês a 16 anos de
idade. O uso de maleato de enalapril comprimidos nesse grupo etário é apoiado por evidências de estudos adequados e
bem controlados de enalapril em pacientes pediátricos e adultos, bem como por estudos publicados que envolviam
pacientes pediátricos.
Em um estudo de farmacocinética de dose múltipla realizado em 40 pacientes pediátricos hipertensos (excluindo
neonatos), maleato de enalapril foi geralmente bem tolerado. A farmacocinética após administração oral do enalapril
foi semelhante nesses pacientes e comparável aos valores históricos em adultos.
Em um estudo clínico que envolveu 110 pacientes hipertensos com idade entre 6 e 16 anos, os pacientes com peso <
50 kg receberam diariamente 0,625 mg, 2,5 mg ou 20 mg de enalapril e os pacientes com peso ≥ 50 kg receberam 1,25
mg, 5 mg ou 40 mg, também diariamente. A administração do enalapril uma vez ao dia diminuiu a pressão sanguínea
no vale de modo dependente da dose e a eficácia anti-hipertensiva foi consistente em todos os subgrupos (idade,
estágio de Tanner, sexo e raça). Entretanto, a eficácia anti-hipertensiva parece não ter sido consistente com as doses
mais baixas estudadas: 0,625 mg e 1,25 mg, correspondentes a uma média de 0,02 mg/kg uma vez ao dia. A dose
máxima estudada foi de 0,58 mg/kg (até 40 mg) uma vez ao dia. Nesse estudo, maleato de enalapril foi geralmente
bem tolerado.
O perfil de reações adversas em pacientes pediátricos não é diferente do observado em pacientes adultos.
O maleato de enalapril não é recomendado a neonatos e pacientes pediátricos com taxa de filtração glomerular < 30
mL/min/1,73 m2, já que não existem dados disponíveis para essa população de pacientes.
Efeito sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas
Terapia anti-hipertensiva
A administração de maleato de enalapril com outro anti-hipertensivo pode causar efeito aditivo.
Potássio sérico (veja também ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES, Hipercalemia)
Em estudos clínicos, o potássio sérico geralmente permaneceu nos limites da normalidade. Em pacientes hipertensos
que receberam apenas maleato de enalapril durante até 48 semanas, foram observados aumentos médios do potássio
sérico de aproximadamente 0,2 mEq/L. Nos pacientes que receberam maleato de enalapril associado a um diurético
tiazídico, o efeito espoliador de potássio do diurético foi, em geral, atenuado pelo efeito do enalapril.
Se maleato de enalapril for administrado com um diurético espoliador de potássio, a hipocalemia induzida pelo
diurético pode ser atenuada.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia incluem insuficiência renal, diabetes mellitus e uso
concomitante de diuréticos poupadores de potássio (por exemplo: espironolactona, eplerenona, triantereno ou
amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio.
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O uso desses agentes, particularmente em pacientes com comprometimento da função renal, pode resultar em
aumentos significativos do potássio sérico. Caso essa conduta seja considerada apropriada, maleato de enalapril e
esses agentes deverão ser usados com cuidado e o potássio sérico, monitorizado com frequência.
Antidiabéticos
Estudos epidemiológicos sugeriram que a administração concomitante de inibidores da ECA com medicamentos
antidiabéticos (insulinas, agentes hipoglicemiantes orais) pode causar aumento do efeito redutor da glicemia com risco
de hipoglicemia. Esse fenômeno pareceu ser mais provável durante as primeiras semanas de tratamento combinado e
em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais ou insulina, o
controle glicêmico deve ser monitorado com atenção quanto à hipoglicemia, particularmente durante o primeiro mês
de tratamento com um inibidor da ECA.
Lítio sérico
A exemplo de outros medicamentos que eliminam sódio, pode ocorrer redução da depuração do lítio, portanto os
níveis séricos de lítio devem ser monitorados cuidadosamente se houver necessidade de administrar sais de lítio.
Agentes anti-inflamatórios não esteroides, incluindo inibidores seletivos da ciclooxigenase-2
Agentes anti-inflamatórios não esteroides, incluindo os inibidores seletivos da ciclooxigenase-2 (inibidores da COX-
2), podem reduzir o efeito de diuréticos e outros agentes anti-hipertensivos. Portanto, os efeitos anti-hipertensivos dos
antagonistas dos receptores da angiotensina II ou dos inibidores da ECA podem ser atenuados pelos anti-inflamatórios
não esteroides, incluindo os inibidores seletivos da COX-2.
Em alguns pacientes com disfunção renal (por exemplo, pacientes idosos ou hipovolêmicos, incluindo aqueles em
tratamento com diuréticos) sob tratamento com anti-inflamatórios não esteroides, incluindo inibidores seletivos da
ciclooxigenase-2, a coadministração de antagonistas dos receptores da angiotensina II ou de inibidores da ECA pode
agravar a deterioração da função renal, incluindo possível falência renal aguda. Esses efeitos em geral são reversíveis.
Portanto, a combinação deve ser administrada com cautela em pacientes com a função renal comprometida.
Bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
Em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou diabetes com dano final em órgãos
alvo, o bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona com antagonista de receptor da angiotensina,
inibidor da ECA ou diretamente com inibidores da renina (como o alisquireno) está associado com um maior risco de
hipotensão, síncope, hipercalemia e alterações na função renal (incluindo insuficiência renal aguda) comparado a
monoterapia. Deve se monitorar atentamente a pressão sanguínea, a função renal e os eletrólitos em pacientes tratados
com maleato de enalapril e outros agentes que afetem o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Não co-administrar
alisquireno com maleato de enalapril em pacientes com diabetes. Evitar o uso de alisquireno com maleato de
enalapril em pacientes com comprometimento renal (FGR < 60mL/min).
Ouro
Reações nitritoides (os sintomas incluem rubor facial, náuseas, vômitos e hipotensão) foram relatadas raramente em
pacientes recebendo terapia com ouro injetável (aurotiomalato de sódio) e terapia concomitante com inibidores da
ECA, incluindo enalapril.
Álcool
O álcool aumenta o efeito hipotensor dos inibidores da ECA.
Conservar em temperatura ambiente (entre 15°C-30°C). Proteger da luz e umidade.
Prazo de validade: 24 meses após a data de fabricação impressa na embalagem.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aparência:
maleato de enalapril 5 mg: comprimido branco, oval, convexo, tipo “snap tab”, com vinco e gravação “EN 5” em
uma das faces.
maleato de enalapril 10 mg: comprimido vermelho amarronzado, oval, biconvexo, tipo “snap tab” com vinco e
gravação “EN 10” em uma das faces.
maleato de enalapril 20 mg: comprimido alaranjado, oval, convexo, tipo “snap tab” com vinco e gravação “EN 20”
em uma das faces.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Uma vez que a absorção dos comprimidos de maleato de enalapril não é afetada pela ingestão de alimentos, os
comprimidos podem ser administrados antes, durante ou após as refeições.
A dose de 2,5 mg é citada apenas para informação. Embora os comprimidos de 2,5 mg de enalapril estejam
disponíveis no mercado, maleato de enalapril não é comercializado na concentração de 2,5 mg.
Hipertensão essencial
A dose inicial é de 10 mg a 20 mg uma vez ao dia, dependendo do grau de hipertensão. A dose inicial recomendada
para a hipertensão leve é de 10 mg ao dia. Para outros graus de hipertensão, a dose inicial é de 20 mg ao dia. A dose
usual de manutenção é de um comprimido de 20 mg ao dia. A posologia deve ser ajustada de acordo com a
necessidade do paciente até o máximo de 40 mg ao dia.
Hipertensão renovascular
Uma vez que a pressão arterial e a função renal nesses pacientes podem ser particularmente sensíveis à inibição da
ECA, o tratamento deve ser iniciado com uma dose menor (por exemplo, 5 mg ou menos). A posologia, então, deve
ser ajustada de acordo com a necessidade do paciente; espera-se que a maioria dos pacientes responda a um
comprimido de 20 mg ao dia. Para os pacientes hipertensos que receberam diuréticos recentemente, recomenda-se
cautela (veja a seguir).
Terapia diurética concomitante na hipertensão
Pode ocorrer hipotensão sintomática após a dose inicial de maleato de enalapril, principalmente em pacientes
tratados concomitantemente com diuréticos, portanto recomenda-se cuidado nesses casos, pois esses pacientes podem
apresentar depleção de volume ou de sal. A terapia diurética deve ser descontinuada por 2 a 3 dias antes do início da
terapia com maleato de enalapril. Se isso não for possível, a dose inicial de maleato de enalapril deve ser baixa (5
mg ou menos) para determinar o efeito inicial na pressão arterial. A posologia, então, deve ser ajustada de acordo com
as necessidades do paciente.
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Posologia na insuficiência renal
Geralmente, o intervalo entre as doses de enalapril deve ser prolongado e/ou a posologia diminuída.
Disfunção Renal Depuração Plasmática de
Creatinina (mL/min)
Dose Inicial (mg/dia)
Leve Menor que 80 e maior que 30
mL/min
5 mg – 10 mg
Moderada Menor ou igual a 30 e maior que 10
2,5 mg – 5 mg
Grave (normalmente esses pacientes
stão sob diálise*)
Menor ou igual a 10 mL/min 2,5 mg nos dias de diálise**
* Veja ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES, Pacientes sob Hemodiálise.
** O enalaprilato é dialisável. Nos dias em que o paciente não for submetido à diálise, a posologia deve ser ajustada à
resposta da pressão arterial.
Insuficiência cardíaca/disfunção ventricular esquerda assintomática
A dose inicial para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática ou disfunção ventricular esquerda assintomática é
de 2,5 mg e deve ser administrada sob rígida supervisão médica para se determinar o efeito inicial na pressão arterial.
O maleato de enalapril pode ser utilizado para o controle da insuficiência cardíaca sintomática, geralmente com
diuréticos e, quando apropriado, com digitálicos. Na ausência de hipotensão sintomática, após o início da terapia de
insuficiência cardíaca com maleato de enalapril ou após o controle efetivo da hipotensão, a dose deve ser aumentada
gradualmente até a dose de manutenção usual de 20 mg, administrada em dose única diária ou dividida em duas doses,
conforme tolerado pelo paciente. Essa titulação da dose pode ser realizada em um período de 2 a 4 semanas ou menos,
quando a presença de sinais ou sintomas residuais de insuficiência cardíaca indicarem. Em pacientes com insuficiência
cardíaca sintomática, esse esquema posológico foi eficaz para reduzir a mortalidade.
A pressão arterial e a função renal devem ser rigorosamente monitorizadas antes e depois de iniciado o tratamento
com maleato de enalapril (veja ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES), pois foram relatadas hipotensão e, mais
raramente, consequente insuficiência renal. Em pacientes que utilizam diuréticos, a dose deverá ser reduzida, se
possível, antes do início do tratamento com maleato de enalapril. O aparecimento de hipotensão após a dose inicial
de maleato de enalapril não implica que ela voltará a ocorrer durante a terapia crônica e não impede o uso
continuado de maleato de enalapril. O potássio sérico também deverá ser monitorizado (veja INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS).
Em geral, maleato de enalapril é bem tolerado. Em estudos clínicos, a incidência global de reações adversas não foi
maior com maleato de enalapril do que com placebo. Na maioria dos casos, as reações adversas foram leves e
transitórias e não requereram a interrupção do tratamento.
As seguintes reações adversas foram associadas ao uso de maleato de analapril: tontura e cefaleia foram as reações
mais comumente relatadas; fadiga e astenia foram relatadas por 2% a 3% dos pacientes. Outras reações adversas
ocorreram em menos de 2% dos pacientes e incluíram hipotensão, hipotensão ortostática, síncope, náuseas, diarreia,
maleato de enalpril_VPS01
cãibras musculares, erupções cutâneas e tosse; menos frequentemente, houve relatos de disfunção renal, insuficiência
renal e oligúria.
Hipersensibilidade/edema angioneurótico
Edema angioneurótico de face, lábios, língua, glote e/ou laringe e extremidades foi relatado raramente (veja
ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES). Em casos muito raros, foi relatado angioedema intestinal com inibidores da
enzima conversora de angiotensina, inclusive com o enalapril.
Reações adversas que ocorreram muito raramente em estudos clínicos controlados ou após a comercialização incluem:
Cardiovasculares
Infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (possivelmente decorrentes de hipotensão excessiva em pacientes
de alto risco [veja ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES]), dor torácica, distúrbios do ritmo cardíaco, palpitações,
angina pectoris e fenômeno de Raynaud.
Endócrino
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH).
Gastrintestinais
Íleo paralítico, pancreatite, insuficiência hepática, hepatite (hepatocelular ou colestática), icterícia, vômitos,
constipação, estomatite, dor abdominal, dispepsia, anorexia.
Sistemas nervoso/psiquiátrico
Depressão, confusão mental, sonolência, insônia, nervosismo, parestesia, vertigem, anormalidades no padrão de
sonhos.
Metabolismo
Foram relatados casos de hipoglicemia em pacientes diabéticos recebendo agentes antidiabéticos orais ou insulina
(veja INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).
Respiratórios
Infiltrados pulmonares, broncospasmo/asma, dispneia, rinorreia, dor de garganta e rouquidão.
Pele
Diaforese, eritema polimorfo, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica,
pênfigo, prurido, urticária, alopecia.
Outros
Impotência, flushing (vermelhidão repentina da pele, principalmente no rosto, pescoço e parte superior do tórax),
alteração do paladar, visão embaçada, glossite e zumbido.
Foi relatado um complexo sintomático que pode incluir alguns, ou todos, dos seguintes sintomas: febre, serosite,
vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, fator antinúcleo positivo, VHS elevada, eosinofilia e leucocitose. Podem
ocorrer erupções cutâneas, fotossensibilidade ou outras manifestações dermatológicas.
Achados de testes laboratoriais
Alterações clinicamente importantes dos parâmetros laboratoriais padrão raramente foram associadas com a
administração de maleato de enalapril. Foram observados aumentos de ureia sanguínea e creatinina sérica e elevações
das enzimas hepáticas e/ou da bilirrubina sérica, geralmente reversíveis com a descontinuação de maleato de enalapril.
Ocorreram hipercalemia e hiponatremia.
Foram relatadas reduções de hemoglobina e hematócrito.
Após a comercialização, foram relatados alguns casos de neutropenia, trombocitopenia, depressão de medula óssea e
agranulocitose, para os quais não se pôde excluir relação causal com o uso de maleato de enalapril.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,
disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou
Municipal..