Bula do Nuvaring para o Profissional

NUVARING®

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 0

Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda.

Anel vaginal

11,7 mg de etonogestrel + 2,7 mg de etinilestradiol

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etonogestrel + etinilestradiol

APRESENTAÇÕES

Anel vaginal com

- 11,7 mg de etonogestrel + 2,7 mg de etinilestradiol em embalagem com 1 anel vaginal, que libera 0,120 mg de etonogestrel +

0,015 mg de etinilestradiol diariamente, durante 3 semanas.

USO VAGINAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

11,7 mg/2,7 mg

Cada anel vaginal contém:

etonogestrel ........................................................................................................................11,7 mg

etinilestradiol ........................................................................................................................2,7 mg

Excipientes: copolímero de etileno vinil acetato e estearato de magnésio.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

1. INDICAÇÃO

Anticoncepção.

Resultados de eficácia

Foram realizados estudos clínicos internacionais em mulheres com idades entre 18 e 40 anos. Nesses estudos, o índice geral de Pearl

para NUVARING®

atingiu 0,96 (IC95%: 0,64 – 1,39) e 0,64 (IC95%: 0,35 – 1,07) para a análise da população com intenção de

tratar (ITT) e pelo protocolo (PP), respectivamente.

Esses valores foram semelhantes aos índices de Pearl obtidos nos estudos comparativos de AHCO (antinconcepcionais hormonais

combinados orais) contendo 0,150/0,030 mg de levonorgestrel/etinilestradiol (LNG/EE) e AHCO contendo 3/0,030 mg de

drospirenona/etinilestradiol (DRSP/EE).

Os anticoncepcionais combinados administrados por via oral, além da proteção contra a gestação, apresentam várias propriedades as

quais, juntamente com as propriedades negativas, (ver itens “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES” e “9. REAÇÕES

ADVERSAS”) podem ser úteis na decisão sobre a escolha do método de planejamento familiar. O ciclo é mais regular, a

menstruação frequentemente menos dolorosa e o sangramento em menor quantidade. Este pode resultar em uma redução na

ocorrência de deficiência de ferro. Há, ainda, evidência de diminuição do risco de câncer do endométrio e ovário. Além disso, foi

demonstrado que o anticoncepcional oral de maior concentração hormonal (0,05 mg EE) reduz a incidência de cistos de ovário,

doenças inflamatórias pélvicas, doença benigna de mama e gestação ectópica. Não foi confirmado se esses benefícios se aplicam à

anticoncepcionais de doses mais baixas.1

Referências bibliográficas:

Roumen et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl

oestradiol. Human Reproduction vol. 16, n° 3, pp. 469-475, 2001.

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: anel vaginal com progestagênio e estrogênio, código ATC: G02BB01.

NUVARING®

contém etonogestrel e etinilestradiol. O etonogestrel é um progestagênio derivado da 19-nortestosterona e liga-se

com alta afinidade aos receptores de progesterona nos órgãos-alvo. O etinilestradiol é um estrogênio amplamente utilizado em

produtos anticoncepcionais. O efeito anticoncepcional de NUVARING®

é baseado em vários mecanismos, sendo o mais importante

deles a inibição da ovulação.

Padrão de sangramento

As características de sangramento de NUVARING®

foram comparadas às de um AHCO contendo 0,150/0,030 mg LNG/EE em

mais de 1.000 mulheres durante um ano. Os resultados desse estudo mostraram que a incidência de sangramento inesperado e

spotting foi significativamente mais baixa nas usuárias de NUVARING®

em comparação com às usuárias de AHCO. Além disso, a

incidência de sangramento restrito exclusivamente ao período livre de hormônio foi significativamente mais elevada nas usuárias de

.

Efeitos sobre a densidade mineral óssea

Os efeitos de NUVARING®

(n = 76) sobre a densidade mineral óssea (DMO) foram estudados em comparação com um dispositivo

intrauterino não-hormonal (DIU) (n = 31) em mulheres por um período de 2 anos. Não foram observados efeitos adversos sobre a

massa óssea.

Propriedades farmacocinéticas

etonogestrel

Absorção: o etonogestrel liberado por NUVARING®

é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal. Concentrações séricas máximas

de aproximadamente 1700 pg/mL de etonogestrel são atingidas cerca de uma semana após a inserção e apresentam pequenas

flutuações decaindo vagarosamente até aproximadamente 1400 pg/mL após 3 semanas. A biodisponibilidade absoluta é de

aproximadamente 100%, maior do que após a administração oral. Foram medidos os níveis de etonogestrel cervicais e intrauterinos

em um número pequeno de mulheres que estavam utilizando NUVARING®

ou um anticoncepcional oral contendo 0,150 mg de

desogestrel e 0,020 mg de etinilestradiol. Os níveis observados foram comparáveis.

Distribuição: o etonogestrel liga-se à albumina sérica e à globulina transportadora de hormônio sexual (SHBG). O volume de

distribuição aparente do etonogestrel é de 2,3 L/kg.

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 2

Metabolismo: o etonogestrel é metabolizado pelas vias conhecidas de metabolismo de esteroides. A depuração aparente do soro é

de cerca de 3,5 L/h. Não foi encontrada nenhuma interação direta com a administração concomitante de etinilestradiol.

Eliminação: os níveis séricos de etonogestrel diminuem em duas fases. A fase final de eliminação caracteriza-se por uma meia-vida

de, aproximadamente, 29 horas. O etonogestrel e seus metabólitos são excretados em uma razão urinária/biliar de cerca de 1,7:1. A

meia-vida da excreção do metabólito é de cerca de 6 dias.

etinilestradiol

Absorção: o etinilestradiol liberado por NUVARING®

é rapidamente absorvido pela mucosa vaginal. Concentrações séricas

máximas de aproximadamente 35 pg/mL são atingidas cerca de três dias após a inserção e diminuem para 18 pg/mL após 3 semanas.

A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 56%, comparável à administração oral de etinilestradiol. Foram medidos os

níveis de etinilestradiol cervicais e intrauterinos em um número pequeno de mulheres que estava utilizando NUVARING®

ou um

anticoncepcional oral contendo 0,150 mg de desogestrel e 0,020 mg de etinilestradiol. Os níveis observados foram comparáveis.

Os níveis séricos de etinilestradiol foram medidos em um estudo randomizado e comparativo entre NUVARING®

(liberação vaginal

diária de EE de 0,015 mg), um adesivo transdérmico (norelgestromina/EE; liberação diária de EE de 0,020 mg) e um AHCO

(levonorgestrel/EE; liberação diária de EE de 0,030 mg) durante um ciclo, em mulheres sadias. A exposição sistêmica mensal de

etinilestradiol (AUC0-infinito) do NUVARING®

foi estatística e significativamente mais baixa do que o adesivo e o AHCO, que foram,

respectivamente, de 10,9; 37,4 e 22,5 ng.h/mL.

Distribuição: o etinilestradiol se liga alta, mas não especificamente, à albumina sérica. Foi determinado um volume de distribuição

aparente de 15 L/kg.

Metabolismo: o etinilestradiol é metabolizado principalmente por hidroxilação aromática, mas é formada uma ampla variedade de

metabólitos hidroxilados e metilados, presentes como metabólitos livres e conjugados com sulfatos e glicuronídeos. A depuração

aparente é de cerca de 35 L/h.

Eliminação: os níveis séricos de etinilestradiol diminuem em duas fases. A fase final de eliminação caracteriza-se por uma ampla

variação individual da meia-vida, resultando em uma meia-vida média de, aproximadamente, 34 horas. Não há excreção de

etinilestradiol inalterado. Os metabólitos do etinilestradiol são excretados a uma razão urinária/biliar de 1,3:1. A meia-vida de

eliminação dos metabólitos é de cerca de 1,5 dia.

Dados de segurança pré-clínicos

Com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial

carcinogênico e toxicidade para reprodução, os dados não-clínicos com etonogestrel e etinilestradiol não revelam qualquer risco

especial para seres humanos, além daqueles já conhecidos. Entretanto, deve-se lembrar que os esteroides sexuais podem promover o

crescimento de determinados tecidos e tumores dependentes de hormônios.

NUVARING®

não deve ser utilizado na presença de quaisquer das condições mencionadas a seguir. Caso ocorram pela primeira vez

durante o uso de NUVARING®

, o anel deve ser retirado imediatamente.

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres nas seguintes condições:

 Presença ou antecedentes de trombose venosa, com ou sem embolia pulmonar.

 Presença ou antecedentes de trombose arterial (por exemplo, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio) ou condições

prodrômicas de trombose (por exemplo, angina pectoris ou ataque isquêmico transitório).

 Predisposição conhecida para trombose venosa ou arterial, com ou sem envolvimento hereditário, tal como resistência à Proteína

C Ativada (PCA), deficiência de antitrombina-III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiper-homocisteinemia e

anticorpos antifosfolípides (anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico).

 Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurológicos focais.

 Diabetes mellitus com comprometimento vascular.

 A presença de um fator de risco grave ou de múltiplos fatores para trombose venosa ou arterial também pode constituir

contraindicação (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”).

 Pancreatite ou antecedentes de pancreatite, se associada com hipertrigliceridemia grave.

 Presença ou antecedentes de hepatopatias graves desde que os valores da função hepática não tenham retornado ao normal.

 Presença ou antecedentes de tumores hepáticos (benignos ou malignos).

 Condições malignas suspeitas ou conhecidas dos órgãos genitais ou mamas, se influenciadas por esteroides sexuais.

 Sangramento vaginal não diagnosticado.

 Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a quaisquer dos excipientes de NUVARING®

.

Este medicamento é contraindicado para uso por mulheres grávidas ou que suspeitam que possam estar.

O uso de NUVARING®

não é indicado durante a gravidez. Se ocorrer gravidez com o anel in situ, este deverá ser removido. Estudos

epidemiológicos extensos mostraram que não há aumento do risco de malformações nas crianças de mães que utilizaram AHCO

antes da gravidez, nem efeitos teratogênicos quando os AHCO foram administrados inadvertidamente no início da gestação. Embora

isso se aplique a todos os AHCO, não está claro se, também, esse é o caso de NUVARING®

Um estudo clínico em um pequeno número de mulheres mostrou que, apesar da administração intravaginal, as concentrações

intrauterinas dos esteroides anticoncepcionais com NUVARING®

são semelhantes aos níveis observados nas usuárias de AHCO

(ver item “3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS – Propriedades farmacocinéticas”). Não há relatos de experiência

clínica de resultados de gestações expostas a NUVARING®

Se quaisquer das condições/fatores de risco mencionados a seguir estiverem presentes, os benefícios do uso de NUVARING®

devem ser individualmente analisados para cada mulher contra os possíveis riscos, e devem ser discutidos com ela antes de decidir

começar a usá-lo. Em caso de agravamento, exacerbação ou aparecimento de qualquer uma dessas condições ou fatores de risco, a

mulher deve contatar o seu médico. O médico deve, então, decidir se NUVARING®

deve ser descontinuado. Todos os dados

apresentados a seguir estão baseados em dados epidemiológicos obtidos com AHCO. Não há dados epidemiológicos disponíveis

sobre a via de administração vaginal para os hormônios, mas considera-se que as advertências também se apliquem ao uso de

NUVARING®

.

1. Distúrbios circulatórios

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 3

 Estudos epidemiológicos sugeriram uma associação entre o uso de AHCO e um aumento do risco de doenças trombóticas venosas

ou arteriais e doenças tromboembólicas, tais como, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e

embolia pulmonar. Esses eventos ocorrem raramente.

 O uso de qualquer anticoncepcional hormonal combinado oral (AHCO) implica em um aumento do risco de tromboembolia

venosa (TEV) em relação a mulheres que não usam AHCO. O risco é mais elevado no primeiro ano de uso em mulher que nunca

utilizou AHCO. Esse aumento de risco é menor do que aquele de TEV associado à gravidez, que é estimado em 6 casos por

10.000 gestações. O TEV é fatal em 1 a 2 % dos casos.

Não se sabe como NUVARING®

influencia o risco quando comparado a outros anticoncepcionais hormonais combinados.

 Há relatos extremamente raros da ocorrência de trombose em outros vasos sanguíneos de usuárias de AHCO como, por exemplo,

veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinianas. Não há consenso quanto à associação desses eventos ao

uso de AHCO.

 Sintomas de trombose arterial ou venosa podem incluir: dor e/ou edema unilateral e não habitual na perna; dor torácica intensa e

repentina, com ou sem irradiação para o braço esquerdo; dispneia repentina; início repentino de tosse; qualquer cefaleia não

habitual, intensa e prolongada; perda repentina parcial ou total da visão; diplopia; distúrbios na fala ou afasia; vertigem; colapso,

com ou sem convulsão focal; fraqueza ou entorpecimento bastante acentuado afetando, repentinamente, um dos lados ou uma

parte do corpo; distúrbios motores; abdome “agudo”.

 O risco de tromboembolia venosa aumenta com:

 Aumento da idade;

 Antecedentes familiares positivos (ex., tromboembolia venosa em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso

haja suspeita de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de decidir pelo uso de um

método anticonceptivo hormonal;

 Imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer cirurgia nas pernas ou traumatismo importante. Nessas

condições, é recomendável interromper o uso (no caso de cirurgia eletiva, pelo menos quatro semanas antes) e não

reintroduzir o tratamento até duas semanas após completa deambulação;

 Obesidade (índice de massa corporal acima de 30 kg/m2

);

 Possivelmente, também, tromboflebite superficial e veias varicosas.

Não há consenso a respeito do possível papel dessas condições na etiologia da trombose venosa.

 O risco de complicações tromboembólicas arteriais aumenta com:

 Tabagismo (com tabagismo intenso e aumento da idade, o risco aumenta mais, especialmente em mulheres com mais de

35 anos de idade);

 Dislipoproteinemia;

 Hipertensão;

 Enxaqueca;

 Doença cardíaca valvular;

 Fibrilação arterial;

 Antecedentes familiares positivos (trombose arterial em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Caso haja

suspeita de predisposição hereditária, a mulher deve consultar um especialista antes de decidir pelo uso de um método

anticonceptivo hormonal.

 Fatores bioquímicos que podem indicar predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem

resistência à Proteína C Ativada (PCA), hiper-homocisteinemia, deficiência de antitrombina-III, deficiência de proteína C,

deficiência de proteína S, anticorpos antifosfolípides (anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico).

 Outras condições clínicas que foram associadas com eventos adversos circulatórios incluem diabetes mellitus, lúpus eritematoso

sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica e doença intestinal inflamatória crônica (ex. doença de Crohn ou colite ulcerativa) e

anemia falciforme.

 O aumento do risco de tromboembolia no puerpério deve ser considerado (ver itens “4. CONTRAINDICAÇÕES” e “5.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Lactação”).

 Um aumento na frequência ou intensidade de enxaqueca durante o uso de anticoncepcionais hormonais (que pode ser considerado

prodrômico de evento cerebrovascular), pode ser uma razão para a descontinuação imediata de anticoncepcionais hormonais.

 Ao considerar a relação risco-benefício, o médico deve levar em conta se o tratamento adequado de uma condição pode reduzir o

risco associado de trombose e se o risco associado com a gestação é maior do que o associado ao uso de anticoncepcionais

hormonais.

2. Tumores

 O fator de risco mais importante para o câncer do colo do útero é a infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV).

Estudos epidemiológicos mostraram que o uso prolongado de AHCO contribui para esse aumento de risco. Entretanto, ainda

existem controvérsias sobre até que ponto esses achados podem ser atribuídos a fatores confundidores, como o exame mai

frequente do colo do útero, diferenças no comportamento sexual incluindo o uso de anticoncepcionais de barreira, ou a uma

associação causal. Não se sabe se esse efeito está relacionado ao uso de NUVARING®

 A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos mostrou que há um discreto aumento do risco relativo (RR = 1,24) de câncer de

mama em mulheres que estão utilizando anticoncepcionais orais. O aumento do risco desaparece gradativamente durante o curso

de 10 anos após cessar o uso do anticoncepcional oral. Considerando que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos

de idade, o aumento no número de diagnósticos de câncer de mama em usuárias atuais e recentes de AHCO é pequeno em relação

ao risco de câncer de mama durante toda a vida. O câncer de mama diagnosticado em usuárias de anticoncepcionais tende a ser

clinicamente menos avançado do que o diagnosticado nas que nunca os utilizaram. O padrão de aumento de risco observado pode

ser devido ao diagnóstico mais precoce nas usuárias de anticoncepcionais orais, aos efeitos biológicos destes ou à combinação de

ambos.

 Foram relatados em usuárias de AHCO, em raros casos, tumores hepáticos benignos e, ainda mais raramente, tumores hepáticos

malignos. Em casos isolados, esses tumores ocasionaram o aparecimento de hemorragia intra-abdominal, que colocou a vida da

mulher em risco. Por isso, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial de usuárias de

que apresentam dor intensa na parte superior do abdome, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-

abdominal.

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 4

3. Outras condições

 Mulheres com diagnóstico de hipertrigliceridemia ou com antecedentes familiares, podem estar sob aumento de risco de

pancreatite quando em uso de anticoncepcionais hormonais.

 Embora tenham sido relatados pequenos aumentos na pressão arterial em muitas mulheres utilizando anticoncepcionais

hormonais, são raros os aumentos clinicamente relevantes. Não foi estabelecida uma relação definitiva entre o uso de

anticoncepcionais hormonais e a hipertensão clínica. Entretanto, se uma hipertensão clinicamente sustentada se desenvolver

durante o uso de NUVARING®

, então, é prudente o médico suspender o uso do anel e tratar a hipertensão. Quando o médico

considerar apropriado, o uso de NUVARING®

pode ser restabelecido quando os valores normais de pressão puderem ser

alcançados com tratamento anti-hipertensivo.

 A ocorrência ou a deterioração das condições mencionadas a seguir foram relatadas tanto durante a gravidez quanto durante o uso

de anticoncepcionais hormonais, mas a evidência de uma associação com o uso dos anticoncepcionais não foi conclusiva: icterícia

e/ou prurido relacionado à colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-

urêmica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda de audição relacionada à otosclerose; angioedema (hereditário).

 Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar da descontinuação do uso de NUVARING®

até que os valores

das provas de função hepática retornem ao normal. Se houver recorrência de icterícia colestática e/ou prurido relacionado à

colestase, ocorridos previamente durante a gravidez ou durante a utilização anterior de esteroides sexuais, o uso de NUVARING®

deve ser suspenso.

 Embora os estrogênios e progestagênios possam apresentar um efeito sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à

glicose, não há evidências de que seja necessário alterar o esquema terapêutico em pacientes diabéticas utilizando anticoncepção

hormonal. Entretanto, estas devem ser cuidadosamente monitoradas, especialmente durante os primeiros meses de uso de

 Foram relatadas piora da doença de Crohn e colite ulcerativa em associação ao uso de anticoncepcionais hormonais.

 Ocasionalmente, pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com história de cloasma na gravidez. As mulheres com

tendência a apresentar cloasma devem evitar exposição solar ou à radiação ultravioleta durante o tratamento com NUVARING®

 Caso a mulher apresente quaisquer condições a seguir, pode ocorrer a inserção incorreta de NUVARING®

ou ele pode ser expulso

da vagina: prolapso do colo uterino, cistocele e/ou retocele, constipação grave ou crônica.

Muito raramente, foi relatado que NUVARING®

foi inserido inadvertidamente na uretra e, possivelmente, penetrou na bexiga.

Portanto, o posicionamento incorreto deve ser considerado no diagnóstico diferencial em caso de sintomas de cistite.

 Ocasionalmente, as pacientes podem apresentar vaginite durante o uso de NUVARING®

. Não há indicações de que a eficácia de

seja afetada pelo tratamento de vaginite, nem que o uso de NUVARING®

afete o tratamento desta (ver item “6.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS”).

 Muito raramente, foi relatado que o anel aderiu ao tecido vaginal, exigindo a retirada por um profissional de saúde.

Exame clínico/Consultas médicas

Antes de iniciar ou reiniciar o uso de NUVARING®

, a mulher deve ser submetida a uma completa anamnese (incluindo

antecedentes familiares) e deve ser excluída a possibilidade de gravidez. A pressão sanguínea e exames clínicos devem ser

considerados, com base nas contraindicações (ver item “4. CONTRAINDICAÇÕES”) e advertências (ver item “5.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”). A mulher deve ser orientada a ler cuidadosamente a bula do produto e a seguir

corretamente as instruções de uso. A frequência e natureza das consultas médicas posteriores devem ser baseadas na prática clínica

estabelecida e adaptadas a cada mulher.

As pacientes devem ser informadas de que NUVARING®

não protege contra infecções por HIV (AIDS) e outras doenças

sexualmente transmissíveis.

Redução da eficácia

A eficácia de NUVARING®

pode ser reduzida caso não sejam seguidas as recomendações desta bula ou se houver uso concomitante

com outros medicamentos (ver itens “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR – Desvios do esquema recomendado” e “6.

Controle reduzido do ciclo

Durante o uso de NUVARING®

, pode ocorrer sangramento irregular (spotting ou sangramento inesperado). Se ocorrerem

sangramentos irregulares após ciclos regulares anteriores, quando NUVARING®

foi utilizado de acordo com o esquema

recomendado, devem ser consideradas causas não-hormonais e tomadas medidas diagnósticas adequadas para excluir a presença de

doenças malignas ou gravidez. Essas medidas podem incluir curetagem.

Em algumas mulheres, pode não ocorrer sangramento de privação durante o período de intervalo sem o anel. Se NUVARING®

tiver

sido utilizado de acordo com as instruções dos itens “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR”, é pouco provável que a mulher tenha

engravidado, mas, se ela não seguiu corretamente as instruções de uso antes da primeira ausência de sangramento de privação ou, se

por duas vezes seguidas houver ausência do sangramento, deve-se excluir a presença de gravidez antes de continuar o tratamento

com NUVARING®

Exposição dos homens ao etinilestradiol e etonogestrel

A extensão e o possível papel farmacológico da exposição de parceiros sexuais do sexo masculino ao etinilestradiol e desogestrel

através da absorção pelo pênis não foram avaliados.

Quebra de anéis

Em ocasiões muito raras, foram relatados casos de deslocamento de NUVARING®

durante o uso (ver item “6. INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS”). Considerando que o núcleo de NUVARING®

é sólido, seu conteúdo permanecerá intacto e a liberação

dos hormônios não será afetada significativamente. Em caso de deslocamento do anel, poderá ocorrer sua expulsão (ver item “8.

POSOLOGIA E MODO DE USAR – O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina”). Se houver rompimento de

, a mulher deve ser aconselhada a remover o anel quebrado, substituindo-o por um novo.

Expulsão

Foi relatado que NUVARING®

foi expulso, por exemplo, se o anel não foi inserido corretamente, na retirada de absorventes

internos, durante a relação sexual ou no caso de constipação crônica grave. Portanto, é bom hábito a mulher verificar regularmente a

presença do NUVARING®

. Se NUVARING®

foi expelido acidentalmente, a mulher deve seguir as instruções fornecidas no item “8.

POSOLOGIA E MODO DE USAR – O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina”.

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 5

Lactação

A lactação pode ser influenciada pelos estrogênios, uma vez que eles podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite

materno; portanto, o uso de NUVARING

®

não deve ser recomendado até que a mãe tenha completado o período de amamentação

desejado. Pequenas quantidades de esteroides anticoncepcionais e/ou de seus metabólitos podem ser excretados no leite, porém, não

há evidências de que isso afete adversamente a saúde dos lactentes.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas

Com base no perfil farmacodinâmico, espera-se que NUVARING®

não apresente qualquer influência sobre o estado de alerta e

concentração.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Uso em idosos

é medicamento de uso exclusivo em mulheres em idade gestacional.

Uso pediátrico

é produto de uso exclusivo em pacientes em idade fértil.

Uso em insuficiência hepática, renal e cardíaca

é contraindicado em pacientes com doença hepática aguda, ou história de doença hepática enquanto as provas de

função hepática não retornarem aos níveis normais (ver itens “4. CONTRAINDICAÇÕES” e “5. ADVERTÊNCIAS E

PRECAUÇÕES”).

Os estrogênios podem causar retenção hídrica, portanto, mulheres com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente

observadas. As pacientes portadoras de insuficiência cardíaca latente ou manifesta, disfunção renal ou hipertensão, deverão ser

Interações entre anticoncepcionais hormonais e outros medicamentos podem levar a sangramento inesperado e/ou falha

contraceptiva. As interações a seguir foram relatadas na literatura.

Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com medicamentos indutores de enzimas microssomais, que podem resultar em

aumento da depuração dos hormônios sexuais (por ex., fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina e,

possivelmente, também, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos contendo erva de São João).

Mulheres em tratamento com qualquer um desses medicamentos devem usar, temporariamente, um método anticonceptivo de

barreira além de NUVARING®

, ou optar por outro método anticonceptivo. Com drogas indutoras de enzimas microssomais

hepáticas, o método de barreira deve ser usado durante o período de administração concomitante e por mais 28 dias após a sua

descontinuação. Se a administração concomitante de outra droga exceder o período de 3 semanas de uso do anel, o próximo anel

deve ser inserido imediatamente, sem o intervalo sem o uso do anel habitual.

Falhas contraceptivas também foram relatadas com antibióticos, como penicilinas e tetraciclinas. O mecanismo desse efeito não foi

elucidado. Em um estudo farmacocinético de interação, a administração oral de amoxicilina (875 mg, duas vezes ao dia) ou

doxiciclina (200 mg no primeiro dia, seguido de 100 mg ao dia) por 10 dias durante o uso de NUVARING®

, não afetou

significativamente a farmacocinética do etonogestrel e do etinilestradiol (EE). Mulheres em tratamento com antibióticos (exceto

amoxicilina e doxiciclina) devem usar um método contraceptivo de barreira até 7 dias após a descontinuação. Se a administração

concomitante de outra droga exceder o período de 3 semanas de uso do anel, o próximo deve ser inserido imediatamente, sem o

intervalo sem o uso do anel habitual.

Dados farmacocinéticos indicam que é improvável que antimicóticos e espermaticidas administrados por via vaginal afetem a

eficácia contraceptiva e a segurança de NUVARING®

. Durante o uso concomitante de óvulos antimicóticos, a possibilidade de

deslocamento do anel pode ser discretamente aumentada (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Quebra de anéis”).

Os anticoncepcionais hormonais podem interferir com o metabolismo de outras drogas. Portanto, as concentrações plasmáticas e

tissulares tanto podem aumentar (ex.: ciclosporina) quanto diminuir (ex.: lamotrigina).

Em caso de uso concomitante, recomenda-se a consulta às bulas de outros medicamentos para identificar potenciais interações.

Interações com absorventes internos

Dados farmacocinéticos demonstraram que o uso de absorventes internos não afetou a absorção sistêmica dos hormônios liberados

por NUVARING®

. Em raras ocasiões NUVARING®

pode ser expelido durante a remoção do absorvente interno (ver item “8.

POSOLOGIA E MODO DE USAR - O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina”).

Alterações de exames laboratoriais

O uso de esteroides anticoncepcionais pode influenciar o resultado de determinados exames laboratoriais, incluindo parâmetros

bioquímicos da função hepática, renal, tireoidal e adrenal, níveis plasmáticos de proteínas transportadoras (como, por exemplo, a

globulina transportadora de corticosteroides e globulina transportadora de hormônios sexuais), frações de lipídeos/lipoproteína,

parâmetros do metabolismo de carboidratos e de fibrinólise e da coagulação. Em geral, as alterações permanecem dentro dos limites

da normalidade.

Distribuidoras e farmácias devem conservar o produto sob refrigeração (entre 2 e 8ºC). Quando a paciente comprar o produto, o

farmacêutico responsável da farmácia deve anotar no cartucho (em local próprio para isso) a data da venda e a data limite para uso.

O produto poderá ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC) por um período máximo de 4 meses após a compra na

farmácia. NUVARING®

não deve ser inserido após 4 meses de permanência em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C) ou após o

prazo de validade impresso na embalagem ou na bula, devendo ser considerada a data que ocorrer primeiro.

Não usar NUVARING®

se forem percebidos alteração da cor do anel ou qualquer sinal de deterioração.

O prazo de validade do medicamento é de 40 meses [(36 meses sob refrigeração (entre 2 e 8ºC) mais 4 meses sob temperatura

ambiente (entre 15 e 30ºC)] a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

NUVARING®

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 6

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

é um anel flexível, praticamente transparente, com diâmetro externo de 54 mm e diâmetro seccional de 4 mm.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

A própria mulher pode inserir NUVARING

®

na vagina. O médico deve orientá-la sobre o modo de inserir e remover NUVARING

.

Para a inserção, a mulher deve escolher uma posição que achar mais confortável, por exemplo, em pé com uma das pernas

levantada, agachada ou deitada.

NUVARING®

deve ser comprimido e inserido na vagina até que seja obtida sensação de conforto. A posição exata de

na vagina não é crítica para o efeito anticoncepcional do anel (ver Figuras 1-4).

Uma vez inserido, NUVARING®

deve permanecer na vagina durante 3 semanas, continuamente (ver item “8. POSOLOGIA E

MODO DE USAR - Como iniciar o uso de NUVARING®

”). É um bom hábito que a mulher verifique regularmente a presença de

. Caso NUVARING®

seja expelido acidentalmente, a mulher deve seguir as instruções dos itens “O que fazer se o

anel ficar temporariamente fora da vagina” e “Expulsão”. NUVARING®

deve ser removido após 3 semanas de uso, no mesmo dia

da semana em que foi inserido. Após um intervalo de uma semana sem o uso do anel, um novo anel é inserido (por ex., quando

for inserido em uma quarta-feira por volta de 22h00, o anel deverá ser removido 3 semanas após a inserção, em uma

quarta-feira, aproximadamente às 22h00. Na quarta-feira seguinte, deve ser inserido um novo anel). NUVARING®

pode ser

removido enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando o anel entre os dedos indicador e médio e puxando-o para fora

(Figura 5). Uma vez retirado, o anel usado deve ser colocado no sachê (mantenha fora do alcance de animais e crianças) e

descartado no lixo comum.

O sangramento de privação normalmente se inicia 2 a 3 dias após a remoção de NUVARING®

e pode não ter terminado

completamente antes da data da próxima inserção.

Figura 1: retirar NUVARING®

do sachê.

Figura 2: pressionar o anel.

Figuras 3: escolher uma posição confortável para inserir o anel.

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 7

Figura 4A Figura 4B Figura 4C

Figura 4: Colocar o anel na vagina com uma das mãos (Fig. 4A). Se necessário, o lábio pode ser afastado com a outra mão.

Empurrar o anel para dentro da vagina até senti-lo confortável (Fig. 4B). Deixar o anel no lugar durante 3 semanas (Fig. 4C).

Figura 5: NUVARING®

pode ser retirado enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando-o entre os dedos indicador e

médio e puxando-o para fora.

Como iniciar o uso de NUVARING®

Sem ter utilizado um anticoncepcional hormonal no ciclo anterior

deve ser inserido no primeiro dia do ciclo natural da mulher (isto é, no primeiro dia da menstruação). É possível

iniciar entre os dias 2 e 5, porém, durante os 7 primeiros dias do primeiro ciclo de uso de NUVARING®

, recomenda-se a utilização

concomitante de um método anticonceptivo de barreira.

Troca de um anticoncepcional hormonal combinado

Inserir NUVARING®

, no mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem medicamento, adesivo ou placebo do anticoncepcional

hormonal combinado anterior.

Se a mulher utilizou o método prévio consistente e corretamente e se estiver razoavelmente certa de não estar grávida, ela também

pode substituir o seu método anticonceptivo hormonal combinado anterior em qualquer dia do ciclo.

O intervalo livre de hormônio de seu método anterior nunca deve ser ampliado além da extensão recomendada.

Troca de um método à base de progestagênio isolado (minipílula, implante ou injeção) ou de um sistema intrauterino

liberador de progestagênio (SIU)

A mulher pode trocar em qualquer dia após a interrupção do método de progestagênio isolado. No caso de uso de implante ou de

sistema intrauterino, NUVARING®

deve ser inserido no dia da retirada do implante ou do sistema intrauterino e, em caso de injeção,

no dia em que deveria ser tomada a próxima injeção.

Em todos esses casos, a mulher deve utilizar um método adicional de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de NUVARING®

Após aborto no primeiro trimestre de gestação

A mulher pode iniciar imediatamente. Nessa eventualidade, não há necessidade dela utilizar métodos anticonceptivos adicionais.

Caso uma troca imediata não seja considerada desejada, a mulher deve seguir os conselhos dados no item “8. POSOLOGIA E

MODO DE USAR - Sem ter utilizado um anticoncepcional hormonal no ciclo anterior”. Durante esse meio tempo, a mulher deve

ser aconselhada a utilizar um método anticonceptivo alternativo.

Após o parto ou aborto no segundo trimestre de gestação

Para mulheres que estejam amamentando, ver item sobre “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES – Lactação”. As mulheres

devem ser instruídas a iniciar durante a quarta semana após o parto ou aborto no segundo trimestre da gestação. Quando iniciar mais

tarde, a mulher deve ser aconselhada a utilizar, também, um método de barreira durante os primeiros 7 dias de uso de

. No entanto, se a mulher já teve alguma relação sexual antes de iniciar o tratamento, deve-se ter certeza de que não

está grávida antes de usar NUVARING®

ou, então, esperar que ocorra a primeira menstruação.

Desvios do esquema recomendado

A eficácia contraceptiva e o controle do ciclo podem ser comprometidos caso a mulher desvie do esquema recomendado. As

recomendações a seguir visam evitar a perda da eficácia contraceptiva em casos de desvio.

• O que fazer caso o intervalo sem o anel seja prolongado

A mulher deve inserir um novo anel assim que lembrar. Um método de barreira, como por ex. o preservativo, deverá ser utilizado,

além do anel, nos 7 dias seguintes. Caso tenha havido relação sexual durante o intervalo sem o uso do anel, deve-se considerar a

possibilidade de gravidez. Quanto maior o intervalo sem o anel vaginal, maior o risco de gravidez.

• O que fazer se o anel ficar temporariamente fora da vagina

deve permanecer na vagina por um período contínuo de 3 semanas. Caso o anel seja expelido acidentalmente, deve

ser lavado com água fria ou morna (não quente) e recolocado imediatamente. Caso NUVARING®

tenha ficado fora da vagina por

um período menor que 3 horas, a eficácia contraceptiva não será reduzida. A mulher deve reinserir o anel assim que possível,

porém, no mais tardar, dentro de 3 horas. Caso NUVARING®

tenha ficado ou se houver suspeita de que tenha ficado fora da vagina

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 8

por mais de 3 horas durante a 1° ou 2° semana de uso, a eficácia contraceptiva pode ser reduzida. A mulher deve reinserir o anel

assim que lembrar e utilizar um método de barreira (como o preservativo) até que NUVARING®

tenha permanecido na vagina por

um período contínuo de 7 dias. Quanto maior o tempo que NUVARING®

ficar fora da vagina e quanto mais próximo esse intervalo

for do intervalo sem o uso do anel, maior o risco de gravidez.

Caso NUVARING®

tenha permanecido ou se houver suspeita de que tenha ficado fora da vagina por mais de 3 horas durante a 3°

semana de um período de uso de 3 semanas, a eficácia contraceptiva pode estar reduzida. A mulher deve descartar o anel e seguir

uma das opções abaixo:

1. inserir um novo anel imediatamente.

Nota: a inserção de um novo anel iniciará um novo período de 3 semanas. A mulher pode não apresentar o sangramento de privação

do ciclo anterior; entretanto, podem ocorrer spotting ou sangramentos inesperados.

2. Aguardar o sangramento de privação e inserir um novo anel no máximo 7 dias (7 x 24 horas) após a retirada/expulsão do

anel anterior.

Nota: essa opção deve ser escolhida somente se o anel foi utilizado continuamente nos 7 dias anteriores.

O que fazer em caso de aumento do período de uso do anel

Desde que NUVARING®

tenha sido usado por, no máximo, 4 semanas, a eficácia contraceptiva ainda está adequada. A mulher

deve manter seu intervalo de uma semana sem o uso do anel e, subsequentemente, inserir um novo anel. Se NUVARING®

tiver sido

deixado no lugar por um período maior que 4 semanas, a eficácia contraceptiva pode ser reduzida e deve-se ter certeza de que a

mulher não está grávida antes de inserir um novo anel.

Se a mulher não aderiu ao esquema recomendado e, subsequentemente, não apresentou sangramento de privação após o intervalo

sem uso do anel, deve-se excluir a gestação antes de inserir o novo anel.

Como alterar o dia ou atrasar uma menstruação

Para atrasar a menstruação a mulher deve inserir um novo anel sem fazer o intervalo sem o uso do anel. O novo anel pode ser

usado por até 3 semanas seguidas. A mulher pode apresentar sangramento ou spotting. O uso normal de NUVARING

pode, então,

prosseguir após o intervalo habitual de uma semana sem o anel. Para alterar a menstruação para outro dia da semana diferente

daquele em que ocorrerá com o esquema atual de uso de NUVARING

, ela pode ser orientada a encurtar o próximo período de

intervalo sem o uso do anel em quantos dias desejar. Quanto mais curto o intervalo sem o uso do anel, maior o risco de não

apresentar sangramento de privação e apresentar sangramento inesperado e spotting durante o uso do próximo anel vaginal.

Como proceder se a mulher quiser usar NUVARING®

depois do uso de um anticonceptivo de emergência (pílula do dia

seguinte)

Caso haja suspeita de gravidez e a utilização de um anticoncepcional emergencial for considerada necessária, o uso de

deve ser descontinuado e a hipótese de gravidez deve ser afastada antes de inserir um novo NUVARING®

Os efeitos indesejáveis mais graves relacionados com o uso de anticoncepcionais hormonais são mencionados no item “5.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”.

As reações adversas à droga, que foram relatadas em usuárias de NUVARING

®

, são mencionadas na tabela a seguir. Foram listados

os termos MedDRA (versão 11.0) mais apropriados para descrever uma determinada reação adversa.

Classe de Sistemas de

Órgãos

Comuns

≥ 1/100

Incomuns

< 1/100, ≥ 1/1000

Pós-comercialização1

Infecções e infestações Infecção vaginal Cervicite, cistite, infecção do

trato urinário

Distúrbios do sistema imune Hipersensibilidade

Distúrbios do metabolismo e

nutrição

Aumento do apetite

Distúrbios psiquiátricos Depressão, diminuição da

libido

Humor alterado

Distúrbios do sistema nervoso Cefaleia, enxaqueca Tontura, hipoestesia

Distúrbios oculares Distúrbios visuais

Distúrbios vasculares Rubor

Distúrbios gastrintestinais Dor abdominal, náusea Distensão abdominal, diarreia,

vômito, constipação

Distúrbios da pele e tecido

subcutâneo

Acne Alopecia, eczema, prurido,

exantema

Urticária

Distúrbios muscoesqueléticos

e do tecido conjuntivo

Dor lombar, espasmos

musculares, dor nas

extremidades

Distúrbios renais e urinários Disúria, urgência miccional,

polaciúria

Distúrbios do sistema

reprodutor e das mamas

Sensibilidade mamária,

prurido genital feminino,

dismenorreia, dor pélvica,

secreção vaginal

Amenorreia, desconforto

mamário, aumento mamário,

massa mamária, pólipo

cervical, sangramento ao

coito, dispaurenia, ectrópio do

colo, doença mamária

fibrocística, menorragia,

metrorragia, desconforto

pélvico, síndrome pré-

menstrual, espasmo uterino,

sensação de ardor vaginal,

Distúrbios do pênis2

NUVARING®

(etonogestrel + etinilestradiol)

Nuvaring (etonogestrel + etinilestradiol)_Bula_Profissional 9

odor vaginal, dor vaginal,

desconforto vulvovaginal,

secura vulvovaginal

Distúrbios gerais e condições

do local de administração

Fadiga, irritabilidade, mal

estar geral, edema, sensação

de corpo estranho

Investigações Aumento de peso Aumento da pressão

sanguínea

Lesões, intoxicação e

complicações de

procedimentos

Desconforto com dispositivo

médico, dispositivo vaginal

anticoncepcional expelido

Complicação com o

dispositivo vaginal

anticoncepcional, quebra do

dispositivo

1) Lista de eventos adversos baseada em relatos espontâneos. Não é possível determinar a frequência exata.

2) “Distúrbios do pênis” incluem relatos de “reação local no pênis”.

As seguintes reações não relacionadas ao NUVARING®

, foram relatadas em casos isolados: reações alérgicas no pênis do parceiro

sexual em contato com o produto, e diminuição da visão.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em

www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.