Bula do Oxalato de Escitalopram para o Profissional

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

oxalato de escitalopram

Comprimidos revestidos

10 mg

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Medicamento genérico – Lei nº 9.787 de 1999.

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos de 10 mg: embalagens com 14 e 28 comprimidos revestidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de oxalato de escitalopram 10 mg contém:

oxalato de escitalopram ...................................................................................12,78 mg

(equivalente a 10 mg de escitalopram base)

excipientes........................................................................................................q.s.p. 1 comprimido

Excipientes: celulose microcristalina, lactose, copovidona, amido de milho, celulose microcristalina e dióxido de

silício, croscarmelose sódica, talco purificado, dióxido de silício, estearato de magnésio, água e componentes do

Opadry branco- hipromelose, dióxido de titânico, macrogol 400, talco.

II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

O oxalato de escitalopram é indicado para:

 Tratamento e prevenção da recaída ou recorrência da depressão;

 Tratamento do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia;

 Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG);

 Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social);

 Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

ESTUDOS EM ANIMAIS

Nenhum protocolo convencional de estudos pré-clínicos foi conduzido com o escitalopram, já que estudos de

similaridade quanto à toxicologia e toxicidade cinética, conduzidos em ratos com o escitalopram e o citalopram,

demonstraram um perfil similar. Portanto, todas as informações do citalopram podem ser extrapoladas para o

escitalopram.

Em estudos toxicológicos comparativos em ratos, o escitalopram e o citalopram causaram toxicidade cardíaca,

inclusive falência cardíaca, após algumas semanas de tratamento, com doses que causavam toxicidade generalizada.

A cardiotoxicidade parece estar mais relacionada aos picos de concentrações plasmáticas do que à exposição

sistêmica AUC (área sobre a curva). Os picos de concentrações plasmáticas nos quais ainda não se observavam

efeitos, eram aproximadamente 8 vezes maiores do que os clinicamente observados enquanto a AUC, para o

escitalopram, estava apenas 3 a 4 vezes maior que a observada durante o uso clínico. Na avaliação do citalopram

(mistura racêmica), os valores da AUC para o S-enantiômero (escitalopram) foram 6 a 7 vezes maiores que os valores

clinicamente observados. Estes achados estão provavelmente relacionados a uma influência exagerada sobre as

aminas biogênicas, isto é, são secundários aos efeitos farmacológicos primários, resultando em repercussões

hemodinâmicas (redução do fluxo coronário) e isquemia. No entanto, o mecanismo exato de cardiotoxicidade em

ratos não é claro. A experiência clínica com o citalopram, e os dados disponíveis para o escitalopram, não indicam

que estes achados tenham correlação clínica.

Foi observado um aumento dos fosfolipídios em alguns tecidos, como os pulmões, testículos e fígado, após o

tratamento por períodos mais prolongados com escitalopram e citalopram em ratos. O efeito é reversível após o

término do tratamento. Achados no epidídimo e no fígado foram observados com exposições semelhantes ao do

homem. O acúmulo de fosfolipídios (fosfolipidose) em animais tem sido observado e relacionado a muitos

medicamentos anfifílicos catiônicos. Não se sabe se este fato possui algum significado clínico relevante para o

homem.

No estudo de toxicidade do desenvolvimento em ratos, efeitos embriotóxicos (redução do peso fetal e retardo de

ossificação reversível), foram observados após exposições AUC excessivas às encontradas no uso clínico, porém não

1

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

foi observado um aumento na frequência de malformações. Estudos peri e pós-natal apresentaram uma diminuição da

sobrevivência durante o período de lactação, em exposições AUC excessivas às exposições observadas clinicamente.

Dados de estudos em animais demonstraram que o citalopram, em níveis de exposição bem acima da exposição

humana, induz uma redução nos índices de fertilidade e de gravidez, redução do número de implantações e de

anormalidades do esperma. Não há dados animais relativos a esse aspecto disponíveis para o escitalopram.

ESTUDOS EM HUMANOS

EPISÓDIOS DEPRESSIVOS

Em um estudo de dose fixa, placebo-controlado, duplo-cego, de 8 semanas de duração, o escitalopram apresentou

taxas de resposta e de remissão significativamente maiores que o placebo (55,3% contra 41,8%; p=0,01 e 47,3%

contra 34,9%, respectivamente)1

.

Em outro estudo de dose fixa, duplo-cego, placebo controlado, de 8 semanas, pacientes que foram tratados com

escitalopram 10mg/dia (n=118), escitalopram 20 mg/dia (n=123), citalopram 40 mg/dia (n=125) ou placebo (n=119)2

As doses de 10 e 20 mg de escitalopram foram significativamente melhores do que o placebo na redução da

pontuação na Escala de Depressão de Montgomery Asberg (MADRS) a partir da segunda semana (p < 0,05 nas

semanas 2 e 4; p < 0,01 nas semanas 6 e 8)2

Um resultado semelhante foi obtido usando a Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HAM) e nas medidas

de melhora e gravidade na Impressão Clínica Global (CGI). Na Impressão Clínica de Melhora (CGI-I), uma

superioridade significativa do escitalopram sobre o placebo já foi vista a partir da primeira semana para a dose de 10

mg/dia e a partir da segunda semana para a dose de 20 mg/dia2

. Na escala de Hamilton – 24 itens (HAM-D), o

escitalopram na dose de 20mg/dia foi significativamente superior ao citalopram na dose de 40 mg/dia ao final do

estudo. Estes resultados sugerem que o escitalopram está associado a uma melhora precoce dos sintomas

depressivos2

. A taxa de remissão foi significativamente maior para o escitalopram 10 mg/dia (40%) e 20mg/dia

(41%), do que para o placebo (24%)2

. A taxa geral de abandono no estudo foi de 24%, sem diferenças significativas

entre os grupos que receberam escitalopram 10mg/dia (20%), escitalopram 20 mg/dia (25%), citalopram 40 mg/dia

(25%) ou placebo (25%)2

Na análise unificada de eficácia, o escitalopram produziu efeitos rápidos e duradouros num subgrupo de pacientes

com transtorno depressivo maior (pontuação inicial na MADRS ≥ a 30). O escitalopram proporcionou uma redução

estatisticamente significativa dos sintomas já a partir da primeira semana de tratamento comparado ao placebo

(análise LOCF), e mostrou-se significativamente superior ao placebo ao longo de todo o estudo, exceto na segunda

semana, onde apresentou, no entanto, superioridade numérica (p=0,07)3

Em um estudo de extensão de 36 semanas, multicêntrico, duplo-cego, com doses flexíveis do escitalopram 10- 20

mg/dia (n=181) e placebo (n=93), realizado com pacientes respondedores (MADRS ≤ 12) que realizaram estudo

prévio de 8 semanas, duplo-cego, o tempo para recaída foi significativamente maior para o grupo escitalopram

(p=0,13) e o número total de pacientes que recaíram foi significativamente menor para o grupo escitalopram (26%

contra 40% do placebo; p=0,01). Neste estudo, o escitalopram se mostrou eficaz na prevenção de recaídas e

proporcionou melhora continuada no tratamento de manutenção da depressão4

1) Wade A et al. Escitalopram 10 mg-day is Effective and Well Tolerated in a Placebo-Controlled Study in

Depression in Primary Care. Int Clin Psychopharmacol 2002, 17:95-102.

2) Burke WJ et al. Fixed-Dose Trial of the Single Isomer SSRI Escitalopram in Depressed Outpatients. J Clin

Psychiatry 2002; 63(4):331-336.

3) Gorman JM et al. Efficacy Comparison of Escitalopram and Citalopram in the Treatment of Major

Depressive Disorder: Pooled Analysis of Placebo-Controlled Trials. CNS Spectrums 2002; 7:40-44.

4) Rapaport MH et al. Escitalopram Continuation Treatment Prevents Relapse of Depressive Episodes. J Clin

Psychiatry, 2004. 65 (1):44-49.

TRANSTORNO DE PÂNICO COM OU SEM AGORAFOBIA

Um total de 366 pacientes foram randomizados (placebo n=114, citalopram n=112 e escitalopram n=125) em um

estudo duplo-cego de 10 semanas1

. No grupo tratado com escitalopram, a diminuição na frequência de ataques de

pânico na semana 10, em comparação ao início (aferida pela Escala Modificada de Pânico e Ansiedade Antecipatória

de Sheehan), foi significativamente superior ao placebo (p=0,04), bem como a diminuição do percentual de horas

diárias de ansiedade antecipatória1

. Escitalopram e citalopram reduziram significativamente a gravidade e os

2

sintomas de transtorno de pânico em comparação ao placebo ao final do estudo (p ≥ 0,05). O índice de

descontinuação por efeitos adversos foi de 6,3% para o escitalopram, 8,4% para o citalopram e 7,6% para o placebo.

1) Stahl S, Gergel I, Li D. Escitalopram in the Treatment of Panic Disorder. –A Randomized, Double-Blind, Placebo

-Controlled Trial; J Clin Psychiatry. 2003, 64(11):1322-1327.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

Em um estudo de 8 semanas, multicêntrico, com doses flexíveis, placebo controlado, comparou-se o escitalopram 10

a 20 mg/dia (n=158) ao placebo (n=157) em pacientes ambulatoriais entre 18 e 80 anos de idade, que preenchiam os

critérios do DSM-IV para TAG e apresentavam pontuação maior ou igual a 18 na escala de Avaliação de Hamilton

para Ansiedade (HAM-A). O grupo tratado com o escitalopram demonstrou um melhora significativamente maior,

quando comparado ao placebo, na pontuação total da HAM-A e também na pontuação da subscala de ansiedade

psíquica da HAM-A desde a 1ª semana até o final do estudo.Ao final do estudo, as variações na pontuação total da

HAM-A foram de -11,3 para o escitalopram e -7,4 para o placebo (LOCF; p < 0,001). O índice de resposta para os

que completaram o estudo, na semana 8, foi de 68% para o escitalopram e de 41% para o placebo (p < 0,01) e de 58%

(escitalopram) e 38% (placebo) na avaliação LOCF (p <0,01). O tratamento com o escitalopram foi bem tolerado,

com índice de descontinuação por efeitos adversos sem diferença estatística em comparação ao do placebo (8,9%

contra 5,1%, respectivamente, P=0,27). O escitalopram foi efetivo, seguro e bem tolerado no tratamento de pacientes

com TAG.

1) Davidson JRT, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder:

double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depression and Anxiety 2004, 19:234–240.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Em um estudo de estabelecimento de dose, tanto em 12 semanas (curto prazo) como em 24 semanas (longo prazo), o

escitalopram mostrou-se eficaz e bem tolerado nas doses de 5, 10 e 20 mg/dia para o tratamento do transtorno de

ansiedade social¹. Em um outro estudo, duplo-cego, pacientes com transtorno de ansiedade social foram

randomizados para receber placebo (n=177) ou escitalopram na dose de 10 a 20mg/dia (n=181), por 12 semanas. A

medida primária de eficácia foi a mudança média desde o início na pontuação total da escala de Liebowitz para

Ansiedade Social (LSAS). O estudo mostrou uma superioridade estatística para o tratamento com o escitalopram em

comparação ao placebo na pontuação total da LSAS (P=0,005). O número de respondedores ao tratamento no grupo

escitalopram foi significativamente maior do que no grupo placebo (54% contra 39%; P < 0,01). A relevância clínica

destes achados foi corroborada pela redução significativa nos componentes relacionados ao trabalho e às questões

sociais na escala de Sheehan de Desadaptação e pela boa tolerabilidade ao tratamento com o escitalopram².

Escitalopram foi eficaz e bem tolerado no tratamento do transtorno de ansiedade social¹,

².

1) Lader M, Stender K, Bürger V, Nil R. Efficacy and Tolerability of Escitalopram in 12- and 24-Week Treatment of

Social Anxiety Disorder: Randomized, Double-Blind, Placebo - Controlled, Fixed-Dose Study. Depression and

Anxiety 2004, 19:241-248.

2) Kasper S, Stain D, Loft H, Nil R. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder. Randomized, placebo

controlled flexible dosage study. British Journal of Psychiatry 2005, 186: 222-226.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

Em curto-prazo1

(12 semanas), evidenciou-se a separação do escitalopram (20 mg/dia) do placebo na pontuação total

e nas subescalas para obsessões e rituais da escala de Yale-Bocks (Y-BOCS) e também na pontuação total da NIMH-

OCS. Pela análise de casos observados (LOCF), tanto o escitalopram 10 mg/dia (p=0,005) como 20 mg/dia (p<0,001)

foram efetivos.

A manutenção da resposta a longo-prazo foi demonstrada em um estudo1

placebo controlado de 24 semanas de busca

de dose eficaz e em um estudo placebo controlado de prevenção de recaídas2

de 24 semanas de duração, que teve uma

fase aberta, prévia a de 24 semanas, de 16 semanas de duração.

A longo-prazo, ambos os grupos com 10 mg/dia (p<0,05) e 20 mg/dia (p<0,01) do escitalopram foram

significativamente mais efetivos que o placebo, conforme mensurado pela medida primária de eficácia, a pontuação

total na Y-BOCS, bem como pelas medidas secundárias, as subscalas de obsessões e rituais da Y-BOCS e a NIMH-

OCS (10 mg/dia (p<0,01) e 20 mg/dia (p<0,001) do escitalopram).

A manutenção da eficácia e a prevenção das recaídas foram demonstradas para as doses de 10 e 20 mg/dia do

escitalopram em pacientes que responderam ao escitalopram em uma primeira fase de tratamento aberto de 16

semanas e que depois entraram em uma fase de 24 semanas de prevenção de recaídas (duplo-cego, placebo

3

controlado, randomizado). No estudo de prevenção de recaídas, os grupos em uso do escitalopram 10 mg/dia

(p=0,014) e 20 mg/dia (p<0,001) apresentaram, significativamente, menos recaídas.

Um efeito benéfico significativo na qualidade de vida dos pacientes com TOC foi observado (aferido pela SF-36 e

SDS) nos estudos com o escitalopram nesta população.

1) Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, Fineberg N. Escitalopram in obsessive compulsive disorder: a randomized,

placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study. Curr Med Res Opin. 2007; 23(4):701-11.

2) Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, Stein DJ. Escitalopram prevents relapse of obsessive-compulsive disorder.

Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17(6-7):430-9.

FARMACODINÂMICA

MECANISMO DE AÇÃO

O escitalopram é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (5-HT) de afinidade alta pelo sítio de ligação

primário do transportador de serotonina. Ele também se liga a um sítio alostérico no transportador de serotonina, com

uma afinidade de ligação 1000 vezes menor. A modulação alostérica do transportador de serotonina potencializa a

ligação do escitalopram ao sítio primário, o que resulta em uma inibição da recaptação de serotonina mais eficaz.

O escitalopram é isento de afinidade, ou esta é muito baixa, por diversos receptores, o que inclui 5-HT1A, 5-HT2,

dopaminérgicos D1 e D2, α1, α2-, β-adrenoreceptores, histaminérgico H1, muscarínicos, colinérgicos,

benzodiazepínicos e opióides.

A inibição da recaptação de 5-HT é o único mecanismo de ação que explica os efeitos farmacológicos e clínicos do

escitalopram.

O escitalopram é o enantiômero S do racemato (citalopram), ao qual é atribuída a atividade terapêutica. Estudos

farmacológicos demonstraram que o R-citalopram não é somente inerte, pois interfere negativamente na

potencialização da recaptação de serotonina e, por conseguinte, nas propriedades farmacológicas do enantiômero S.

EFEITOS FARMACODINÂMICOS

Em um estudo duplo-cego, placebo controlado, de ECG em voluntários sadios, a alteração em relação ao início do

QTc (correção Fridericia) foi de 4,3 ms (90%Cl 2,2-6,4) com uma dose de 10 mg/dia e 10,7 ms (90%Cl 8,6- 12,8)

com uma dose de 30 mg/dia (ver CONTRA-INDICAÇÕES, ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES, INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS, REAÇÕES ADVERSAS E SUPERDOSE)

FARMACOCINÉTICA

ABSORÇÃO

A absorção é quase completa e independe da ingestão de alimentos (Tmax médio de 4 horas após dosagem múltipla).

Tal como acontece com citalopram racêmico, a biodisponibilidade absoluta do escitalopram é esperada para ser

aproximadamente 80%.

DISTRIBUIÇÃO

O volume de distribuição aparente (Vd,β/F) é de cerca de 12 a 26 L/Kg, após administração oral. A ligação às

proteínas plasmáticas é menor que 80% para o escitalopram e seus principais metabólitos.

BIOTRANSFORMAÇÃO

O escitalopram é metabolizado no fígado em derivados desmetilados e didesmetilados. Ambos são

farmacologicamente ativos. Alternativamente, o nitrogênio pode ser oxidado formando o metabólito N-óxido.Tanto o

composto original como os metabólitos são parcialmente excretados como glicoronídeos. Após administração de

múltiplas doses, as concentrações médias dos metabólitos desmetilados e didesmetilados geralmente são 28-31% e <

5% da concentração do escitalopram, respectivamente. A biotransformação do escitalopram no metabólito

desmetilado é mediada pelo CYP2C19. É possível alguma contribuição das enzimas CYP3A4 e CYP2D6.

4

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

ELIMINAÇÃO

A meia-vida de eliminação (T1/2β) após doses múltiplas é de cerca de 30 horas e o clearance plasmático oral (Cloral)

é de aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metabólitos têm uma meia-vida consideravelmente mais longa.

Assume-se que o escitalopram e seus principais metabólitos são eliminados tanto pela via hepática como pela renal,

sendo a maior parte da dose excretada como metabólitos na urina.

LINERARIDADE

A farmacocinética é linear. Os níveis plasmáticos no estado de equilíbrio são alcançados em aproximadamente 1

(uma) semana. As concentrações médias em equilíbrio de 50 nmol/l (variação de 20 a 125 nmol/l) são alcançadas

com uma dose diária de 10 mg.

PACIENTES IDOSOS (> 65 ANOS)

O escitalopram aparentemente é eliminado mais lentamente em pacientes idosos, se comparados com pacientes mais

jovens. Foi observado um aumento de 50% na exposição sistêmica (AUC) em idosos comparados a pacientes mais

jovens (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR ).

FUNÇÃO HEPÁTICA REDUZIDA

O escitalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com a função hepática reduzida. Em pacientes com

alterações da função hepática leve e moderada (classificação de Child-Pugh A e B), a meia-vida do escitalopram foi

aproximadamente duas vezes mais longa e as concentrações em equilíbrio foram em média 60% maiores quando

comparados a pacientes com função hepática normal. (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

FUNÇÃO RENAL REDUZIDA

Observou-se um aumento da meia-vida e aumentos menores na exposição (AUC) em pacientes com função renal

reduzida (clearance de creatinina entre 10-53 mL/min). As concentrações plasmáticas dos metabólitos não foram

estudadas, porém podem ser elevadas (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

POLIMORFISMO

Foi observado que pacientes com problemas na metabolização pela isoenzima CYP2C19 apresentam uma

concentração plasmática de escitalopram duas vezes maior quando comparados com pacientes sem problemas.

Nenhuma mudança significativa na exposição foi observada em pacientes com problemas na metabolização pela

isoenzima CYP2D6 (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

5. ADVERTÊNCIAS E

PRECAUÇÕES

6. INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

As seguintes advertências e precauções aplicam-se à classe terapêutica dos ISRSs (Inibidores Seletivos da

Recaptação de Serotonina).

ANSIEDADE PARADOXAL

Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas de ansiedade intensificados no início do

tratamento com antidepressivos. Esta reação paradoxal geralmente desaparece dentro de 02 semanas durante o

tratamento contínuo. Recomenda-se uma dose inicial baixa para reduzir a probabilidade de um efeito ansiogênico

paradoxal (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

CONVULSÕES

Os ISRS podem diminuir o limiar convulsivo. Aconselha-se precaução quando administrada com outros

medicamentos capazes de diminuir o limiar convulsivo (antidepressivos, por exemplo (tricíclicos, ISRS)

neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos butirofenonas) mefloquina, bupropiona e tramadol).

Descontinuar o escitalopram em paciente que apresente convulsões pela primeira vez ou se há um aumento na

frequência das convulsões (em pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia).Evitar o uso dos ISRSs em pacientes

com epilepsia instável e monitorar os pacientes com epilepsia controlada, sob orientação médica.

6

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

MANIA

Utilizar os ISRSs com orientação do médico em pacientes com um histórico de mania/hipomania. Descontinuar os

ISRSs em qualquer paciente que entre em fase maníaca.

DIABETES

Em pacientes diabéticos, o tratamento com ISRSs poderá alterar o controle glicêmico (hipoglicemia ou

hiperglicemia), possivelmente devido à melhora dos sintomas depressivos. Pode ser necessário um ajuste na dose de

insulina e/ou hipoglicemiantes orais em uso.

SUICÍDIO/ PENSAMENTOS SUICIDAS OU PIORA CLÍNICA

A depressão está associada com um aumento dos pensamentos suicidas, atos de autoflagelação e suicídio (eventos

relacionados ao suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão significativa da doença. Como não há uma

melhora expressiva nas primeiras semanas de tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados até

que uma melhora significativa ocorra. É observado na prática clínica um aumento do risco de suicídio no início do

tratamento, quando há uma pequena melhora parcial.

Outras doenças psiquiátricas para as quais o oxalato de escitalopram é indicado também podem estar associadas a um

aumento do risco de suicídio ou eventos a ele relacionados. Estas doenças podem ser co-mórbidas à depressão. As

mesmas precauções indicadas nos casos de tratamento dos pacientes com depressão devem ser aplicadas quando são

tratados pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

Os pacientes com histórias de tentativas de suicídio e/ou com ideação suicida, ambas prévias ao início do tratamento,

são conhecidos por apresentar um risco maior para tentativas de suicídio e devem ser monitorados cuidadosamente

durante o tratamento antidepressivo. Uma meta-análise de ensaios clínicos controlados com placebo de

medicamentos antidepressivos em pacientes adultos com distúrbios psiquiátricos demonstrou um aumento do risco de

comportamento suicida com antidepressivos comparado com o placebo em pacientes com menos de 25 anos de idade.

Deverá ser realizada monitorização cuidadosa dos pacientes, em especial aqueles de alto risco. Eles deverão ter

acompanhamento do tratamento, especialmente no início e após alterações de dose.

Os doentes (e familiares dos doentes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar qualquer piora clínica,

comportamento suicida ou pensamentos e mudanças incomuns no comportamento e buscar ajuda médica

imediatamente se estes sintomas aparecerem.

ACATISIA/ AGITAÇÃO PSICOMOTORA

O uso de ISRS e IRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia, caracterizada por uma inquietude

desagradável ou desconfortável e necessidade de se movimentar associada à incapacidade de ficar sentado ou em pé,

parado. Quando ocorre é mais comum nas primeiras semanas de tratamento. Os pacientes que desenvolverem estes

sintomas podem piorar dos mesmos com o aumento da dose.

HIPONATREMIA

Hiponatremia, provavelmente relacionada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), foi relatada

como efeito adverso raro com o uso de ISRSs. Geralmente se resolve com a descontinuação do tratamento. Deve-se

ter cautela com pacientes de risco, como idosos, cirróticos ou em uso concomitante de medicamentos que

sabidamente podem causar hiponatremia.

HEMORRAGIA

Há relatos de sangramentos cutâneos anormais, tais como equimoses e púrpura, com o uso dos ISRSs. Recomenda-se

seguir a orientação do médico no caso de pacientes em tratamento com ISRSs concomitantemente com

medicamentos conhecidos por afetar a função de plaquetas (p.ex. antipsicóticos atípicos e fenotiazinas, a maioria dos

antidepressivos tricíclicos, aspirina e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ticlopidina e

dipiridamol), e em pacientes com conhecida tendência a sangramentos.

O uso concomitante com drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (AINEs) pode aumentar a tendência a

sangramentos (ver REAÇÕES ADVERSAS).

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

A experiência clínica no uso combinado de ISRSs e ECT é limitada, portanto recomenda-se cautela.

7

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

Recomenda-se precaução se o escitalopram for usado concomitantemente com medicamentos com efeitos

serotoninérgicos, tais como o sumatriptano ou outros triptanos, como tramadol e triptofano. Em casos raros, a

síndrome serotoninérgica sido relatada em pacientes em uso de ISRSs concomitantemente com medicamentos

serotoninérgicos. Uma combinação de sintomas, como agitação, tremor, mioclonia e hipertermia pode indicar o

desenvolvimento dessa condição. Se isso ocorrer, o tratamento com ISRS e os medicamentos serotoninérgicos, deve

ser interrompido imediatamente e iniciado tratamento sintomático.

Em combinação com selegilina (inibidor irreversível da MAO-B), cuidado é requerido devido ao risco de síndrome

serotoninérgica.

ERVA DE SÃO JOÃO

A utilização concomitante de ISRSs e produtos fitoterápicos contendo Erva de São João (Hypericum perforatum)

pode resultar no aumento da incidência de reações adversas (ver INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).

SINTOMAS DE DESCONTINUAÇÃO

Sintomas de descontinuação quando o tratamento é interrompido são comuns, especialmente se a descontinuação for

abrupta (ver (REAÇÕES ADVERSAS)). Em estudos clínicos, os eventos adversos durante a descontinuação do

tratamento ocorreram em aproximadamente 25% dos pacientes tratados com escitalopram e 15% dos pacientes que

tomaram placebo.

O risco de sintomas de descontinuação depende de vários fatores incluindo duração do tratamento, dose de terapia e a

taxa de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo parestesia e sensações de choque elétrico),

distúrbios do sono (incluindo insônia e sonhos vívidos), agitação ou ansiedade, náusea e/ou vômitos, tremor,

confusão, sudorese, cefaleia, diarreia, palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e distúrbios visuais, são as

reações mais comumente relatadas. Geralmente estes sintomas são leves a moderados, entretanto, em alguns

pacientes podem ser de intensidade grave. Eles geralmente ocorrem nos primeiros dias de descontinuação do

tratamento, mas já houve relatos muito raros de sintomas em pacientes que inadvertidamente esqueceram uma dose.

Geralmente, esses sintomas. São autolimitados e normalmente desaparecem em 2 semanas, embora em alguns

pacientes possam ser prolongados (2-3 meses ou mais). Sendo assim, recomenda-se que a dose do escitalopram seja

reduzida gradualmente quando o tratamento for descontinuado durante um período de várias semanas ou meses, de

acordo com a necessidade do paciente (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

DOENÇA CORONARIANA

Devido à limitada experiência clínica, recomenda-se cautela em pacientes com doença coronariana.

PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT

O escitalopram mostrou causar um aumento do prolongamento do intervalo QT dose-dependente. Casos de

prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular, incluindo Torsade de Pointes foram relatados durante o

período de pós-comercialização do produto, predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia,

ou com prolongamento QT ou com outras doenças cardíacas pré-existentes (ver CONTRAINDICAÇÕES,

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, REAÇÕES ADVERSAS, SUPERDOSE E PROPRIEDADES

FARMACODINÂMICAS).

Recomenda-se precaução nos pacientes que apresentam bradicardia significativa, ou que sofreram infarto agudo do

miocárdio recentemente ou com insuficiência cardíaca descompensada.

Distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia aumentam o risco de arritmias malignas e devem ser

tratados antes do início do tratamento com o escitalopram.

Uma revisão do ECG deve ser considerada antes do início do tratamento com o escitalopram nos pacientes que

apresentam doença cardíaca estável.

Se ocorrerem sinais de arritmia cardíaca durante o tratamento com escitalopram o tratamento deve ser descontinuado

e deve ser realizado um ECG.

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO

8

Para o uso em idosos, crianças e outros grupos de risco (ver POSOLOGIA E MODO DE USAR).

GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO

Os ISRSs, inclusive o escitalopram, podem ter um efeito no tamanho da pupila resultando em midríase. Esse efeito

midriático tem o potencial de reduzir o ângulo ocular, resultando num aumento da pressão intraocular e em glaucoma

de ângulo fechado, especialmente em pacientes pré-dispostos. O escitalopram deve, portanto ser utilizado com

precaução em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou histórico de glaucoma.

EFEITOS NA CAPACIDADE DE DIRIGIR OU OPERAR MÁQUINAS

O escitalopram não afeta a função intelectual nem o desempenho psicomotor. No entanto, conforme ocorrem com

outras drogas psicotrópicas, os pacientes devem ser alertados quanto ao risco de uma interferência na sua capacidade

de dirigir automóveis e de operar máquinas.

Este medicamento contém LACTOSE.

DURANTE O TRATAMENTO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS, ATÉ SABER SE O

INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

COMBINAÇÕES CONTRAINDICADAS:

Inibidores Não Seletivos Irreversíveis da MAO (Monoaminoxidase)

Foram registrados casos de reações graves em pacientes em uso de um ISRS combinado a um inibidor da

monoaminoxidase (IMAO) não seletivo irreversível, e em pacientes que descontinuaram recentemente o tratamento

com ISRSs e iniciaram o tratamento com IMAO (ver CONTRAINDICAÇÕES). Em alguns casos, os pacientes

desenvolveram a síndrome serotoninérgica (ver REAÇÕES ADVERSAS).

O escitalopram é contraindicado em combinação com IMAOs irreversíveis não-seletivos. Iniciar o uso do

escitalopram 14 dias após a suspensão do tratamento com um IMAO irreversível. Iniciar o tratamento com um IMAO

irreversível não-seletivo no mínimo 7 dias após a suspensão do tratamento com escitalopram.

Pimozida

A coadministração de uma dose única de 2mg de pimozida a indivíduos tratados com citalopram racêmico (40 mg/dia

por 11 dias) causou aumento no AUC e Cmax da pimozida, embora não consistentemente ao longo do estudo. A

coadministração de pimozida e citalopram resultou num aumento significativo do intervalo QTc de aproximadamente

10 ms. Devido à interação observada com uma dose baixa de pimozida, a administração concomitante de

escitalopram e pimozida é contraindicada.

Inibidor Seletivo Reversível da MAO-A (Moclobemida)

Devido ao risco de síndrome serotoninérgica, a combinação de escitalopram com inibidores da MAO-A, como a

moclobemida, é contraindicada (ver CONTRAINDICAÇÕES). Se a combinação for considerada necessária, deve ser

iniciado com a dose mínima recomendada e a monitoração clínica deve ser reforçada.

Inibidor Não- Seletivo Reversível da MAO (Linezolida)

O antibiótico linezolida é um inibidor não-seletivo reversível da MAO e não seve ser administrado em pacientes em

tratamento com o escitalopram. Se a combinação for considerada necessária, deve ser iniciado com a dose mínima

recomendada e sob monitoração clínica (ver CONTRA-INDICAÇÕES).

Inibidor Seletivo Irreversível da MAO-B (Selegilina)

Em combinação com selegilina (inibidor irreversível da MAO-B), recomenda-se cautela devido ao risco de síndrome

serotoninérgica. Doses de selegilina até 10mg diárias foram coadministradas com segurança associadas ao

escitalopram.

9

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

Prolongamento do Intervalo QT

Não foram realizados estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos entre o escitalopram e outros medicamentos que

prolongam o intervalo QT. Entretanto, não se pode descartar um efeito aditivo entre esses medicamentos e o

citalopram. Desta forma, a coadministração do citalopram e medicamentos que prolongam o intervalo QT, como

antirrítmicos Classes IA e III, antipsicóticos (ex.: derivados da fenotiazina, pimozida e haloperidol), antidepressivos

tricíclicos, alguns agentes antimicrobianos (ex.: esparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina e anti-

maláricos particularmente halofantrina), alguns anti-histamínicos (astemozol e mizolastina) etc, é contraindicado.

COMBINAÇÕES QUE EXIGEM PRECAUÇÃO QUANDO UTILIZADAS:

Drogas De Ação Serotoninérgica

A administração concomitante com outras drogas de ação serotoninérgica (por ex., tramadol, sumatriptano) pode

levar ao aparecimento da síndrome serotoninérgica.

Medicamentos Que Diminuem O Limiar Convulsivo

ISRSs podem diminuir o limiar convulsivo. Recomenda-se cautela no uso concomitante do escitalopram e outros

medicamentos capazes de diminuir o limiar convulsivo (por ex., antidepressivos (tricíclicos), neurolépticos

(fenotiazinas, tioxantenos e butirofenonas), mefloquina, bupropiona e tramadol).

Lítio, Triptofano

Houve relatos de aumento de reações quando foram administrados ISRSs concomitantemente com lítio ou triptofano,

sendo assim, o uso concomitante de ISRSs com essas drogas deve ser realizado sob orientação médica.

Erva De São João

O uso concomitante de ISRS e produtos fitoterápicos que contenham a Erva de São João (Hypericum perforatum)

pode resultar num aumento da incidência de reações adversas (ver ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

Hemorragia

Alterações nos efeitos anticoagulantes podem ocorrer quando o escitalopram é combinado com anticoagulantes orais.

Pacientes em uso de anticoagulantes orais devem ter a coagulação monitorada cuidadosamente quando o tratamento

com o escitalopram for iniciado ou interrompido (ver ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

O uso concomitante de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINE) pode aumentar tendências

hemorrágicas (ver ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

Álcool

Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada entre o escitalopram e o álcool. Entretanto,

assim como os outros medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central, a combinação com álcool não é

recomendada.

Medicamentos indutores de hipocalemia/ hipomagnesemia

Recomenda-se precaução no uso concomitante com medicamentos indutores de hipocalemia/ hipomagnesemia, uma

vez que estas condições aumentam o risco de arritmias malignas (ver ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES).

INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

Efeito de outros medicamentos na farmacocinética do escitalopram

O metabolismo do escitalopram é mediado principalmente pela enzima CYP2C19. As enzimas CYP3A4 e CYP2D6

também contribuem, embora em menor escala. A metabolização do principal metabólito do escitalopram, o S-

desmetilescitalopram (S-DCT) parece ser parcialmente catalisada pela enzima CYP2D6. A administração

concomitante do escitalopram com o omeprazol 30 mg diárias (inibidor da CYP2C19) resulta em um aumento das

concentrações plasmáticas de escitalopram de aproximadamente 50%.

A administração concomitante de escitalopram com a cimetidina 400 mg 2 vezes ao dia (inibidor de enzimas de

potência moderada) resultou em um aumento das concentrações plasmáticas de escitalopram de aproximadamente

10

70%. Recomenda-se precaução na administração concomitante de escitalopram e cimetidina. Pode ser necessário um

ajuste da dose.

É necessário cautela na administração concomitante de escitalopram com inibidores da CYP2C19 (por ex.:

omeprazol, azomeprazol, fluvoxamina, lanzoprazol, ticlopidina) ou cimetidina. Poderá ser necessária a redução da

dose do escitalopram baseada na monitoração dos efeitos colaterais durante o tratamento concomitante.

Efeito do escitalopram na farmacocinética de outros medicamentos

O escitalopram é um inibidor moderado da enzima CYP2D6. Quando coadministrado com medicamentos cuja

metabolização seja catalisada por esta enzima e cujo índice terapêutico é estreito, por exemplo, flecainida,

propafenona e metoprolol (quando usados para tratamento de insuficiência cardíaca), ou alguns medicamentos que

agem no sistema nervoso central e que são metabolizados principalmente pela CYP2D6, por exemplo,

antidepressivos como a desipramina, clomipramina e nortriptilina ou antipsicóticos como a risperidona, tioridazina e

o haloperidol. Pode ser necessário o ajuste da dose. A administração concomitante com a desipramina ou metoprolol

(substratos da CYP2D6) resultou em um aumento dobrado dos níveis plasmáticos destes medicamentos. Estudos in

vitro demonstraram que o escitalopram poderá também causar uma leve inibição da CYP2C19. Recomenda-se

cautela no uso concomitante de medicamentos que são metabolizados pela CYP2D6.

O oxalato de escitalopram deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC) e protegido da umidade.

O medicamento deve ser guardado dentro de sua embalagem original. Se armazenado nas condições recomendadas, o

medicamento permanecerá próprio para consumo pelo prazo de validade de 24 meses, a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

ASPECTO FÍSICO DO OXALATO DE ESCITALOPRAM

Os comprimidos revestidos de oxalato de escitalopram são ovais, biconvexos, brancos ou quase brancos e com

gravação de um “E” e um “8” simetricamente ao sulco de um lado e plano do outro lado

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma

mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS

INSTRUÇÕES DE USO

Os comprimidos do oxalato de escitalopram são administrados por via oral, uma única vez ao dia. Os comprimidos

do oxalato de escitalopram podem ser tomados em qualquer momento do dia, com ou sem alimentos. Engolir os

comprimidos com água, sem mastigá-los.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

POSOLOGIA

A segurança de doses acima de 20 mg não foi demonstrada.

TRATAMENTO DA DEPRESSÃO E PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

A dose usual é de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada lentamente de 10 até um

máximo de 20 mg diários. Usualmente 2-4 semanas são necessárias para obter uma resposta antidepressiva. Após

remissão dos sintomas, tratamento por pelo menos 6 meses é requerido para consolidação da resposta.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PÂNICO COM OU SEM AGORAFOBIA

Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg na primeira semana de tratamento, antes de se aumentar a dose para 10 mg

por dia, para evitar a ansiedade paradoxal que pode ocorrer nesses casos. Aumentar a dose até um máximo de 20 mg

por dia, dependendo da resposta individual do paciente. A eficácia máxima é atingida após aproximadamente 03

meses. O tratamento é de longa duração.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

11

Modelo de bula – Profissional

oxalato de escitalopram 10 mg

A dose usual é de 10 mg/dia. Para o alívio dos sintomas são necessárias de 02 a 04 semanas de tratamento,

geralmente. Dependendo da resposta individual, pode ser reduzida para 5mg ou aumentada até um máximo de 20

mg/dia.

O Transtorno de Ansiedade Social é uma doença crônica, e recomenda-se o tratamento por um período de 03 meses

para a consolidação da resposta. O tratamento de longo prazo foi avaliado por 06 meses e pode ser considerado para a

prevenção de recaídas; os benefícios do tratamento devem ser reavaliados regularmente.

O Transtorno de Ansiedade Social é uma terminologia bem definida de diagnóstico de uma doença específica, e não

deve ser confundido com timidez excessiva. A farmacoterapia somente é indicada se a doença interferir

significativamente nas atividades sociais e profissionais.

Não há dados comparativos entre a farmacoterapia e a terapia cognitiva comportamental. A farmacoterapia é parte da

estratégia terapêutica global.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (TAG)

A dose inicial usual é de 10mg/dia. Dependendo da resposta individual do paciente, a dose pode ser aumentada para

um máximo de 20 mg/dia.

O tratamento de respondedores por um período de 06 meses em pacientes utilizando 20 mg diárias pode ser utilizado

para a prevenção de recaídas e deverá ser considerado como uma opção para alguns pacientes; os benefícios do

tratamento com o oxalato de escitalopram devem ser reavaliados periodicamente.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

A dose usual é de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou aumentar até um

máximo de 20 mg/dia.

O TOC é uma doença crônica e os pacientes devem ser tratados por um período mínimo que assegure a ausência de

sintomas. A duração do tratamento deverá ser avaliada individualmente e poderá ser de diversos meses ou mais. Os

benefícios do tratamento e a dose devem ser reavaliados regularmente.

PACIENTES IDOSOS (> 65 ANOS DE IDADE)

Considerar a dosagem inicial de 5mg uma vez ao dia. Dependendo da resposta individual do paciente a dose pode ser

aumentada até 10 mg diariamente. (ver FARMACOCINÉTICA).

A eficácia de oxalato de escitalopram no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social não foi estudada em

pacientes idosos.

CRIANÇAS E ADOLESCENTES (<18 ANOS)

O oxalato de escitalopram não deve ser usado no tratamento de crianças e adolescentes com menos de 18 anos (ver

FARMACOCINÉTICA).

ESTE MEDICAMENTO NÃO É RECOMENDADO EM CRIANÇAS

FUNÇÃO RENAL REDUZIDA

Não é necessário ajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Recomenda-se cautela em

pacientes com a função renal gravemente reduzida (clearance de creatinina < 30 mL/min.) (ver

FUNÇÃO HEPÁTICA REDUZIDA

Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as 02 primeiras semanas do tratamento em pacientes com

comprometimento hepático leve ou moderado. Dependendo da resposta individual de cada paciente, aumentar para

10 mg/dia. Recomenda-se cautela e cuidados extras na titulação da dose em pacientes com comprometimento

hepático severo (ver FARMACOCINÉTICA).

PACIENTES COM PROBLEMAS NA METABOLIZAÇÃO PELA CYP2C19

12

Para os pacientes com problemas conhecidos de metabolização pela enzima CYP2C19, recomenda-se uma dose

inicial de 5 mg/dia durante as primeiras 02 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual de cada

paciente, aumentar a dose para 10 mg/dia (ver FARMACOCINÉTICA).

DURAÇÃO DO TRATAMENTO

A duração do tratamento varia de indivíduo para indivíduo, mas geralmente tem duração mínima de

aproximadamente 06 meses. Pode ser necessário um tratamento mais prolongado. A doença latente pode persistir por

um longo período de tempo. Se o tratamento for interrompido precocemente os sintomas podem voltar.

SINTOMAS DE DESCONTINUAÇÃO

A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada. Ao interromper o tratamento com o oxalato de escitalopram,

reduzir gradualmente a dose durante um período de 01 a 02 semanas, para evitar possíveis sintomas de

descontinuação (ver ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES e REAÇÕES ADVERSAS). Se reações intoleráveis

ocorrerem após a redução da dose ou interrupção do tratamento, o retorno da dose anteriormente prescrita pode ser

considerado, Em seguida, o médico pode continuar reduzindo a dose, porém mais gradualmente.

ESQUECIMENTO DA DOSE

A meia-vida do oxalato de escitalopram é de aproximadamente 30 horas, fato que, associado à obtenção da

concentração de estado de equilíbrio após o período de 05 meias vidas, permite que o esquecimento da ingestão da

dose diária possa ser contornado com a simples supressão daquela dose, retomando no dia seguinte a prescrição

usual.

VP/VPS

10 mg: embalagem com 14 ou 28

comprimidos revestidos.

18/08/2013 0664026/13-5

10459 –

GENÉRICO –

Inclusão Inicial de

Texto de Bula –

RDC 60/12

NA NA NA NA

Envio inicial do texto de

bula de acordo com a

bula do medicamento

referência publicado

no bulário eletrônico da