Bula do Procimax para o Profissional

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PROCIMAX®

bromidrato de citalopram

APRESENTAÇÕES

Procimax®

20 mg: embalagens contendo 7 ou 28 comprimidos revestidos.

40 mg: embalagens contendo 28 comprimidos revestidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de Procimax®

20 mg contém 24,99 mg de bromidrato de citalopram (equivalente a 20 mg

de citalopram base).

Excipientes: lactose monoidratada, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de

magnésio, macrogol, hipromelose e corante amarelo crepúsculo LA.

40 mg contém 49,98 mg de bromidrato de citalopram (equivalente a 40 mg

INFORMAÇÕES AO PROFISSIONAL DE SAÚDE

Procimax®

é usado para tratar a depressão e, após a melhora, para prevenir a recorrência desses sintomas.

é usado em tratamentos de longo prazo para prevenir a recorrência de novos episódios depressivos em

pacientes que tem depressão recorrente.

é eficaz também para o tratamento de pacientes com transtorno do pânico com ou sem agorafobia e para o

tratamento de pacientes com transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

DEPRESSÃO

ESTUDOS PLACEBO-CONTROLADOS DE CURTO-PRAZO

Um estudo1

de dose fixa em depressão maior (moderada a grave) (critérios do DSM-III-R), incluiu pacientes (n=650)

que receberam diariamente placebo ou citalopram nas doses de 10mg, 20mg, 40mg ou 60mg. Todos os grupos que

receberam o citalopram demonstraram melhora significativa das pontuações do item humor deprimido da Escala de

Depressão de Hamilton (HAM-D) (p < 0,01), na Sub-escala de Melancolia da HAM-D, na Escala de Impressão Clínica

Global (CGI) e na Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) (resposta; p < 0,05). Ao final do estudo

(semana 6), os grupos de 10 e 20 mg/dia apresentaram vantagem estatística em comparação ao placebo na CGI, no item

humor deprimido da HAM-D e na MADRS, e os grupos que receberam doses de 40 e 60 mg/dia apresentaram

superioridade estatística na CGI, na MADRS, no item humor depressivo da HAM-D e na pontuação total da HAM-D.

Em outro estudo2

, de dose flexível (citalopram de 20 a 80 mg/dia), multicêntrico, placebo-controlado, de curto prazo (4

semanas), em pacientes com depressão maior leve a moderada (critérios do DSM-III-R), os pacientes do grupo

citalopram apresentaram melhora significativa em relação ao início na HAM-D (p < 0,05), na CGI (p < 0,05) e na

Escala de Auto-avaliação da Depressão de ZUNG (ZUNG) (p < 0,05).

1) Feighner J.P. & Overo K.. Multicenter, placebo-controled, fixed dose study of citalopram in moderate to severe

depression. Journal of Clinical Psychiatry, 1999, 60 (12): 824-830.

2) Mendels J., Kiev A., Fabre L.F.. Double-blind comparison of citalopram and placebo in depressed outpatients with

melancholia. Depression and Anxiety, 1999, 9: 54-60.

DEPRESSÃO - PREVENÇÃO DE RECAÍDA E RECORRÊNCIA

ESTUDOS DE LONGO PRAZO, PLACEBO-CONTROLADO

Em dois estudos placebo-controlados (n=207 e n=226) os pacientes que preencheram os critérios para resposta clínica

(pontuação total na Escala de Depressão de Montgomery-Asberg - MADRS < 12) após 6-8 semanas de tratamento,

oriundos de um estudo placebo-controlado (20 ou 40mg/dia de citalopram) e de um estudo aberto com citalopram (20-

60mg/dia), foram randomizados para uma nova fase de 24 semanas de tratamento sem alteração das doses do

citalopram ou do placebo 1,2

. Nos dois estudos demonstrou-se uma vantagem significativa do citalopram sobre o

placebo (p<0,05). O percentual de recaída para os pacientes em tratamento com citalopram foi de 10,5% e 13,8%

respectivamente, nos dois estudos, comparados com 31% e 24,3% para os pacientes que receberam placebo.

Citalopram nas doses de 20, 40 ou 60mg/dia é efetivo na prevenção da recaída da depressão em pacientes que

inicialmente responderam a terapia antidepressiva.

PROC_V.13-14 2

1) Montgomery S.A., Rasmussen J.G.C. & Tanghoj. A 24-week study of 20mg citalopram, 40mg citalopram and

placebo in the prevention of relapse of major depression. Int Clin Psychopharmacol, 1993, 8:181-8.

2) Robert P., Montgomery S.A. Citalopram in doses of 20-60mg is effective in depression relapse prevention: a

placebo-controlled 6 month study. Int Clin Psychopharmacol, 1995, 19(suppl 1): 29-35.

TRANSTORNO DO PÂNICO

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, de 8 semanas, incluiu 475 pacientes com

transtorno do pânico (com ou sem agorafobia), e comparou o citalopram ao placebo e à clomipramina. A resposta foi

definida como pontuação de 0 ou 1 para o item ataque de pânico na Escala de Ansiedade Clínica (CAS). Os melhores

resultados foram obtidos com o citalopram, em doses entre 20 e 30mg/dia1

.

Em uma extensão cega deste estudo, de longa duração (12 meses), os grupos que receberam citalopram 20- 30 ou 40-

60mg/dia apresentaram resposta significativamente superior ao grupo placebo (p=0,001 e p=0,003, respectivamente). O

grupo clomipramina (60 ou 90mg/dia) não apresentou diferenças em relação ao grupo placebo2

. Os percentuais de

resposta em todo o período de tratamento indicaram que citalopram 20-60mg/dia é efetivo no tratamento do transtorno

de pânico 1,2

1) Wade et al. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry, 1997, 170:549-53.

2) Lepola et al. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry,

1998, 59: 528-34.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC)

Um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, de 12 semanas, com 400 pacientes com TOC,

incluiu, além do grupo placebo, grupos com citalopram nas doses de 20, 40 e 60mg/dia. Neste estudo, os três grupos de

droga ativa apresentaram superioridade estatística comparados ao placebo na Escala de Obsessão- Compulsão de Yale-

Brown –(Y-BOCS;p<0,01 para 20mg/dia e p<0,001 para 40 e 60mg/dia)1

1) Montgomery S.A., Kasper S., Stein D.J., Bang Hedegaard K., Lemming O.M.. Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg

are all effective and well tolerated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin

Psychopharmacol., 2001, 16(2):75-86.

FARMACODINÂMICA

MECANISMO DE AÇÃO

Estudos bioquímicos e comportamentais mostraram que o citalopram é um potente inibidor da recaptação da serotonina

(5-HT). A tolerância para a inibição da recaptação de 5-HT não é induzida pelo tratamento prolongado com o

citalopram. O citalopram é um dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) de maior seletividade

descritos até o momento, com nenhum ou mínimo efeito sobre a recaptação da noradrenalina (NA), dopamina (DA) e

ácido gamaminobutírico (GABA).

Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos e de alguns dos mais novos inibidores da recaptação da serotonina, o

citalopram não apresenta afinidade, ou esta é muito baixa, aos receptores 5-HT1A, 5-HT2, DA, D1 e D2, aos

adrenoreceptores α1-, α2-, ß, aos receptores histamínicos H1, aos receptores colinérgicos, benzodiazepínicos e opióides.

Uma série de testes funcionais- in vitro em órgãos isolados, bem como testes funcionais in vivo, confirmaram a falta de

afinidade por esses receptores. Essa ausência de efeitos sobre receptores poderia explicar porque o citalopram produz

uma quantidade menor de efeitos colaterais tradicionalmente relacionados aos antidepressivos como boca seca,

distúrbios vesicais e intestinais, visão turva, sonolência, cardiotoxicidade e hipotensão ortostática.

Os principais metabólitos do citalopram são também ISRSs, embora as relações de potência e seletividade deles sejam

menores que as do citalopram. No entanto, as relações de seletividade dos metabólitos são maiores que as de vários dos

ISRSs mais novos. Os metabólitos não contribuem para o efeito antidepressivo total.

PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS

A supressão do sono durante o estágio REM (rapid eyes moviment - movimento rápido dos olhos) é considerada um

fator preditivo da atividade antidepressiva. Como os ADT, outros ISRSs e os inibidores da monoaminooxidase (IMAO),

o citalopram suprime o sono REM e aumenta o sono profundo de ondas lentas.

Embora não se ligue a receptores opióides, o citalopram potencializa o efeito antinociceptivo de analgésicos opióides

comumente utilizados.

Em humanos o citalopram não compromete os desempenhos cognitivo e psicomotor e apresenta pouca ou nenhuma

propriedade sedativa, seja sozinho ou em associação com álcool.

O citalopram não reduziu o fluxo de saliva em um estudo de dose única em voluntários humanos e não teve nenhuma

influência significativa sobre parâmetros cardiovasculares em nenhum dos estudos com voluntários sadios. Citalopram

não altera níveis séricos de hormônio do crescimento. Citalopram como outros ISRSs pode aumentar a prolactina no

plasma, um efeito secundário sobre a prolactina estimulando a serotonina e sem importância clínica.

PROC_V.13-14 3

Em um estudo duplo-cego de ECG, placebo controlado em voluntários sadios, a alteração da linha de base QTc

(Fridericia-correction) foi 7.5 (90%Cl 5.9-9.1)ms com uma dose de 20 mg/dia e 16.7 (90%Cl 15.0-18.4)ms com uma

dose de 60 mg/dia (Ver: Contra-Indicações, Advertências e Precauções, Interações Medicamentosas, Reações Adversas

e Superdose).

PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS

ABSORÇÃO

A absorção do citalopram é quase completa e independe da ingestão de alimentos (Tmáx médio de 3 horas).

A biodisponibilidade absoluta é aproximadamente 80%.

DISTRIBUIÇÃO

O volume de distribuição aparente (Vd)β é cerca de 12 a 17 l/kg, após administração oral. A ligação às proteínas

plasmáticas é menor que 80% para o citalopram e seus principais metabólitos.

BIOTRANSFORMAÇÃO

O citalopram é metabolizado nos derivados ativos desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram e citalopram-Nóxido, e em

um derivado inativo, o ácido propiônico deaminado. Todos os metabólitos ativos também são inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRSs), porém mais fracos que o composto original. O citalopram inalterado é o composto

predominante no plasma. As concentrações de desmetilcitalopram e didesmetilcitalopram geralmente correspondem a

30% - 50% e 5% – 10% da concentração de citalopram, respectivamente. A biotransformação do citalopram em

desmetilcitalopram é mediada pela isoenzima CYP2C19 (aproximadamente 38%), CYP3A4 (aproximadamente 31%) e

CYP2D6 (aproximadamente 31%).

ELIMINAÇÃO

A meia-vida de eliminação (T1/2β) é de cerca de um dia e meio, o clearance plasmático do citalopram sistêmico (Cls) é

de aproximadamente 0,3 a 0,4 l/min e a o clearance plasmático do citalopram oral é de aproximadamente 0,4 l/min. O

citalopram é excretado principalmente através do fígado (85%) e o restante (15%) através dos rins; 12% a 23% da dose

diária são excretados através da urina na forma de citalopram inalterado. A depuração hepática (residual) é de

aproximadamente 0,3 l/min e a depuração renal é de aproximadamente 0,05 a 0,08 l/min.

LINEARIDADE

A cinética é linear. Os níveis plasmáticos são alcançados em uma a duas semanas. Concentrações médias de 300 nmol/l

(165 a 405 nmol/l) são alcançadas com uma dose diária de 40 mg.

PACIENTES IDOSOS (> 60ANOS)

As meias-vidas mais longas (1,5 a 3,75 dias) e os valores de depuração diminuídos (0,08 a 0,3 l/min), decorrentes de

uma redução da velocidade de metabolização, foram demonstrados em pacientes idosos. O tempo da concentração de

estado de equilíbrio em idosos foi cerca de duas vezes maior que em pacientes mais jovens tratados com a mesma dose.

FUNÇÃO HEPÁTICA REDUZIDA

O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com função hepática reduzida. A meia-vida do citalopram,

nesses casos, foi aproximadamente duas vezes mais longa e as concentrações de citalopram em equilíbrio, em uma

determinada dose, será duas vezes maior que em pacientes com função hepática normal.

FUNÇÃO RENAL REDUZIDA

O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com redução leve a moderada da função renal, sem nenhum

impacto maior em sua farmacocinética. No momento, não há nenhuma informação disponível para o tratamento de

pacientes com função renal gravemente reduzida (clearance de creatinina < 30 ml/min). (Ver: Posologia e Modo de

Usar)

POLIMORFISMO

Pesquisas in vivo mostraram que a metabolização do citalopram não exibe nenhum polimorfismo clinicamente

importante na oxidação da esparteína/debrisoquina (CYP2D6). Como precaução, no caso de metabolizadores pobres da

enzima CYP2C19, deve ser considerada uma dose inicial de 10 mg/dia. (Ver: Posologia e Modo de Usar)

RELAÇÃO FARMACOCINÉTICA/FARMACODINÂMICA

Não há relação clara entre níveis plasmáticos de citalopram e resposta terapêutica ou eventos adversos.

Os metabólitos não contribuem para o efeito antidepressivo geral.

PROC_V.13-14 4

O Procimax®

é contraindicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer um de seus

componentes (veja Composição).

O tratamento concomitante com IMAO (inibidores da monoaminoxidase) e pimozida é contraindicado (ver Interações

Medicamentosas).

Citalopram não deve ser dado a pacientes recebendo Inibidores de Monoamino Oxidase (IMAOs) incluindo selegilina

em doses diárias que excedam 10 mg/dia. Citalopram não deve ser administrado por até catorze dias após a

descontinuação de um IMAO irreversível ou pelo tempo especificado após a descontinuação de um IMAO reversível

(RIMA), como descrito no texto de bula do RIMA. IMAOs não devem ser introduzidos antes de sete dias após

descontinuação do citalopram (ver Interações Medicamentosas).

Citalopram é contraindicado para uso concomitante com linezolida a menos que seja possível monitorar de perto a

pressão sanguínea do paciente (ver Interações Medicamentosas).

Citalopram é contraindicado em pacientes que apresentam prolongamento do intervalo QT ou síndrome congênita do

prolongamento QT.

USO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃO

Categoria de risco B: não há dados clínicos disponíveis do citalopram sobre a exposição durante a gravidez.

Uma grande quantidade de dados de mulheres grávidas (mais do que 2500 exposições relatadas) indicou não haver

malformação do feto ou toxicidade neonatal. Entretanto, o citalopram não deve ser usado durante a gravidez a menos

que seja claramente necessário e somente após uma avaliação criteriosa do benefício/risco.

Recém-nascidos devem ser observados se o uso materno de citalopram continua nas fases finais da gravidez,

especialmente no terceiro trimestre. A descontinuação abrupta deve ser evitada durante a gravidez.

Os seguintes sintomas podem ocorrer nos neonatos após uso maternal de ISRS / uso SNRI nos estágios mais avançados

da gravidez: dificuldade respiratória, cianose, apnéia, convulsões, instabilidade térmica, dificuldade de alimentação,

vômitos, hipoglicemia, hipertonia, hipotonia, hiperreflexia, tremor, agitação, irritabilidade, letargia, choro constante,

sonolência e dificuldade para dormir. Estes sintomas podem ser devido a efeitos serotoninérgicos ou sintomas de

descontinuação. Na maioria dos casos, as complicações iniciam-se imediatamente ou brevemente (<24 horas) após o

parto.

Dados epidemiológicos sugerem que o uso de ISRS durante a gravidez, especialmente no final da gravidez, pode

aumentar o risco de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP). O risco observado foi de cerca de 5

casos por 1.000 gestações. Na população geral 1-2 casos de HPP por 1000 gestações ocorrem.

Baseado em dados de estudos de toxicidade reprodutiva (segmento I, II e III) não há nenhuma razão para ter

preocupação especial com o uso de citalopram em mulheres em idade fértil.

O citalopram é excretado no leite materno em baixas concentrações. Estima-se que o lactente receberá cerca de 5% do

peso da dose diária materna relacionada (em mg / kg). Nenhuma ou apenas pequenos eventos têm sido observados em

lactentes. No entanto, a informação existente é insuficiente para a avaliação do risco para a criança. Recomenda-se

precaução.

Não usar Procimax®

durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado cuidadosamente o

risco-benefício do uso deste medicamento.

ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO

MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA

As seguintes advertências e precauções aplicam-se à classe terapêutica dos ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação

de Serotonina).

CRIANÇAS E ADOLESCENTES (< 18 ANOS DE IDADE)

Não usar o Procimax®

para tratar crianças ou adolescentes menores de 18 anos, ao menos que a necessidade clínica seja

clara e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto ao aparecimento de sintomas suicidas. Em

estudos clínicos realizados com crianças e adolescentes tratados com antidepressivos, comparados com o placebo, foi

observado aumento da hostilidade e do comportamento suicida (tentativas de suicídio e pensamentos suicidas). Não

existem dados de longo-prazo pela utilização por crianças e adolescentes no que se refere a crescimento, maturação e

desenvolvimento cognitivo e comportamental.

ACATISIA/ AGITAÇÃO PSCOMOTORA

O uso de ISRS e IRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia, caracterizada por uma inquietude

desagradável ou desconfortável e necessidade de se movimentar associada à incapacidade de ficar sentado ou em pé,

parado.

Quando ocorre é mais comum nas primeiras semanas de tratamento. Os pacientes que desenvolverem estes sintomas

podem piorar dos mesmos com o aumento da dose.

ANSIEDADE PARADOXAL

PROC_V.13-14 5

Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas de ansiedade intensificados no início do

tratamento com antidepressivos. Esta reação paradoxal geralmente desaparece dentro de 02 semanas durante o

tratamento contínuo. Recomenda-se uma dose inicial baixa para reduzir a probabilidade de um efeito ansiogênico

paradoxal (ver Posologia).

CONVULSÕES

Convulsões são riscos potenciais com as drogas antidepressivas. O citalopram deve ser descontinuado em qualquer

paciente que apresente convulsões.

Evitar o uso dos ISRSs em pacientes com epilepsia instável e paciente com epilepsia controlada precisa ser

cuidadosamente monitorado por um médico. Descontinuar o uso dos ISRSs caso haja um aumento da frequência de

convulsões.

DIABETES

Em pacientes diabéticos, o tratamento com ISRSs poderá alterar o controle glicêmico. Pode ser necessário um ajuste na

dose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais em uso.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

A experiência clínica no uso combinado de ISRSs e ECT é limitada, portanto recomenda-se cautela.

ERVA DE SÃO JOÃO

Efeitos indesejáveis podem ser mais comuns durante a utilização concomitante de citalopram e produtos fitoterápicos

contendo Erva de São João (Hypericum perforatum). Sendo assim, o citalopram e produtos fitoterápicos a base de Erva

de São João (Hypericum perforatum) não devem ser utilizados concomitantemente.

(ver Interações Medicamentosas).

EFEITOS NA CAPACIDADE DE DIRIGIR OU OPERAR MÁQUINAS

O citalopram tem influência menor ou moderada na habilidade de dirigir ou operar máquinas. Medicamentos

psicoativos podem reduzir a capacidade de julgamento e de reagir a emergências. Os pacientes devem ser informados

sobre esses efeitos e alertados quanto ao risco de interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operar

máquinas.

HEMORRAGIA

Há relatos de sangramentos cutâneos com tempo e/ou características anormais, tais como equimoses, hemorragias

ginecológicas, sangramentos gastrointestinais e outros sangramentos cutâneos ou das mucosas com o uso dos ISRSs.

(ver Reações Adversas). Recomenda-se cautela no caso de pacientes em tratamento com ISRSs, especialmente em uso

concomitantemente com medicamentos conhecidos por afetar a função de plaquetas ou outros medicamentos que

possam aumentar o risco de hemorragia, bem como em pacientes com conhecida tendência a sangramentos. (ver

Interações Medicamentosas).

GLAUCOMA

Como ocorre com outros ISRSs, citalopram pode causar midríase e deve ser usado com precaução em pacientes com

aumento da pressão intraocular ou aqueles com glaucoma de ângulo estreito.

HIPONATREMIA

Hiponatremia, provavelmente relacionada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), foi relatada

como efeito adverso raro com o uso de ISRS e geralmente se resolve com a descontinuação do tratamento. Pacientes

idosos (especialmente mulheres) parecem ter o risco aumentado.

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

Em casos raros, síndrome serotoninérgica foi relatada em pacientes que utilizam ISRSs. A combinação de sintomas

como: agitação tremor, nioclonia e hipertermia podem indicar o desenvolvimento desta condição. O tratamento com

citalopram precisa ser descontinuado imediatamente e tratamento sintomático deve ser iniciado.

MEDICAMENTOS SEROTONINÉRGICOS

O citalopram não deve ser usado concomitantemente com medicamentos de efeitos serotoninérgicos tais como

sumatriptano ou outros triptanos, tramadol, oxitriptano e triptofano.

MANIA

Em pacientes com doença maníaco-depressiva, uma mudança de fase maníaca pode ocorrer. Descontinuar os ISRSs em

qualquer paciente que entre em fase maníaca.

SINTOMAS DE DESCONTINUAÇÃO

PROC_V.13-14 6

Sintomas de descontinuação são comuns ao interromper o tratamento, particularmente se a descontinuação for abrupta

(ver Reações Adversas). Em um estudo clínico de prevenção das recorrências com o citalopram, os eventos adversos

após a descontinuação do tratamento com citalopram foram observados em 40% dos pacientes versus 20% dos

pacientes que continuavam o uso de citalopram.

O risco de sintomas de descontinuação pode ser dependente de diversos fatores incluindo a duração e a dose do

tratamento e a taxa de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo parestesia), distúrbios do sono

(incluindo insônia e sonhos intensos), agitação ou ansiedade, náusea e ou vômitos, tremor, confusão, sudorese, dor de

cabeça, diarreia, palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e distúrbios visuais são as reações mais comumente

relatadas. Geralmente estes sintomas são leves a moderados, entretanto, em alguns pacientes podem ser severos na

intensidade.

Eles geralmente ocorrem nos primeiros dias de descontinuação do tratamento, mas há relatos muito raros destes

sintomas em pacientes que inadvertidamente esqueceram uma dose.

Geralmente esses sintomas são autolimitados e usualmente desaparecem em 2 semanas, embora em alguns pacientes

possam ser prolongados (2-3 meses ou mais). Sendo assim, é recomendado que a concentração do citalopram seja

gradualmente diminuída quando o tratamento for descontinuado durante algumas semanas ou meses, de acordo com as

necessidades do paciente (Ver Sintomas de Descontinuação de ISRS).

SUICÍDIO/ PENSAMENTOS SUICIDAS OU PIORA CLÍNICA

A depressão está associada com um aumento dos pensamentos suicidas, atos de autoflagelação e suicídio (eventos

relacionados ao suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão significativa da doença.

Como não há uma melhora expressiva nas primeiras semanas de tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente

monitorados até que uma melhora significativa ocorra. É observado na prática clínica um aumento do risco de suicídio

no início do tratamento, quando há uma pequena melhora parcial.

Outras doenças psiquiátricas para as quais o citalopram é indicado também podem estar associadas a um aumento do

risco de suicídio ou eventos a ele relacionados. Estas doenças podem ser co-mórbidas à depressão.

As mesmas precauções indicadas nos casos de tratamento dos pacientes com depressão devem ser aplicadas quando são

tratados pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

Os pacientes com histórias de tentativas de suicídio e/ou com ideação suicida, ambas prévias ao início do tratamento,

apresentam um risco maior para tentativas de suicídio e devem ser monitorados cuidadosamente durante o tratamento

antidepressivo.

Uma meta-análise de estudos clínicos placebo-controlados de drogas antidepressivas em pacientes adultos com

distúrbios psiquiátricos mostrou um risco aumentado de comportamento suicida com o uso de antidepressivos

comparado ao placebo em pacientes com menos de 25 anos de idade.

Uma supervisão dos pacientes, em especial estes de alto risco, deve ter a terapia medicamentosa acompanhada

especialmente no início do tratamento e na mudança de doses. Pacientes (e cuidadores) precisam ser alertados sobre a

necessidade de monitorar qualquer agravamento da situação clínica, comportamento suicida ou pensamentos ou

mudanças não usuais no comportamento e devem procurar aconselhamento médico imediatamente caso estes sintomas

se façam presentes.

PSICOSE

O tratamento de pacientes psicóticos com depressão pode aumentar os sintomas psicóticos.

PROLONGAMENTO DO INTERVALO QT

Citalopram mostrou causar um aumento do prolongamento do intervalo QT dose-dependente. Casos de prolongamento

do intervalo QT e arritimia ventricular, incluindo Torsade de Pointes foram relatados durante o período de pós-

comercialização do produto, predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia, ou com

prolongamento QT ou outras doenças cardíacas pré-existentes (Ver: Contra-Indicações, Interações Medicamentosas,

Reações Adversas, Superdose e Propriedades Farmacodinâmicas).

Os pacientes com prolongamento do intervalo QT congênito apresentam maior risco de desenvolverem Torsades de

Pointes, taquicardia ventricular e morte súbita se utilizarem medicamentos que prolongam o intervalo QT. O citalopram

deve ser descontinuado em pacientes que apresentem medidas do intervalo QT superiores a 500 ms.

A dose máxima diária não deve exceder 40 mg/dia para adultos e 20 mg/dia para idosos , pois doses superiores a estas

podem causar alterações na atividade elétrica do coração e não mostram nenhum benefício adicional no tratamento.

Recomenda-se precaução nos pacientes que apresentam bradicardia significativa ou em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocárdio recentemente ou insuficiência cardíaca descompensada.

Distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia aumentam o risco de arritmias malignas e devem ser

tratadas antes do início do tratamento com citalopram.

Uma revisão do ECG deve ser considerada antes do início do tratamento com citalopram nos pacientes que apresentam

doença cardíaca estável.

Se ocorrerem sinais de arritmia cardíaca durante o tratamento com citalopram, o tratamento deve ser descontinuado e

deve ser realizado um ECG.

PROC_V.13-14 7

GERALMENTE Procimax®

NÃO AFETA A HABILIDADE DE SUAS ATIVIDADES DIÁRIAS NORMAIS.

ENTRETANTO, VOCÊ PRECISA TER CAUTELA QUANDO DIRIGIR VEÍCULOS, OPERAR MÁQUINAS

OU REALIZAR ATIVIDADES QUE REQUEIRAM SUA ATENÇÃO.

USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO.

Para o uso em idosos, crianças e outros grupos de risco, ver Posologia.

O Procimax®

contém LACTOSE.

Os comprimidos contêm lactose. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de

INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS

Em um nível farmacodinâmico casos de síndrome serotoninérgica de citalopram com moclobemida e buspirona já

forma relatados.

COMBINAÇÕES CONTRAINDICADAS

INIBIDORES DA MAO

Não administrar o citalopram em combinação com IMAOs.

O uso concomitante do citalopram e IMAOs pode causar graves efeitos adversos, incluindo síndrome serotoninergica.

Casos de reações graves e algumas vezes fatais foram relatados em pacientes recebendo um ISRS em combinação com

um inibidor da monoamina oxidase (IMAO), incluindo o IMAO irreversível selegilina, os IMAOs reversíveis

moclobemida e linezolina e em pacientes que tenham descontinuado recentemente ISRS e iniciaram com um IMAO.

Em alguns casos os pacientes apresentaram sintomas semelhantes à síndrome serotoninérgica. Sintomas de uma

interação medicamentosa com um IMAO incluem: hipertermia, rigidez, mioclonia, instabilidade autonômica com

possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alteração do estado mental que incluem confusão, irritabilidade e agitação

extrema progredindo para delírio e coma (Ver Reações Adversas).

PIMOZIDA

A co-administração de uma dose única de pimozida 2 mg em indivíduos tratados com citalopram racêmico 40 mg/dia

durante 11 dias causou um aumento da ASC e Cmáx da pimozida, embora não consistentemente em todo o estudo. A co-

administração de pimozida e citalopram resultou num aumento médio do intervalo QTc de aproximadamente 10 ms.

Devido à interação observada com uma baixa dose de pimozida, a administração concomitante de citalopram e

pimozida é contraindicada.

COMBINAÇÕES QUE REQUEREM PRECAUÇÃO

SELEGILINA (INIBIDOR SELETIVO MAO B)

Um estudo de interação farmacocinética-farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram (20

mg/dia) e selegina (10mg/dia) não demonstrou interações clinicamente relevantes. O uso concomitante de citalopram e

selegina (em doses acima de 10 mg/dia) não é recomendado.

MEDICAMENTOS SEROTONINERGICOS

LÍTIO E TRIPTOFANO

Nenhuma interação farmacodinâmica foi encontrada em estudos clínicos nos quais o citalopram tenha sido administrado

concomitantemente com o lítio. Entretanto, houve relatos de aumento de reações quando foram administrados ISRSs

concomitantemente com lítio ou triptofano; como tal, o uso concomitante de ISRSs com essas drogas deve ser feito com

cautela. Monitoramento de rotina dos níveis de lítio deve ser continuado como usual.

Co-administração com produtos serotoninérgicos (ex.: tramadol, sumatriptano) pode levar ao aumento de eventos

adversos associados ao 5-HT. Até mais informação ser disponibilizada, o uso simultâneo de citalopram e agonistas da

5-HT, tais como sumatriptanos e outros triptanos não são recomendados.

ERVA DE SÃO JOÃO

Interações dinâmicas entre ISRSs e produtos fitoterápicos que contenham a Erva de São João (Hypericum perforatum)

podem ocorrer, resultando em um aumento da incidência de reações adversas (ver Advertências). Interações

farmacocinéticas não foram investigadas.

HEMORRAGIA

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Recomenda-se precaução em pacientes que estejam em tratamento simultâneo com anticoagulantes ou medicamentos

que afetam a função plaque ária, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINE´s), ácido acetilsalicílico, dipiramol e

ticlopidina e outros medicamentos (por ex.: antipsicóticos atípicos, fenotiazina, antidepressivos tricíclicos) que podem

aumentar o risco de hemorragia (ver Advertências).

ÁLCOOL

Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada entre o citalopram e o álcool. Entretanto, a

combinação com álcool não é recomendada.

MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM O LIMIAR CONVULSIVO

Os ISRSs podem diminuir o limiar convulsivo. Aconselha-se precaução ao utilizar concomitantemente outros

medicamentos capazes de diminuir o limiar de convulsão (por exemplo, os antidepressivos [tricíclicos, ISRS],

neurolépticos [fenotiazinas, tioxantenos e butirofenonas], mefloquina, bupropiona e tramadol).

IMIPRAMINA, DESIPRAMINA

Em um estudo farmacocinético nenhum efeito foi demonstrado em ambos os níveis de citalopram ou imipramina,

embora o nível de desipramina, o metabolito primário da imipramina foi aumentado. Quando desipramina é combinada

com citalopram, um aumento da concentração plasmática desipramina tem sido observado. A redução da dose de

desipramina pode ser necessária.

NEUROLÉPTICOS

Experiência com citalopram não revelou quaisquer interações clinicamente relevantes com neurolépticos. No entanto,

assim como com outros ISRS, a possibilidade de uma interação farmacodinâmica não pode ser excluída.

PROLONGAMENTO DE INTERVALO QT

Não foram realizados estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos entre citalopram e outros medicamentos que

prolongam o intervalo QT. Entretanto, não se pode descartar um efeito aditivo entre esses medicamentos e citalopram.

Desta forma, a co-administração de citalopram e medicamentos que prolongam o intervalo QT, como antiarrítmicos

Classes IA e III, antipsicóticos (ex.: derivados de fentiazina, pimozida e haloperidol), antidepressivos tricíclicos, alguns

agentes antimicrobianos (ex.: esparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina e anti-maláricos

particularmente halofantrina), alguns anti-histamínicos (astemozol e mizolastina)e etc., somente devem ser prescritos

após uma avaliação criteriosa.

INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

Biostransformação do citalopram para desmetilcitalopram é medida pelas isoenzimas do sistema do citocromo

P450:CYP2C19 (aproximadamente 38%), CYP3A4 (aprox. 31%) e CYP2D6 (aproximadamente 31%). O fato de que o

citalopram é metabolizado por mais de um CYP significa que a inibição de sua biotransformação é menos provável

como a inibição de uma enzima pode ser compensada por outra. Portanto, a co-administração de citalopram com outros

medicamentos na pratica clinica tem probabilidade muito baixa de produzir interações farmacocinéticas.

ALIMENTO

A absorção e outras propriedades farmacocinéticas o citalopram não é afetada pelos alimentos.

INFLUÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS NA FARMACOCINÉTICA DO CITALOPRAM

Co-administração de cetoconazol (potente inibidor da CYP3A4) não alterou a farmacocinética do citalopram.

Um estudo de interação farmacocinética de lítio e citalopram não revelou qualquer interação farmacocinética (ver

também acima).

Cimetidina (potente inibidor de CYP2D6, 3A4 e 1A2) causou um aumento moderado nos níveis de citalopram.

Recomenda-se cautela na administração de citalopram combinado à cimetidina. Pode ser necessário um ajuste da dose.

EFEITOS DO CITALOPRAM SOBRE OUTROS MEDICAMENTOS

Um estudo de interação farmacinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram e metoprolol

(um substrato da CYP2D6) mostrou um duplo aumento das concentrações de metoprolol, mas não teve aumento

estatisticamente significante no efeito do metoprolol sobre a pressão sanguínea e a frequência cárdica de voluntários

saudáveis. Recomenda-se precaução quando metoprolol e citalopram são administrados concomitantemente. Um ajuste

de dose pode ser necessário.

Citalopram e demetilcitalopram são insignificantes inibidores da CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e inibidores fracos da

CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 quando em comparação com outros ISRS estabelecidos como significantes inibidores.

LEVOMEPROMAZINA, DIGOXINA, CARBAMAZEPINA

Nenhuma mudança ou apenas mudanças muito pequenas de pouca importância clínica foram observados quando o

citalopram foi dado com substratos CYP1A2 (clozapina e teofilina), CYP2C9 (varfarina), CYP2C19 (imipramina e

mefenitoina), CYP2D6 (esparteína, imipramina, amitriptilina, a risperidona) e CYP3A4 (varfarina, carbamazepina e seu

PROC_V.13-14 9

metabolito carbamazepina epóxido) e triazolam. Nenhuma interação farmacocinética foi observada entre citalopram e

levomepromazina, ou digoxina, (indicando que o citalopram nem induz nem inibe a glicoproteína-P).

Conservar o Procimax®

em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C), protegido da luz e umidade.

O prazo de validade do Procimax®

é de 24 meses e encontra-se gravado na embalagem externa. Em caso de

vencimento, inutilizar o produto.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

ASPECTO FÍSICO

Procimax 20 mg: comprimidos revestidos, circulares, sulcados, biconvexos e de cor laranja.

Procimax 40 mg: comprimidos revestidos, circulares, biconvexos e de cor laranja.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

MODO DE USAR

Os comprimidos do Procimax®

são administrados por via oral, uma única vez ao dia. Os comprimidos do Procimax®

podem ser tomados em qualquer momento do dia, com ou sem alimentos. Engolir os comprimidos com água, sem

mastigá-los.

Este medicamento não deve ser mastigado.

TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

Administrar o Procimax®

na forma de uma dose oral única de 20 mg por dia. Dependendo da resposta individual do

paciente e da gravidade da depressão, aumentar a dose até um máximo de 40 mg por dia.

Duração do tratamento

O efeito antidepressivo geralmente inicia-se após 2-4 semanas. Tratamento com antidepressivos é sintomático e deve

ser continuado por um período de tempo apropriado, geralmente até 6 meses após a recuperação, a fim de evitar uma

recaída. Em pacientes com depressão recorrente (unipolar), a terapia de manutenção pode ser necessária para prevenir

novos episódios.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PÂNICO

Uma dose oral única de 10 mg é recomendada na primeira semana, antes de se aumentar a dose para 20 mg por dia.

Dependendo da resposta individual, aumentar a dose até um máximo de 40 mg por dia.

A efetividade máxima do citalopram no tratamento do pânico é alcançado após aproximadamente 3 meses e a resposta é

mantida durante a continuação do tratamento.

TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

É recomendada a dose inicial de 20 mg. Dependendo da resposta individual, aumentar a dose até um máximo de 40 mg

por dia.

O início de ação no tratamento do TOC é de 2-4 semanas, com melhorias contínuas ao longo do tempo.

PACIENTES IDOSOS (> 60 ANOS DE IDADE)

Para pacientes idosos, a dose precisa ser reduzida para a metade da dose recomendada, por ex.: 10-20 mg/dia. A dose

máxima recomendada para idosos é de 20 mg/dia.

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Procimax®

não deve ser usado para o tratamento de crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade. Veja em

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES.

FUNÇÃO RENAL REDUZIDA

PROC_V.13-14 10

Não é necessário o ajuste da posologia em pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. Não está

disponível nenhuma informação sobre o tratamento de pacientes com função renal gravemente reduzida (Clearence de

creatinina < 30ml/min).

FUNÇÃO HEPÁTICA REDUZIDA

Uma dose diária inicial de 10 mg nas primeiras duas semanas de tratamento é recomendado em pacientes com

comprometimento hepático leve a moderado. Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada para um

máximo de 20 mg diários. Cuidados e uma cuidadosa titulação da dose são aconselháveis em pacientes com

comprometimento hepático grave.

METABOLIZADORES POBRES CYP2C19

Para pacientes que são metabolizadores pobres de enzima CYP2C19, recomenda-se uma dose inicial de 10 mg durante

as duas primeiras semanas de tratamento. A dose poderá ser aumentada até no máximo 20 mg/dia, dependendo da

resposta individual.

DESCONTINUAÇÃO

A descontinuação abrupta precisa ser evitada. Ao interromper o tratamento com o Procimax®

, reduzir gradualmente a

dose durante um período de uma ou duas semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação (ver Advertências

e Reações Adversas). Se sintomas intoleráveis ocorrerem após redução da dose ou descontinuação do tratamento,

retornar à dose anteriormente prescrita e reiniciar a redução de forma mais gradual.

ESQUECIMENTO DA DOSE

A meia-vida do Procimax®

é de aproximadamente 1½ dia, o que permite que o esquecimento da ingestão da dose diária

possa ser contornado com a simples supressão dauqla dose. Retornar a prescrição usual. Não dobrar a dose.

As reações adversas observadas com citalopram são em geral moderadas e transitórias. As reações adversas são mais

frequentes durante a primeira ou segunda semana de tratamento e, geralmente, diminuem de intensidade e frequência

com a continuação do tratamento. Para as reações após uma dose-resposta foi descoberto: aumento da sudorese, boca

seca, insônia, sonolência, diarreia, náuseas e fadiga.

A tabela mostra o percentual de reações adversas associadas com ISRSs e/ou citalopram visto em ≥ 1% dos pacientes

em estudos duplo-cego placebo-controlados ou no período pós-comercialização. As frequências foram definidas como:

muito comum (>1/10), comum (>1/100 e ≤1/10), incomum (>1/1000 e ≤ 100), raro (>1/10000 e ≤ 1/1000), muito raro

(≤1/10000), desconhecido (não pode ser estimado com os dados atuais):

Muito

comum

Comum Incomum Raro Desconhecido

Distúrbios

sanguíneos e

linfáticos

Trombocitopenia

Distúrbios do

sistema

imunológico

Hipersensibilidade

Reação anafilática

endócrinos

Secreção inadequada

do hormônio

antidiurético

Distúrbios de

Metabolismo e

Nutrição

Diminuição do

apetite

peso

Aumento do apetite

Aumento do peso

Hiponatremia Hipocalemia

Psiquiátricos

Agitação

Diminuição da

libido

Ansiedade

Nervosismo

Confusão

Sonhos

anormais

Orgasmo

anormal em

mulheres

Agressividade

Alucinações

Despersonalização

Mania

Ataque de pânico

Bruxismo

Ideação suicida

Comportamento

suicida

Distúrbios do Insônia Tremores Síncope Convulsão de Convulsões

PROC_V.13-14 11

sistema nervoso Sonolência Parestesia

Tontura

Distúrbio da

atenção

grande mal

Discinesia

Alterações no

paladar.

Síndrome

serotoninérgica

Desordem

extrapiramidal

Acatisia

Desordens do

movimento

visão

Midríase

visuais (que

podem levar ao

glaucoma agudo

de ângulo

estreito)

Distúrbio visual

audição

Tinitus

cardiacos

Taquicardia

Bradicardia

Intervalo QT

prolongado no

eletrocardiograma

Arritmia ventricular

incluindo Torsade de

Points

vasculares

Hemorragia Hipotensão ortostática

respiratórios,

torácicos e

mediastinos

Bocejo Epistaxe

gastrontestinais

Boca seca

náusea

Diarreia

Vômitos

Constipação

Hemorragia

gastrointestinal (inclui

hemorragia retal)

hepatobiliares

Hepatite Exames de função

hepática anormais

Distúrbios da

pele e do tecido

subcutâneo

Aumento da

sudorese

Prurido Urticária

Alopecia

Eritema (rash)

Púrpura

Sensibilidade à luz

Equimoses

Angioedemas

ósseos,

músculo-

esqueléticos e

de tecidos

conectivos.

Artralgias

Mialgias

renais e

urinários

Retenção urinária

reprodutor e

mamas

Impotência

Alterações da

ejaculação

Falha da

Mulheres: menorragia Galactorreia

Mulheres: metrorragia

Homens:

priapismo

gerais e

problemas no

local de

administração

Fadiga Edema Pirexia

Casos de ideação suicida e comportamentos suicidas foram relatados durante a terapia do citalopram ou logo após a

descontinuação do tratamento (veja Advertências).

PROC_V.13-14 12

Fraturas Ósseas

Estudos epidemiológicos, conduzidos principalmente em pacientes com 50 anos de idade e mais velhos, mostram um

aumento do risco de fraturas ósseas em doentes tratados com ISRS e antidepressivos tricíclicos. O mecanismo que leva

a este risco é desconhecido.

Prolongamento do Intervalo QT

Casos de Prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular incluindo Torsade de Pointes foram relatados durante o

período de comercialização, predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia ou com

prolongamento do intervalo QT pré-existente causado por outras doenças cardíacas (Ver. Contra-Indicações,

Advertências e Precauções, Interações Medicamentosas, Superdose e Propriedades Farmacodinâmicas).

As seguintes reações adversas a medicamentos também foram reportadas para a classe terapêutica dos ISRSs:

inquietude psicomotora/acatisia (Vide Advertências) e anorexia.

Sintomas de descontinuação foram observados quando da interrupção do tratamento. É comum que a descontinuação

dos ISRS/IRSN (particularmente quando abrupta) cause sintomas de descontinuação.

Tonturas, alterações do senso-percepção (inclui parestesias), alterações do sono (inclui insônia e sonhos vívidos),

agitação ou ansiedade, náusea e/ou vômitos, tremores, confusão, sudorese profusa, cefaleia, diarreia, palpitações,

instabilidade emocional, irritabilidade e alterações visuais são as reações mais comumente reportadas.

Geralmente, esses eventos são de intensidade leve a moderada e autolimitados, porém em alguns pacientes podem ser

graves e/ou prolongados. Os eventos geralmente se resolvem dentro de 2 semanas, embora em alguns indivíduos este

tempo possa se prolongar (2-3 meses ou mais). Logo, quando o tratamento com citalopram não for mais necessário,

recomenda-se fazer uma descontinuação gradual, com diminuição progressiva da dose (Vide Posologia e Advertências e

Precauções).

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA,

disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.