Bula do Proleukin produzido pelo laboratorio Zodiac Produtos Farmacêuticos S/a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Proleukin®
Pó liófilo injetável
18 x106
U.I.
PROLEUKIN®
Interleucina-2 recombinante (IL-2r)
Aldesleucina 1,1 mg (18 x106
U.I.)
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
interleucina-2 recombinante (aldesleucina)
APRESENTAÇÃO
1 frasco-ampola com 18 x 106
U.I. (em 1 mL da solução após reconstituição com água para injeção)
USO INTRAVENOSO OU SUBCUTÂNEO
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada frasco-ampola de PROLEUKIN®
contém:
Interleucina-2 recombinante (aldesleucina) 18 x 106
U.I. (corresponde a 1,1 mg em 1 mL da solução após reconstituição com 1,2 mL de água
para injeção).
Excipientes: manitol, dodecilssulfato de sódio, fosfato de sódio monobásico e fosfato de sódio dibásico.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
PROLEUKIN®
é indicado no tratamento do carcinoma renal metastático e do melanoma metastático.
Carcinoma Renal Metastático
A terapia de citocinas tem demonstrado poder induzir respostas objetivas e têm um impacto modesto na sobrevida em subgrupos de pacientes
selecionados.
Pacientes que receberam a interleucina-2 (IL-2), com ou sem linfócitos assassinos ativados por linfocinas parecem ter uma taxa de resposta
global semelhante àquelas que receberam interferon-alfa, mas cerca de 5% dos pacientes adequadamente selecionados tiveram remissões
completas duradouras . [Rosenberg SA, 1987; Fisher RI, 1988; Weiss GR, 1992; Rosenberg SA, 1994; Fyfe G, 1995.]
Associações de IL-2 e interferon têm sido estudados, mas os resultados não mostraram ser melhores do que altas doses de IL-2 isoladamente.
[Atkins MB, 1993]
A dose ótima de IL-2 é desconhecida. A terapia com doses elevadas parece estar associada com maiores taxas de resposta, embora com mais
efeitos tóxicos.
Regimes de administração em baixa dose pode manter a eficácia com menos efeitos tóxicos, especialmente hipotensão [Yang JC, 1994].
A administração ambulatorial subcutânea também demonstrou respostas com aceitáveis efeitos tóxicos [Sleijfer DT, 1992].
Deve-se considerar como primeira opção IL-2 em doses altas para os pacientes que têm acesso a esse tipo de tratamento e que apresentam em
particular histologia de células claras com características alveolares e/ou forte expressão de anidrase carbônica por imuno-histoquímica.
Protocolo de altas doses
- Interleucina-2 recombinante: 600.000 U/kg a 720.000 U/kg [National Cancer Institute (NCI)] original, diluída em 100 mL de solução
glicosada 5%, acrescida de 10 mL de albumina 20%, EV, durante 15 minutos, de 8/8 h por até no máximo 14 doses seguidas; 9 a 14 dias
depois, administrar novo ciclo com as mesmas doses (1 ciclo com duas partes).
A experiência de fase II do NCI, com 227 pacientes tratados com IL-2 EV em doses altas, mostrou resposta completa (RC) de 9,3%, resposta
parcial (RP) de 9,7% e resposta global (RG) de 19%. É importante ressaltar que, dos pacientes que tiveram resposta objetiva, 50% mantiveram-
na. Ademais, dos 21 pacientes que atingiram RC, 17 (81%) permaneceram com a resposta mantida [Rosemberg SA, 1998].
A maioria dos pacientes que responde, o faz após o primeiro ciclo de IL-2 [Lindsey KR, 2000]; portanto, só devem receber mais de 1 ciclo de
IL-2 EV em doses altas aqueles que obtiverem, pelo menos, RP.
Dois estudos randomizados demonstraram maiores taxas e duração de resposta da IL-2 EV em doses altas em relação a IL-2 EV ou IL-2 SC em
doses baixas [Yang JC, 2003] ou a IL-2 e IFN, ambos SC [McDermott DF, 2005].
Análise retrospectiva sugeriu que tumores do tipo não células claras, ou células claras com presença de variante papilífera, ou sem
características histológicas alveolares, ou com mais de 50% de característica histológica granular respondem pobremente à IL-2 em doses altas
(1 em 33 pacientes). Por outro lado, pacientes com mais de 50% de padrão alveolar e ausência de componentes papilíferos e granulares
apresentaram 39% de resposta [Upton MP, 2005]. Embora esses dados decorram de avaliação retrospectiva, eles podem servir de parâmetro na
indicação de um tratamento tóxico e de alta complexidade, como é o caso de IL-2 em doses altas.
Outro parâmetro que se mostrou útil como preditor de resposta a IL-2 em doses altas foi a expressão da anidrase carbônica IX. Em uma análise
retrospectiva, com 66 pacientes dos quais 41 (62%) tinham hiperexpressão da enzima (definida como > 85% de marcação por imuno-
histoquímica, usando o anticorpo MN-75), observou-se que 21 de 27 (78%) respondedores à IL-2 apresentavam alta expressão da enzima em
comparação com 20 de 39 (51%) não respondedores (p=0,04) [Atkins M, 2005].
Melanoma Metastático
As duas terapias biológicas que parecem ser mais ativas contra o melanoma metastático são o interferon alfa e a
interleucina-2 (IL-2). As taxas de resposta nos regimens contendo IL-2 variam de 10% a 20%. (Atkins MB, 1999; Atkins MB, 2000;
Rosenberg SA, 1994).
Bioquimioterapia
Em pacientes com envolvimento predominantemente cutâneo (e/ou linfonodal), é indicado como tratamento de primeira linha a IL-2
em dose alta, 600.000 U/kg, mais albumina 20% 10 mL EV durante 15 minutos de 8/8 horas, no máximo até 14 doses, seguida de nova série
com a mesma dose 9 a 14 dias depois (1 ciclo com duas partes). Reavaliar resposta após 6 semanas. Se houver resposta, repetir por mais duas
vezes o mesmo tratamento. Pacientes que progrediram com bioquimioterapia sem envolvimento do sistema nervoso central podem ser
considerados para tratamento com IL-2 em dose alta
1
Pacientes que não respondem à QT e não têm envolvimento de sistema nervoso central podem ser considerados para tratamento com
agentes biológicos como IL-2 em altas doses.
Estudos selecionados de fase II com bioquimioterapia mostram resposta global de 40 a 60% e resposta completa de 10 a 30%.
Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes têm obtido respostas por mais de 3 anos, sugerindo cura. Estudos randomizados, entretanto, têm
mostrado resultados negativos, com exceção do estudo conduzido no MDACC [Buzaid AC, 2004].
O maior estudo randomizado realizado até hoje foi conduzido pelo intergrupo americano e comparou bioquimioterapia
concomitante (regime modificado do MDACC) versus QT com CVD [Atkins MB, 2008]. Esse estudo, com um total de 415 pacientes, foi
negativo para SG (HR=0,95, IC de 95%: 0,78-1,17, p=0,639) e mostrou uma taxa de resposta global de 19,5 versus 13,8% em favor da
bioquimioterapia, mas a diferença não foi significativa (p=0,140).
O único estudo positivo de bioquimioterapia foi o estudo de fase III conduzido pelo MDACC com aproximadamente 90 pacientes
por braço. Esse estudo mostrou aumento significativo de resposta (48 versus 25%, p=0,001), tempo livre de progressão (4,9 versus 2,4 meses,
p=0,008) e SG (11,9 versus 9,2 meses, p=0,06 por log rank e 0,03 pelo teste de Wilcoxon) em favor dos pacientes tratados com
bioquimioterapia versus CVD somente [Eton O, 2002].
REFERÊNCIAS:
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alfa-2b in advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 11 (4): 661-70, 1993.
Atkins M, Regan M, McDermott D, Mier J, Stanbridge E, et al. Carbonic Anhydrase IX Expression Predicts Outcome of Interleukin 2 Therapy
for Renal Cancer. Clinical Cancer Research May 2005; 11: 3714
Atkins MB, Hsu J, Lee S, Cohen GI, Flaherty LE, et al. Phase III Trial Comparing Concurrent Biochemotherapy With Cisplatin, Vinblastine,
Dacarbazine, Interleukin-2, and Interferon Alfa-2b With Cisplatin, Vinblastine, and Dacarbazine Alone in Patients With Metastatic Malignant
Melanoma (E3695): A Trial Coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol Dec 10 2008; 26 (35): 5748-5754.
Atkins MB, Kunkel L, Sznol M, et al.: High-dose recombinant interleukin-2 therapy in patients with metastatic melanoma: long-term survival
update. Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S11-4.
Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al.: High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270
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Buzaid AC. Management of metastatic cutaneous melanoma. Oncology 2004; 18:1443–1450
Eton O, Legha SS, Bedikian AY, Lee JJ, Buzaid AC, et al. Sequential Biochemotherapy Versus Chemotherapy for Metastatic Melanoma:
Results From a Phase III Randomized Trial. J Clin Oncol Apr 15 2002; 20 (8): 2045-2052.
Fisher RI, Coltman CA Jr, Doroshow JH, et al.: Metastatic renal cancer treated with interleukin-2 and lymphokine-activated killer cells. A
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Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al.: Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose
recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 13 (3): 688-96, 1995.
Lindsey KR, Rosenberg SA, Sherry RM. Impact of the Number of Treatment Courses on the Clinical Response of Patients Who Receive High-
Dose Bolus Interleukin-2. J Clin Oncol May 9 2000; 18 (9): 1954-1959.
McDermott DF, Regan MM, Clark JI, Flaherty LE, Weiss GR, et al. Randomized Phase III Trial of High-Dose Interleukin-2 Versus
Subcutaneous Interleukin-2 and Interferon in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol Jan 1 2005; 23 (1): 133-141.
Rosenberg SA, Lotze MT, Muul LM, et al.: A progress report on the treatment of 157 patients with advanced cancer using lymphokine-
activated killer cells and interleukin-2 or high-dose interleukin-2 alone. N Engl J Med 316 (15): 889-97, 1987.
Rosenberg SA, Yang JC, Topalian SL, et al.: Treatment of 283 consecutive patients with metastatic melanoma or renal cell cancer using high-
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dose bolus interleukin 2. JAMA 271 (12): 907-13, 1994 Mar 23-30
Rosenberg SA, Yang JC, White DE, et al. Durability of complete responses in patients with metastatic cancer treated with high-dose
interleukin-2: identification of the antigens mediating response. Ann Surg. 1998;228:307–19
Sleijfer DT, Janssen RA, Buter J, et al.: Phase II study of subcutaneous interleukin-2 in unselected patients with advanced renal cell cancer on
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Upton MP, Parker RA, Youmans A, et al: Histologic predictors of renal cell carcinoma response to interleukin-2-based therapy. J Immunother
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Weiss GR, Margolin KA, Aronson FR, et al.: A randomized phase II trial of continuous infusion interleukin-2 or bolus injection interleukin-2
plus lymphokine-activated killer cells for advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 10 (2): 275-81, 1992.
Yang JC, Topalian SL, Parkinson D, et al.: Randomized comparison of high-dose and low-dose intravenous interleukin-2 for the therapy of
metastatic renal cell carcinoma: an interim report. J Clin Oncol 12 (8): 1572-6, 1994
Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, Topalian SL, Schwartzentruber DJ, et al. Randomized Study of High-Dose and Low-Dose Interleukin-2 in
Patients With Metastatic Renal Cancer. J Clin Oncol Aug 15 2003; 21 (16): 3127-3132.
Propriedades Farmacodinâmicas
Foi demonstrado que o PROLEUKIN®
possui uma atividade biológica semelhante à interleucina-2 humana natural. Os estudos demonstraram
que o produto atua como regulador da resposta imunológica. Entre as suas propriedades encontram-se:
-Aumento da proliferação dos linfócitos T-helper;
-Aumento da mitogênese de linfócitos e estimulação do crescimento a longo prazo de linhagens de células humanas dependentes de
interleucina-2;
-Indução da atividade de células assassinas (ativadas por linfocina – LAK e naturais – NK);
-Indução da produção de interferona-gama.
Propriedades Farmacocinéticas
Após uma infusão intravenosa curta, o perfil farmacocinético de PROLEUKIN®
(aldesleucina/interleucina-2r) é caracterizado por altas
concentrações plasmáticas, rápida distribuição para o espaço extracelular e eliminação do organismo por metabolismo renal, com pequena ou
nenhuma quantidade de proteína bioativa excretada na urina.
As curvas de concentração plasmática versus tempo da aldesleucina foram obtidas através de estudos realizados em 52 pacientes com câncer,
após a infusão intravenosa do PROLEUKIN®
em 5 minutos.
A meia-vida de distribuição foi de 13 minutos enquanto que a de eliminação foi de 85 minutos. A taxa de depuração relativamente rápida da
IL-2r levou ao emprego de esquemas posológicos caracterizados por infusões curtas e frequentes. Os níveis séricos de IL-2r foram
proporcionais à dose empregada.
2
Estudos mais recentes têm demonstrado perfis farmacocinéticos similares para a via intravenosa (através de infusão intravenosa contínua do
produto) e para a via subcutânea, porém, distintos daquele encontrado com o emprego da infusão endovenosa curta.
O emprego mais recente dessas vias evidenciou uma boa performance terapêutica com vantagens para a via subcutânea com relação à
incidência de efeitos adversos em pacientes com carcinoma renal (Palmer P.A., 1993).
O rim é a principal via de eliminação da aldesleucina em animais e humanos, através de filtração glomerular e extração peritubular.
PROLEUKIN®
está contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade à IL-2r ou a algum componente da formulação e em
pacientes com teste de estresse com o tálio ou função pulmonar alterados. Pacientes transplantados também devem ser excluídos.
O reinício do tratamento com IL-2r também está contraindicado em pacientes que apresentaram os seguintes efeitos adversos no primeiro curso
de terapêutica:
-Taquicardia ventricular sustentada;
-Distúrbios do ritmo cardíaco não controlados ou não responsivos à terapêutica;
-Dor torácica recorrente com alterações no eletrocardiograma sugestivas de angina ou infarto do miocárdio;
-Intubação requerida por mais de 72 horas;
-Tamponamento pericárdico;
-Insuficiência renal requerendo diálise por mais de 72 horas;
-Coma ou psicose tóxica presente por mais de 48 horas;
-Convulsões repetidas ou de difícil controle;
-Perfuração ou isquemia intestinal;
-Hemorragia gastrointestinal requerendo cirurgia.
Este medicamento é contra indicado para uso por crianças.
Categoria de risco na gravidez: C
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
A interleucina-2r, quando administrada via intravenosa, deve ser utilizada sob supervisão médica especializada no uso de agentes
quimioterápicos para tratamento de câncer. A administração do medicamento deve ser realizada em ambiente hospitalar, preferencialmente em
uma unidade de tratamento intensivo para controle dos parâmetros clínicos e laboratoriais do paciente.
São necessários precaução extrema e controle cuidadoso nos pacientes portadores de enfermidade cardiovascular ou respiratória grave pré-
existentes, alterações do estado mental ou com comprometimento da função renal ou hepática. A administração de IL-2r provoca febre e efeitos
colaterais gastrointestinais na maioria dos pacientes tratados nas doses recomendadas. Pode-se utilizar medicação antipirética e/ou antiulcerosa
para tratar ou evitar parcialmente estes efeitos colaterais. A administração de IL-2r determina um aumento reversível das transaminases
hepáticas, das bilirrubinas, da ureia e da creatinina.
Os pacientes com disfunção renal ou hepática pré-existentes devem ser observados atentamente. A administração de IL-2r pode alterar o
metabolismo renal ou hepático ou a excreção de medicamentos administrados concomitantemente. Outros medicamentos que têm um potencial
nefrotóxico ou hepatotóxico conhecidos devem ser utilizados com precaução.
Hipotensão arterial pode ocorrer prontamente e pode ser mais acentuada com a administração intravenosa em “bolus” do que sob infusão
intravenosa contínua. A hipotensão pode ocorrer de 2 a 12 horas após a administração de IL-2r. A maioria dos pacientes necessita tratamento
com agentes vasopressores, tais como dopamina ou fluidos administrados por via intravenosa. A função pulmonar deve ser controlada
atentamente nos pacientes que desenvolvam estertores ou aumento da velocidade respiratória ou que se queixam de dispneia. Os pacientes
podem sofrer alterações do estado mental, incluindo irritabilidade, confusão ou depressão enquanto recebem IL-2r. Estas alterações são
normalmente reversíveis quando se interrompe o tratamento com o fármaco. Ainda assim, as alterações do estado mental podem progredir
durante vários dias antes que se inicie a recuperação. A IL-2r pode alterar a resposta do paciente a medicamentos psicotrópicos.
A administração de IL-2r provoca extravasamento capilar na maioria dos pacientes, o que pode aumentar as efusões das serosas, portanto é
necessário cautela em pacientes que já apresentam sinais e sintomas de efusões, antes do início da terapêutica com IL-2r. Caso sejam
administrados fluidos por via intravenosa, deve-se estar atento para os benefícios potenciais da expansão do volume intravascular contra os
riscos de edema pulmonar, em consequência do extravasamento vascular.
Aconselha-se extrema cautela em pacientes que tenham história de doença cardíaca ou pulmonar.
Foram descritos casos de insuficiência da tireóide ao se administrar PROLEUKIN®
.
Recomenda-se cautela quando tratar pacientes com doença auto-imune conhecida. PROLEUKIN®
pode aumentar a função imune celular.
Alguns pacientes poderão necessitar entubação oro-traqueal para tratar a insuficiência respiratória transitória. A administração de IL-2r deverá
ser suspensa em pacientes que desenvolvam letargia ou sonolência; caso contrário poderá provocar coma.
A IL-2r poderá piorar os sintomas da patologia em pacientes com metástase do SNC clinicamente não reconhecida ou não tratada. Todos os
pacientes deverão ser submetidos a uma avaliação e tratamento adequado das metástases do SNC antes de iniciar a terapêutica com a
interleucina-2r.
A administração de IL-2r pode estar associada com um aumento da incidência e agravamento das infecções bacterianas, principalmente, com
Staphylococcus aureus. As infecções bacterianas pré-existentes deverão ser tratadas adequadamente, antes do inicio do tratamento com a IL-2r.
A toxicidade associada com a administração do fármaco poderá ser agravada por uma infecção bacteriana concomitante.
Se ocorrer efeitos adversos severos deve-se descontinuar o tratamento ou reduzir-se a dose.
Análises laboratoriais: recomendam-se as seguintes análises de laboratório para todos os pacientes submetidos à terapia com IL-2r,
periodicamente (antes, durante e depois do tratamento): hemograma completo, incluindo plaquetometria, eletrólitos, exames da função renal e
hepática e radiografias do tórax.
Na avaliação dos pacientes, como complemento da história clínica e do exame físico, deve-se considerar a realização de ECG, provas da função
pulmonar com gasometria arterial e avaliação objetiva para doença coronariana, antes do início do tratamento.
Categoria de risco na gravidez: C
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Não deve ser utilizado durante a amamentação, exceto sob orientação médica.
IL-2r tem demonstrado ter efeitos letais em embriões de ratos quando administrado em doses de 27 a 36 vezes a dose humana (baseado no peso
corporal). Toxicidade materna significativa foi observada em ratas grávidas que receberam PROLEUKIN®
por via intravenosa em doses 2,1 a
36 vezes maiores do que a dose humana durante o período crítico de organogênese. Nenhuma evidência de teratogenia foi observada além
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daquela atribuída à toxicidade materna. Não há estudos adequados e bem controlados de IL-2r em mulheres grávidas. PROLEUKIN®
deve ser
usado durante a gravidez somente se o potencial de benefício justificar o potencial de risco.
A IL-2r pode afetar as funções do SNC. Portanto, podem ocorrer interações quando utilizados com psicofármacos (ex.: narcóticos, analgésicos,
antieméticos, sedativos, ansiolíticos).
A administração concomitante de medicamentos com efeitos nefrotóxicos (ex.: aminoglicosídeos, indometacina), mielotóxicos (ex.:
quimioterapia citotóxica), cardiotóxicos (ex.: doxorrubicina) ou hepatotóxicos (ex.: metotrexato, asparaginase) com IL-2r pode aumentar a
toxicidade nestes órgãos.
A segurança e eficácia de PROLEUKIN®
em combinação com quimioterápicos não foram estabelecidas.
Embora os glicocorticoides tenham apresentado atividade em reduzir os efeitos colaterais induzidos pela IL-2r incluindo febre, insuficiência
renal, hiperbilirrubinemia, confusão e dispneia, a administração concomitante destes medicamentos com a IL-2r pode reduzir a eficácia
antitumoral deste medicamento e, portanto, deve ser evitada esta associação.
Os betabloqueadores e outros anti-hipertensivos podem potencializar a hipotensão observada, por vezes, com o uso da IL-2r.
Proleukin®
deve ser conservado sob refrigeração (2º a 8ºC). Não congelar.
tem validade de 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Após preparo, manter sob refrigeração (2º a 8ºC) por até 48 horas.
O pó liófilo de Proleukin®
apresenta-se como um pó branco, contido em frasco-ampola incolor.
A solução resultante da reconstituição de Proleukin ®
é um líquido transparente e incolor.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Proleukin ® pode ser administrado tanto por via intravenosa como por via subcutânea.
CUIDADOS PARA ADMINISTRAÇÃO:
Proleukin®
deve ser reconstituído com 1,2 mL de água para injeção. Injetar assepticamente a água para injeção no frasco-ampola.
Homogeneizar levemente para evitar a formação de espuma. Não agitar. Quando reconstituído, conforme descrito cada mL contém 18 x 106
U.I. (1,1 mg) de Proleukin ®
. A solução resultante deve ser um líquido transparente e incolor.
Quando utilizada por via intravenosa, a dose total de interleucina-2 a ser administrada deve ser diluída, conforme seja necessário, até 500 mL
de soro glicosado a 5% contendo 0,1% de albumina humana (até um máximo de 2% de albumina humana) e administrada sob infusão
intravenosa contínua durante 24 horas. A albumina humana deve ser misturada ao soro glicosado, antes que se acrescente a interleucina-2. A
albumina humana deve ser acrescentada para evitar a perda de bioatividade.
Proleukin ®
não contém conservantes. É essencial que a solução para a infusão seja preparada utilizando-se técnica asséptica.
Antes e após a reconstituição e diluição de Proleukin ®, conservar o produto em refrigerador (2º - 8ºC). A solução deve alcançar a temperatura
ambiente antes de ser administrada ao paciente. Administrar Proleukin (aldesleucina/interleucina-2r) em até 48 horas após a reconstituição. A
solução deve alcançar a temperatura ambiente antes de ser administrada ao paciente.
não deve ser reconstituído ou diluído em água bacteriostática para injeção ou soro fisiológico 0,9%. Não misturar Proleukin ®
com
outros medicamentos.
Medicamentos de uso parenteral devem ser inspecionados visualmente quanto a partículas ou coloração estranha, antes da administração.
POSOLOGIA:
Carcinoma Renal Metastático
é utilizado em monoterapia por via intravenosa ou associada com outras substâncias ativas, especialmente a interferona-alfa ou
outras drogas quimioterápicas como, por exemplo, a 5-fluoruracila, tem apresentado resultados favoráveis no tratamento do carcinoma renal
metastático.
Diferentes protocolos para a terapêutica do carcinoma renal têm sido adotados por inúmeros investigadores.
Dois desses protocolos são sugeridos abaixo, um em que Proleukin®
(aldesleucina/interleucina-2r) foi utilizado por via introvenosa (protocolo
I) e o outro em que o medicamento foi utilizado por via subcutânea (protocolo II) e ambos apresentaram importantes taxas de respostas
favoráveis, 30% e 49%, respectivamente.
Protocolo I (R. Figlin - J. Clin. Onc. 10(3):414-421, 1992 - Uso intravenoso)
-Interleucina-2 recombinante (aldesleucina): 6 milhões U.I./m2/dia, sob infusão intravenosa contínua, nos dias 1 a 4 de cada semana de
tratamento.
-Interferona alfa: 6 milhões U.I./m2/dia, via subcutânea ou intramuscular, nos dias 1 a 4 de cada semana de tratamento.
Quatro semanas de tratamento completam um ciclo de terapêutica.
Deve-se observar um intervalo de duas semanas de descanso entre os ciclos. Os ciclos de tratamento devem prosseguir, exceto se houver
progressão da doença ou presença de toxicidade, até um máximo de 6 (seis) ciclos.
Protocolo II (J. Atzpodien. Eur J. Cancer 29A (Suppl 5):S6-S8, 1993 - Uso subcutâneo)
-Interleucina-2 recombinante (aldesleucina): 20 milhões U.I./m2, via subcutânea, três vezes por semana, nas semanas 1 e 4; 5 milhões U.I./m2,
via subcutânea, três vezes por semana, nas semanas 2 e 3.
-Interferon alfa: 6 milhões U.I./m2, via subcutânea, uma vez por semana, nas semanas 1 e 4;
três vezes por semana, nas semanas 2 e 3. Nove (9) milhões U.I./m2, via subcutânea, três vezes por semana, nas semanas a 8.
-5-fluoruracila: 750 mg/m2, por via intravenosa em “bolus” uma vez por semana, semanas 5 a 8. Esses ciclos de tratamento devem ser
repetidos a cada 2 meses, exceto se houver progressão da doença.
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Melanoma Metastático
, associado com outras substâncias ativas, especialmente a interferona-alfa ou outros medicamentos quimioterápicos como, por
exemplo, a cisplatina, tem apresentado resultados favoráveis no tratamento do melanoma metastático.
As posologias devem ser analisadas e somente empregadas depois de adequada avaliação do paciente. Posologias diferentes podem ser
utilizadas em função do quadro clínico do paciente e/ou evolução da doença, a critério do médico.
Diferentes protocolos para a terapêutica do melanoma têm sido adotados por muitos pesquisadores. Um desses protocolos é sugerido abaixo,
onde Proleukin®
(aldesleucina/interleucina-2r) foi usado via intravenosa na fase inicial e por via subcutânea nos ciclos de manutenção. Este
protocolo (Khayat D. et al. – J. Clin. Oncol., 11:2173-2180, 1993) ofereceu cerca de 54% de repostas favoráveis.
POSOLOGIA PARA O TRATAMENTO DE MELANOMA
Fase Inicial
Medicamentos Posologia Via de Dia
administração
Cisplatina 100 mg/m2
Intravenosa 0
Interleucina-2 18 milhões Infusão 3º ao 6º
recombinante UI/m2
/dia intravenosa
(IL-2r) contínua 17º ao 21º
Interferon-alfa 9 milhões UI Durante o período
(IFN-α) 3 vezes por Subcutânea de tratamento
semana (28 dias)
Cada ciclo de tratamento teve a duração de 28 dias. Um ou dois ciclos adicionais foram administrados de acordo com a resposta clínica e
tolerância do paciente.
Fase de manutenção
Início: 66º dia ou 94º dia
(de acordo com o nº de ciclos na fase inicial, 2 ou 3 ciclos, respectivamente).
Medicamentos Posologia Vias de Dia
Intravenosa 1º
Interleucina-2 15º ao 19º
recombinante 5 milhões Subcutânea
(IL-2r) UI/m2
/dia 22º ao 26º
Os ciclos de manutenção foram repetidos a cada 5 semanas, até um máximo de quatro ciclos.
Nota: 1,1 mg de interleucina = 18 x 106
U.I. = 3 x 106
Unidades Cetus.
Pacientes idosos: Os pacientes idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos colaterais da IL-2r, motivo pelo qual se recomenda cautela no
tratamento destes pacientes.
Crianças: a segurança e a eficácia da IL-2r em crianças ainda não foram estabelecidas.
Em um estudo com 255 pacientes com câncer renal metastático recebendo Proleukin®
isoladamente, constatou-se uma incidência de morte de
4% relacionados ao uso do medicamento. Na avaliação de um grupo de 270 pacientes com melanoma metastático, foi observada uma
incidência de morte de 2% relacionados ao uso do medicamento. Demonstrou-se que a frequência e severidade das reações adversas estão
relacionadas à dose e esquema posológico empregados.
A maioria das reações adversas são auto-limitantes e são usualmente, mas não invariavelmente, reversíveis com 2 a 3 dias de descontinuação
da terapêutica.
Exemplos de reações adversas com sequelas permanentes incluem: infarto do miocárdio, perfuração/infarto intestinal e gangrena.
As reações adversas severas mais frequentemente relatadas incluem hipotensão, disfunção renal com oligúria/anúria, dispneia ou congestão
pulmonar e alterações no estado mental (ex.: letargia, sonolência, confusão e agitação).
Outras sérias reações tóxicas incluem isquemia do miocárdio, miocardite, gangrena, insuficiência respiratória necessitando de entubação,
hemorragia gastrointestinal requerendo cirurgia, perfuração intestinal/íleo, coma, convulsões, septicemia e comprometimento renal requerendo
diálise.
Os dados de reações adversas listados abaixo estão baseados em 525 pacientes (255 com câncer renal e 270 com melanoma metastático)
tratados com o esquema posológico recomendado.
Dados envolvendo órgão ou sistema nos quais as reações ocorreram em número significativo estão enumerados na Tabela 1.
Tabela 1 – Ocorrência de reações adversas em >10% dos pacientes* (n=525)
SISTEMA/ÓRGÃO % DE
PACIENTES
Gerais Distúrbios Metabólico e Nutricional
Calafrio 52 Bilirrubinemia 40
Febre 29 Elevação da creatinina 33
Mal-estar 27 Edema periférico 28
Astenia 23 Elevação do SGOT 23
Infecção 13 Ganho de peso 16
5
Dor 12 Edema 15
Dor Abdominal 11 Acidose 12
Dilatação do Abdômen 10 Hipomagnesemia 12
Cardiovascular Hipocalemia 11
Hipotensão 71 Aumento da fosfatase alcalina 10
Taquicardia 23 Nervoso
Vasodilatação 13 Confusão 34
Taquicardia supraventricular 12 Sonolência 22
Distúrbio cardiovasculara
11 Ansiedade 12
Arritmia 10 Vertigem 11
Digestivo Respiratório
Diarreia 67 Dispneia 43
Vômito 50 Distúrbio pulmonarb
24
Náusea 35 Distúrbio respiratórioc
11
Estomatite 22 Aumento da tosse 11
Anorexia 20 Rinite 10
Náusea e Vômito 19 Pele e anexos
Hematológico Erupção 42
Trombocitopenia 37 Prurido 24
Anemia 29 Dermatite esfoliativa 18
Leucopenia 16 Urogenital
Oligúria 63
a
Distúrbio Cardiovascular: flutuações na pressão sanguínea, alterações assintomáticas do ECG e insuficiência cardíaca.
b
Distúrbio Pulmonar: achados físicos associados com congestão pulmonar, estertores e roncos.
c
Distúrbio Respiratório: SARA, infiltrados pulmonares (achados pulmonares) e alterações inespecíficas pulmonares.
Tabela 2 – Reações adversas com risco de morte (grau 4) (n= 525)
SISTEMA/ÓRGÃO Nº e (%) de
Gerais Distúrbio Metabólico e Nutricional
Febre 5 (1%) Bilirrubinemia 13 (2%)
Infecção 7 (1%) Elevação da creatinina 5 (1%)
Septicemia 6 (1%) Elevação do SGOT 3 (1%)
Cardiovascular Acidose 4 (1%)
Hipotensão 15 (3%) Nervoso
Taquicardia supraventricular 3 (1%) Confusão 5 (1%)
7 (1%) Estupor 3 (1%)
Infarto do miocárdio 7 (1%) Coma 8 (2%)
Taquicardia ventricular 5 (1%) Psicose 7 (1%)
Parada cardíaca 4 (1%) Respiratório
Digestivo Dispneia 5 (1%)
Diarreia 10 (2%) Distúrbio respiratórioc
14 (3%)
Vômito 7 (1%) Apneia 5 (1%)
Hematológico e linfático Urogenital
Trombocitopenia 5 (1%) Oligúria 33 (6%)
Distúrbios da coagulaçãob
4 (1%) Anúria 25 (5%)
Insuficiência Renal Aguda 3 (1%)
Distúrbio cardiovascular: flutuações na pressão sanguínea
Distúrbio da coagulação: coagulopatia intravascular.
Distúrbio Respiratório: SARA, insuficiência respiratória, intubação.
De acordo com a severidade das reações adversas, as doses de Proleukin®
devem ser suspensas e reiniciadas conforme parâmetros contidos na
Tabela 3.
Tabela 3 – Suspender e reiniciar as doses de Proleukin®
(aldesleucina/interleucina-2r) conforme esquema
Órgão/sistema Suspender dose devido à Doses subsequentes podem ser dadas se
Cardiovascular Fibrilação atrial, taquicardia, supraventricular, ou
bradicardia que requeira tratamento ou é recorrente ou
persistente
Paciente está assintomático com recuperação plena
para ritmo sinusal normal.
P.A. sistólica < 90 mm Hg com aumento da necessidade de
vasopressores
P.A. sistólica ≥ 90 mm Hg estável ou diminuindo a
necessidade de vasopressores.
Qualquer alteração no ECG consistente com infarto do
miocárdio ou isquemia com ou sem dor torácica; suspeita
de isquemia cardíaca.
Paciente está assintomático, I.A.M e miocardite
foram descartadas, suspeita clínica de angina é
baixa; não há evidência de hipocinesia ventricular
Pulmonar Saturação de O2 < 94% respirando ar ambiente ou <90%
com 2 litros O2, através de catéter nasal
Saturação O2 ≥ 94% respirando ar ambiente ou ≥
90% com 2 litros de O2, através de catéter nasal.
Sistema Nervoso
Central
Alteração no estado mental, incluindo moderada confusão
ou agitação
Alterações no estado mental completamente
resolvidas
6
7
Sistêmico Septicemia, paciente está clinicamente instável Septicemia foi resolvida, paciente está clinicamente
estável, infecção sob tratamento.
Urogenital Creatinina sérica ≥ 4,5 mg/dL ou creatinina sérica de 4
mg/dL na presença de severa sobrecarga de volume,
acidose ou hiperpotassemia
Creatinina sérica < 4 mg/dL e o estado hidro-
eletrolítico está estável.
Persistente oligúria, diurese ≤ 10 mL/h por 16 a 24 horas
com aumento da creatinina sérica
Diurese > 10 mL/h com diminuição da creatinina
sérica > 1,5 mg/dL ou normalização da creatinina
sérica
Digestivo Sinais de insuficiência hepática incluindo encefalopatia,
ascite aumentada, dor hepática e hipoglicemia.
Todos os sinais de insuficiência hepática estiverem
normalizados (*)
Sangue oculto nas fezes > 3-4+ repetidamente. Sangue oculto nas fezes negativo.
Pele Dermatite bolhosa ou piora notável das condições pré-
existentes da pele (evitar terapia com corticoide tópico)
Resolução de todos os sinais de dermatite bolhosa
(*) Descontinuar todo tratamento posterior para aquele curso. Considerar o início de novo curso de tratamento, ao menos 7 semanas, após
cessar as reações adversas e a alta hospitalar.
Outros efeitos adversos sérios foram derivados de estudos clínicos envolvendo mais de 1.800 pacientes tratados com IL-2r usando uma
variedade de doses e esquemas. Cada um destes eventos ocorreu com uma frequência < 1% e incluem: insuficiência renal e hepática resultando
em morte, úlcera duodenal, perfuração intestinal fatal, necrose intestinal, parada cardíaca, miocardite, taquicardia supraventricular, cegueira
transitória ou permanente secundária à neurite ótica, hipertermia maligna, AVC, ataque isquêmico transitório, meningite, edema cerebral,
pericardite, nefrite intersticial alérgica, fístula traqueo-esofágica, embolia pulmonar fatal, depressão severa conduzindo ao suicídio.
Exacerbação da doença auto-imune pré-existente (doença de Crohn e doença tireoideana) e reações adversas tardias ao contraste iodado. Em
investigações clínicas tem sido observado vitiligo persistente, mas não progressivo, em pacientes com melanoma maligno tratados com IL-2r.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em
www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Os efeitos adversos seguidos ao uso de IL-2r foram relacionados à dose. Administração de doses maiores que as recomendadas tem sido
associadas com o surgimento mais rápido de reações tóxicas.
As reações adversas geralmente revertem quando o medicamento é suspenso, particularmente devido à meia-vida sérica ser curta.
Algum sintoma persistente deve ser tratado com medidas de suporte. Toxicidades com risco de vida têm sido atenuadas com administração
endovenosa de dexametasona que pode resultar na perda do efeito terapêutico de Proleukin®
(aldesleucina/interleucina-2r).
OBS.: Recomenda-se a leitura da bula do produto, antes da administração de dexametasona.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.