Bula do Soro Antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) produzido pelo laboratorio Instituto Butantan
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
INSTITUTO BUTANTAN
Av. Vital Brasil, 1500 05503.900 São Paulo Brasil
BLPFSARACFA V02 / Página 1 de 11 / Novembro, 2014
DIZERES DE TEXTO DE BULA – PROFISSIONAL DE SAÚDE
soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus)
imunoglobulinas heterólogas contra venenos de:
Loxosceles gaucho: 15,0 DMN/mL
Phoneutria nigriventer: 1,5 DMM/mL
Tityus serrulatus: 1,5 DMM/mL
APRESENTAÇÃO-
Solução injetável.
Cada mL do soro neutraliza no mínimo 15,0 DMN de veneno de L. gaucho, 1,5 DMM de veneno de
P. nigriventer e 1,5 DMM de veneno de T. serrulatus.
Cada cartucho contém 5 frascos-ampola com 5 mL de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e
Tityus).
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) é apresentado em frascos-ampola contendo
5 mL de solução injetável da fração F(ab’)2 de imunoglobulinas heterólogas, específicas e
purificadas, capazes de neutralizar no mínimo, 75,0 DMN (Dose Mínima Necrosante) de veneno-
referência de Loxosceles gaucho (soroneutralização em coelhos), 7,5 DMM de veneno-referência de
Phoneutria nigriventer (soroneutralização em cobaias) e 7,5 DMM (Dose Mínima Mortal) de
veneno-referência de Tityus serrulatus (soroneutralização em cobaias). O soro antiaracnídico
(Loxosceles, Phoneutria e Tityus) é obtido a partir do plasma de equinos hiperimunizados com uma
mistura de venenos de aranhas dos gêneros Loxosceles (“aranha-marrom”) e Phoneutria (“aranha-
armadeira”) e de venenos de escorpiões do gênero Tityus.
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INTRAVENOSA.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO.
COMPOSIÇÃO:
Cada frasco-ampola com 5 mL contém:
- fração F(ab’)2 de imunoglobulinas heterólogas que neutralizam, no mínimo:
75,0 DMN de veneno-referência de Loxosceles gaucho (soroneutralização em
coelhos);
7,5 DMM de veneno-referência de Phoneutria nigriventer (soroneutralização em
cobaias);
7,5 DMM (Dose Mínima Mortal) de veneno-referência de Tityus serrulatus
(soroneutralização em cobaias);
- fenol --------------------------------------------------------------------------- 17,5 mg (máximo);
- solução fisiológica a 0,85% q.s.p. ---------------------------------------- 5 mL.
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INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) é um antiveneno indicado especificamente
para o tratamento dos envenenamentos causados por picadas de aranhas dos gêneros Loxosceles e
Phoneutria e de escorpiões do gênero Tityus. As imunoglobulinas específicas contidas no soro
ligam-se especificamente ao veneno ainda não fixado nas células dos tecidos eletivos,
neutralizando-o. As doses devem ser suficientemente elevadas, como recomendadas, para que o
antiveneno seja encontrado com relativo excesso no meio sanguíneo circulante, dentro de um
período de tempo relativamente curto. Nestas condições, quanto mais precoce for a administração
do soro, maior é o seu potencial terapêutico.
Não há ensaios clínicos controlados para a avaliação de eficácia do soro antiaracnídico (Loxoceles,
Phoneutria e Tityus), que é de origem equina (heteróloga), porém a sua capacidade em neutralizar
as atividades tóxicas dos venenos de escorpiões do gênero Tityus e das aranhas dos gêneros
Phoneutria e Loxosceles é comprovada através de modelos animais de laboratório e pelo uso
sistemático em pacientes.
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) é uma solução isotônica de
imunoglobulinas específicas de origem equina (IgG), purificadas por digestão enzimática, não
pirogênica. As imunoglobulinas derivam do plasma de cavalos sadios hiperimunizados com uma
mistura de venenos integrais das aranhas dos gêneros Loxosceles e Phoneutria e de escorpiões do
gênero Tityus, recebidos de diferentes regiões do Brasil. A atividade biológica neutralizante da
letalidade dos venenos, exercida pelo soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus), é
avaliada pela proteção conferida às cobaias (frações Phoneutria e Tityus), após inoculação
intraperitoneal de misturas de volumes diferentes de soro com quantidade fixa de veneno-
referência. A atividade biológica neutralizante da atividade necrosante do veneno, exercida pelo
soro, é avaliada pela proteção conferida a coelhos (frações Loxoceles), após inoculação
intradérmica de misturas de volumes diferentes de soro com quantidade fixa de veneno-referência.
O poder neutralizante do soro antiaracnídico (Loxoceles, Phoneutria e Tityus) deverá ser no mínimo
de 15,0 DMN de veneno-referência de Loxosceles gaucho, 1,5 DMM de veneno-referência de
Phoneutria nigriventer e 1,5 DMM de veneno-referência de Tityus serrulatus por mL de soro. O
plasma equino digerido enzimaticamante pela ação da pepsina reduz o peso molecular da IgG de
160 kDa para 90 kDa ou 100 kDa, eliminando da molécula de IgG a fração Fc responsável pela
ativação do sistema complemento por via clássica. Obtém-se, desse modo, uma molécula mais pura
e menos reatogênica quanto a efeitos de natureza alérgica induzidos no paciente. A atividade
neutralizante dos sítios combinatórios das moléculas de imunoglobulinas, tratadas pela pepsina,
mantêm-se inalterada e, ainda, a possibilidade de formação espontânea de agregados proteicos,
responsáveis também por reações alérgicas indesejáveis, é substancialmente mais reduzida. Apesar
do elevado grau de purificação do soro, continua existindo, em potencial baixo, a possibilidade de
indução às reações alérgicas em indivíduos hipersensíveis. Entre as reações indesejáveis, a
anafilaxia pode ocorrer pela degranulação de mastócitos ou ativação do sistema complemento,
embora o choque anafilático letal seja muito raro. As ações de maior importância médica dos
venenos são:
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Veneno de Loxosceles:
O componente mais importante do veneno loxoscélico é a enzima esfingomielinase-D que, por ação
direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do
endotélio vascular e hemácias. Em virtude dessa ação, são ativadas as cascatas do sistema
complemento e, da coagulação além das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório no
local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal.
Admite-se, também, que a ativação do sistema complemento participe da patogênese da hemólise
intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento.
Veneno de Phoneutria:
Estudos experimentais demonstram que o veneno de P. nigriventer causa ativação e retardo da
inativação dos canais neuronais de sódio. Este efeito pode provocar despolarização das fibras
musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo,
favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas.
Também foram isolados peptídeos do veneno de P. nigriventer que podem induzir tanto a contração
da musculatura lisa vascular quanto o aumento da permeabilidade vascular, por ativação do sistema
calicreína-cininas e de óxido nítrico, independentemente da ação dos canais de sódio.
Veneno de Tityus:
Estudos bioquímicos experimentais demonstram que os efeitos observados no envenenamento
humano são devidos a ações nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações
nervosas pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina. Estes mediadores
determinam o aparecimento de manifestações orgânicas decorrentes da predominância dos efeitos
simpáticos ou parassimpáticos.
As contraindicações praticamente não existem, porém a aplicação do soro antiaracnídico
(Loxosceles, Phoneutria e Tityus) deverá ser feita em condições de estrita observação médica pelo
risco de reações adversas.
Notas:
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) não é contraindicado na gravidez, mas
o médico deve ser informado sobre essa condição;
Alimentação prévia e/ou ingestão de bebidas não contraindicam o emprego do soro
antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus), mas impõe cuidado mais rigoroso desses
pacientes pelo risco de complicações relacionadas a vômitos (aspiração).
Em casos de acidentes provocados por outros animais peçonhentos (exceto aranhas dos gêneros
Phoneutria e Loxosceles e de escorpiões do gênero Tityus) o soro antiaracnídico (Loxosceles,
Phoneutria e Tityus) não é indicado.
Não usar garrotes ou torniquetes.
Não fazer incisões no local da picada.
Não aplicar amoníaco, cáusticos, substâncias irritantes ou contaminadas no local da picada.
Não ingerir líquidos tóxicos ou bebidas alcoólicas.
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Uma vez aberto o frasco-ampola, o antiveneno deve ser usado imediatamente.
Manter o paciente em repouso.
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) deve ser aplicado sob supervisão
médica, por via intravenosa.
As doses de soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) a serem administradas
variam de acordo com a gravidade do envenenamento.
Adultos e crianças recebem a mesma dose de soro.
O uso do soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) não é contraindicado na
gravidez, mas essa condição deve ser monitorada.
Conservar o soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) sob refrigeração entre +2ºC
e +8°C. NÃO CONGELAR.
Nota:
O sucesso da terapia antiveneno está diretamente relacionado com a aplicação das doses
corretas o mais precocemente possível após o início dos sintomas, requerendo assim, um
Nenhuma medicação concomitante constituirá contraindicação para o uso do soro antiaracnídico
(Loxosceles, Phoneutria e Tityus), porém todo medicamento que esteja sendo utilizado pelo
paciente deverá ser informado ao médico.
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) deve ser armazenado e transportado à
temperatura entre +2°C e +8°C. Não deve ser colocado em congelador ou “freezer”. O
congelamento é estritamente contraindicado. Depois de aberto, este medicamento deve ser utilizado
imediatamente. Não utilizar após o vencimento.
Prazo de validade
O prazo de validade do soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) é de 36 meses a partir
da data de fabricação, desde que mantido sob refrigeração à temperatura entre + 2°C e +8°C,
conforme está indicado na embalagem e deve ser respeitado rigorosamente.
Número de lote e data de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original.
O conteúdo do frasco-ampola deve ser límpido a levemente opalescente e incolor a ligeiramente
amarelado. O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) não deve ser usado se houver
turvação ou presença de precipitado.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
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Todo medicamento dever ser mantido fora do alcance das crianças.
O soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria e Tityus) deve ser aplicado conforme as doses
recomendadas, que variam de acordo com a gravidade do envenenamento, o mais precocemente
possível após o acidente.
A administração deve ser feita exclusivamente por via intravenosa. O antiveneno pode ser diluído
em salina ou solução glicosada a 5%, ou administrado sob gotejamento sem diluição, quando
houver risco de sobrecarga de volume, sobretudo em pacientes com edema pulmonar ou
insuficiência cardíaca.
O volume total deve ser infundido em 20 a 60 minutos, a não ser que seja necessário interromper a
infusão em decorrência de reações. As doses do antiveneno não devem ser fracionadas. A via de
administração recomendada é a intravenosa e o soro, diluído ou não, deve ser infundido entre 20 e
60 minutos, sob estrita vigilância médica de enfermagem. Raramente está indicada a administração
de doses adicionais.
Acidente por Loxosceles: classificação quanto à gravidade, manifestações clínicas e
soroterapia:
Classificação Manifestações clínicas
Soroterapia
(nº de frascos-ampola)
Leve
Aranha identificada como agente causador do
acidente, lesão incaracterística, sem
comprometimento sistêmico.
-
Moderado
Independentemente da identificação do agente,
lesão sugestiva ou característica, manifestações
sistêmicas inespecíficas (exantema, petéquias),
ausência de hemólise.
5
Grave
Lesão característica, manifestações clínicas
e/ou evidências laboratoriais de hemólise
intravascular.
10
Recomenda-se, nos casos moderados e graves, a associação com prednisona 40mg/dia, por
via oral (adultos) ou 1mg/kg/dia, por via oral (crianças) durante 5 dias.
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Acidente por Phoneutria: classificação quanto à gravidade, manifestações clínicas e
(nº de frascos-
ampola)
Dor local, edema, eritema, sudorese,
piloereção.
Dor local intensa, sudorese, vômitos
ocasionais, agitação psicomotora, hipertensão
arterial.
2 a 4
Sudorese profusa, sialorreia, vômitos profusos,
priapismo, choque, edema pulmonar agudo.
5 a 10
Acidente Escorpiônico: classificação quanto à gravidade, manifestações clínicas e soroterapia
Leve Dor e parestesias locais. -
Dor local intensa associada a uma ou mais
manifestações como náuseas, vômitos,
sudorese e sialorreia discretas, agitação,
taquipneia e taquicardia.
2 a 3
Além das citadas na forma moderada, presença
de uma ou mais das seguintes manifestações:
vômitos profusos e incoercíveis, sudorese
profusa, sialorreia intensa, prostração,
convulsão, coma, bradicardia, insuficiência
cardíaca, edema pulmonar agudo e choque.
4 a 6
É IMPORTANTE NOTAR QUE HÁ CASOS EM QUE NÃO HÁ INDICAÇÃO DE
SOROTERAPIA.
Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):
As reações precoces podem ocorrer até 24 horas após a administração do soro e, na maioria das
vezes, são leves. Em geral, ocorrem durante a infusão do soro e nas duas horas subsequentes. De
modo geral, podem ser caracterizadas e conduzidas como anafilaxia.
As proteínas heterólogas, além de liberar histamina, podem levar à formação de agregados de
proteínas ou de imunocomplexos, ativando o sistema complemento. Este, por sua vez, pode levar à
formação de anafilatoxinas e provocar a liberação de mediadores químicos de mastócitos e
basófilos.
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As manifestações alérgicas são geralmente precedidas por sensação de calor e prurido. Podem
ocorrer: urticárias localizadas ou generalizadas, rubor facial e, eventualmente angioedema,
exantema morbiliforme, taquicardia moderada, rinorreia, espirros, sensação de coceira na garganta,
náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia.
Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento):
A Doença do Soro também é uma reação tardia e ocorre 5 a 24 dias após a aplicação do soro de
origem heteróloga. A reação é caracterizada inicialmente com febrícula, urticária, erupções cutâneas
de diferentes tamanhos e distribuição irregular. Pode haver comprometimento articular, às vezes
exuberante, e geralmente atinge grandes articulações onde aparecem dor espontânea e à pressão,
dificuldade de movimentação, e edemas sem rubor. O enfartamento linfoganglionar produz
adenopatia generalizada de intensidade variável, resultando em gânglios palpáveis, móveis e
dolorosos. Normalmente evoluem para a cura sem sequelas. Raramente podem ocorrer ainda
vasculite e nefrite.
Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
A reação pirogênica, descrita com frequência cada vez menor, ocorre durante o uso do antiveneno,
podendo levar a febre alta (até 39°C) acompanhada de calafrios e sudorese. Nesses casos, a infusão
deve ser interrompida e administrado antitérmico. Após a remissão dos sintomas, a soroterapia deve
ser reinstituída. Caso haja recorrência deste quadro, a solução que contém o soro deve ser
desprezada e preparada nova solução.
Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento):
As reações precoces podem raramente evoluir para quadros graves, nos quais se evidenciam:
palidez, dispneia, edema de glote, insuficiência respiratória com hipoxemia, taquicardia intensa,
bradicardia, hipotensão arterial que podem evoluir para choque e síncope, perda da consciência e
colapso circulatório persistente.
Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento):
Não descrita na literatura.
Prevenção das Reações:
Solicitar informações ao paciente quanto ao uso anterior de soro heterólogo (antitetânico,
antidiftérico, antirrábico ou antiofídico) e problemas alérgicos de naturezas diversas. A
ausência de antecedentes alérgicos não exclui a possibilidade de reações adversas. Não há
consenso sobre a eficácia da pré-medicação com bloqueadores dos receptores da histamina na
prevenção ou redução das manifestações alérgicas. Assim, é facultada ao médico a
administração de anti-histamínicos (antagonistas H1 e H2) e corticosteroides com 15 minutos
de antecedência da dose de soro recomendada.
O teste de sensibilidade não deve ser realizado pois não é eficiente para detectar a sensibilidade
do paciente, podendo desencadear reações, por si mesmo. O tempo gasto na execução retarda a
aplicação da soroterapia.
Tratamento das reações precoces:
Instalada a reação precoce, deve-se interromper a terapia antiveneno temporariamente e iniciar o
seu tratamento. No caso de urticária generalizada, crise asmatiforme, edema de glote e choque,
deve-se proceder a administração imediata de adrenalina aquosa (1:1000, milesimal; 1 mg/mL)
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intramuscular (IM), na face ântero-lateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg
(0,01 mL/kg) até a dose máxima de 0,5 mg. Caso não haja resposta, pode-se repetir a mesma dose
em intervalos de 5 a 15 minutos. Os corticosteroides e anti-histamínicos exercem papel secundário
no controle dessas reações, podendo também ser utilizados. Em pacientes com manutenção de
broncospasmo, podem ser empregados β2 agonistas inalatórios, como o fenoterol. Após a remissão
do quadro de hipersensibilidade, reinstituir a soroterapia.
Diante de reações precoces graves (raras), que geralmente cursam com hipotensão/choque e/ou
insuficiência respiratória, o paciente deve ser colocado em posição supina se estiver hipotenso ou
em choque (se o mesmo tolerar a posição e não estiver em insuficiência respiratória), ou decúbito
lateral esquerdo se estiver vomitando. A reposição volêmica com SF IV (20 mL/kg) deve ser
iniciada balizando a oferta de acordo com a resposta. A entubação traqueal pode ser eventualmente
necessária nos casos com insuficiência respiratória grave.
Nota: uma vez controlada a reação precoce grave, a soroterapia antiveneno pode ser reiniciada.
Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –
NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a
Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.