Bula do Tensiopax produzido pelo laboratorio Actavis Farmaceutica Ltda.
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
TENSIOPAX®
(bromidrato de citalopram)
Actavis Farmacêutica Ltda.
Comprimidos revestidos
20 mg
1
I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
bromidrato de citalopram
APRESENTAÇÕES
COMPRIMIDOS REVESTIDOS
USO ADULTO
ADMINISTRAÇÃO: VIA ORAL
APRESENTAÇÕES:
Embalagens com 14 ou 28 comprimidos revestidos de 20 mg.
COMPOSIÇÃO:
Cada comprimido revestido contém:
bromidrato de citalopram (equivalente a 20 mg de citalopram)................................................................................................ 24,99 mg
Excipiente q.s.p. ................................................................................................................................................................. 1 comprimido
Lactose monoidratada, celulose microcristalina, estearato de magnésio, amido, povidona, crospovidona, Opadry White.
II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
TENSIOPAX®
é usado para tratar a depressão e, após a melhora, para prevenir a recorrência desses sintomas.
é usado em tratamentos de longo prazo para prevenir a recorrência de novos episódios depressivos em pacientes que
tem depressão recorrente.
é eficaz também para o tratamento de pacientes com transtorno de pânico com ou sem agorafobia e para o tratamento
de pacientes com transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
Dados de segurança pré-clínica
Toxicidade aguda
O citalopram tem baixa toxicidade aguda.
Toxicidade crônica
Em estudos de toxicidade crônica, não foram observadas restrições para o uso terapêutico do citalopram.
Estudos reprodutivos
Baseado nos dados dos estudos de toxicidade reprodutiva (segmentos I, II e III) não há razão para preocupações especiais com o uso
do citalopram em mulheres com potencial para engravidar.
Estudos embriotóxicos em ratos com doses de 56 mg/kg/dia, que causam toxicidade materna, mostraram anomalias ósseas na região
da coluna vertebral e costelas. Os níveis plasmáticos maternos foram de 2 a 3 vezes maiores do que a concentração terapêutica em
humanos. Em ratos o citalopram não teve nenhum efeito na fertilidade, gravidez e desenvolvimento pós-natal, mas diminui o peso dos
filhotes nascidos. O citalopram e seus metabólitos atingem concentrações fetais, que são 10 a 15 vezes maiores que os níveis
plasmáticos maternos.
Dados de estudos em animais demonstraram que o citalopram induz a redução dos índices de fertilidade e de gravidez, a redução no
número de implantações e à anormalidades no esperma em níveis de exposição bem acima dos níveis de exposição humana.
Potencial mutagênico e carcinogênico
O citalopram não tem potencial mutagênico ou carcinogênico.
Estudos em humanos
Depressão
Estudos placebo-controlados de curto-prazo
Um estudo1
de dose fixa em depressão maior (moderada a grave) (critérios do DSM-III-R), incluiu pacientes (n=650) que receberam
diariamente placebo ou citalopram nas doses de 10 mg, 20 mg, 40 mg ou 60 mg. Todos os grupos que receberam o citalopram
demonstraram melhora significativa das pontuações do item humor deprimido da Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) (p <
0,01), na Sub-escala de Melancolia da HAM-D, na Escala de Impressão Clínica Global (CGI) e na Escala de Depressão de
Montgomery-Asberg (MADRS) (resposta; p < 0,05). Ao final do estudo (semana 6), os grupos de 10 e 20 mg/dia apresentaram
vantagem estatística em comparação ao placebo na CGI, no item humor deprimido da HAM-D e na MADRS, e os grupos que
receberam doses de 40 e 60 mg/dia apresentaram superioridade estatística na CGI, na MADRS, no item humor depressivo da HAM-
D e na pontuação total da HAM-D.
Em um outro estudo2
, de dose flexível (citalopram de 20 a 80 mg/dia), multicêntrico, placebo-controlado, de curto prazo (4 semanas),
em pacientes com depressão maior leve a moderada (critérios do DSM-III-R), os pacientes do grupo citalopram apresentaram melhora
significativa em relação ao início na HAM-D (p<0,05), na CGI (p<0,05) e na Escala de Autoavaliação da Depressão de ZUNG
(ZUNG) (p < 0,05).
1) Feighner J.P. & Overo K.. Multicenter, placebo-controlled, fixed dose study of citalopram in moderate to severe depression.
Journal of Clinical Psychiatry, 1999, 60 (12): 824-830.
2) Mendels J., Kiev A., Fabre L.F.. Double-blind comparison of citalopram and placebo in depressed outpatients with melancholia.
Depression and Anxiety, 1999, 9: 54-60.
2
Depressão - prevenção de recaída e recorrência
Estudos de longo prazo, placebo-controlados
Em dois estudos placebo-controlados (n=207 e n=226) os pacientes que preencheram os critérios para resposta clínica (pontuação
total na Escala de Depressão de Montgomery-Asberg – MADRS < 12) após 6-8 semanas de tratamento, oriundos de um estudo
placebo-controlado (20 ou 40 mg/dia de citalopram) e de um estudo aberto com citalopram (20-60 mg/dia), foram randomizados para
uma nova fase de 24 semanas de tratamento sem alteração das doses do citalopram ou do placebo1, 2
. Nos dois estudos demonstrou-se
uma vantagem significativa do citalopram sobre o placebo (p<0,05). O percentual de recaída para os pacientes em tratamento com
citalopram foi de 10,5% e 13,8% respectivamente, nos dois estudos, comparados com 31% e 24,3% para os pacientes que receberam
placebo.
Citalopram nas doses de 20, 40 ou 60 mg/dia é efetivo na prevenção da recaída da depressão em pacientes que inicialmente
responderam a terapia antidepressiva.
1) Montgomery S.A., Rasmussen J.G.C. & Tanghoj. A 24-week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram and placebo in the
prevention of relapse of major depression. Int Clin Psychopharmacol, 1993, 8:181-8.
2) Robert P., Montgomery S.A. Citalopram in doses of 20-60 mg is effective in depression relapse prevention: a placebo-controlled
6 month study. Int Clin Psychopharmacol., 1995, 19(suppl 1): 29-35.
Transtorno de pânico
Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, de 8 semanas, incluiu 475 pacientes com transtorno de
pânico (com ou sem agorafobia), e comparou o citalopram ao placebo e à clomipramina. A resposta foi definida como pontuação de
0 ou 1 para o item ataque de pânico na Escala de Ansiedade Clínica (CAS). Os melhores resultados foram obtidos com o citalopram,
em doses entre 20 e 30 mg/dia1
.
Em uma extensão cega deste estudo, de longa duração (12 meses), os grupos que receberam citalopram 20-30 ou 40-60 mg/dia
apresentaram resposta significativamente superior ao grupo placebo (p=0,001 e p=0,003, respectivamente). O grupo clomipramina
(60 ou 90 mg/dia) não apresentou diferenças em relação ao grupo placebo2
. Os percentuais de resposta em todo o período de tratamento
indicaram que citalopram 20-60 mg/dia é efetivo no tratamento do transtorno de pânico 1,2
1) Wade et al. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry, 1997, 170:549-53.
2) Lepola et al. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry, 1998, 59:
528-34.
Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
Um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, de 12 semanas, com 400 pacientes com TOC, incluiu, além
do grupo placebo, grupos com citalopram nas doses de 20, 40 e 60 mg/dia. Neste estudo, os três grupos de droga ativa apresentaram
superioridade estatística comparados ao placebo na Escala de Obsessão-Compulsão de Yale-Brown – (Y-BOCS; p<0,01 para 20
mg/dia e p<0,001 para 40 e 60 mg/dia)1
1) Montgomery S.A., Kasper S., Stein D.J., Bang Hedegaard K., Lemming O.M.. Citalopram 20 mg, 40 mg and 60 mg are all
effective and well tolerated compared with placebo in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol., 2001, 16(2):75-
86.
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
Estudos bioquímicos e comportamentais mostraram que o citalopram é um potente inibidor da recaptação da serotonina (5-HT). A
tolerância para a inibição da recaptação de 5-HT não é induzida pelo tratamento prolongado com o citalopram. O citalopram é um dos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) de maior seletividade descritos até o momento, com nenhum ou mínimo efeito
sobre a recaptação da noradrenalina (NA), dopamina (DA) e ácido gamaminobutírico (GABA).
Ao contrário dos antidepressivos tricíclicos e de alguns dos mais novos inibidores da recaptação da serotonina, o citalopram não
apresenta afinidade, ou esta é muito baixa, aos receptores 5-HT1A, 5-HT2, DA, D1 e D2, aos adrenoreceptores α1-, α2-, β, aos receptores
histamínicos H1, aos receptores colinérgicos, benzodiazepínicos e opióides.
Uma série de testes funcionais - in vitro em órgãos isolados, bem como testes funcionais in vivo, confirmaram a falta de afinidade por
esses receptores. Essa ausência de efeitos sobre receptores poderia explicar porque o citalopram produz uma quantidade menor de
efeitos colaterais tradicionalmente relacionados aos antidepressivos como boca seca, distúrbios vesicais e intestinais, visão turva,
sonolência, cardiotoxicidade e hipotensão ortostática.
Os principais metabólitos do citalopram são também ISRSs, embora as relações de potência e seletividade deles sejam menores que
as do citalopram. No entanto, as relações de seletividade dos metabólitos são maiores que as de vários dos ISRSs mais novos. Os
metabólitos não contribuem para o efeito antidepressivo total.
Propriedades famacodinâmicas
A supressão do sono durante o estágio REM (rapid eyes moviment - movimento rápido dos olhos) é considerada um fator preditivo
da atividade antidepressiva. Como os ADT, outros ISRSs e os inibidores da monoaminoxidase (IMAO), o citalopram suprime o sono
REM e aumenta o sono profundo de ondas lentas.
Embora não se ligue a receptores opioides, o citalopram potencializa o efeito antinociceptivo de analgésicos opioides comumente
utilizados.
Em humanos o citalopram não compromete os desempenhos cognitivo e psicomotor e apresenta pouca ou nenhuma propriedade
sedativa, seja sozinho ou em associação com álcool.
O citalopram não reduziu o fluxo de saliva em um estudo de dose única em voluntários humanos e não teve nenhuma influência
significativa sobre parâmetros cardiovasculares em nenhum dos estudos com voluntários sadios. Citalopram não altera níveis séricos
de hormônio do crescimento. Citalopram como outros ISRSs pode aumentar a prolactina no plasma, um efeito secundário sobre a
prolactina, estimulando a serotonina e sem importância clínica.
Em um estudo duplo-cego de ECG, placebo controlado em voluntários sadios, a alteração da linha de base QTc (Fridericia-correction)
foi 7.5 (90% C1 5.9-9.1) ms com uma dose de 20 mg/dia e 16.7 (90% C1 15.0-18.4) ms com uma dose de 60 mg/dia (ver
“Contraindicações”, “Advertências e Precauções”, “Interações Medicamentosas”, “Reações Adversas” e “Superdose”).
3
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
A absorção do citalopram é quase completa e independe da ingestão de alimentos (Tmáx médio de 3 horas).
A biodisponibilidade absoluta é aproximadamente 80%.
Distribuição
O volume de distribuição aparente (Vd)β é cerca de 12 a 17 L/kg, após administração oral. A ligação às proteínas plasmáticas é menor
que 80% para o citalopram e seus principais metabólitos.
Biotransformação
O citalopram é metabolizado nos derivados ativos desmetilcitalopram, didesmetilcitalopram e citalopram-N-óxido, e em um derivado
inativo, o ácido propiônico deaminado. Todos os metabólitos ativos também são inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRSs), porém mais fracos que o composto original. O citalopram inalterado é o composto predominante no plasma. As concentrações
de desmetilcitalopram e didesmetilcitalopram geralmente correspondem a 30% - 50% e 5% – 10% da concentração de citalopram,
respectivamente. A biotransformação do citalopram em desmetilcitalopram é mediada pela isoenzima CYP2C19 (aproximadamente
38%), CYP3A4 (aproximadamente 31%) e CYP2D6 (aproximadamente 31%).
Eliminação
A meia-vida de eliminação (T1/2β) é de cerca de um dia e meio, o clearance plasmático do citalopram sistêmico (Cls) é de
aproximadamente 0,3 a 0,4 L/min e o clearance plasmático do citalopram oral é de aproximadamente 0,4 L/min. O citalopram é
excretado principalmente através do fígado (85%) e o restante (15%) através dos rins; 12% a 23% da dose diária são excretados através
da urina na forma de citalopram inalterado. A depuração hepática (residual) é de aproximadamente 0,3 L/min e a depuração renal é
de aproximadamente 0,05 a 0,08 L/min.
Linearidade
A cinética é linear. Os níveis plasmáticos são alcançados em uma a duas semanas. Concentrações médias de 300 nmol/L (165 a 405
nmol/L) são alcançadas com uma dose diária de 40 mg.
Pacientes idosos (> 65 anos)
As meias-vidas mais longas (1,5 a 3,75 dias) e os valores de depuração diminuídos (0,08 a 0,3L/min), decorrentes de uma redução da
velocidade de metabolização, foram demonstrados em pacientes idosos. O tempo da concentração de estado de equilíbrio em idosos
foi cerca de duas vezes maior que em pacientes mais jovens tratados com a mesma dose.
Função hepática reduzida
O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com função hepática reduzida. A meia-vida do citalopram, nesses casos, foi
aproximadamente duas vezes mais longa e as concentrações de citalopram em equilíbrio, em uma determinada dose, serão duas vezes
maiores que em pacientes com função hepática normal.
Função renal reduzida
O citalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com redução leve a moderada da função renal, sem nenhum impacto maior
em sua farmacocinética. No momento, não há nenhuma informação disponível para o tratamento de pacientes com função renal
gravemente reduzida (clearance de creatinina < 30 mL/min)(ver “Posologia e Modo de Usar”).
Polimorfismo
Pesquisas in vivo mostraram que a metabolização do citalopram não exibe nenhum polimorfismo clinicamente importante na oxidação
da esparteína/debrisoquina (CYP2D6). Como precaução, no caso de metabolizadores pobres da enzima CYP2C19, deve ser
considerada uma dose inicial de 10 mg/dia (ver “Posologia e Modo de Usar”).
Relação farmacocinética/farmacodinâmica
Não há relação clara entre níveis plasmáticos de citalopram e resposta terapêutica ou eventos adversos.
Os metabólitos não contribuem para o efeito antidepressivo geral.
O TENSIOPAX®
é contraindicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer um de seus
componentes (veja “Composição”).
O tratamento concomitante com IMAO (inibidores da monoaminoxidase) e pimozida é contraindicado (ver “Interações
Medicamentosas”).
não deve ser dado a pacientes recebendo Inibidores da Monoaminoxidase (IMAOs) incluindo selegilina em doses
diárias que excedam 10 mg/dia. O TENSIOPAX®
não deve ser administrado por até catorze dias após a descontinuação de um IMAO
irreversível ou pelo tempo especificado após a descontinuação de um IMAO reversível (RIMA) como descrito no texto de bula do
RIMA. IMAOs não devem ser introduzidos antes de sete dias após descontinuação do citalopram (ver “Interações Medicamentosas”).
é contraindicado para uso concomitante com linezolida a menos que seja possível monitorar de perto a pressão
sanguínea do paciente (ver “Interações Medicamentosas”).
Citalopram é contraindicado em pacientes que apresentam prolongamento do intervalo QT ou síndrome congênita do prolongamento
QT.
Fertilidade, Gravidez e Lactação
Gravidez
Categoria de risco B: não há dados clínicos disponíveis do citalopram sobre a exposição durante a gravidez
Uma grande quantidade de dados de mulheres grávidas (mais do que 2500 exposições relatadas) indicou não haver malformação do
feto ou toxicidade neonatal. Entretanto, o citalopram não deve ser usado durante a gravidez a menos que seja claramente necessário e
somente após uma avaliação criteriosa do benefício/risco.
4
Recém-nascidos devem ser observados se o uso materno de TENSIOPAX®
continua nas fases finais da gravidez, especialmente no
terceiro trimestre. A descontinuação abrupta deve ser evitada durante a gravidez.
Os seguintes sintomas podem ocorrer nos neonatos após uso maternal de ISRS / uso SNRI nos estágios mais avançados da gravidez:
dificuldade respiratória, cianose, apneia, convulsões, instabilidade térmica, dificuldade de alimentação, vômitos, hipoglicemia,
hipertonia, hipotonia, hiperreflexia, tremor, agitação, irritabilidade, letargia, choro constante, sonolência e dificuldade para dormir.
Estes sintomas podem ser devido a efeitos serotoninérgicos ou sintomas de descontinuação. Na maioria dos casos, as complicações
iniciam-se imediatamente ou brevemente (<24 horas) após o parto.
Dados epidemiológicos sugerem que o uso de ISRS durante a gravidez, especialmente no final da gravidez, podem aumentar o risco
de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP). O risco observado foi de cerca de 5 casos por 1.000 gestações. Na
população geral 1-2 casos de HPP por 1000 gestações ocorrem.
Baseado em dados de estudos de toxicidade reprodutiva (segmento I, II e III) não há nenhuma razão para ter preocupação especial
com o uso de citalopram em mulheres em idade fértil.
Lactação
O citalopram é excretado no leite materno em baixas concentrações. Estima-se que o lactente receberá cerca de 5% do peso da dose
diária materna relacionados (em mg/kg). Nenhuma ou apenas pequenos eventos têm sido observados em lactentes. No entanto, a
informação existente é insuficiente para a avaliação do risco para a criança. Recomenda-se precaução.
Fertilidade
Dados de estudos em animais mostraram que o citalopram pode afetar a qualidade do esperma (ver “Resultados de Eficácia – Dados
de Segurança Pré-clínica”).
Relatos de casos em humanos com alguns ISRSs mostram que este efeito na qualidade do esperma é reversível. Até o momento não
foi observado impacto na fertilidade humana.
Não usar TENSIOPAX®
durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado cuidadosamente o risco-
benefício do uso deste medicamento.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
As seguintes advertências e precauções aplicam-se à classe terapêutica dos ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina).
Crianças e adolescentes (< 18 anos de idade)
Não usar o bromidrato de citalopram para tratar crianças ou adolescentes menores de 18 anos, ao menos que a necessidade clínica seja
clara e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto ao aparecimento de sintomas suicidas. Em estudos clínicos
realizados com crianças e adolescentes tratados com antidepressivos, comparados com o placebo, foi observado aumento da
hostilidade e do comportamento suicida (tentativas de suicídio e pensamentos suicidas). Não existem dados de longo-prazo pela
utilização por crianças e adolescentes no que se refere a crescimento, maturação e desenvolvimento cognitivo e comportamental.
Ansiedade paradoxal
Alguns pacientes com transtorno de pânico podem apresentar sintomas de ansiedade intensificados no início do tratamento com
antidepressivos. Esta reação paradoxal geralmente desaparece dentro de 02 semanas durante o tratamento contínuo. Recomenda-se
uma dose inicial baixa para reduzir a probabilidade de um efeito ansiogênico paradoxal (ver “Posologia e Modo de Usar”).
Hiponatremia
Hiponatremia, provavelmente relacionada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), foi relatada como efeito
adverso raro com o uso de ISRS e geralmente se resolve com a descontinuação do tratamento. Pacientes idosos (especialmente
mulheres) parecem ter o risco aumentado.
Suicídio/pensamentos suicidas ou piora clínica
A depressão está associada com um aumento dos pensamentos suicidas, atos de autoflagelação e suicídio (eventos relacionados ao
suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão significativa da doença.
Como não há uma melhora expressiva nas primeiras semanas de tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados até
que uma melhora significativa ocorra. É observado na prática clínica um aumento do risco de suicídio no início do tratamento, quando
há uma pequena melhora parcial.
Outras doenças psiquiátricas para as quais o citalopram é indicado também podem estar associadas a um aumento do risco de suicídio
ou eventos a ele relacionados. Estas doenças podem ser comórbidas à depressão. As mesmas precauções indicadas nos casos de
tratamento dos pacientes com depressão devem ser aplicadas quando são tratados pacientes com outros transtornos psiquiátricos.
Os pacientes com histórias de tentativas de suicídio e/ou com ideação suicida, ambas prévias ao início do tratamento, apresentam um
risco maior para tentativas de suicídio e devem ser monitorados cuidadosamente durante o tratamento antidepressivo.
Uma meta-análise de estudos clínicos placebo-controlados de drogas antidepressivas em pacientes adultos com distúrbios psiquiátricos
mostrou um risco aumentado de comportamento suicida com o uso de antidepressivos comparado ao placebo em pacientes com menos
de 25 anos de idade.
Uma supervisão dos pacientes, em especial estes de alto risco, deve ter a terapia medicamentosa acompanhada especialmente no início
do tratamento e na mudança de doses. Pacientes (e cuidadores) precisam ser alertados sobre a necessidade de monitorar qualquer
agravamento da situação clínica, comportamento suicida ou pensamentos ou mudanças não-usuais no comportamento e devem
procurar aconselhamento médico imediatamente caso estes sintomas se façam presentes.
Acatisia/agitação psicomotora
O uso de ISRSs e IRSNs tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia, caracterizada por uma inquietude desagradável ou
desconfortável e necessidade de se movimentar, associada à incapacidade de ficar sentado ou em pé, parado.
Quando ocorre é mais comum nas primeiras semanas de tratamento. Os pacientes que desenvolverem estes sintomas podem piorar
dos mesmos com o aumento da dose.
5
Mania
Em pacientes com doença maníaco-depressiva, uma mudança de fase maníaca pode ocorrer. Deve-se descontinuar os ISRSs em
qualquer paciente que entre em fase maníaca.
Convulsões
Convulsões são riscos potenciais com as drogas antidepressivas. O citalopram deve ser descontinuado em qualquer paciente que
apresente convulsões.
Deve-se evitar o uso dos ISRSs em pacientes com epilepsia instável e pacientes com epilepsia controlada. Estes pacientes precisam
ser cuidadosamente monitorados por um médico. Descontinuar o uso dos ISRSs caso haja um aumento da frequência de convulsões.
Diabetes
Em pacientes diabéticos, o tratamento com ISRSs poderá alterar o controle glicêmico,. Pode ser necessário um ajuste na dose de
insulina e/ou hipoglicemiantes orais em uso.
Síndrome serotoninérgica
Em raros casos foi relatada síndrome serotoninérgica em pacientes utilizando ISRSs. A combinação de sintomas como agitação,
tremor, mioclonia e hipertermia podem indicar o desenvolvimento desta condição. O tratamento com citalopram precisa ser
descontinuado imediatamente e tratamento sintomático deve ser iniciado.
Medicamentos serotoninérgicos
O citalopram não deve ser usado concomitantemente com medicamentos de efeitos serotoninérgicos tais como sumatriptano ou outros
triptanos, tramadol, oxitriptano e triptofano.
Hemorragia
Há relatos de sangramentos cutâneos com tempo e/ou características anormais, tais como equimoses, hemorragias ginecológicas,
sangramentos gastrointestinais e outros sangramentos cutâneos ou das mucosas com o uso dos ISRSs. (ver “Reações Adversas”).
Recomenda-se cautela no caso de pacientes em tratamento com ISRSs, especialmente em uso concomitantemente com medicamentos
conhecidos por afetar a função de plaquetas ou outros medicamentos que possam aumentar o risco de hemorragia, bem como em
pacientes com conhecida tendência a sangramentos. (ver “Interações Medicamentosas”).
Eletroconvulsoterapia (ECT)
A experiência clínica no uso combinado de ISRSs e ECT é limitada e, portanto, recomenda-se cautela.
Erva de são joão
Efeitos indesejáveis podem ser mais comuns durante a utilização concomitante de citalopram e produtos fitoterápicos contendo Erva
de São João (Hypericum perforatum). Sendo assim, o citalopram e produtos fitoterápicos à base de Erva de São João (Hypericum
perforatum) não devem ser utilizados concomitantemente. (ver “Interações Medicamentosas”).
Sintomas de descontinuação
Sintomas de descontinuação são comuns ao interromper o tratamento, particularmente se a descontinuação for abrupta (ver “Reações
Adversas”). Em um estudo clínico de prevenção das recorrências com o citalopram, os eventos adversos após a descontinuação do
tratamento com citalopram foram observados em 40% dos pacientes versus 20% dos pacientes que continuavam o uso de citalopram.
O risco de sintomas de descontinuação podem ser dependentes de diversos fatores incluindo a duração e a dose do tratamento e a taxa
de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais (incluindo parestesia), distúrbios do sono (incluindo insônia e sonhos intensos),
agitação ou ansiedade, náusea e ou vômitos, tremor, confusão, sudorese, dor de cabeça, diarreia, palpitações, instabilidade emocional,
irritabilidade e distúrbios visuais são as reações mais comumente relatadas. Geralmente estes sintomas são leves a moderados,
entretanto, em alguns pacientes, podem ser severos na intensidade. Ocorrem geralmente nos primeiros dias de descontinuação do
tratamento, mas há relatos muito raros destes sintomas em pacientes que inadvertidamente esqueceram uma dose.
Geralmente esses sintomas são autolimitados e usualmente desaparecem em 2 semanas, embora em alguns pacientes possam ser
prolongados (2-3 meses ou mais). Sendo assim, é recomendado que a concentração do citalopram seja gradualmente diminuída quando
o tratamento for descontinuado durante algumas semanas ou meses, de acordo com as necessidades do paciente (ver acima: “Sintomas
de Descontinuação de ISRS”)
Psicose
O tratamento de pacientes psicóticos com depressão pode aumentar os sintomas psicóticos.
Prolongamento do intervalo QT
Citalopram mostrou causar um aumento do prolongamento do intervalo QT dose-dependente. Casos de prolongamento do intervalo
QT e arritmia ventricular, incluindo Torsade de Pointes foram relatados durante o período de pós-comercialização do produto,
predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia, ou com prolongamento QT ou outras doenças cardíacas pré-
existentes (ver itens “Contraindicações”, “Interações Medicamentosas”, “Reações Adversas”, “Superdose” e “Propriedades
Farmacodinâmicas”).
Recomenda-se precaução nos pacientes que apresentam bradicardia significativa ou em pacientes que sofreram infarto agudo do
miocárdio recentemente ou insuficiência cardíaca descompensada.
Distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia aumentam o risco de arritmias malignas e devem ser tratadas antes do
início do tratamento com citalopram.
Uma revisão do ECG deve ser considerada antes do início do tratamento com citalopram nos pacientes que apresentam doença cardíaca
estável.
Se ocorrerem sinais de arritmia cardíaca durante o tratamento com citalopram, o tratamento deve ser descontinuado e deve ser
realizado um ECG.
Glaucoma
Como ocorre com outros ISRSs, citalopram pode causar midríase e deve ser usado com precaução em pacientes com aumento da
pressão intraocular ou naqueles com glaucoma de ângulo estreito.
Efeitos na capacidade de dirigir ou operar máquinas
6
O citalopram tem influência menor ou moderada na habilidade de dirigir ou operar máquinas. Medicamentos psicoativos podem
reduzir a capacidade de julgamento e de reagir à emergências. Os pacientes devem ser informados sobre esses efeitos e alertados
quanto ao risco de interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operar máquinas.
Geralmente, TENSIOPAX®
não afeta a habilidade de suas atividades diárias normais. Entretanto, você precisa ter cautela
quando dirigir veículos, operar máquinas ou realizar atividades que requeiram sua atenção.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Para o uso em idosos, crianças e outros grupos de risco, ver “Posologia e Modo de Usar”.
Este medicamento contém LACTOSE.
Os comprimidos contém lactose. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou mal
Interações farmacodinâmicas
Em um nível farmacodinâmico, casos de síndrome serotoninérgica de citalopram com moclobemida e buspirona já foram relatados.
Combinações contraindicadas
Inibidores da MAO
Não administrar o citalopram em combinação com IMAOs.
O uso concomitante do citalopram e IMAOs pode causar graves efeitos adversos, incluindo síndrome serotoninérgica. Casos de
reações graves e algumas vezes fatais foram relatados em pacientes recebendo um ISRS em combinação com um inibidor da
monoaminoxidase (IMAO), incluindo o IMAO irreversível selegilina, os IMAOs reversíveis moclobemida e linezolida e em pacientes
que tenham descontinuado recentemente ISRS e iniciaram com um IMAO. Em alguns casos os pacientes apresentaram sintomas
semelhantes à síndrome serotoninérgica. Sintomas de uma interação medicamentosa com um IMAO incluem: hipertermia, rigidez,
mioclonia, instabilidade autonômica com possíveis flutuações rápidas dos sinais vitais, alterações do estado mental que incluem
confusão, irritabilidade e agitação extrema progredindo para delírio e coma (ver “Reações Adversas”).
Pimozida
A coadministração de uma dose única de pimozida 2 mg em indivíduos tratados com o citalopram racêmico 40 mg/dia durante 11 dias
causou um aumento da ASC e da Cmáx da pimozida, embora não consistentemente em todo o estudo. A coadministração de
pimozida e citalopram resultou num aumento médio do intervalo QTc de aproximadamente 10 ms. Devido a interação observada com
uma baixa dose de pimozida, a administração concomitante de citalopram e pimozida é contraindicada.
Combinações que requerem precaução
Selegilina (inibidor seletivo MAO B)
Um estudo de interação farmacocinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram (20 mg/dia) e selegilina
(10 mg/dia) não demonstrou interações clinicamente relevantes. O uso concomitante de citalopram e selegilina (em doses acima de
10 mg/dia) é contraindicado.
Medicamentos serotoninérgicos
Lítio e triptofano
Nenhuma interação farmacodinâmica foi encontrada em estudos clínicos nos quais o citalopram tenha sido administrado
concomitantemente ao lítio. Entretanto, houve relatos de aumento de reações quando foram administrados ISRSs concomitantemente
com lítio ou triptofano; como tal, o uso concomitante de ISRSs com essas drogas deve ser feito com cautela. Monitoramento de rotina
dos níveis de lítio deve ser continuado como usual.
Coadministração com produtos serotoninérgicos (ex.: tramadol, sumatriptano) pode levar ao aumento de eventos adversos associados
ao 5-HT. Até mais informação ser disponibilizada, o uso simultâneo de citalopram e agonistas da 5-HT, tais como sumatriptano e
outros triptanos não é recomendado.
Erva de são joão
Interações dinâmicas entre ISRSs e produtos fitoterápicos que contenham a Erva de São João (Hypericum perforatum) podem ocorrer,
resultando num aumento da incidência de reações adversas (ver “Advertências e Precauções”). Interações farmacocinéticas não foram
investigadas.
Hemorragia
Recomenda-se precaução em pacientes que estejam em tratamento simultâneo com anticoagulantes ou medicamentos que afetam a
função plaquetária, como anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), ácido acetilsalicílico, dipiramol e ticlopidina e outros
medicamentos (por ex.: antipsicóticos atípicos, fenotiazina, antidepressivos tricíclicos) que podem aumentar o risco de hemorragia
(ver “Advertências e Precauções”).
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Não existem estudos clínicos estabelecendo os riscos ou benefícios do uso combinado de eletroconvulsivoterapia (ECT) e citalopram
Álcool
Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada entre o citalopram e o álcool. Entretanto, a combinação com
álcool não é recomendada.
Medicamentos que diminuem o limiar convulsivo
Os ISRSs podem diminuir o limiar convulsivo. Aconselha-se precaução ao utilizar concomitantemente outros medicamentos capazes
de diminuir o limiar de convulsão (por exemplo, os antidepressivos [tricíclicos, ISRSs], neurolépticos [fenotiazida, tioxanteno e
butirofenonas], mefloquina, bupropiona e tramadol).
7
Neurolépticos
Experiência com citalopram não revelou quaisquer interações clinicamente relevantes com neurolépticos. No entanto, assim como
com outros ISRS, a possibilidade de uma interação farmacodinâmica não pode ser excluída.
Prolongamento do intervalo QT
Não foram realizados estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos entre citalopram e outros medicamentos que prolongam o
intervalo QT. Entretanto, não se pode descartar um efeito aditivo entre esses medicamentos e citalopram. Dessa forma, a
coadministração de citalopram e medicamentos que prolongam o intervalo QT, como antiarrítmicos Classes IA e III, antipsicóticos
(ex.: derivados de fentiazina, pimozida e haloperidol), antidepressivos tricíclicos, alguns agentes antimicrobianos (ex.: esparfloxacina,
moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina e anti-maláricos particularmente halofantrina), alguns anti-histamínicos (astemozol e
mizolastina) e etc., somente devem ser prescritos após uma avaliação criteriosa.
Interações farmacocinéticas
Biotransformação do citalopram para desmetilcitalopram é mediada pelas isoenzimas do sistema do citocromo P450: CYP2C19
(aproximadamente 38%), CYP3A4 (aproximadamente 31%) e CYP2D6 (aproximadamente 31%). O fato de que o citalopram é
metabolizado por mais de um CYP significa que a inibição de sua biotransformação é menos provável como a inibição de uma enzima
pode ser compensada por outra. Portanto, a coadministração de citalopram com outros medicamentos na prática clínica tem
probabilidade muito baixa de produzir interações farmacocinéticas.
Alimento
A absorção e outras propriedades farmacocinéticas do citalopram não é afetada pelos alimentos.
Efeito de outros medicamentos na farmacocinética do citalopram
Coadministração de cetoconazol (potente inibidor da CYP3A4) não alterou a farmacocinética do citalopram.
Um estudo de interação farmacocinética de lítio e citalopram não revelou qualquer interação farmacocinética. (ver também acima).
Cimetidina (potente inibidor de CYP2D6, 3A4 e 1A2) causou um aumento moderado nos níveis de citalopram.
Recomenda-se cautela na administração de citalopram combinado à cimetidina. Pode ser necessário um ajuste de dose.
Efeitos do citalopram sobre outros medicamentos
Um estudo de interação farmacocinética/farmacodinâmica com a administração concomitante de citalopram e metoprolol (um
substrato da CYP2D6) mostrou um duplo aumento das concentrações de metoprolol, mas não teve aumento estatisticamente
significante no efeito do metoprolol sobre a pressão sanguínea e a frequência cardíaca de voluntários saudáveis. Recomenda-se
precaução quando metoprolol e citalopram são administrados concomitantemente. Um ajuste de dose pode ser necessário.
Citalopram e desmetilcitalopram são insignificantes inibidores da CYP2C9, CYP2E1 E CYP3A4, e inibidores fracos da CYP1A2,
CYP2C19 e CYP2D6 quando em comparação com outros ISRS estabelecidos como significantes inibidores.
Levomepromazina, digoxina, carbamazepina
Nenhuma mudança ou apenas mudanças muito pequenas de pouca importância clínica foram observadas quando o citalopram foi dado
com substratos CYP1A2 (clozapina e teofilina), CYP2C9 (varfarina), CYP2C19 (imipramina e mefenitoína), CYP2D6 (esparteína,
imipramina, amitriptilina e risperidona) e CYP3A4 (varfarina, carbamazepina (e seu metabólito carbamazepina epóxido) e triazolam).
Nenhuma interação farmacocinética foi observada entre citalopram e levomepromazina, ou digoxina (indicando que o citalopram nem
induz nem inibe a glicoproteína-P).
Imipramina, desipramina
Em um estudo farmacocinético, nenhum efeito foi demonstrado nos níveis de citalopram ou imipramina, embora o nível de
desipramina, o metabólito primário da imipramina, foi aumentado. Quando desipramina é combinada com citalopram, um aumento
da concentração plasmática de desipramina tem sido observado. A redução da dose de desipramina pode ser necessária
Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30o
C). Proteger da umidade.
O prazo de validade do bromidrato de citalopram é de 24 meses.
Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico do TENSIOPAX®
O TENSIOPAX®
é um comprimido revestido branco, oval, convexo, com a inscrição “C” e “A” em uma das faces e o logo da empresa
na outra face.
Características organolépticas
TENSIOPAX®
não tem cheiro ou gosto.
Antes de usar observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Modo de usar
Os comprimidos do TENSIOPAX®
são administrados por via oral, uma única vez ao dia. Os comprimidos do TENSIOPAX®
podem
ser tomados em qualquer momento do dia, com ou sem alimentos. Engolir os comprimidos com água, sem mastigá-los.
Tratamento da depressão
8
Administrar o TENSIOPAX®
na forma de uma dose oral única de 20 mg por dia. Dependendo da resposta individual do paciente e
da gravidade da depressão, aumentar a dose até um máximo de 40 mg por dia.
Duração do tratamento
O efeito antidepressivo geralmente inicia-se após 2-4 semanas. Tratamento com antidepressivos é sintomático e deve ser continuado
por um período de tempo apropriado, geralmente até 6 meses após a recuperação, a fim de evitar uma recaída. Em pacientes com
depressão recorrente (unipolar), a terapia de manutenção pode precisar ser continuada por vários anos para prevenir novos episódios.
Tratamento do transtorno de pânico
Uma dose oral única de 10 mg é recomendada na primeira semana, antes de se aumentar a dose para 20 mg por dia. Dependendo da
resposta individual, aumentar a dose até um máximo de 40 mg por dia.
A efetividade máxima do citalopram no tratamento do pânico é alcançada após aproximadamente 3 meses e a resposta é mantida
durante a continuação do tratamento.
Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo
É recomendada a dose inicial de 20 mg. Dependendo da resposta individual, aumentar a dose até um máximo de 40 mg por dia.
O início de ação no tratamento do TOC é de 2-4 semanas, com melhorias contínuas ao longo do tempo.
Pacientes idosos (> 65 anos de idade)
Para pacientes idosos, a dose precisa ser reduzida para a metade da dose recomendada, por ex.: 10-20 mg/dia. A dose máxima
recomendada para idosos é 20 mg/dia.
Crianças e adolescentes
TENSIOPAX®
não deve ser usado para tratamento de crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade (ver “Advertências e
Precauções”).
Função renal reduzida
Não é necessário ajuste da posologia em pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. Não está disponível nenhuma
informação sobre o tratamento de pacientes com função renal gravemente reduzida (clearance de creatinina < 30 mL/min).
Função hepática reduzida
Uma dose diária inicial de 10 mg nas primeiras duas semanas de tratamento é recomendada em pacientes com comprometimento
hepático leve a moderado. Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada para um máximo de 20 mg diários. Cuidados
e uma cuidadosa titulação da dose são aconselháveis em pacientes com comprometimento hepático grave.
Metabolizadores pobres CYP2C19
Para pacientes que são metabolizadores pobres da enzima CYP2C19, recomenda-se uma dose inicial de 10 mg durante as duas
primeiras semanas de tratamento. A dose poderá ser aumentada até no máximo 20 mg/dia, dependendo da resposta individual.
Descontinuação
A descontinuação abrupta precisa ser evitada. Ao interromper o tratamento com TENSIOPAX®
, reduzir gradualmente a dose durante
um período de uma ou duas semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação (ver “Advertências e Precauções” e “Reações
Adversas”). Se sintomas intoleráveis ocorrerem após redução da dose ou descontinuação do tratamento, retornar à dose anteriormente
prescrita e reiniciar a redução da dose de forma mais gradual.
Esquecimento da dose
A meia-vida do TENSIOPAX®
é de aproximadamente 1 ½ dia, o que permite que o esquecimento da ingestão da dose diária possa
ser contornado com a simples supressão daquela dose. Retomar a prescrição usual. Não dobrar a dose.
As reações adversas observadas com citalopram são em geral moderadas e transitórias. As reações adversas são mais frequentes
durante a primeira ou segunda semana de tratamento e, geralmente, diminuem de intensidade e frequência com a continuação do
tratamento. Para as reações após uma dose-resposta foi descoberto: aumento da sudorese, boca seca, insônia, sonolência, diarreia,
náuseas e fadiga. A tabela mostra o percentual de reações adversas associadas com ISRSs e/ou citalopram visto em ≥1% dos pacientes
em estudos duplo-cego placebo-controlados ou no período pós-comercialização. As frequências foram definidas como: muito comum
(>1/10), comum (>1/100 a ≤1/10), incomum (>1/1000 a <1/100), raro (>1/10000 a <1/1000), muito raro (<1/10000), desconhecido
(não pode ser estimado com os dados atuais).
Muito comum Comum Incomum Raro Desconhecido
Distúrbios sanguíneos
e linfáticos
Trombocitopenia
Distúrbios do sistema
imunológico
Hipersensibilidade,
reação anafilática
Distúrbios endócrinos
Secreção
inadequada do
hormônio
antidiurético
Distúrbios de
metabolismo e
Nutrição
Diminuição do
apetite, diminuição
do peso
Aumento do
apetite, aumento
Hiponatremia Hipocalemia
9
Distúrbios
psiquiátricos
Agitação,
diminuição da
libido, ansiedade,
nervosismo,
confusão, sonhos
anormais, orgasmo
anormal em
mulheres
Agressividade,
alucinações,
despersonalização,
mania
Ataque de pânico,
bruxismo, agitação,
ideação suicida,
comportamento
suicida1
nervoso
Insônia,
sonolência,
Tremores,
parestesia, tontura,
distúrbio de
atenção
Síncope
Convulsão de
grande mal,
discinesia,
alterações no
paladar.
Convulsões,
síndrome
serotoninérgica,
desordem
extrapiramidal,
acatisia, distúrbios
de movimento
Distúrbios de visão
Midríase (que
pode levar ao
glaucoma agudo
de ângulo
fechado). Ver
“Advertências e
Precauções”
Distúrbio visual
Distúrbios de audição Tinitus
Distúrbios cardíacos
Taquicardia,
bradicardia
Intervalo QT
prolongado no
eletrocardiograma,
arritmia ventricular,
incluindo Torsade
de Pointes
Distúrbios vasculares Hemorragia
Hipotensão
ortostática
respiratórios,
torácicos e
mediastinos
Bocejo Epistaxe
gastrointestinais
Boca seca,
náusea
Diarreia, vômitos,
constipação
Hemorragia
gastrointestinal
(inclui hemorragia
retal)
hepatobiliares
Hepatite
Exames de função
hepática anormais
Distúrbios da pele e
do tecido subcutâneo
Aumento da
sudorese
Prurido
Urticária, alopécia,
eritema (rash),
púrpura,
fotossensibilidade
Equimoses,
angioedemas
Distúrbios dos tecidos
musculoesqueléticos e
conectivos
Artralgias,
mialgias
Distúrbios renais e
urinários
Retenção urinária
reprodutor e mamas
Impotência,
alterações da
ejaculação, falha
da ejaculação
Mulheres:
menorragia
Galactorreia
metrorragia,
Homens: priapismo
Distúrbios gerais e
problemas no local de
administração
Fadiga Edema Pirexia
1
casos de ideação suicida e comportamentos suicidas foram relatados durante a terapia do citalopram ou logo após a descontinuação
do tratamento (veja “Advertências e Precauções”).
Fraturas Ósseas
Estudos epidemiológicos, conduzidos principalmente em pacientes com 50 anos de idade e mais velhos, mostram um aumento do
risco de fraturas ósseas em doentes tratados com ISRS e antidepressivos tricíclicos. O mecanismo que leva a este risco é desconhecido.
Prolongamento do Intervalo QT
Casos de Prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular incluindo Torsade de Pointes foram relatados durante o período de
comercialização, predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia ou com prolongamento do intervalo QT pré-
existente causado por outras doenças cardíacas (ver “Contraindicações”, “Advertências e Precauções”, “Interações Medicamentosas”,
“Superdose” e “Propriedades Farmacodinâmicas”).
10
As seguintes reações adversas a medicamentos também foram reportadas para a classe terapêutica dos ISRS: inquietude
psicomotora/acatisia (ver “Advertências e Precauções”) e anorexia.
Sintomas observados na descontinuação do tratamento com ISRSs
A descontinuação do citalopram (particularmente quando abrupta) causa sintomas de descontinuação.
Tonturas, alterações da senso-percepção (inclui parestesias), alterações do sono (inclui insônia e sonhos vividos), agitação ou
ansiedade, náusea e/ou vômitos, tremores, confusão, sudorese, cefaleia, diarreia, palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e
alterações visuais são as reações mais comumente reportadas.
Geralmente, esses eventos são de intensidade leve a moderada e autolimitados, porém em alguns pacientes podem ser graves e/ou
prolongados. Os eventos geralmente se resolvem dentro de 2 semanas, embora em alguns indivíduos este tempo possa se prolongar
(2-3 meses ou mais). Logo, quando o tratamento com o citalopram não for mais necessário, recomenda-se fazer uma descontinuação
gradual, com diminuição progressiva da dose (ver “Posologia e Modo de Usar” e “Advertências e Precauções”).
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.