Bula do Topiramato para o Paciente

topiramato

Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A.

Comprimidos revestidos

25 mg, 50 mg e 100 mg

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BULA PARA PACIENTE

Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009

I- IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg: embalagem com 60 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de 25 mg contém:

topiramato................................................................................................................25 mg

Excipientes: amido, celulose microcristalina, corante vermelho ponceau 4R laca, croscarmelose sódica, dióxido de silício,

estearato de magnésio, lactose monoidratada, dióxido de titânio, álcool polivinílico, macrogol e talco.

Cada comprimido revestido de 50 mg contém:

topiramato................................................................................................................50 mg

Cada comprimido revestido de 100 mg contém:

topiramato..............................................................................................................100 mg

Excipientes: amido, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, dióxido de silício, estearato de magnésio, lactose

monoidratada, dióxido de titânio, álcool polivinílico, macrogol e talco.

II- INFORMAÇÕES AO PACIENTE

Este medicamento é indicado em monoterapia tanto em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada como em

pacientes que recebiam terapia adjuvante e serão convertidos à monoterapia.

Este medicamento é indicado, para adultos e crianças, como adjuvante no tratamento de crises epilépticas parciais, com

ou sem generalização secundária e crises tônico-clônicas generalizadas primárias.

Este medicamento é indicado, também, para adultos e crianças como tratamento adjuvante das crises associadas à

Síndrome de Lennox-Gastaut.

Este medicamento é indicado, em adultos, como tratamento profilático da enxaqueca. O uso deste medicamento para o

tratamento agudo da enxaqueca não foi estudado.

O topiramato é um medicamento anticonvulsivante, com múltiplos mecanismos de ação, eficaz no tratamento da epilepsia

e na profilaxia da enxaqueca. O topiramato influencia vários processos químicos no cérebro, reduzindo a

hiperexcitabilidade de células nervosas, que pode causar crises epilépticas e crises de enxaqueca.

Para o tratamento em pacientes recém-diagnosticados com epilepsia que só tomam topiramato ou que passarão a tomar

somente topiramato, o efeito terapêutico foi observado dentro de 2 semanas de tratamento.

Na terapia associada a outros medicamentos em adultos e crianças com convulsões parciais ou generalizadas tônico-

clônicas, o efeito terapêutico foi observado nas primeiras quatro semanas de tratamento.

Para a prevenção de enxaqueca em adultos, o efeito terapêutico foi observado dentro do primeiro mês após início do

tratamento.

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Você não deve tomar este medicamento se você for alérgico ao topiramato ou a qualquer ingrediente do produto. Não

deve ser administrado durante a gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente

seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Avise seu médico sobre problemas de saúde ou alergias que você tem ou teve no passado.

Informe ao seu médico se você tem ou teve pedras nos rins. Ele deverá recomendar que você ingira muito líquido

enquanto estiver se tratando com topiramato. Informe seu médico se você apresentar problemas de visão e/ou dor nos

olhos.

Interrupção do tratamento com topiramato

Nos pacientes com ou sem histórico de crises epilépticas ou epilepsia, as drogas antiepilépticas incluindo o topiramato

devem ser gradativamente descontinuadas, para minimizar a possibilidade de crises epilépticas ou aumento da frequência

de crises epilépticas.

Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Verifique sempre se você tem a quantidade necessária

de comprimidos e nunca deixe que faltem.

Nas situações onde a retirada rápida do topiramato é por solicitação médica, seu médico deverá realizar monitoração

apropriada.

Insuficiência renal

A principal via de eliminação do topiramato e seus metabólitos é através dos rins. A eliminação pelos rins é dependente da

função renal e independe da idade. Pacientes com insuficiência renal moderada ou grave podem levar de 10 a 15 dias para

atingir as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, em comparação com o período de 4 a 8 dias, observado em

pacientes com função renal normal.

Em todos os pacientes, a titulação da dose deverá ser orientada pelo resultado clínico (isto é, controle das crises, evitando

efeitos colaterais), considerando-se que indivíduos sabidamente portadores de insuficiência renal poderão precisar de um

tempo mais longo para alcançar o estado de equilíbrio, a cada dose.

Informe ao seu médico se você tem ou teve problemas renais.

Hidratação

Diminuição e ausência da transpiração foram reportadas em associação com o uso de topiramato. A diminuição da

transpiração e o aumento da temperatura corpórea podem ocorrer especialmente em crianças jovens expostas ao calor.

A hidratação adequada durante o uso de topiramato é muito importante. A hidratação pode reduzir o risco de pedras nos

rins. Ingerir líquidos antes e durante atividades como exercícios físicos ou exposição a temperaturas elevadas pode reduzir

o risco de eventos adversos relacionados ao calor.

Transtornos do humor / Depressão

Um aumento na incidência de transtornos do humor e depressão tem sido observado durante o tratamento com topiramato.

Informe ao seu médico se você apresentar alterações de humor ou depressão.

Ideação suicida

O uso de medicamentos para tratar a epilepsia, inclusive topiramato, aumenta o risco de pensamentos ou comportamentos

suicidas em pacientes que utilizam estes medicamentos para qualquer indicação. O mecanismo para este risco não é

conhecido.

Se em algum momento você tiver pensamentos ou comportamentos suicidas, entre em contato com seu médico

imediatamente.

Cálculos renais (nefrolitíase)

Alguns pacientes, especialmente aqueles com predisposição à formação de cálculos renais, podem ter risco aumentado de

formação de cálculo renal e sinais e sintomas associados, tais como cólica renal, dor renal e dor no flanco (dor na lateral

do abdômen).

Fatores de risco de cálculos renais incluem antecedentes de cálculo renal, histórico familiar de nefrolitíase e

hipercalciúria (nível elevado de cálcio na urina). Nenhum desses fatores de risco pode antecipar com certeza a

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formação de cálculo durante tratamento com topiramato. Além disso, pacientes utilizando outros medicamentos

associados à possibilidade de ocorrência de nefrolitíase podem ter um risco aumentado.

Informe ao seu médico se você tem ou teve pedras nos rins, ou se há histórico familiar de cálculo renal.

Função hepática diminuída

O topiramato deve ser administrado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática, uma vez que a depuração do

topiramato pode estar reduzida neste grupo de pacientes.

Miopia aguda e glaucoma agudo de ângulo fechado secundário

Uma síndrome consistindo de miopia aguda e glaucoma agudo de ângulo fechado secundário tem sido relatada em

pacientes em uso de topiramato. Os sintomas incluem início agudo de redução da acuidade visual e/ou dor ocular.

Achados oftalmológicos podem incluir miopia, redução da câmara anterior, hiperemia ocular (vermelhidão) e

aumento da pressão intraocular. Midríase (dilatação da pupila) pode ou não estar presente. Os sintomas ocorrem,

caracteristicamente, no primeiro mês após do início do tratamento com o topiramato. Ao contrário do glaucoma de

ângulo fechado primário, que é raro em pessoas com menos de 40 anos, o glaucoma agudo de ângulo fechado

secundário associado com topiramato tem sido relatado tanto em pacientes pediátricos como adultos. O tratamento

inclui a interrupção do topiramato, o mais rápido possível de acordo com a avaliação do médico, e medidas

apropriadas para reduzir a pressão intraocular. Estas medidas geralmente resultam na redução da pressão intraocular.

Elevada pressão intraocular de qualquer natureza, se não for tratada, pode acarretar em graves sequelas, incluindo perda

permanente da visão.

Informe seu médico se você apresentar problemas de visão, redução da acuidade visual, miopia, vermelhidão e/ou dor

nos olhos.

Acidose metabólica

Hipercloremia (aumento de cloro no sangue), hiato não aniônico, acidose metabólica (isto é, redução do bicarbonato

sérico abaixo do intervalo de referência normal na ausência de alcalose respiratória) estão associados ao tratamento com

topiramato. A redução no bicarbonato ocorre geralmente no início do tratamento, mas pode ocorrer ao longo da duração

do tratamento. Dependendo das condições de base, recomenda-se avaliação adequada, incluindo níveis de bicarbonato

sérico, durante o tratamento com topiramato. Se a acidose metabólica (acidez do sangue) ocorrer e persistir, deve-se

considerar redução da dose ou interrupção do topiramato (usando redução gradual da dose).

Suplementação nutricional

Informe seu médico se você perder peso durante o tratamento com topiramato, para que ele possa considerar a

suplementação da dieta ou o aumento da ingestão de alimentos.

Efeito sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

O topiramato age sobre o sistema nervoso central, podendo produzir sonolência, tontura ou outros sintomas

relacionados. Isto pode causar distúrbios visuais e/ou visão turva. Tais reações podem ser potencialmente perigosas para

pacientes dirigindo veículos ou operando máquinas.

Certifique-se de que o medicamento não altera seu estado de alerta antes de você dirigir, operar máquinas ou

executar tarefas que podem ser perigosas, caso você não esteja atento.

Gravidez e Amamentação

Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término. Seu médico decidirá se

você poderá tomar topiramato. Como qualquer outro anticonvulsivante, há um risco para o feto se você estiver usando

topiramato durante a gravidez. Informar ao médico se está amamentando.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente

seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Interações medicamentosas

Avise seu médico a respeito de outros medicamentos que você esteja tomando, inclusive aqueles que você comprou sem

receita médica e quaisquer outros remédios ou suplementos dietéticos que você esteja usando. É muito importante que seu

médico saiba se você está tomando digoxina, anticoncepcionais orais, metformina ou quaisquer outras drogas

antiepilépticas, como fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital e primidona. Você também deve

informá-lo caso ingira bebidas alcoólicas ou esteja tomando drogas que diminuem a atividade do sistema nervoso

(depressores do sistema nervoso central), por exemplo, anti-histamínicos, remédios contra insônia, antidepressivos,

calmantes, narcóticos, barbitúricos ou analgésicos.

- Efeitos do topiramato sobre outras drogas antiepilépticas

A associação de topiramato a outras drogas antiepilépticas (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital,

primidona) não afeta suas concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio, exceto, ocasionalmente, em alguns

pacientes, em que a adição de topiramato à fenitoína poderá resultar em aumento das concentrações plasmáticas de

fenitoína. Isto se deve possivelmente à inibição de uma enzima (CYP2C19) que elimina a fenitoína do sangue.

Consequentemente deverá ser realizada dosagem do nível plasmático de fenitoína em qualquer paciente em tratamento

com fenitoína que apresente sinais ou sintomas de toxicidade.

- Efeitos de outras drogas antiepilépticas sobre topiramato

A fenitoína e a carbamazepina diminuem as concentrações plasmáticas do topiramato. A adição ou descontinuação da

fenitoína ou da carbamazepina ao tratamento com topiramato poderá requerer um ajuste de dose deste último. A titulação

da dose deverá ser realizada de acordo com o efeito clínico. Tanto a adição quanto a retirada do ácido valproico não

produzem mudanças clinicamente significativas nas concentrações plasmáticas de topiramato e, portanto, não exigem

ajuste da dose do topiramato. Os resultados destas interações estão resumidos na tabela a seguir.

DAE coadministrada Concentração da DAE Concentração de topiramato

fenitoína ** (48%)

carbamazepina (40%)

ácido valproico

lamotrigina

fenobarbital NE

primidona NE

= sem efeito sobre as concentrações plasmáticas (alteração ≤ 15%)

** = concentrações plasmáticas aumentadas em alguns pacientes

= diminuição das concentrações plasmáticas

NE = não estudado

DAE = droga antiepiléptica

- Outras interações medicamentosas

digoxina: Quando o topiramato for associado ou descontinuado em pacientes submetidos a tratamento com a

digoxina, recomenda-se atenção à monitoração rotineira e cuidadosa das concentrações no soro de digoxina.

Anticoncepcionais orais: A possibilidade de redução da eficácia do contraceptivo e aumento no sangramento de

escape deve ser considerada em pacientes em uso de contraceptivos orais combinados e topiramato. Informe seu

médico se você faz uso de contraceptivos orais contendo estrogênios e apresentar qualquer alteração em seus

padrões menstruais. A eficácia contraceptiva pode ser reduzida, mesmo na ausência de sangramento de escape.

lítio: Em voluntários saudáveis, foi observada uma redução (18% para ASC) na exposição sistêmica para o lítio

durante a administração concomitante com topiramato 200 mg/dia. Nos pacientes com transtorno bipolar, a

farmacocinética do lítio não foi afetada durante o tratamento com topiramato em doses de 200 mg/dia; entretanto,

foi observado aumento na exposição sistêmica (26% para ASC) depois de doses do topiramato de até 600 mg/dia.

Os níveis do lítio devem ser monitorados quando coadministrados com topiramato.

risperidona: os estudos de interação droga-droga conduzidos sob condições de dose única e múltipla em voluntários

saudáveis e em pacientes com transtorno bipolar atingiram resultados similares. Quando administrado

concomitantemente com topiramato em doses escalonadas de 100, 250 e 400 mg/dia houve uma redução na

exposição sistêmica (16% e 33% para ASC no estado de equilíbrio nas doses de 250 e 400 mg/dia, respectivamente)

da risperidona (administrada em doses que variam de 1 a 6 mg/dia) . Alterações mínimas na farmacocinética do total

de partes ativas (risperidona mais 9-hidróxirisperidona) e nenhuma alteração para 9-hidróxirisperidona foram

observadas. Não houve mudança clinicamente significativa na exposição sistêmica do total de partes ativas da

risperidona ou do topiramato; portanto, não é provável que esta interação tenha significância clínica.

hidroclorotiazida: Um estudo de interação medicamentosa conduzido em voluntários sadios avaliou a

farmacocinética no estado estacionário da hidroclorotiazida (25 mg a cada 24 horas) e do topiramato (96 mg a cada

12 horas) quando administrados isolados ou concomitantemente. Os resultados deste estudo indicaram que a Cmáx

do topiramato aumentou 27% e a ASC aumentou 29% quando a hidroclorotiazida foi associada ao topiramato. A

significância clínica desta alteração é desconhecida. A associação de hidroclorotiazida ao tratamento com

topiramato pode precisar de um ajuste da dose do topiramato. A farmacocinética da hidroclorotiazida no estado

estacionário não foi influenciada significativamente pela administração concomitante do topiramato. Os resultados

laboratoriais clínicos indicaram redução no potássio sérico após administração do topiramato ou da hidroclorotiazida,

sendo maior quando a hidroclorotiazida e o topiramato foram administrados em combinação.

metformina: Quando o topiramato é administrado ou retirado em pacientes tratados com metformina, deve-se dar

atenção especial à monitorização rotineira para um controle adequado do diabetes.

pioglitazona: Quando o topiramato é associado ao tratamento com pioglitazona ou pioglitazona é associada ao

tratamento com o topiramato, deve-se dar atenção especial à monitorização rotineira dos pacientes para um controle

adequado do diabetes.

gliburida: Quando o topiramato é adicionado à terapia da gliburida ou a gliburida é adicionada a terapia do

topiramato, deve-se dar atenção especial à monitorização rotineira dos pacientes para um controle adequado

do diabetes.

- Outras Formas de Interação:

Agentes que predispõem ao cálculo renal (nefrolitíase)

O topiramato pode aumentar o risco de nefrolitíase em pacientes em uso concomitante de outros agentes que

predispõem à nefrolitíase. Durante o tratamento com o topiramato, tais agentes deverão ser evitados, uma vez que

eles criam um ambiente fisiológico que aumenta o risco de formação de cálculo renal.

A administração concomitante do topiramato e do ácido valproico foi associada com hiperamonemia (aumento da

amônia no sangue) com ou sem encefalopatia nos pacientes que toleraram uma ou outra droga isolada. Na maioria

dos casos, os sintomas e os sinais cessaram com a descontinuação de uma ou outra droga. Este evento adverso não é

devido a uma interação farmacocinética. Uma associação de hiperamonemia com monoterapia do topiramato ou do

tratamento concomitante com outros antiepilépticos não foi estabelecida.

Hipotermia, definida como queda não intencional da temperatura corpórea para <35º C, foi relatada em associação

com o uso concomitante de topiramato e ácido valproico, ambos em conjunto com hiperamonemia e na ausência de

hiperamonemia. Esse evento adverso em pacientes usando concomitantemente topiramato e ácido valproico pode

ocorrer após o início do tratamento com topiramato ou após o aumento da dose diária de topiramato.

Estudos adicionais de interação medicamentosa farmacocinética: Estudos clínicos foram conduzidos para

avaliar a interação medicamentosa farmacocinética potencial entre o topiramato e outros agentes. As alterações na

Cmáx ou na ASC, como resultado das interações, estão descritas a seguir. A segunda coluna (concentração

do fármaco concomitante) descreve o que acontece com a concentração do fármaco concomitante listado na primeira

coluna quando topiramato é associado. A terceira coluna (concentração do topiramato) menciona como a

coadministração do fármaco listado na primeira coluna modifica a concentração do topiramato.

Resumo dos resultados dos estudos adicionais de interação medicamentosa farmacocinética

Fármaco concomitante

Concentração do fármaco

concomitantea Concentração do topiramatoa

amitriptilina ↔ NS

20% de aumento na Cmáx e na ASC do

metabólito nortriptilina

di-hidroergotamina (oral e

subcutânea) ↔ ↔

haloperidol

↔

31% de aumento na ASC do metabólito

reduzido

NS

propranolol

17% de aumento na Cmáx para 4-

hidróxipropranolol (50 mg de

topiramato a cada 12 horas)

9% e 16% de aumento na Cmáx, 9% e

17% de aumento na ASC (40 mg e 80

mg de propranolol a cada 12 horas,

respectivamente)

sumatriptana (oral e

subcutâneo) ↔ NS

pizotifeno ↔ ↔

diltiazem

25% de diminuição na ASC do

diltiazem e 18% de diminuição na

DEA, e ↔ para DEM*

20% de aumento na ASC

venlafaxina

↔ ↔

flunarizina 16% de aumento na ASC

(50 mg de topiramato a cada 12 horas)b

a Os valores % são as variações na média da Cmáx ou ASC do tratamento em relação à monoterapia

↔ = sem efeito sobre a Cmáx e ASC (alteração ≤ 15%) do componente originário

NS = não estudado

*DEA = des acetil diltiazem, DEM = N-demetil diltiazem

b A ASC da flunarizina aumentou 14% em indivíduos com uso isolado de flunarizina. O aumento na exposição pode

ser atribuído ao acúmulo durante o estado de equilíbrio.

Interação com álcool e depressores do SNC

Não houve avaliação nos estudos clínicos, da administração concomitante de topiramato e álcool ou outras drogas

depressoras do SNC.

Não ingira bebidas alcoólicas durante o tratamento com topiramato, pois a combinação dos dois pode provocar

sonolência e tontura.

Interação com alimentos

O topiramato pode ser tomado com ou sem alimentos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Conservar em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC). Proteger da luz e umidade.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico

Há 3 tipos de comprimidos de topiramato, cada um contendo uma quantidade diferente de topiramato, conforme

segue:

- Comprimido circular, de cor rosa: contém 25 mg de topiramato;

- Comprimido circular, de cor rosa: contém 50 mg de topiramato;

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- Comprimido circular, de cor branca: contém 100 mg de topiramato;

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma

mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Em geral, o topiramato deve ser tomado duas vezes ao dia. Contudo, seu médico poderá recomendar que você tome

o medicamento uma vez ao dia, ou em doses maiores ou menores.

Seu médico começará o tratamento com uma dose baixa, aumentando-a gradativamente, até atingir a dose adequada

ao controle de sua epilepsia. Tome os comprimidos com bastante água, sem partí-los, triturá-los ou mastigá-los. Se

preferir, você pode tomar topiramato junto às refeições. Se, acidentalmente, você tomar uma dose muito grande de

topiramato, procure imediatamente o seu médico.

Em crianças, o tratamento é iniciado com uma dose baixa que é aumentada gradativamente até atingir a dose ótima

para controle das crises epilépticas.

Para o controle ideal, tanto em adultos como em crianças, recomenda-se iniciar o tratamento com uma dose baixa,

seguida de titulação até uma dose eficaz.

Recomenda-se não partir os comprimidos.

Não é necessário monitorar as concentrações plasmáticas de topiramato para otimizar o tratamento com topiramato.

Raramente, o tratamento concomitante com fenitoína poderá exigir o ajuste de dose da fenitoína para que resultados

clínicos ótimos sejam alcançados. A adição ou retirada da fenitoína e da carbamazepina do tratamento coadjuvante

com topiramato poderá exigir o ajuste da dose do topiramato. Este medicamento pode ser administrado com ou sem

alimentos.

 Tratamento adjuvante em epilepsia

Adultos

A dose mínima eficaz é 200 mg ao dia. Em geral, a dose total diária varia de 200 mg a 400 mg, dividida em duas

tomadas. Alguns pacientes eventualmente poderão necessitar de doses de até 1600 mg por dia, que é a dose máxima.

Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com uma dose baixa, seguida por uma titulação da dose até que se

chegue à dose adequada.

O tratamento deve ser iniciado com 25-50 mg, administrados à noite, durante uma semana. Posteriormente, a

intervalos de 1 ou 2 semanas, a dose deverá ser aumentada de 25 a 50 mg/dia e dividida em duas tomadas. A

titulação da dose deverá ser orientada pelos resultados clínicos. Alguns pacientes poderão obter eficácia com uma

dose única diária.

Essas recomendações posológicas se aplicam a todos os pacientes adultos, incluindo idosos, desde que não haja

doença renal subjacente. Porém, nos pacientes sob tratamento com hemodiálise, há necessidade de uma dose

suplementar.

Crianças acima de 2 anos de idade

A dose total diária de topiramato recomendada para crianças é de 5 a 9 mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. A

titulação deve ser iniciada com 25 mg (ou menos, baseado na faixa de 1 a 3 mg/kg/dia) administrados à noite,

durante a primeira semana. Posteriormente, a dose deve ser aumentada em 1 a 3 mg/kg/dia (dividida em duas

tomadas), à intervalos de 1 ou 2 semanas, até alcançar uma resposta clínica ótima. A titulação de dose deve ser

orientada pela resposta clínica.

Doses diárias de até 30 mg/kg/dia foram bem toleradas nos estudos realizados.

 Monoterapia em epilepsia

Quando drogas antiepilépticas concomitantes são retiradas a fim de manter o tratamento com topiramato em

monoterapia, deve-se considerar os efeitos que isto pode ter sobre o controle das crises. Exceto por razões de

segurança que exijam uma retirada abrupta das outras drogas antiepilépticas, recomenda-se a descontinuação

gradual com redução de aproximadamente um terço da dose a cada 2 semanas.

Quando fármacos indutores enzimáticos são retirados, os níveis plasmáticos de topiramato irão aumentar. Uma

diminuição da dose de topiramato pode ser necessária, se for clinicamente indicado.

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A titulação da dose deve ser iniciada com 25 mg, administrado à noite, por uma semana. Então, a dose deve ser

aumentada em 25 ou 50 mg ao dia, a intervalos de 1 ou 2 semanas, dividida em duas tomadas. Se o paciente for

incapaz de tolerar o esquema de titulação, aumentos menores ou intervalos mais longos entre os aumentos da dose

podem ser usados. A dose e a velocidade de titulação devem ser orientadas pelo resultado clínico.

Em adultos, a dose alvo inicial recomendada para o topiramato em monoterapia é de 100 mg/dia e a dose diária

máxima recomendada é 500 mg. Alguns pacientes com formas refratárias de epilepsia toleraram doses de 1000

mg/dia de topiramato em monoterapia. Estas recomendações aplicam-se a todos os adultos, incluindo idosos sem

doença renal subjacente.

Crianças

Em crianças acima de 2 anos de idade a dose inicial varia de 0,5 a 1 mg/kg, à noite, durante uma semana. A seguir a

dose deve ser aumentada em 0,5 a 1 mg/kg/dia à intervalos de 1 a 2 semanas, dividida em duas tomadas. Se a

criança for incapaz de tolerar o esquema de titulação da dose, aumentos menores ou intervalos maiores entre os

aumentos da dose podem ser usados. A dose e a velocidade da titulação devem ser orientadas pelo resultado clínico.

A dose-alvo inicial recomendada para o topiramato em monoterapia em crianças é de 3 a 6 mg/kg/dia. Crianças com

crises de início parcial de diagnóstico recente receberam doses de até 500 mg/dia.

 Enxaqueca

O tratamento deve ser iniciado com 25 mg à noite durante 1 semana. A dose deve então ser aumentada em 25

mg/dia, uma vez por semana. Se o paciente for incapaz de tolerar o esquema de gradação, intervalos maiores entre

os ajustes de dose podem ser usados.

A dose total diária de topiramato recomendada na profilaxia de enxaqueca é 100 mg/dia, divididos em duas tomadas.

Alguns pacientes podem se beneficiar de uma dose diária total de 50 mg. Pacientes receberam dose diária total de

até 200 mg/dia. A dose e a velocidade de gradação devem ser orientadas pelo resultado clínico.

 Populações especiais

Insuficiência renal

Pacientes com insuficiência renal moderada e grave podem necessitar de uma redução de dose. É recomendada a

administração de metade da dose usual de início e de manutenção.

Hemodiálise

O topiramato é removido do plasma por hemodiálise, uma dose suplementar de topiramato igual a

aproximadamente metade da dose diária deverá ser administrada nos dias de hemodiálise. Esta dose suplementar

deverá ser dividida em duas tomadas, ao início e ao término da hemodiálise. A dose suplementar poderá ser

ajustada dependendo das características do equipamento de diálise que estiver sendo utilizado.

Insuficiência hepática

O topiramato deve ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência hepática.

Pacientes idosos: as doses recomendadas são válidas também para pacientes idosos. Não há necessidade de ajuste

das doses, desde que esses pacientes não tenham doença nos rins.

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não

interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

MEDICAMENTO?

Se você se esquecer de tomar uma dose, tome-a assim que você se lembrar. Porém, se você estiver perto da hora de

tomar a próxima dose, não tome a dose que você esqueceu e continue o tratamento normalmente.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

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Dados de estudos clínicos

Dados de estudos duplo-cegos, controlados por placebo, de terapia adjuvante para epilepsia – Pacientes

adultos.

As Reações Adversas a Medicamentos (RAMs) relatadas em ≥1% dos pacientes adultos tratados com o topiramato

em estudos duplo-cegos, controlados por placebo de terapia adjuvante para epilepsia são apresentadas na Tabela 1.

As RAMs com incidência >5% no intervalo de dose recomendado (200 a 400 mg/dia) em adultos em estudos duplo-

cegos, controlados por placebo de terapia adjuvante para epilepsia em ordem decrescente de frequência incluíram

sonolência, tontura, fadiga, irritabilidade, perda de peso, bradipsiquismo (lentificação do pensamento), parestesia

(formigamento), diplopia(visão dupla), coordenação anormal, náusea, nistagmo, letargia, anorexia, disartria

(dificuldade para falar), visão turva, diminuição do apetite, comprometimento de memória e diarreia.

Tabela 1: Reações Adversas a Medicamentos Relatadas por ≥1% dos Pacientes Adultos

Tratados com topiramato em Estudos Duplo-Cegos, Controlados por Placebo de

Terapia Adjuvante para Epilepsia

Classe de Sistema/Órgão

Reação Adversa

topiramato

200-400 mg/dia

(N=354)

%

600-1.000 mg/dia

(N=437)

Placebo

(N=382)

Distúrbios do Metabolismo e da

Nutrição

Anorexia 5,4 6,2 1,8

Diminuição do apetite 5,1 8,7 3,7

Transtornos Psiquiátricos

Bradipsiquismo 8,2 19,5 3,1

Transtorno de linguagem

expressiva

Estado confusional

4,5

3,1

9,4

5,0

1,6

0,8

Depressão 3,1 11,7 3,4

Insônia 3,1 6,4 4,5

Agressão 2,8 3,2 1,8

Agitação 1,7 2,3 1,3

Raiva 1,7 2,1 0,5

Ansiedade 1,7 6,6 2,9

Desorientação 1,7 3,2 1,0

Humor alterado 1,7 4,6 1,0

Transtornos do Sistema Nervoso

Sonolência 17,8 17,4 8,4

Tontura 16,4 34,1 13,6

Parestesia 8,2 17,2 3,7

Coordenação anormal 7,1 11,4 4,2

Nistagmo 6,2 11,7 6,8

Letargia 5,6 8,0 2,1

Disartria 5,4 6,2 1,0

Comprometimento da memória 5,1 10,8 1,8

Distúrbio de atenção 4,5 11,9 1,8

Tremor 4,0 9,4 5,0

Amnésia 3,4 5,3 1,0

Distúrbio do equilíbrio 3,4 3,9 2,4

Hipoestesia 3,1 5,9 1,0

14topiramato_BU_01_VP

Tremor intencional 3,1 4,8 2,9

Disgeusia (alteração do paladar) 1,4 4,3 0,8

Comprometimento mental 1,4 5,0 1,3

Distúrbio da fala 1,1 2,7 0,5

Distúrbios Oftalmológicos

Diplopia (visão dupla) 7,3 12,1 5,0

Visão turva 5,4 8,9 2,4

Distúrbio visual 2,0 1,4 0,3

Distúrbios Gastrintestinais

Náusea 6,8 15,1 8,4

Diarreia 5,1 14,0 5,2

Dor abdominal superior 3,7 3,9 2,1

Constipação 3,7 3,2 1,8

Desconforto estomacal 3,1 3,2 1,3

Dispepsia 2,3 3,0 2,1

Boca seca 1,7 3,7 0,3

Dor abdominal 1,1 2,7 0,8

Distúrbios do Tecido

Musculoesquelético e do Tecido

Conjuntivo

Mialgia 2,0 2,5 1,3

Espasmos musculares 1,7 2,1 0,8

Dor torácica musculoesquelética 1,1 1,8 0,3

Distúrbios Gerais e Condições no

Local da Administração

Fadiga 13,0 30,7 11,8

Irritabilidade 9,3 14,6 3,7

Astenia 3,4 3,0 1,8

Distúrbio da marcha 1,4 2,5 1,3

Investigações

Perda de peso 9,0 11,9 4,2

A dose recomendada para a terapia adjuvante de epilepsia em adultos é de 200-400 mg/dia.

pediátricos

As RAMs relatadas em >2% dos pacientes pediátricos tratados com o topiramato (2 a 16 anos de idade) em estudos

duplo-cegos, controlados por placebo de terapia adjuvante para epilepsia são apresentadas na Tabela 2. As RAMs

com incidência >5% no intervalo de dose recomendado (5 a 9 mg/kg/dia) em ordem decrescente de frequência

incluíram diminuição do apetite, fadiga, sonolência, letargia, irritabilidade, distúrbio de atenção, perda de peso,

agressão, erupção cutânea, comportamento anormal, anorexia, distúrbio do equilíbrio e constipação.

15topiramato_BU_01_VP

Tabela 2: Reações Adversas a Medicamentos Relatadas por ≥2% dos Pacientes Pediátricos Tratados

com o topiramato em Estudos Duplo-Cegos, Controlados por Placebo de Terapia

Adjuvante para Epilepsia

topiramato Placebo

Classe de Sistema/Órgão (N=104) (N=102)

Reação Adversa % %

Distúrbios do Metabolismo e da Nutrição

Diminuição do apetite 19,2 12,7

Anorexia 5,8 1,0

Agressão 8,7 6,9

Comportamento anormal 5,8 3,9

Estado confusional 2,9 2,0

Humor alterado 2,9 2,0

Sonolência 15,4 6,9

Letargia 13,5 8,8

Distúrbio de atenção 10,6 2,0

Distúrbio do equilíbrio 5,8 2,0

Tontura 4,8 2,9

Comprometimento da memória 3,8 1,0

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e

Mediastinais

Epistaxe 4,8 1,0

Constipação 5,8 4,9

Distúrbios do Tecido Cutâneo e Subcutâneo

Erupção cutânea 6,7 5,9

Distúrbios Gerais e Condições no Local da

Administração

Fadiga 16,3 4,9

Irritabilidade 11,5 8,8

Distúrbio da marcha 4,8 2,0

Perda de peso 9,6 1,0

A dose recomendada para a terapia adjuvante de epilepsia em crianças (2-16 anos de idade) é de 5 a 9

mg/kg/dia.

Dados dos estudos duplo-cegos, controlados e de monoterapia para epilepsia – Pacientes adultos

As RAMs relatadas em ≥1% dos pacientes adultos tratados com o topiramato em estudos duplo-cegos,

controlados e de monoterapia para epilepsia são apresentadas na Tabela 3. As RAMs que apresentaram

incidência >5% na dose recomendada (400 mg/dia) em ordem decrescente de frequência incluíram parestesia,

perda de peso, fadiga, anorexia, depressão, comprometimento da memória, ansiedade, diarreia, astenia,

disgeusia e hipoestesia.

16topiramato_BU_01_VP

50 mg/dia

400 mg/dia

Classe de Sistema/Órgão (N=257) (N=153)

Distúrbios do Sangue e do Sistema Linfático

Anemia 0,8 2,0

Anorexia 3,5 12,4

Diminuição do apetite 2,3 2,6

Depressão 4,3 8,5

Ansiedade 3,9 6,5

Bradipsiquismo 2,3 4,6

Transtorno de linguagem expressiva 3,5 4,6

Humor depressivo 0,8 2,6

Humor alterado 0,4 2,0

Alterações de humor 1,6 2,0

Parestesia 18,7 40,5

Comprometimento da memória 1,2 7,2

Disgeusia 2,3 5,9

Hipoestesia 4,3 5,2

Distúrbio do equilíbrio 1,6 3,3

Disartria 1,6 2,6

Distúrbio cognitivo 0,4 2,0

Letargia 1,2 2,0

Comprometimento mental 0,8 2,0

Comprometimento das habilidades psicomotoras 0 2,0

Sedação 0 1,3

Alteração de campo visual 0,4 1,3

Olho seco 0 1,3

Distúrbios do Ouvido e do Labirinto

Dor de ouvido 0 1,3

Zumbido 1,6 1,3

Dispneia 1,2 2,0

Rinorreia 0 1,3

A dose recomendada para monoterapia em adultos é de 400 mg/dia.

(continua)

Tabela 3: Reações Adversas a Medicamentos Relatadas por ≥1% dos Pacientes Adultos Tratados

com o topiramato em Estudos Duplo-Cegos, Controlados de Monoterapia para Epilepsia

17topiramato_BU_01_VP

Diarreia 5,4 6,5

Parestesia oral 1,2 3,3

Boca seca 0,4 2,6

Gastrite 0,8 2,6

Dor abdominal 1,2 2,0

Doença do refluxo gastroesofágico 0,4 2,0

Sangramento gengival 0 1,3

Erupção cutânea 0,4 3,9

Alopecia 1,6 3,3

Prurido 0,4 3,3

Hipoestesia facial 0,4 2,0

Prurido generalizado 0 1,3

Distúrbios do Tecido Musculoesquelético e do

Tecido Conjuntivo

Espasmos musculares 2,7 3,3

Artralgia 1,9 2,0

Espasmos musculares involuntários 0,4 1,3

Distúrbios Renais e Urinários

Nefrolitíase 0 2,6

Disúria 0,8 2,0

Polaciúria 0,8 2,0

Distúrbios do Sistema Reprodutivo e das Mamas

Disfunção erétil 0,8 1,3

Fadiga 15,2 14,4

Astenia 3,5 5,9

Irritabilidade 3,1 3,3

Perda de peso 7,0 17,0

Dados de estudos duplo-cegos, controlados e de monoterapia para epilepsia – Pacientes pediátricos

As RAMs relatadas em ≥ 2% dos pacientes pediátricos tratados com o topiramato (10 a 16 anos de idade) em

estudos duplo-cegos, controlados e de monoterapia para epilepsia são apresentadas na Tabela 4. As RAMs com

incidência >5% na dose recomendada (400 mg/dia) em ordem decrescente de frequência incluíram perda de peso,

parestesia, diarreia, distúrbio de atenção, pirexia, e alopecia.

18

topiramato_BU_01_VP

Tabela 4: Reações Adversas a Medicamentos Relatadas por ≥2% dos Pacientes Pediátricos Tratados com o

topiramato em Estudos Duplo-Cegos, Controlados de Monoterapia para Epilepsia

(N=77)

(N=63)

Diminuição do apetite 1,3 4,8

Bradipsiquismo

Humor alterado

Depressão

0

1,3

4,8

3,2

Parestesia

Distúrbio de atenção

3,9

15,9

7,9

Vertigem 0 3,2

Epistaxe 0 3,2

Diarreia

Vômitos

9,5

Alopecia 0 6,3

Pirexia

Astenia

6,3

Perda de peso 7,8 20,6

Circunstâncias Sociais

Dificuldades de aprendizado 0 3,2

A dose recomendada para monoterapia em crianças de 10 anos ou mais é de 400 mg/dia.

Dados de estudos duplo-cegos, controlados por placebo, de profilaxia de enxaqueca – Pacientes adultos

As RAMs relatadas em ≥1% dos pacientes adultos tratados com o topiramato em estudos duplo-cegos, controlados

por placebo de profilaxia de enxaqueca são apresentadas na Tabela 5. As RAMs com incidência >5% na dose

recomendada (100 mg/dia) em ordem decrescente de frequência incluíram parestesia, fadiga, náusea, diarreia, perda

de peso, disgeusia, anorexia, diminuição do apetite, insônia, hipoestesia, distúrbio de atenção, ansiedade, sonolência,

e transtorno de linguagem expressiva.

19topiramato_BU_01_VP

Tabela 5: Reações Adversas a Medicamentos Relatadas por ≥1% dos Pacientes Adultos Tratados

com o topiramato em Estudos Duplo-Cegos, Controlados por Placebo de Profilaxia de

Enxaqueca

(N=227)

100 mg/dia

(N=374)

200 mg/dia

(N=501)

(N=436)

Anorexia 3,5 7,5 7,2 3,0

Diminuição do apetite 5,7 7,0 6,8 3,0

Insônia 4,8 7,0 5,6 3,9

Ansiedade 4,0 5,3 5,0 1,8

Distúrbio de linguagem expressiva 6,6 5,1 5,2 1,4

Depressão 3,5 4,8 7,4 4,1

Humor depressivo 0,4 2,9 2,0 0,9

Estado confusional 0,4 1,6 2,0 1,1

Alterações de humor 1,8 1,3 1,0 0,2

Labilidade de afeto 0,4 1,1 0,2 0,2

Bradipsiquismo 1,8 1,1 3,4 1,4

Parestesia 35,7 50,0 48,5 5,0

Disgeusia 15,4 8,0 12,6 0,9

Hipoestesia 5,3 6,7 7,4 1,4

Distúrbio de atenção 2,6 6,4 9,2 2,3

Sonolência 6,2 5,1 6,8 3,0

Comprometimento da memória 4,0 4,5 6,2 1,6

Amnésia 3,5 2,9 5,2 0,5

Tremor 1,3 1,9 2,4 1,4

Distúrbio do equilíbrio 0,4 1,3 0,4 0

Comprometimento mental 0,4 1,1 1,8 0,9

Visão turva 4,0 2,4 4,4 2,5

Distúrbios do Ouvido e do

Labirinto

Zumbido 0,4 1,3 1,6 0,7

Distúrbios Respiratórios,

Torácicos e Mediastinais

Dispneia 1,3 2,7 1,6 1,4

Epistaxe 0,4 1,1 0,6 0,5

Náusea 9,3 13,6 14,6 8,3

Diarreia 9,3 11,2 10,0 4,4

Boca seca 1,8 3,2 5,0 2,5

Parestesia oral 1,3 2,9 1,6 0,5

Constipação 1,8 2,1 1,8 1,4

Distensão abdominal 0 1,3 0,2 0,2

Desconforto estomacal 2,2 1,3 1,0 0,2

20topiramato_BU_01_VP

Doença do refluxo gastroesofágico 0,4 1,1 1,2 0,5

Espasmos musculares involuntários 1,8 1,3 1,8 0,7

Fadiga 15,0 15,2 19,2 11,2

Astenia 0,9 2,1 2,6 0,5

Irritabilidade 3,1 1,9 2,4 0,9

Sede 1,3 1,6 1,0 0,5

Perda de peso 5,3 9,1 10,8 1,4

A dose recomendada para profilaxia de enxaqueca é de 100 mg/dia.

Outros Dados de Estudos Clínicos

As RAMs relatadas em estudos clínicos duplo-cegos controlados em <1% dos pacientes adultos tratados com o

topiramato ou em qualquer taxa em estudos clínicos abertos em pacientes adultos tratados com o topiramato

são apresentadas na Tabela 6.

Tabela 6. Reações Adversas a Medicamentos Relatadas em Estudos Clínicos Duplo-Cegos Controlados em

<1% dos Pacientes Adultos Tratados com o topiramato ou em Qualquer Taxa em Estudos Clínicos Abertos

dos Pacientes Adultos Tratados com o topiramato

Leucopenia, linfadenopatia, trombocitopenia

Distúrbios do Sistema Imunológico

Hipersensibilidade

Acidose hiperclorêmica, hipocalemia, aumento do apetite, acidose metabólica,

polidipsia

Comportamento anormal, anorgasmia, apatia, choro, distração, distúrbio no desejo sexual,

disfemia, despertar precoce, humor elevado, humor eufórico, afeto embotado, alucinação,

alucinação auditiva, alucinação visual, hipomania, insônia inicial, ausência de fala

espontânea,

diminuição da libido, apatia, perda de libido, mania, insônia de manutenção, sensação

orgásmica diminuída, ataque de pânico, distúrbio do pânico, reação de pânico, paranóia,

perseveração, distúrbio de leitura, inquietação, distúrbio do sono, ideação suicida, tentativa de

suicídio, lamento, pensamento anormal

Ageusia, acinesia, anosmia, afasia, apraxia, aura, sensação de queimação, síndrome cerebelar,

distúrbio do ritmo circadiano do sono, falta de coordenação motora, crises parciais complexas,

convulsões, nível de consciência diminuído, tontura postural, babar, disestesia, disgrafia,

discinesia, disfasia, distonia, tremor essencial, formigamento, convulsão do tipo grande

mal, hiperestesia, hipersônia, hipogeusia, hipocinesia, hiposmia, neuropatia periférica,

parosmia, sono de baixa qualidade, pré-síncope, fala repetitiva, distúrbio sensorial,

perda sensorial, estupor (diminuição da reação aos estímulos do ambiente), síncope, não

21topiramato_BU_01_VP

responsivo a estímulo

Distúrbio de acomodação, percepção de profundidade visual alterada, ambliopia,

blefarospasmo, cegueira transitória, cegueira unilateral, glaucoma, lacrimação aumentada,

midríase, cegueira noturna, fotopsia, presbiopia, escotoma cintilante, escotoma, acuidade visual

reduzida

Surdez, surdez neurosensorial, surdez unilateral, desconforto no ouvido, audição comprometida

Distúrbios Cardíacos

Bradicardia, bradicardia sinusal, palpitações

Distúrbios Vasculares

Rubor, ondas de calor, hipotensão ortostática (pressão baixa), fenômeno de Raynaud

Distúrbios Respiratórios, Torácicos e Mediastinais

Disfonia, dispneia exercional, congestão nasal, hipersecreção sinusal paranasal.

Desconforto abdominal, dor abdominal inferior, sensibilidade abdominal, hálito com odor,

desconforto epigástrico, flatulência, glossodinia, hipoestesia oral, dor oral,

pancreatite,

hipersecreção salivar

Anidrose, dermatite alérgica, eritema, erupção cutânea macular, descoloração da pele, odor

anormal da pele, rosto inchado, urticária, urticária localizada

Distúrbios do Tecido Musculoesquelético e do Tecido Conjuntivo

Dor no flanco, fadiga muscular, fraqueza muscular, rigidez musculoesquelética

Cálculo uretérico, cálculo urinário, hematúria, incontinência, urgência urinária, cólica renal,

dor renal, incontinência urinária

Disfunção sexual

Distúrbios Gerais

Calcinose, edema facial, sensação anormal, sensação de estar bêbado, sensação de nervosismo,

mal-estar, frio periférico, lentidão

Bicarbonato sanguíneo diminuído, cristais presentes na urina, teste de marcha em tandem

anormal, contagem de leucócitos diminuída

topiramato_BU 01_VP 22

As RAMs relatadas em estudos clínicos duplo-cegos controlados em <2% dos pacientes pediátricos

tratados com o topiramato ou em qualquer taxa em estudos clínicos abertos em pacientes pediátricos

tratados com o topiramato são apresentadas na Tabela 7.

Tabela 7. Reações Adversas a Medicamentos Relatadas em Estudos Clínicos Duplo-Cegos

Controlados em <2% dos Pacientes Pediátricos Tratados com o topiramato ou em Qualquer

Taxa em Estudos Clínicos Abertos em Pacientes Pediátricos Tratados com o topiramato

Eosinofilia, leucopenia, linfadenopatia, trombocitopenia

Distúrbios Metabólicos e Nutricionais

Acidose hiperclorêmica, hipocalemia, aumento do apetite

Raiva, apatia, choro, distração, transtorno de linguagem importante, insônia inicial,

insônia, insônia de manutenção, alterações de humor, perseveração, distúrbio do sono,

ideação suicida, tentativa de suicídio

Distúrbio no ritmo circadiano do sono, convulsão, disartria, disgeusia, convulsão do

tipo grande mal, hipoestesia, comprometimento mental, nistagmo, parosmia, sono

de baixa qualidade, hiperatividade psicomotora, habilidades psicomotoras

comprometidas, síncope, tremores

Diplopia(visão dupla), lacrimação aumentada, visão turva

Dor de ouvido

Palpitações, bradicardia sinusal

Hipotensão ortostática (pressão baixa)

Congestão nasal, hipersecreção sinusal paranasal, rinorreia

Desconforto abdominal, dor abdominal, boca seca, flatulência, gastrite, doença do

refluxo gastroesofágico, sangramento gengival, glossodinia, pancreatite, parestesia oral,

desconforto estomacal

Artralgia, rigidez musculoesquelética, mialgia

Incontinência, urgência urinária, polaciúria

Sensação anormal, hipertermia, mal-estar, lentidão

Dados Pós-Comercialização

Os eventos adversos primeiramente identificados como RAMs durante a experiência pós-

comercialização com o

topiramato estão a seguir por categoria de frequência com base nas taxas de relatos espontâneos.

Reação muito rara (< 1/10.000):

- Infecções e infestações: nasofaringite;

- Distúrbios do sangue e do sistema linfático: neutropenia;

- Distúrbios do sistema imunológico: edema alérgico, edema conjuntival;

- Transtornos psiquiátricos: sensação de desespero;

- Distúrbios oculares: sensação anormal nos olhos, glaucoma de ângulo fechado, distúrbio do

movimento ocular, edema na pálpebra, maculopatia, miopia;

- Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais: tosse;

topiramato_BU 01_VP 23

- Distúrbios do tecido cutâneo e subcutâneo: eritema multiforme, edema periorbital, síndrome de

Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica;

- Distúrbios do tecido musculoesquelético e conjuntivo: inchaço articular, desconforto em membro;

- Distúrbios renais e urinários: acidose tubular renal;

- Distúrbios gerais e reações no local da administração: edema generalizado, doença do tipo gripe;

- Investigações: aumento de peso.

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações

indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de

atendimento.