Bula do Triancinolona Acetonida + Sulfato de Neomicina + Gramicidina + Nistatina produzido pelo laboratorio Medley Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
triancinolona acetonida +
sulfato de neomicina +
gramicidina + nistatina
Medley Indústria Farmacêutica Ltda.
Pomada dermatológica
1 mg/g + 2,5 mg/g + 0,25 mg/g + 100.000 UI/g
triancinolona acetonida + sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina
Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999
APRESENTAÇÃO
Pomada dermatológica de 1 mg/g + 2,5 mg/g + 0,25 mg/g + 100.000 UI/g: embalagem com 30 g.
USO TÓPICO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
Cada grama da pomada dermatológica contém:
triancinolona acetonida ........................................................... 1 mg
neomicina (na forma de sulfato) ............................................. 2,5 mg
gramicidina ............................................................................. 0,25 mg
nistatina .................................................................................. 100.000 UI
veículo q.s.p. .......................................................................... 1 g
(butil-hidroxitolueno, petrolato líquido, polietileno)
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Este medicamento é indicado para o alívio das manifestações inflamatórias e pruriginosas1
de
dermatoses2
, com probabilidade de tornarem-se ou já estarem infectadas.
1
CID L29 Prurido
2
CID L01.1 Impetiginização de outras dermatoses
A combinação de antimicrobianos e glicocorticoides em terapia dermatológica tópica é a mais útil, efetiva
e importante medida terapêutica em muitas desordens inflamatórias da pele. O papel dos microrganismos
na patogênese das reações alérgicas e tóxicas da pele, assim como a sensibilização auto autóloga (doenças
autoimunes) e substâncias estranhas (por exemplo, medicamentos), parecem bem estabelecidas.3
Na terapia tópica anti-inflamatória de lesões de pele, os glicocorticoides têm se tornado os mais amplos
compostos utilizados. Uma grande proporção das preparações dermatológicas contém glicocorticoides,
pois estes compostos são inodoros e incolores, razoavelmente bem absorvidos e bem tolerados, mesmo
em peles inflamadas, e introduzem uma extensiva e mais favorável – mesmo se apenas sintomática – ação
numa variedade de dermatoses. Efeitos não desejáveis dos glicocorticoides em terapia externa são apenas
raramente encontrados.3
Corticosteroides tópicos possuem atividade anti-inflamatória, antipruriginosa e vasoconstritora. A
associação percutânea de corticosteroides tópicos é determinada por muitos fatores incluindo o veículo, a
integridade da barreira epidérmica e o uso de curativos oclusivos. Corticosteroides tópicos podem ser
absorvidos pela pele normal. Inflamação e/ou outras doenças na pele podem aumentar a absorção
percutânea.4,5
Quando antimicrobianos e glicocorticoides são combinados em aplicações tópicas, 2 ações divergentes
ocorrem nas bactérias e leveduras. Os antimicrobianos inibem o metabolismo, crescimento e duplicação;
os glicocorticoides prejudicam os mecanismos de defesa antimicrobiana do organismo; além do mais,
glicocorticoides em baixas concentrações estimulam o metabolismo bacteriano, promovendo o
crescimento e duplicação.
Em alguns momentos, antimicrobianos e glicocorticoides têm os mesmos alvos: enzimas e estruturas ou
função da membrana. Nestas áreas-alvos, através de mecanismos competitivos, interações posteriores
parecem possíveis. Estas interações podem ser detectadas por estudos in vitro.3
A nistatina e a gramicidina agem ligando-se aos esteroides nas membranas celulares de espécies sensíveis
resultando numa mudança na permeabilidade da membrana e o consequente extravasamento dos
componentes intracelulares. A nistatina não mostra atividade contra bactérias, protozoários ou vírus. A
gramicidina exerce sua atividade antibacteriana contra muitos organismos na membrana celular.5,6
A neomicina exerce sua atividade antibacteriana contra um número de organismos Gram-negativos
inibindo a síntese proteica. Não é ativa contra Pseudomonas aeruginosa e espécies de bactérias Gram-
negativas podem desenvolver resistência.5,7
A combinação entre a neomicina e a gramicidina é muito eficaz contra a maioria das bactérias Gram-
positivas e Gram-negativas, presentes em dermatoses. Eles são microrganismos potencialmente sensíveis
a esta pomada.
Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, Serratia spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Haemophilus
spp. e Acinetobacter spp.
Gram-positivos: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis e
Nocardia asteroides, além de ser ativa contra micobactérias.
Leveduras e fungos: Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guilliermondi, C.
pseudotropicalis, C. krusei, Torulopsis glabrata, Tricophyton rubrum, T. mentagrophytes.
Dois importantes estudos avaliaram o uso de associações entre medicamentos no tratamento tópico de
dermatoses.
Zaias et al.2
avaliaram 293 pacientes que apresentaram candidíase cutânea, em um estudo comparativo,
paralelo, duplo-cego. Setenta e seis pacientes receberam a associação nistatina/ triancinolona/ neomicina/
gramicidina (NTNG), 99 pacientes receberam nistatina + triancinolona (NT), 49 pacientes receberam
nistatina sozinha, 51 pacientes receberam triancinolona sozinha e 18 pacientes receberam placebo. A
aplicação foi feita duas vezes ao dia por, no máximo, 25 dias. Os pacientes graduaram os sintomas de
acordo com os critérios: nenhum, leve, moderado e severo. Os sintomas avaliados foram: prurido,
queimação, dor, eritema, máculas, pápulas, vesículas, bolhas, pústulas, descamação, edema, fissuras,
erosão, ulceração, lesões satélites e pigmentação.
A candidíase foi classificada como leve em 19 pacientes (6%), moderadamente severa em 199 (68%) e
severa em 75 (26%). Dos 293 pacientes, 120 (41%) tinham isolados de bactérias piogênicas
(Staphylococcus coagulase-positiva, Streptococcus pyogenes beta-hemolítico, Streptococcus sp,
Streptococcus hemolitico e Pseudomonas aeruginosa).
Os maiores efeitos benéficos (pacientes clinicamente curados e aqueles com melhoras visíveis) foram
produzidos pelas associações NTNG e NT; triancinolona e placebo produziram o mínimo de melhora. O
grupo com NTNG teve o mais precoce início de cura e tanto o grupo de NTNG e NT tiveram taxas de
cura significativamente maiores do que os grupos com triancinolona e placebo (p < 0,05).
Quanto à mudança na classificação de severidade clínica do pré-tratamento para o final, os maiores graus
de melhora foram encontrados novamente nos grupos com NTNG e NT e triancinolona e placebo tiveram
os mesmos efeitos.
Oitenta e dois por cento dos pacientes com isolados bacterianos foram curados ou apresentaram melhora
significativa após tratamento com NTNG, comparado com 60% que apresentaram um grau significativo
de melhora após tratamento com NT. Pacientes no grupo do NTNG apresentaram uma rápida resposta ao
tratamento, que não foi observada em nenhum outro grupo de tratamento. A taxa de cura após uma
semana de tratamento foi significativamente maior (p < 0,05) para os pacientes no grupo tratado com
NTNG (39,3%) do que naqueles do grupo tratado com NT (14,3%) ou no grupo da triancinolona (8,7%).
Após duas semanas de tratamento, 64,3% dos pacientes no grupo tratado com NTNG estavam curados, o
que foi significativamente maior do que as taxas de cura nos grupos tratados com nistatina, triancinolona
e placebo.
Melhora na severidade clínica geral entre os pacientes com isolados bacterianos clinicamente
significativos foi maior e mais rápida entre os pacientes usando NTNG.
Dos 331 pacientes originalmente incluídos neste estudo, 9 não completaram o estudo e não puderam ser
incluídos na avaliação de reações adversas; 3 (1%) relataram reações adversas: 1 paciente tratado com
NTNG desenvolveu pápulas eritematosas severas e foi descontinuado do estudo; um paciente tratado com
NT desenvolveu erupção acneiforme e um paciente tratado com triancinolona apresentou queimação local
após a aplicação desta medicação.
Os autores concluíram que este estudo supriu a primeira evidência persuasiva da eficácia superior da
combinação de medicações sobre seus componentes em candidíase cutânea.
Marples et al. avaliaram a utilização de uma combinação antifúngica tópica com antibacteriano tópico em
processos infecciosos com Staphylococcus aureus e Candida albicans e demonstraram que a falta de
qualquer um destes componentes reduz a eficácia do composto completo e o esteroide tópico diminui a
lesão sem interferir com a proliferação de bactérias.
Este medicamento contém um corticosteroide tópico sintético, o triancinolona acetonida; o antifúngico
nistatina e os antibióticos sulfato de neomicina e gramicidina.
Propriedades Farmacodinâmicas
Os corticosteroides tópicos têm em comum ação anti-inflamatória, antipruriginosa e vasoconstritora. O
mecanismo de ação dos corticosteroides não é claro. Vários métodos laboratoriais, incluindo ensaios
vasoconstritores são usados para comparar e prever potências e/ou eficácias clínicas dos corticosteroides
tópicos. Existem algumas evidências que sugerem a existência de uma reconhecida correlação entre a
potência vasoconstritora e a eficácia terapêutica no homem.
A nistatina age pela ligação aos esteroides na membrana celular de espécies sensíveis resultando na
alteração da permeabilidade da membrana e a subsequente perda de componentes intracelulares.
Em repetidas subculturas com níveis crescentes de nistatina, Candida albicans não desenvolveu
resistência à nistatina. Geralmente não se desenvolve resistência à nistatina durante a terapia.
A nistatina não exibe atividade contra bactérias, protozoários ou vírus.
A neomicina exerce sua atividade antibacteriana contra um número de organismos Gram-negativos pela
inibição da síntese de proteína. Não é ativa contra Pseudomonas aeruginosa e pode ocorrer o
desenvolvimento de cepas resistentes de bactérias Gram-negativas.
A gramicidina exerce sua atividade antibacteriana contra muitos organismos Gram-positivos pela
alteração da permeabilidade da membrana celular.
Propriedades Farmacocinéticas
A extensão da absorção percutânea dos corticosteroides tópicos é determinada por vários fatores
incluindo o veículo, a integridade da barreira epidérmica e o uso de curativos oclusivos.
Os corticosteroides tópicos podem ser absorvidos pela pele normal intacta. Inflamações e/ou outros
processos na pele aumentam a absorção percutânea (vide “Posologia e modo de usar”). Uma vez
absorvido através da pele, os corticosteroides tópicos são controlados através de etapas farmacocinéticas
semelhantes aos corticosteroides administrados sistemicamente. Os corticosteroides ligam-se às proteínas
plasmáticas em vários graus. Os corticosteroides são metabolizados primariamente no fígado e então
excretados via renal. Alguns dos corticosteroides tópicos e seus metabólitos são também excretados na
bile.
A nistatina e a gramicidina não são absorvidas pela pele ou membranas mucosas intactas.
A neomicina pode ser absorvida através da pele inflamada. Uma vez absorvida, é rapidamente eliminada
de forma inalterada através dos rins. Sua meia-vida é de 2 a 3 horas.
Este medicamento é contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da
fórmula e naqueles pacientes com lesões de tuberculose e infecções virais tópicas ou sistêmicas (por
exemplo: vacínia, varicela e herpes simplex). Também é contraindicado para uso oftalmológico ou nas
otites externas de pacientes com perfuração timpânica, assim como em áreas com comprometimento
circulatório expressivo.
Se ocorrer desenvolvimento de sensibilidade ou irritação, o uso tópico de triancinolona acetonida +
sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina pomada deve ser descontinuado e instituída terapia
apropriada. Reações de hipersensibilidade aos componentes anti-infecciosos podem ser mascaradas pela
presença de um corticosteroide.
Esta medicação não é para uso oftálmico.
Em razão do risco potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade, esta medicação não deve ser usada em
paciente com danos cutâneos extensos ou outras condições em que é possível a absorção de neomicina. O
uso do curativo oclusivo deve ser evitado devido ao aumento do risco de reações adversas de
sensibilidade e do aumento da absorção percutânea em particular da triancinolona e neomicina.
Como em qualquer preparação antibiótica o seu uso prolongado pode resultar no crescimento de
organismos resistentes incluindo outros fungos que não do grupo da Candida. Corticosteroides, além
disso, podem aumentar as infecções microbianas. Portanto é essencial a observação constante do paciente.
Na ocorrência de superinfecção devido a organismos resistentes, deve ser administrada
concomitantemente terapia antimicrobiana adequada. Se não ocorrer prontamente uma resposta favorável,
a aplicação deve ser descontinuada até a infecção estar devidamente controlada por outras medidas anti-
infecciosas.
A absorção sistêmica de corticosteroides tópicos produziu supressão reversível do eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal (HPA), manifestações de Síndrome de Cushing, hiperglicemia e glicosúria em alguns
pacientes. Condições que aumentam a absorção sistêmica incluem a aplicação de esteroides mais
potentes, uso sobre extensas áreas de superfície e uso prolongado. Portanto, pacientes recebendo grande
quantidade de esteroide tópico potente sob condições que possam aumentar a absorção sistêmica, devem
ser avaliados periodicamente com relação a evidências de supressão do eixo HPA utilizando os testes do
cortisol livre na urina e estimulação do ACTH e para a diminuição da homeostase térmica. Se ocorrer
algumas destas condições uma tentativa deve ser feita para retirar a droga, reduzir a frequência da
aplicação ou substituir por um esteroide menos potente.
A recuperação da função do eixo HPA e homeostase térmica é geralmente imediata e completa após a
descontinuação do tratamento. Raras vezes, podem ocorrer sinais e sintomas de dependência de esteroide,
requerendo corticosteroides sistêmicos complementares.
Carcinogênese, Mutagênese e Comprometimento da Fertilidade
Não foram realizados estudos prolongados de longo prazo em animais para avaliar o potencial
carcinogênico ou mutagênico ou possível efeito na fertilidade de machos e fêmeas.
Categoria de risco na gravidez: D
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe
imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Efeitos Teratogênicos
Corticosteroides são geralmente teratogênicos em animais de laboratório, quando administrados
sistemicamente em níveis de dosagem relativamente baixos. Os corticosteroides mais potentes mostram
ser teratogênicos após aplicações dérmicas em animais de laboratório. Não há estudos bem controlados
em mulheres grávidas sobre os efeitos teratogênicos de corticosteroides aplicados topicamente. Portanto,
este medicamento deve ser usado na gravidez, apenas se o benefício justificar um risco potencial para o
feto. Este medicamento não deve ser extensivamente usado em pacientes grávidas, em grandes
quantidades ou por períodos prolongados de tempo.
Lactantes
É desconhecido se a administração tópica deste medicamento pode resultar em absorção suficiente para
produzir quantidades detectáveis no leite materno. Corticosteroides administrados sistemicamente são
secretados no leite materno em quantidades que provavelmente não causem um efeito nocivo para o
lactente. Todavia, deve-se ter cautela quando corticosteroides tópicos são administrados a mães que
amamentam.
Uso pediátrico
O uso desta medicação sobre grandes superfícies ou por períodos prolongados de tempo em pacientes
pediátricos pode resultar na absorção sistêmica suficiente para produzir efeitos sistêmicos.
Pacientes pediátricos podem demonstrar susceptibilidade maior à supressão do eixo HPA e Síndrome de
Cushing corticosteroide-tópico induzidos do que pacientes adultos, devido à maior proporção da área de
superfície de pele sobre peso corporal.
A supressão do eixo HPA, Síndrome de Cushing e hipertensão intracraniana foram relatadas em crianças
recebendo corticosteroides tópicos (vide “Reações Adversas: Reações adversas – Pacientes
pediátricos”).
A administração de corticosteroides tópicos a crianças deve ser limitada à quantidade mínima e por um
período mínimo compatíveis com um regime terapêutico efetivo. Estes pacientes devem ser estritamente
monitorados com relação aos sinais e sintomas de efeitos sistêmicos.
Uso geriátrico
Embora não exista informação específica comparando o emprego deste medicamento em pacientes idosos
com pacientes mais jovens, não se espera que estes medicamentos causem problemas ou efeitos adversos
Não é conhecida interação medicamentosa.
Testes laboratoriais
Se há uma perda de resposta terapêutica, esfregaços de KOH, culturas ou outros métodos de diagnóstico
devem ser repetidos.
Um teste de cortisol livre na urina e testes de estimulação do ACTH podem ser úteis na avaliação da
supressão do eixo HPA devido ao corticosteroide.
Este medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC).
Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas
Este medicamento se apresenta na forma de pomada amarela, homogênea e com odor característico.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Aplicar sobre a área afetada 2 a 3 vezes ao dia. Uso tópico.
Não utilizar esta pomada nos olhos e ouvidos. Após o uso, fechar bem o tubo.
As seguintes reações adversas locais são infrequentemente (Reação incomum: ≥ 1/1.000 e <1/100)
relatadas com corticosteroides tópicos (as reações estão listadas numa ordem decrescente aproximada de
ocorrência): queimação, prurido, irritação, ressecamento, foliculite, hipertricose, erupções acneiformes,
hipopigmentação, dermatite perioral, dermatite alérgica de contato, maceração da pele, infecção
secundária, atrofia da pele, estrias e miliária.
A nistatina é bem tolerada mesmo com terapia prolongada. Foram observados irritação e casos de
dermatite de contato, reações retardadas de hipersensibilidade durante o uso de neomicina, sensibilização
após uso prolongado, ototoxicidade e nefrotoxicidade quando da aplicação em grandes superfícies ou pele
danificada e reações de sensibilidade à gramicidina.
Reações adversas – Pacientes pediátricos
Manifestações de supressão adrenal em pacientes pediátricos incluem retardamento do crescimento linear,
retardamento no ganho de peso, baixos níveis de cortisol plasmáticos e ausência de resposta à estimulação
do ACTH. Manifestações de hipertensão intracraniana incluem fontanelas protuberantes, cefaleias e
papiledema bilateral.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária -
NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância
Sanitária Estadual ou Municipal.
Corticosteroides e neomicina aplicados topicamente podem ser absorvidos em quantidades suficientes
para produzir efeitos sistêmicos (vide “Advertências e Precauções”).
Tratamento: não há antídoto específico disponível e o tratamento deve ser sintomático.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
REFERÊNCIAS
1. Marples, R.R., Rebora, A., Kligman, A.M.: Topical steroid-antibiotic combinations. Arch. Dermatol.
108: 237-240, 1973.
2. Zaias, N., et al.: Topical combination therapy for cutaneuos candidiasis: a double-blind trial. Curr.
Therap. Res. 29: 463-476, 1981.
3. Raab, W.P.: The interaction of corticosteroids and antimicrobial agents used in topical therapy. Br. J.
Derm. 84: 582-589, 1971.
4. Dermatological Pharmacology. Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics
Chren MM and Bickers DR; 1990, 8th
edition, Chapter 65, pp. 1572-1576.
5. Chapter 52: 04.04, Antibiotics, Chapter 84:04.08, Antifungals. Chapter 84:06, Anti- Inflammatory
Agents. In AHFS Drug Information, 1992, American Society of Hospital Pharmacists, Bethesda, MD.
6. Physicians’ Desk Reference, 1992, Medical Economics Company, Inc., Montvale, NJ, p. 794.
7. Anti-infective Drugs, Aminoglycosides. The Merck Manual of Diagnosis Therapy, 5th
edition, 1987,
Merck Sharp & Dohme Research Laboratories, Rahway, NJ, Chapter 3; pp. 34-37.
8. Negm MM.: Intracanal use of a corticosteroid-antibiotic compound for the management of post
treatment endodontic pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001 Oct;92(4):435–9.
9. Zaias N, McCormick G, Dilorenzo P, Kanof N, Schoch E, Schneiderman N. Topical combination
therapy for cutaneous candidiasis: a double-blind trial. Curr Ther Res. 1981;29(3):463–76.
10. Koo SP, Bayer AS. Diversity in Antistaphylococcal Mechanisms among Membrane-Targeting
Antimicrobial Peptides. Infect Immun. 2001;69(8):4916–22.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA
RECEITA.
Farm. Resp.: Dra. Conceição Regina Olmos
CRF-SP nº 10.772
MS – 1.0181.0532
Medley Indústria Farmacêutica Ltda.
Rua Macedo Costa, 55 - Campinas - SP
CNPJ 50.929.710/0001-79
Indústria Brasileira
IB150713b
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Nº expediente Assunto
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