Bula do Unifedrine para o Profissional

UNIFEDRINE®

(sulfato de efedrina)

União Química Farmacêutica Nacional S.A

Solução injetável

50 mg/mL

1

sulfato de efedrina

IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO

Solução injetável 50 mg/mL: embalagem contendo 25 ampolas de 1 mL.

USO INTRA MUSCULAR / SUBCUTÂNEO / ENDOVENOSO

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada mL contém:

sulfato de efedrina ................................................................................................................................50 mg

Veículo: água pra injetáveis.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Tratamento da hipotensão pós-raquianestesia

A efedrina injetável está indicada:

- No tratamento ou prevenção da queda da pressão arterial associada à anestesia espinal (raquianestesia) e anestesia geral;

- No tratamento do choque – situação clínica de queda abrupta e grave da pressão arterial e que não responde com o tratamento com

reposição de fluidos administrados na veia.

A efedrina combate a queda da pressão arterial por aumentar o retorno venoso após o bloqueio simpático e apresenta baixa

propensão à vasoconstrição uteroplacentária.

Estudos clínicos evidenciam a eficácia e segurança da efedrina administrada por via endovenosa para a prevenção de hipotensão

pós-raquianestesia.

Revisão sistemática de estudos clínicos randomizados e controlados avaliaram a eficácia e segurança da efedrina comparada com

grupo controle quando administrada profilaticamente para prevenção de hipotensão. Durante anestesia espinal em procedimento de

cesárea em qualquer dose ou via de administração, evidenciou que a efedrina é mais efetiva para o controle de hipotensão (risco

relativo de 0,73, intervalo de confiança de 95%, 0,63 a 0,86). Não houve diferença no risco de acidose fetal nos dois grupos. 1

A dose profilática em bolus de 0,5 mg/kg de efedrina administrada por via endovenosa no momento do bloqueio intratecal após

administração de cristaloide 15 mL/kg, reduziu a incidência de hipotensão arterial em procedimentos de cesárea 38.1% versus

85,7% no grupo controle. 2

A efedrina na dose de 6 mg em bolus apresentou eficácia comparada à fenilefrina na dose de 100 mcg no tratamento de hipotensão

arterial materna durante raquianestesia para cesariana eletiva. 3

Estudo comparativo com efedrina e fenilefrina durante raquianestesia para cesariana evidenciou que a efedrina foi mais eficiente

que fenilefrina na prevenção de hipotensão arterial. A incidência de hipotensão foi de 70% no grupo efedrina comparada a 93% no

grupo fenilefrina. A dose média de efedrina foi de 14,8 ± 3,8 mg e fenilefrina foi de 186,7 ± 52,9 mcg. As repercussões fetais foram

transitórias com o uso de efedrina e menos frequentes com uso de fenilefrina. 4

A administração precoce de efedrina na dose de 10 a 30 mg via endovenosa realizada em quadros de hipotensão pós-raquianestesia

para procedimento de cesárea (com pelo menos queda de 30 mm Hg da pressão arterial sistólica ou abaixo de 100 mmHg)

evidenciou eficácia na correção pressórica e menor incidência de náuseas e vômitos. 5

A administração intramuscular de efedrina na dose de 37,5 mg previamente à realização de anestesia espinal, preveniu a hipotensão

associada à raquianestesia para cesárea provendo suporte cardiovascular sustentado. 6

A administração de efedrina na dose de 0,6 mg/kg por via intramuscular em pacientes idosos submetidos a anestesia espinal com

bupivacaína para artroplastia de quadril foi efetiva para redução de episódios hipotensivos. 7

A efedrina se mostrou superior à fenilefrina em pacientes submetidos à anestesia geral para correção de hipotensão induzida.

Tratamento nos estados de choque

A efedrina se mostrou eficaz no tratamento do choque devido a sangramento, pois sua ação venoconstritora é predominante à ação

arterioconstritora. Portanto, seu efeito em aumentar o retorno venoso é mais significativa que a vasoconstrição arterial.8

Estudo comparativo com efedrina e fenilefrina para correção de hipotensão induzida por anestesia geral com fentanila e propofol

evidenciou aumento de pressão arterial média nos dois grupos. Entretanto, a efedrina mostrou superioridade com relação à

manutenção de oxigenação do lobo frontal relacionada ao aumento do débito cardíaco.9

Referencias bibliográficas

1. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but

does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. Can J Anaesth. 2002 Jun-Jul; 49(6):588-99.

2. Kol IO, Kaygusuz K, Gursoy S, Cetin A, Kahramanoglu Z, Ozkan F, Mimaroglu C. The effects of intravenous ephedrine during

spinal anesthesia for cesarean delivery: a randomized controlled trial. J Korean Med Sci. 2009 Oct; 24(5):883-8.

3. Prakash S, Pramanik V, Chellani H, Salhan S, Gogia AR. Maternal and neonatal effects of bolus administration of ephedrine and

phenylephrine during spinal anaesthesia for caesarean delivery: a randomised study. Int J Obstet Anesth. 2010 Jan; 19(1):24-30.

4. Magalhães E, Govêia CS, de Araújo Ladeira LC, Nascimento BG, Kluthcouski SM. Ephedrine versus phenylephrine: prevention

of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus. Rev Bras Anestesiol. 2009 Jan-Feb; 59(1):11-20.

5. Datta S, Alper MH, Ostheimer GW, Weiss JB. Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal

anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1982;56:68-72.

2

6. Webb AA, Shipton EA. Re-evaluation of i.m. ephedrine as prophylaxis against hypotension associated with spinal anaesthesia for

Caesarean section. Can J Anaesth. 1998 Apr; 45(4):367-9.

7. Sternlo JE, Rettrup A, Sandin R. Prophylactic i.m. ephedrine in bupivacaine spinal anaesthesia. Br J Anaesth. 1995

May;74(5):517-20.

8. Eldor J. Ephedrine in the initial treatment of haemorrhagic shock. Med Hypotheses. 1991 Jul; 35(3):250-2.

9. Nissen P, Brassard P, Jørgensen TB, Secher NH. Phenylephrine but not ephedrine reduces frontal lobe oxygenation following

anesthesia-induced hypotension. Neurocrit Care. 2010 Feb; 12(1):17-23.

A efedrina é um agente simpatomimético, não catecolamina sintética, de ação mista, ou seja, tem ação direta nos receptores

adrenérgicos e também age por meio da liberação endógena de noradrenalina dos terminais neuronais pré-sinápticos (ação indireta).

É um fármaco resistente ao metabolismo da monoaminoxidase (MAO) e da catecol-O-metiltransferase (COMT), resultando em

duração de ação prolongada. Os efeitos cardiovasculares da efedrina assemelham-se aos da adrenalina, sendo cerca de 250 vezes

menos potentes que essa catecolamina. A elevação da pressão arterial é menos intensa, porém, sua meia-vida é dez vezes maior que

a da adrenalina. Seu uso endovenoso resulta no aumento da frequência e do débito cardíaco em decorrência da ativação de

receptores beta-1 adrenérgicos. Sua atuação nos receptores alfa leva a vasoconstrição do leito arterial com aumento da pós-carga,

além de venoconstrição, acarretando aumento no retorno venoso e, consequentemente, no débito cardíaco.

A efedrina é absorvida rapidamente após administração intramuscular ou subcutânea. O início de ação após administração

intramuscular é de 10-20 minutos e a duração da resposta pressórica e cardíaca é uma hora após a administração endovenosa de 10-

25 mg de efedrina ou administração por via intramuscular ou subcutânea de 25-50 mg.

A efedrina é classificada como uma amina predominantemente vasoconstritora, embora seja um poderoso broncodilatador. A

efedrina causa diminuição do fluxo sanguíneo renal e esplâncnico e aumento no fluxo coronariano e na musculatura esquelética. A

resistência vascular periférica pouco se altera, pois a vasoconstrição inicial é compensada pelo estimulo nos receptores beta-2 que

promovem dilatação de outros leitos vasculares. Nos pulmões, causa broncodilatação, e pode ser utilizado como vasopressor na

gestante asmática em crise. O principal efeito cardiovascular da efedrina é o aumento da contratilidade miocárdica devido aos

estímulos nos receptores beta-1 adrenérgicos.

A efedrina apresenta um efeito mínimo sobre o fluxo sanguíneo uterino. Ela rapidamente atravessa a placenta, causando aumento

das catecolaminas fetais circulantes, levando a um aumento da atividade simpática, da contratilidade miocárdica e da frequência

cardíaca fetal.

Esse fármaco aumenta a atividade metabólica fetal, ocasionando diminuição de seu pH arterial quando comparada à fenilefrina e ao

metaraminol. A relevância clinica desse fato ainda não foi estabelecida.

Pequenas quantidades de efedrina são metabolizadas no fígado, mas a maior parte é excretada inalterada pela urina. A meia-vida

plasmática da efedrina é de 3-6 horas. Eliminação da efedrina é maior (e, consequentemente, a meia vida é menor) com a

diminuição do pH urinário. As doses usuais de efedrina não costumam produzir hiperglicemia. A efedrina aumenta o metabolismo e

o consumo de oxigênio, provavelmente como resultado da estimulação central.

É contraindicado em pacientes com conhecida hipersensibilidade às aminas simpatomiméticas.

É também contraindicado o uso do medicamento quando existirem os seguintes problemas médicos:

- Glaucoma de ângulo estreito;

- Taquiarritmias ou fibrilação ventricular;

- Pacientes anestesiados com ciclopropano e halotano uma vez que esses agentes aumentam a ação arritmogênica dos fármacos

simpatomiméticos.

A efedrina não deve ser usada habitualmente nos casos onde os fármacos vasopressores estão contraindicados:

- Em obstetrícia, quando a pressão arterial materna é maior que 130/80 mmHg;

- Em tireotoxicose, feocromocitoma, diabetes, hipertensão e outras desordens cardiovasculares como, por exemplo, a estenose

subaórtica hipertrófica idiopática.

A utilização de efedrina como vasopressor não substitui o uso de sangue, plasma, fluidos, e/ou eletrólitos. A depleção do volume

sanguíneo deve ser corrigida tanto quanto possível, antes de ser instituída a terapêutica com efedrina. O fármaco pode ser usado em

situações de emergência como adjuvante da reposição do volume de fluidos ou como medida de suporte para manutenção da

perfusão arterial coronária e cerebral até que a terapêutica de reposição de volume possa ser completada. Entretanto o sulfato de

efedrina não pode ser usado como monoterapia em pacientes hipovolêmicos. Uma reposição adicional de volume pode ser

necessária durante ou após administração do fármaco, especialmente se ocorre hipotensão. A monitorização da pressão venosa

central ou pressão do enchimento ventricular esquerdo pode ser útil na detecção e tratamento da hipovolemia. Adicionalmente a

monitorização da pressão venosa central ou pressão diastólica arterial pulmonar, é necessária para evitar a sobrecarga do sistema

cardiovascular e desencadeamento da insuficiência cardíaca congestiva. Hipóxia, hipercapnia e acidose podem reduzir a eficácia

e/ou aumentar a incidência de efeitos adversos da efedrina, que devem ser identificados e corrigidos antes ou em conjunto com a

administração do fármaco.

A efedrina pode diminuir o volume de plasma circulante o que pode resultar na perpetuação do estado de choque ou a recorrência da

hipotensão quando o fármaco é descontinuado. Pode ainda causar hipertensão que pode resultar em hemorragia intracraniana.

O sulfato de efedrina deve ser usado com precaução em pacientes com hipertireoidismo, cardiopatias (insuficiência cardíaca, angina

pectoris, uso de digitálicos), arritmias cardíacas, hipertrofia prostática ou com insuficiência renal e uso concomitante de fármacos

que potencializam a ação da efedrina (ver item 6 “Interações Medicamentosas”).

A efedrina pode causar distúrbios do sistema nervoso central que podem ser prevenidos ou tratados com a administração de um

sedativo ou tranquilizante.

Risco na gravidez – Categoria A

O fármaco foi administrado em um grande número de mulheres grávidas e mulheres em idade fértil, sem qualquer aumento

comprovado na frequência de malformações ou efeito deletério sobre o feto.

A efedrina pode aumentar a frequência cardíaca fetal quando administrada para controle da hipotensão arterial materna na

raquianestesia durante o procedimento de parto.

A efedrina não deve ser utilizada quando a pressão arterial materna for maior que 130/80 mmHg.

3

Este medicamento pode ser utilizado durante a gravidez desde que sob prescrição médica ou do cirugião-dentista.

Amamentação

O sulfato de efedrina é excretado no leite materno e pode causar reações adversas na criança. Portanto, não é recomendado o uso de

efedrina durante a amamentação.

Trabalho de parto e parto

Quando utilizado para manter a pressão arterial durante a anestesia espinal, pode haver aceleração cardíaca fetal. Não é

recomendado em obstetrícia quando a pressão arterial materna exceder 130/80 mmHg.

O uso concomitante de efedrina com alguns medicamentos ocitócicos, tais como a ergotamina, ergonovina e metil-ergonovina, pode

causar hipertensão grave e persistente e ruptura do vaso sanguíneo cerebral no período de pós-parto.

Crianças

As crianças são especialmente sensíveis ao efeito do sulfato de efedrina.

As reações adversas e problemas com o uso do medicamento são os mesmos para crianças e adultos.

Idosos

Não existem informações específicas com relação às diferenças de uso e reações adversas em idosos, comparando-se com os adultos

em outras faixas etárias. A possibilidade de retenção urinária em paciente de idade avançada não deve ser esquecida.

Efeitos na habilidade dirigir e/ou operar máquinas

Agentes simpaticomiméticos

O sulfato de efedrina não deve ser administrado concomitantemente com outros agentes simpaticomiméticos devido à possibilidade

de ocorrerem efeitos aditivos e aumento da toxicidade (Ex: aminofilina, dopamina, efedrina, epinefrina, norepinefrina, fenilefrina,

metilfenidato, doxapram e mazindol).

Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos

A administração de um fármaco bloqueador alfa-adrenérgico reduz a resposta vasopressora do sulfato de efedrina (Ex: labetalol,

doxazosina, tamsulosina).

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos

A administração de bloqueadores beta-adrenérgicos como o propranolol podem bloquear os efeitos cardíacos e broncodilatadores do

sulfato de efedrina.

Anestésicos

A administração de sulfato de efedrina a pacientes que receberam anestésicos gerais como o ciclopropano ou hidrocarbonetos

halogenados, que aumentam a irritabilidade cardíaca, pode resultar em arritmias.

Inibidores da monoaminoxidase (MAO)

Os inibidores da monoaminoxidase (MAO) potencializam os efeitos vasopressores de fármacos simpaticomiméticos como o sulfato

de efedrina.

Bloqueadores dos neurônios adrenérgicos

O sulfato de efedrina pode antagonizar o bloqueio neuronal produzido pela guanetidina, resultando em perda da eficácia anti-

hipertensiva.

Pacientes em uso de guanetidina devem ser cuidadosamente monitorizados se for associado ao sulfato de efedrina. Se necessário,

aumentar a dosagem de guanetidina ou adicionar outro anti-hipertensivo ao regime de tratamento.

Bloqueadores ganglionares

A efedrina diminui o efeito hipotensor do trimetafano e mecamilamina e estes podem, por outro lado, diminuir o efeito vasopressor

da efedrina.

Antiácidos, acidificantes e alcalinizantes urinários

A alcalinização da urina (pH em torno de 8) com os fármacos acetazolamida, diclorfenamida, bicarbonato de sódio e citrato de

sódio, podem aumentar a meia-vida e diminuir a eliminação da efedrina potencializando o efeito terapêutico ou tóxico da efedrina,

como tremores, ansiedade, insônias, taquicardia.

Por outro lado, a acidificação da urina, como por exemplo, com cloreto de amônio, provoca um aumento da excreção da efedrina.

Psicodepressores e antipsicóticos

Ocorre antagonismo da ação vasopressora (Ex: haloperidol, clorpromazina, flufenazina).

Antidepressivos tricíclicos

O uso concomitante com efedrina pode potencializar o efeito pressórico e cardiovascular, resultando em arritmia, taquicardia,

hipertensão, hiperpirexia (Ex: clomipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina).

Inibidores da protease e inibidores da transcriptase reversa:

O efeito hipertensivo dos agentes agonistas alfa e beta adrenérgicos pode aumentar com a administração concomitante dos

Inibidores da Protease e Inibidores da Transcriptase Reversa (Ex: abacavir, adefovir, didanosina, estavudina, fenelzina, lamivudina,

zalcitabina, zidovudina).

Outros fármacos:

- O sulfato de atropina bloqueia a bradicardia reflexa e acentua a resposta pressora do sulfato de efedrina;

4

- A administração concomitante de um derivado da teofilina (como a aminofilina) com a efedrina, produz uma maior incidência de

reações adversas;

- Glicosídeos cardíacos podem sensibilizar o miocárdio para os efeitos de fármacos simpaticomiméticos; o sulfato de efedrina deve

ser usado com cautela;

- A administração da furosemida ou outros diuréticos pode diminuir a resposta arterial a fármacos vasopressores como o sulfato

de efedrina;

- A clonidina administrada como pré-medicação aumenta a resposta vasopressora à efedrina administrada por via endovenosa,

durante a anestesia espinal;

- A reserpina e metildopa podem diminuir os efeitos da efedrina e esta diminuir os efeitos hipotensores da metildopa e reserpina;

- Propoxifeno: a efedrina não deve ser utilizada na intoxicação por propoxifeno porque pode induzir, teoricamente, o início das

convulsões induzidas por este;

- Canabinóides: os canabinoides podem aumentar a taquicardia causada pelos agentes simpaticomiméticos. Recomenda-se

monitorização hemodinâmica;

- Cocaína: a associação de efedrina aumenta o efeito cardiovascular e riscos de reações adversas;

- Donopram: aumenta o efeito pressórico da efedrina;

- Ergotamina: com uso concomitante, produz vasoconstrição periférica;

- Ergovina, metil-ergonovina, metilsergida: quando usados com sulfato de efedrina podem resultar na elevação da vasoconstrição.

Manter o produto em sua embalagem original e conservar em temperatura ambiente (entre 15° e 30°C); proteger da luz.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação (vide cartucho).

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico: líquido límpido, incolor a levemente amarelado, isento de partículas estranhas vsíveis.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

O UNIFEDRINE pode ser administrado por via endovenosa, via intramuscular ou via subcutânea.

Recomenda-se que a administração e a suspensão do medicamento, seja feita sempre sob orientação médica.

Não usar o medicamento se a solução não estiver límpida e a embalagem intacta. Proteger a ampola da luz até o momento de usar.

A via endovenosa é utilizada para efeito imediato.

A absorção, ou início da ação, pela via intramuscular é mais rápida, entre 10 a 20 minutos, que pela via subcutânea.

Uso adulto

Tratamento dos estados hipotensivos

No tratamento das crises hipotensivas secundárias à anestesia espinal ou geral recomenda-se a administração de 3 a 6 mg (injeção

endovenosa lenta) ou, no máximo, até 9 mg, repetidas cada 3 a 4 minutos de acordo com a situação. A dose total máxima é de 30

mg.

Prevenção dos estados hipotensivos

Para a prevenção dos estados hipotensivos secundários à anestesia durante o parto o sulfato de efedrina deve ser administrado numa

injeção de 30 mg por via intramuscular.

Na ocorrência de estado hipotensivo recomenda-se inicialmente a utilização de medidas não farmacológicas. Na persistência de

hipotensão, procede-se à administração de sulfato de efedrina – 0,2 mg/kg por via EV com aumento de 3 mg. Se, mesmo assim a

pressão arterial não subir, deve-se administrar 30 mg por via IM.

As doses aconselhadas são de 3 mg/mL (adultos de 3 a 6 mg) em injeção endovenosa lenta repetida a cada 3 a 4 minutos. A dose

total máxima é de 30 mg.

Na prevenção das crises hipotensivas secundárias à anestesia espinal ou geral a dose usual no adulto é de 25 a 50 mg (intervalo de

10 a 50 mg) injetados por via subcutânea ou intramuscular.

Tratamento dos distúrbios hemodinâmicos do choque

Quando utilizado como agente vasopressor, o sulfato de efedrina deve ser administrado na menor dose eficaz e durante o menor

período de tempo possível. A dose usual para os adultos é de 25 a 50 mg por via subcutânea ou IM. Se necessário, pode ser

administrada uma segunda dose por via IM (50 mg) ou EV (25 mg).

Recomenda-se que a administração por via endovenosa direta deva ser feita lentamente. A dose diária por via parenteral não deve

exceder 150 mg.

Uso pediátrico

As crianças podem receber diariamente 2 a 3 mg/kg ou 67-100 mg/m2

por via subcutânea, IM ou EV divididas em 4 a 6 doses.

Durante o tratamento com um agente vasoconstritor a pressão arterial deve ser corrigida para níveis ligeiramente inferiores aos

normais.

Sintomas gerais

Palidez, febre ou sensação de calor, secura do nariz, boca e garganta.

Sistema cardiovascular

Palpitações, extrassístoles, bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão. Arritmias incluindo fibrilação ventricular podem

ocorrer especialmente em pacientes cardiopatas.

Embora se desconheça a causa, algumas pessoas podem desenvolver dor no peito (devido a problemas cardíacos, tais como angina).

Sistema digestivo

5

Náuseas, vômitos, dor epigástrica moderada.

Sistema nervoso

Nervosismo, cefaleias transitórias, ansiedade, inquietação, apreensão, tensão, insônia, alterações mentais e de humor, medo,

irritabilidade, tremores, astenia, anorexia. Doses elevadas podem causar tonturas, vertigens, confusão, delírio, euforia.

Terapêutica a longo prazo em doses elevadas pode conduzir a psicose caracterizada por paranoia, alucinações, depressão e

pensamentos bizarros.

Sistema geniturinário

Dificuldade ou dor ao urinar, retenção urinária aguda (especialmente na presença de hipertrofia prostática).

Sistema respiratório

Dificuldade respiratória, dispneia.

Pele e anexos

Rubor facial, suor.