Bula do Voltaren produzido pelo laboratorio Novartis Biociencias S.a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Voltaren
(diclofenaco sódico)
Novartis Biociências SA
comprimidos revestidos
50 mg
VPS3 = Voltaren_Bula_Profissional 1
VOLTAREN®
diclofenaco sódico
APRESENTAÇÃO
Voltaren®
50 mg – embalagem contendo 20 comprimidos revestidos.
VIA ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de Voltaren®
contém 50 mg de diclofenaco sódico.
Excipientes: dióxido de silício, celulose microcristalina, lactose, estearato de magnésio, amido povidona, macrogol,
polissorbato 80, talco, óxido férrico amarelo e óxido férrico vermelho, amidoglicolato de sódio, polímero de
metacrilato, dióxido de titânio e hipromelose.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Este medicamento está indicado para o tratamento de:
- Formas degenerativas e inflamatórias de reumatismo: artrite reumatoide; artrite reumatoide juvenil; espondilite
anquilosante; osteoartrite e espondilartrite; síndromes dolorosas da coluna vertebral; reumatismo não-articular;
- Crises agudas de gota;
- Inflamações pós-traumáticas e pós-operatórias dolorosas e edema, como por exemplo, após cirurgia dentária ou
ortopédica;
- Condições inflamatórias e/ou dolorosas em ginecologia, como por exemplo, dismenorreia primária ou anexite;
- Como auxiliar no tratamento de processos infecciosos acompanhados de dor e inflamação de ouvido, nariz ou
garganta, como por exemplo faringoamigdalites, otites. De acordo com os princípios terapêuticos gerais, a doença de
fundo deve ser tratada com a terapia básica adequadamente. Febre isolada não é uma indicação.
Voltaren®
é um produto bem estabelecido.
O diclofenaco sódico tem efeito efetivo especialmente na dor relativa à inflamação tecidual.
Estudos demonstram a diminuição do consumo de narcóticos devido ao decréscimo de dores pós-operatórias, quando 75
mg de diclofenaco sódico é administrado, por via intramuscular, uma ou duas vezes ao dia, ou a mesma dose, por via
endovenosa, em infusão de 5 mg/hora. O diclofenaco sódico – entérico e comprimidos – é efetivo na supressão dos
sinais de inflamação pós-operatória, especialmente de cirurgia dentária.
Três doses diárias de diclofenaco, 50 mg, aliviaram as dores de diversos tipos de danos teciduais quando comparadas ao
placebo em estudo multicêntrico, duplo-cego com 229 pacientes.
Síndromes dolorosas da coluna têm sua intensidade diminuída quando tratadas com diclofenaco, como demonstrou
estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego entre 227 pacientes.
Formas degenerativas e inflamatórias de reumatismo podem ser tratadas por diclofenaco. Estudos controlados por
placebo demonstraram que o diclofenaco age no tratamento de artrite reumatoide com doses diárias de 75 a 200 mg.
A eficácia de comprimidos de liberação lenta de 100 mg de diclofenaco foi avaliada entre 414 pacientes com distúrbios
reumáticos, incluindo reumatismo não-articular. Observou-se resposta terapêutica satisfatória em 89,4% dos pacientes
no 10º dia de tratamento e de 94,7% no 20º dia.
No tratamento de osteoartrite, segundo revisão da literatura internacional (n=15.000), observa-se eficácia na utilização
de diclofenaco.
Na espondilite anquilosante observa-se eficácia do tratamento agudo e crônico com diclofenaco para o alívio dos
sintomas, sendo ele o agente mais bem tolerado pelos pacientes.
Condições ginecológicas dolorosas, principalmente dismenorreia, são aliviadas pela administração de diclofenaco
sódico entre 75 e 150 mg diários.
No tratamento de crises de gota entre 57 pacientes observou-se alívio da dor após 48 horas de tratamento com
diclofenaco injetável.
Estudos abertos e controlados demonstraram que anti-inflamatórios não-esteroidais, entre eles o diclofenaco sódico, são
efetivos no tratamento da cólica biliar.
A administração de 75 mg de diclofenaco, por via oral, foi efetiva no tratamento de 91% dos pacientes com cólica renal
aguda após uma hora, em estudo randomizado prospectivo. O alívio foi observado até 3 horas após a administração. A
administração de 50 mg ou 75 mg de diclofenaco intramuscular tem a mesma eficácia do estudo acima, mas com início
de ação observado após 30 minutos.
Referências bibliográficas
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1. Burian M, Tegeder I, Seegel M, Geisslinger G. Peripheral and central antihyperalgesic effects of diclofenac in model
of human inflammatory pain. Clin Pharmacol Ther 2003, 74 (2): 113-20.
2. Rhodes M, Conacher I, Morritt G et al: Nonsteroidal antiinflammatory drugs for postthoracotomy pain: a prospective
controlled trial after lateral thoractomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:17-20.
3. Laitinen J & Nuutinen L: Intravenous diclofenac coupled with PCA fentanyl for pain relief after total hip
replacement. Anesthesiology 1992; 76:194-198.
4. Anderson SK & al Shaikh BA: Diclofenac in combination with opiate infusion after joint replacement surgery.
Anaesth Intensive Care 1991; 19:535-538.
5. Hodsman NB, Burns J, Blyth A et al: The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal
surgery. Anaesthesia 1987; 42:1005-1008.
6. Casali R, Silvestri V, Pagni AM et al: Effetto analgesico del diclofenac in chirurgia toracica (Italian). Acta Anaest Ital
1985; 36:123-127.
7. Tsuzuki M, Yoshida S, Takata S et al: Clinical trial of GP 45,840-a new analgesic antiinflammatory agent. Shikai
Tenbo (Prospect of Dental Field) 1973; 41:14.
8. Kantor TG: Use of diclofenac in analgesia. Am J Med 1986; 80(suppl 4B):64-69.
9. Matthews RW, Scully CM & Levers BG: The efficacy of diclofenac sodium (Volatrol(R)) with and without
paracetamol in the control of post-surgical dental pain. Br Dent J 1984; 157:357-359.
10. Mayer M & Weiss P: A double-blind trial of the anti-inflammatory and analgesic action of diclofenac sodium
following maxillary surgery. Dtsch Zahnarzt Z 1980; 35:559-563.
11. Mayer M & Weiss P: Results of an intra-individual comparative double-blind study on the effect of diclofenac
sodium (Voltaren(R)) versus placebo in bilateral wisdom tooth extraction. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir
1980a;4:106-109.
12. Bakshi R, Rotman H, Shaw M et al: Double-blind, multicenter evaluation of the efficacy and tolerability of
diclofenac dispersible in the treatment of acute soft-tissue injuries. Clin Ther 1995; 17:30-37.
13. Schattenkirchner M & Milachowski KA. A double-blinde, multicentre, randomised clinical trial compare the
efficacy and tolerabiblity of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol,
2003. 22(2): 127-35.
14. Abrams GJ, Solomon L & Meyers OL: A long-term study of diclophenac sodium in the treatment of rheumatoid
arthritis and osteoarthrosis. S Afr Med J 1978; 53:442.
15. Caldwell JR: Efficacy and safety of diclofenac sodium in rheumatoid arthritis: experience in the United States. Am J
Med 1986; 80:43-47.
16. Weisman MH: Double-blind randomized trial of diclofenac sodium versus placebo in patients with rheumatoid
arthritis. Clin Ther 1986; 8:427-438.
17. Al-Sharkawi MS: A multicentre study of diclofenac sodium slow-release (Voltaren(R) Retard) in the treatment of
rheumatic disorders in the kingdom of Saudi Arabia. J Int Med Res 1984; 12:244-249.
18. Altman R: International experiences with diclofenac in osteoarthritis. Am J Med 1986; 80(suppl 4B):48-52.
19. Ward JR: Efficacy of diclofenac in osteoarthritis: experience in the United States. Am J Med 1986; 80(suppl
4B):53-57.
20. Manz G & Franke M: Diclofenac-Na bei ankylosierender spondylitis. Fortschr Med 1977; 95:1706.
21. Nahir AM & Scharf Y: A comparative study of diclofenac and sulindac in ankylosing spondylitis. Rheumatol
Rehabil 1980; 19:193-198.
22. Khan MA: Diclofenac in the treatment of ankylosing spondylitis: review of worldwide clinical experience and
report of a double-blind comparison with indomethacin. Semin Athritis Rheum 1985; 15(suppl 1):80-84.
23. Calabro JJ: Efficacy of diclofenac in ankylosing spondylitis. Am J Med 1986; 80(suppl 4B):58-63.
24. McKenna F: Efficacy of diclofenac/misoprostol vs diclofenac in the treatment of ankylosing spondylitis. Drugs
1993; 45(suppl):24-30.
25. Rihiluoma R, Wuolijoki E & Pulkinen MO: Treatment of primary dysmenorrhea with diclofenac sodium. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1981; 12:189-194.
26. Ingemanson CA, Carrington B & Silkstrom B: Diclofenac in the treatment of primary dysmenorrhea. Curr Ther Res
1981; 30:632-639. .
27. Gillberg LE, Harsten AS & Stahl LB: Preoperative diclofenac sodium reduces post-laparoscopy pain. Can J Anaesth
1993; 40:406-408.
28. Holman RM & Celinska E: Voltarol in the treatment of acute gout - a double-blind trial in general practice, in
Chiswell RJ & Birdwood GFB (eds): Current Themes in Rheumatology. Condensed Report of a Geigy Symposium,
Albufeira, Portugal. Cambridge Medical Publications, 1981; pp 14-15.
29. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D et al: Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-
blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997; 113:225-231..
30. Broggini M, Corbetta E, Grossi E at al: Diclofenac sodium in biliary colic: a double-blind trial. Br Med J 1984;
288:1042.
VPS3 = Voltaren_Bula_Profissional 3
31. Lundstam S, Tveit E & Kral JG: Prostaglandin synthesis inhibition by diclofenac-Na in biliary pain (abstract). Eur J
Clin Invest 1983; 13:A1.
32. Thornell E, Jansson R, Kral JG et al: Inhibition of prostaglandin synthesis as a treatment for biliary pain. Lancet
1979; 1:584.
33. Indudhara R, Vaidyanathan S & Sankaranerayanan A: Oral diclofenac sodium in the treatment of acute renal colic: a
prospective randomized study. Clin Trials J 1990; 27:295-300
34. Lundstam SO, Wahlander LA, Leissner KH et al: Prostaglandin-synthetase inhibition with diclofenac sodium in
treatment of renal colic: comparison with use of a narcotic analgesic. Lancet 1982; 1:1096-1097.
35. Vignoni A, Fierro A, Moreschini G et al: Diclofenac sodium in ureteral colic: a double-blind comparison trial with
placebo. J Int Med Res 1983; 11:303-307.
Grupo farmacoterapêutico: anti-inflamatórios e antireumáticos não-esteroidais e derivados do ácido acético e
substâncias relacionadas (AINEs) (código ATC M01AB05).
Mecanismo de ação
Voltaren®
contém diclofenaco sódico, substância não-esteroide, com acentuadas propriedades antirreumática, anti-
inflamatória, analgésica e antipirética.
A inibição da biossíntese de prostaglandina, que foi demonstrada em experimentos, é considerada fundamental no seu
mecanismo de ação. As prostaglandinas desempenham um importante papel na causa da inflamação, da dor e da febre.
O diclofenaco sódico in vitro não suprime a biossíntese de proteoglicanos na cartilagem, em concentrações equivalentes
às concentrações atingidas no homem.
Farmacodinâmica
Em doenças reumáticas, as propriedades anti-inflamatória e analgésica de Voltaren®
fazem com que haja resposta
clínica, caracterizada por acentuado alívio de sinais e sintomas, como dor em repouso, dor ao movimento, rigidez
matinal e inflamação das articulações, bem como melhora funcional.
Em condições inflamatórias pós-operatórias e pós-traumáticas, Voltaren®
alivia rapidamente tanto a dor espontânea
quanto a relacionada ao movimento e diminui o inchaço inflamatório e o edema do ferimento.
Estudos clínicos demonstraram que Voltaren®
também exerce um pronunciado efeito analgésico na dor moderada e na
grave de origem não reumática. Estudos clínicos revelaram que, na dismenorreia primária, Voltaren®
é capaz de
melhorar a dor e reduzir a intensidade do sangramento.
Farmacocinética
- Absorção
O diclofenaco é absorbido rapidamente a partir dos supositórios, embora a sua taxa de absorção é mais lenta do que a
dos comprimidos gastrorresistentes administrados por via oral. Após o uso de supositórios de 50 mg, o pico de
concentração plasmática é atingido em média em uma hora, mas as concentrações máximas por unidade de dose são
cerca de dois terços daquelas atingidas após a administração de comprimidos gastrorresistentes.
Como aproximadamente metade do diclofenaco é metabolizado durante sua primeira passagem pelo fígado (efeito de
“primeira passagem”), a área sob a curva de concentração (AUC) após administração retal ou oral é cerca de metade
daquela observada com uma dose parenteral equivalente.
O comportamento farmacocinético não se altera após administrações repetidas. Não ocorre acúmulo desde que sejam
observados os intervalos de dosagem recomendados.
- Distribuição
99,7% do diclofenaco liga-se a proteínas séricas, predominantemente à albumina (99,4%). O volume de distribuição
aparente calculado é de 0,12-0,17 L/kg. O diclofenaco penetra no fluído sinovial, onde as concentrações máximas são
medidas de 2-4 horas após serem atingidos os valores de pico plasmático. A meia-vida aparente de eliminação do fluido
sinovial é de 3-6 horas. Duas horas após atingidos os valores de pico plasmático, as concentrações da substância ativa já
são mais altas no fluido sinovial que no plasma, permanecendo mais altas por até 12 horas.
O diclofenaco foi detectado em baixa concentração (100 ng/mL) no leite materno em uma lactante. A quantidade
estimada ingerida por uma criança que consome leite materno é equivalente a 0,03 mg/kg/dia de dose.
- Biotransformação/ metabolismo
A biotransformação do diclofenaco ocorre parcialmente por glicuronidação da molécula intacta, mas principalmente por
hidroxilação e metoxilação simples e múltipla, resultando em vários metabólitos fenólicos (3’-hidroxi-, 4’-hidroxi-, 5-
VPS3 = Voltaren_Bula_Profissional 4
hidroxi-, 4’,5-hidroxi- e 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco), a maioria dos quais são convertidos a conjugados
glicurônicos. Dois desses metabólitos fenólicos são biologicamente ativos, mas em extensão muito menor que o
diclofenaco.
- Eliminação
O clearance (depuração) sistêmico total do diclofenaco do plasma é de 263 ± 56 mL/min (valor médio ± DP). A meia-
vida terminal no plasma é de 1-2 horas. Quatro dos metabólitos, incluindo os dois ativos, também têm meia-vida
plasmática curta de 1-3 horas. Um metabólito, 3’-hidroxi-4’-metoxi-diclofenaco, tem meia-vida plasmática mais longa.
Entretanto, esse metabólito é virtualmente inativo.
Cerca de 60% da dose administrada é excretada na urina como conjugado glicurônico da molécula intacta e como
metabólitos, a maioria dos quais são também convertidos a conjugados glicurônicos. Menos de 1% é excretado como
substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabólitos através da bile nas fezes.
- Linearidade /não linearidade
A quantidade absorvida é linearmente relacionada ao tamanho da dose.
- Populações especiais
Não foram observadas diferenças idade-dependente relevantes na absorção, metabolismo ou excreção do fármaco.
Em pacientes com insuficiência renal não se pode inferir, a partir da cinética de dose-única, o acúmulo da substância
ativa inalterada quando se aplica o esquema normal de dose. A um clearance (depuração) de creatinina < 10 mL/min, os
níveis plasmáticos de steady-state (estado de equilíbrio) calculados dos hidróxi metabólitos são cerca de 4 vezes
maiores que em indivíduos normais. Entretanto, os metabólitos são, ao final, excretados através da bile.
Em pacientes com hepatite crônica ou cirrose não descompensada, a cinética e metabolismo do diclofenaco é a mesma
que em pacientes sem doença hepática.
Dados de segurança pré-clínicos
Dados pré-clínicos de estudos de toxicidade com doses agudas ou repetidas, bem como estudos de genotoxicidade,
mutagenicidade, carcinogenicidade com diclofenaco relevaram que diclofenaco nas doses terapêuticas recomendadas
não causa nenhum dano específico para humanos. Em estudos pré-clínicos padrão, não houve nenhuma evidência de
que diclofenaco possui potencial efeito teratogênico em camundongos, ratos e coelhos.
O diclofenaco não influencia a fertilidade das matrizes (ratos). Exceto pelos efeitos fetais em doses maternais tóxicas, o
desenvolvimento pré, peri e pós-natal da prole também não foi afetado.
A administração de AINEs (incluindo diclofenaco) inibiu a ovulação de coelho e implantação e placentação em ratos, e
levou a um fechamento prematuro do canal arterial em ratas grávidas. Doses maternais tóxicas de diclofenaco foram
associadas com distocia, gestação prolongada, diminuição da sobrevida fetal e retardo do crescimento intrauterino em
ratos. Os leves efeitos do diclofenaco sobre os parâmetros de reprodução e parto, bem como a constrição do canal
arterial no útero são consequências farmacológicas desta classe de inibidores da síntese de prostaglandinas (vide
“Contraindicações”, “Gravidez e lactação”).
Este medicamento é contraindicado para:
- Hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a qualquer outro componente da formulação;
- Úlcera gástrica ou intestinal ativa, sangramento ou perfuração (vide “Advertências e precauções” e “Reações
adversas”);
- No último trimestre de gravidez (vide “Gravidez e lactação”);
- Falência hepática;
- Falência renal;
- Insuficiência cardíaca grave (vide “Advertências e precauções”);
- Como outros agentes anti-inflamatórios não-esteroides, diclofenaco também é contraindicado em pacientes nos quais
crises de asma, urticária ou rinite aguda são causadas pelo ácido acetilsalicílico ou por outros AINEs (vide
“Advertências e precauções” e “Reações adversas”);
- Proctite.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com falência hepática e falência renal.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência cardíaca grave (vide “Advertências
e precauções”).
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No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez D, portanto, este medicamento não
deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de
suspeita de gravidez.
Efeitos gastrintestinais
Sangramento, ulcerações ou perfuração gastrintestinal, que podem ser fatais, foram relatados com todos os AINEs,
incluindo diclofenaco, podendo ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com ou sem sintomas de advertência
ou história prévia de eventos gastrintestinais sérios. Estes, em geral, apresentam consequências mais sérias em pacientes
idosos. Se ocorrer sangramento ou ulceração gastrintestinal em pacientes recebendo Voltaren®
, o medicamento deve ser
descontinuado.
Assim como com outros AINEs, incluindo diclofenaco, acompanhamento médico rigoroso é imprescindível e deve-se
ter cautela particular quando prescrever Voltaren®
a pacientes com sintomas indicativos de distúrbios gastrintestinais ou
histórico sugestivo de ulceração gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração (vide “Reações adversas”). O risco de
sangramento gastrintestinal é maior com o aumento das doses de AINEs e em pacientes com histórico de úlcera,
complicando particularmente em casos de hemorragia ou perfuração, e em pacientes idosos.
Para reduzir o risco de toxicidade gastrintestinal em pacientes com histórico de úlcera, complicando particularmente em
casos de hemorragia ou perfuração, e em pacientes idosos, o tratamento deve ser iniciado e mantido com a menor dose
eficaz.
Para estes pacientes, uma terapia concomitante com agentes protetores (ex.: inibidores da bomba de próton) deve ser
considerada, e também para pacientes que precisam usar medicamentos com ácido acetilsalicílico em baixa dose ou
outros medicamentos que podem aumentar o risco gastrintestinal.
Pacientes com histórico de toxicidade gastrintestinal, particularmente os idosos, devem reportar quaisquer sintomas
abdominais não usuais (especialmente sangramento gastrintestinal). Para pacientes tomando medicações concomitantes
que podem aumentar o risco de ulceração ou sangramento, como por exemplo, corticoides sistêmicos, anticoagulantes,
agentes antiplaquetários ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina recomenda-se cuidado especial ao usar
Voltaren®
(vide “Interações medicamentosas”).
Acompanhamento médico estreito e cautela devem ser exercidas em pacientes com colite ulcerativa ou doença de
Crohn, uma vez que esta condição pode ser exacerbada (vide “Reações adversas”).
Efeitos cardiovasculares
O tratamento com AINEs, incluindo o diclofenaco, particularmente em dose elevada e em períodos prolongados, pode
ser associado com um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos cardiovasculares graves (incluindo infarto do
miocárdio e acidente vascular cerebral).
O tratamento com Voltaren®
geralmente não é recomendado a pacientes com doença cardiovascular estabelecida
(insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica) ou hipertensão não controlada.
Se necessário, os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão não controlada, ou fatores de risco
significativos para doença cardiovascular (ex.: hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e tabagismo) devem ser
tratados com Voltaren®
só depois de cuidadosa avaliação e apenas em doses ≤ 100 mg ao dia, quando o tratamento
continuar por mais de 4 semanas.
Como os riscos cardiovasculares do diclofenaco podem aumentar com a dose e duração da exposição, a menor dose
diária efetiva deve ser utilizada no menor período possível. A necessidade do paciente para o alívio sintomático e a
resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente, especialmente quando o tratamento continuar por mais de 4
semanas.
Os pacientes devem estar atentos para os sinais e sintomas de eventos aterotrombóticos sérios (ex.: dor no peito, falta de
ar, fraqueza, fala arrastada), que podem ocorrer sem avisos. Os pacientes devem ser instruídos a procurar o médico
imediatamente em caso de um evento como estes.
Efeitos hematológicos
Durante o tratamento prolongado com Voltaren®
, assim como com outros AINEs, é recomendado o monitoramento do
hemograma.
Assim como outros AINEs, Voltaren®
pode inibir temporariamente a agregação plaquetária. Os pacientes com
distúrbios hemostáticos devem ser cuidadosamente monitorados.
Efeitos respiratórios (asma pré-existente)
VPS3 = Voltaren_Bula_Profissional 6
Em pacientes com asma, rinites alérgicas sazonais, inchaço na mucosa nasal (ex.: pólipos nasais), doenças pulmonares
obstrutivas crônicas ou infecções crônicas do trato respiratório (especialmente se relacionado a sintomas alérgicos como
rinites), reações devido aos AINEs como exacerbação da asma (chamada como intolerância a analgésicos/asma
induzida por analgésicos), edema de Quincke ou urticária, são mais frequentes que em outros pacientes. Desta forma,
recomenda-se precaução especial para estes pacientes (prontidão para emergência). Esta recomendação aplica-se
também a pacientes alérgicos a outras substâncias, como por exemplo, aparecimento de reações cutâneas, prurido ou
urticária.
Efeitos hepatobiliares
Acompanhamento médico estreito é necessário quando prescrito Voltaren®
a pacientes com função hepática debilitada,
uma vez que esta condição pode ser exacerbada.
Do mesmo modo que com outros AINEs, incluindo diclofenaco, pode ocorrer elevação dos níveis de uma ou mais
enzimas hepáticas. Durante tratamentos prolongados com Voltaren®
(por exemplo, na forma de comprimidoos ou
supositório), é recomendado o monitoramento constante da função hepática como medida preventiva. Se os testes
anormais para a função hepática persistirem ou piorarem, se os sinais e sintomas clínicos consistentes com a doença
hepática se desenvolverem, ou se outras manifestações ocorrerem (ex.: eosinofilia, rash), Voltaren®
deve ser
descontinuado. Hepatite poderá ocorrer com o uso de diclofenaco sem sintomas prodrômicos.
Deve-se ter cautela ao administrar Voltaren®
a pacientes com porfiria hepática, uma vez que o medicamento pode
desencadear uma crise.
Reações cutâneas
Reações cutâneas sérias, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise
epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente associadas ao uso de AINEs, incluindo Voltaren®
(vide “Reações
adversas”). Os pacientes aparentemente tem maior risco para estas reações logo no início do tratamento, com o início da
reação ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês de tratamento. Voltaren®
deve ser descontinuado no primeiro
aparecimento de rash cutâneo, lesões nas mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.
Assim como com outros AINEs, reações alérgicas incluindo reações anafiláticas/anafilactoides, podem também ocorrer
em casos raros com diclofenaco, sem exposição prévia ao medicamento.
Efeitos renais
Como retenção de líquidos e edema foram reportados em associação à terapia com AINEs, incluindo diclofenaco, deve
ser dedicada atenção especial a pacientes com deficiência da função cardíaca ou renal, história de hipertensão, pacientes
idosos, pacientes sob tratamento concomitante com diuréticos ou outros medicamentos que podem impactar
significativamente na função renal e àqueles com depleção substancial do volume extracelular de qualquer origem, por
exemplo, nas condições pré ou pós-operatória no caso de cirurgias de grande porte (vide “Contraindicações”). Nestes
casos, ao utilizar Voltaren®
, é recomendado o monitoramento da função renal como medida preventiva. A
descontinuação do tratamento é seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.
Interações com AINEs
O uso concomitante de Voltaren®
com outros AINEs sistêmicos incluindo inibidores seletivos da COX-2 deve ser
evitado devido ao potencial aumento de reações adversas (vide “Interações medicamentosas”).
Mascarando sinais de infecções
, assim como outros AINEs, pode mascarar os sinais e sintomas de infecção devido a suas propriedades
farmacodinâmicas.
Pacientes idosos
Recomenda-se precaução em idosos por motivos médicos básicos. Em particular, recomenda-se que a dose mais baixa
eficaz seja utilizada em pacientes idosos debilitados ou naqueles com baixo peso corporal.
Crianças e adolescentes: devido a sua dosagem, Voltaren®
não é indicado para crianças e adolescentes.
O diclofenaco não é indicado para crianças abaixo de 14 anos, com exceção de casos de artrite juvenil crônica.
Gravidez e lactação
- Mulheres em idade fértil
Não há dados para sugerir qualquer recomendação para mulheres em idade fértil.
- Gravidez
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Não há dados suficientes sobre o uso de diclofenaco em mulheres grávidas. Desta forma, Voltaren®
não deve ser usado
nos 2 primeiros trimestres de gravidez a não ser que o benefício esperado para mãe justifique o risco potencial para o
feto. Assim como outros AINEs, o uso de diclofenaco é contraindicado nos três últimos meses de gestação pela
possibilidade de ocorrer inércia uterina e, ou fechamento prematuro do canal arterial (vide “Contraindicações” e “Dados
de segurança pré-clínicos”).
No 1º e 2º trimestres este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez C, portanto, este medicamento não
deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
No 3º trimestre este medicamento pertence à categoria de risco de gravidez D, portanto, este medicamento não deve
ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de
suspeita de gravidez.
- Lactação
Assim como outros AINEs, pequenas quantidades de diclofenaco passam para o leite materno. Desta forma, Voltaren®
não deve ser administrado durante a amamentação para evitar efeitos indesejáveis na criança.
- Fertilidade
Assim como outros AINEs, o uso de Voltaren®
pode prejudicar a fertilidade feminina e por isso deve ser evitado por
mulheres que estão tentando engravidar. Para mulheres que tenham dificuldade de engravidar ou cuja fertilidade está
sob investigação, a descontinuação de Voltaren®
deve ser considerada.
Habilidade de dirigir e/ou operar máquinas
É improvável que o uso de Voltaren® afete a capacidade de dirigir, operar máquinas ou fazer outras atividades que
As interações a seguir incluem aquelas observadas com Voltaren®
supositórios e/ou outras formas farmacêuticas
contendo diclofenaco.
Interações observadas a serem consideradas
- inibidores potentes da CYP2C9: recomenda-se precaução ao prescrever diclofenaco com inibidores potentes da
CYP2C9 (tais como voriconazol), o que poderia resultar em um aumento significativo nas concentrações de pico
plasmático e exposição ao diclofenaco, devido à inibição do metabolismo do diclofenaco;
- lítio: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de lítio. Neste caso,
recomenda-se monitoramento do nível de lítio sérico;
- digoxina: se usados concomitantemente, diclofenaco pode elevar as concentrações plasmáticas de digoxina. Neste
caso, recomenda-se monitoramento do nível de digoxina sérica;
- diuréticos e agentes anti-hipertensivos: assim como outros AINEs, o uso concomitante de diclofenaco com
diuréticos ou anti-hipertensivos (ex.: betabloqueadores, inibidores da ECA), pode diminuir o efeito anti-hipertensivo.
Desta forma, esta combinação deve ser administrada com cautela e, pacientes, especialmente idosos, devem ter sua
pressão sanguínea periodicamente monitorada. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados e deve-se
considerar o monitoramento da função renal após o início da terapia concomitante e periodicamente durante o
tratamento, particularmente para diuréticos e inibidores da ECA devido ao aumento do risco de nefrotoxicidade (vide
“Advertências e precauções”);
- ciclosporina: diclofenaco, assim como outros AINEs, pode aumentar a toxicidade nos rins, causada pela ciclosporina,
devido ao seu efeito nas prostaglandinas renais. Desta forma, diclofenaco deve ser administrado em doses inferiores
àquelas usadas em pacientes que não estão em tratamento com ciclosporina;
- medicamentos conhecidos por causar hipercalemia: o tratamento concomitante com diuréticos poupadores de
potássio, ciclosporina, tacrolimo ou trimetoprima podem ser associados com o aumento dos níveis séricos de potássio,
que deve ser monitorado frequentemente (vide “Advertências e precauções”);
- antibacterianos quinolônicos: houve relatos isolados de convulsões que podem estar associadas ao uso concomitante
de quinolonas e AINEs.
Interações previstas a serem consideradas
- outros AINEs e corticoides: a administração concomitante de diclofenaco com outros AINEs sistêmicos ou
corticoides, pode aumentar a frequência de efeitos gastrintestinais indesejados (vide “Advertências e precauções”);
- anticoagulantes e agentes antiplaquetários: deve-se ter cautela no uso concomitante uma vez que pode aumentar o
risco de hemorragias (vide “Advertências e precauções”). Embora investigações clínicas não indiquem que diclofenaco
possa afetar a ação dos anticoagulantes, existem casos isolados do aumento do risco de hemorragia em pacientes
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recebendo diclofenaco e anticoagulantes concomitantemente. Desta maneira, recomenda-se monitoramento próximo
nestes pacientes;
- inibidores seletivos da recaptação da serotonina: a administração concomitante com AINEs sistêmicos, incluindo
diclofenaco e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, pode aumentar o risco de sangramento gastrintestinal
(vide “Advertências e precauções”);
- antidiabéticos: estudos clínicos têm demonstrado que o diclofenaco pode ser administrado juntamente com agentes
antidiabéticos orais sem influenciar em seus efeitos clínicos. Entretanto, existem relatos isolados de efeitos hipo e
hiperglicemiantes, determinando a necessidade de ajuste posológico dos agentes antidiabéticos durante o tratamento
com diclofenaco. Por esta razão, o monitoramento dos níveis de glicose no sangue deve ser realizado como medida
preventiva durante a terapia concomitante;
- fenitoína: quando se utiliza fenitoína concomitantemente com o diclofenaco, o acompanhamento das concentrações
plasmáticas de fenitoína é recomendado devido a um esperado aumento na exposição à fenitoína;
- metotrexato: deve-se ter cautela quando AINEs, incluindo diclofenaco, são administrados menos de 24 horas antes ou
após tratamento com metotrexato uma vez que pode elevar a concentração sérica do metotrexato, aumentando a sua
toxicidade.
O produto deve ser guardado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C).
O prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Os supositórios possuem coloração branca a branca amarelada, superfície lisa e forma de torpedo.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
Modo de usar
Como uma recomendação geral, a dose deve ser individualmente ajustada. As reações adversas podem ser minimizadas
utilizando a menor dose efetiva no período de tempo mais curto necessário para controlar os sintomas (vide
“Advertências e precauções”).
Os supositórios devem ser inseridos no reto. Recomenda-se utilizar os supositórios após defecar.
Posologia
Adultos
A dose inicial diária recomendada é de 100 mg a 150 mg.
Para casos mais leves, assim como para terapia de longo prazo, 75 a 100 mg por dia são, geralmente, suficientes. A dose
total diária deve ser dividida em 2 a 3 doses.
Para suprimir a dor noturna e a rigidez matinal, o tratamento com comprimidos durante o dia pode ser suplementado
pela administração de supositórios ao deitar (até uma dose diária máxima de 150 mg).
No tratamento da dismenorreia primária, a dose diária, que deve ser individualmente adaptada, é geralmente de 50 a 150
mg. Inicialmente devem ser administradas doses de 50 a 100 mg e, se necessário, estas doses devem ser elevadas no
decorrer de vários ciclos menstruais até o máximo de 200 mg/dia. O tratamento deve iniciar-se aos primeiros sintomas
e, dependendo da sintomatologia, continuar por alguns dias.
Crianças e adolescentes
Devido a sua dosagem, Voltaren®
supositório não é indicado para crianças e adolescentes.
Idosos (pacientes com 65 anos ou mais)
Nenhum ajuste na dose inicial é necessário para pacientes idosos (vide “Advertências e precauções”).
Doença cardiovascular estabelecida ou fatores de risco cardiovascular significativos
O tratamento com Voltaren®
geralmente não é recomendado em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou
hipertensão não controlada. Se necessário, pacientes com doença cardiovascular estabelecida, hipertensão não
controlada, ou fatores de risco significativos para doenças cardiovasculares, devem ser tratados com Voltaren®
somente
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após avaliação cuidadosa e somente para doses diárias ≤ 100 mg, se tratado por mais do que 4 semanas (vide
Insuficiência renal
Voltaren®
é contraindicado a pacientes com insuficiência renal (vide “Contraindicações”). Não foram realizados estudos
específicos em pacientes com insuficiência renal, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste específico da
dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren®
é administrado a pacientes com insuficiência renal leve a moderada
(vide “Advertências e precauções”).
Insuficiência hepática
é contraindicado a pacientes com insuficiência hepática (vide “Contraindicações”). Não foram realizados
estudos específicos em pacientes com insuficiência hepática, portanto não pode ser feita recomendação no ajuste
específico da dose. Recomenda-se cautela quando Voltaren®
é administrado a pacientes com insuficiência hepática leve
a moderada (vide “Advertências e precauções”).
As reações adversas a medicamento de estudos clínicos, relatos espontâneos e casos de literatura estão listados pelo
sistema MedDRA de classe de órgão. Dentro de cada classe de órgão, as reações adversas estão ordenadas por
frequência, com as reações mais frequentes primeiro. Dentro de cada grupo de frequência, as reações estão apresentadas
por ordem decrescente de gravidade. Além disso, a categoria de frequência correspondente para cada reação adversa
segue a seguinte convenção (CIOMS III):
Muito comum: ＞1/10
Comum: ≥ 1/100; < 1/10
Incomum: ≥ 1/1.000; < 1/100
Rara: ≥ 1/10.000; < 1/1.000
Muito rara: < 1/10.000
As reações adversas a seguir incluem aquelas reportadas com Voltaren®
supositórios e/ou outras formas farmacêuticas
contendo diclofenaco em uso por curto ou longo prazo.
- Sangue e distúrbios do sistema linfático
Muito rara: trombocitopenia, leucopenia, anemia (incluindo hemolítica e aplástica) e agranulocitose.
- Distúrbios do sistema imunológico
Rara: reações de hipersensibilidade, anafiláticas e anafilactoides (incluindo hipotensão e choque).
Muito rara: angioedema (incluindo edema facial).
- Distúrbios psiquiátricos
Muito rara: desorientação, depressão, insônia, pesadelos, irritabilidade, distúrbios psicóticos.
- Distúrbios do sistema nervoso
Comum: cefaleia, tontura.
Rara: sonolência.
Muito rara: parestesia, distúrbios da memória, convulsões, ansiedade, tremores, meningite asséptica, disgeusia, acidente
cerebrovascular.
- Distúrbios oculares
Muito rara: deficiência visual, visão borrada, diplopia.
- Distúrbios do labirinto e do ouvido
Comum: vertigem.
Muito rara: zumbido, deficiência auditiva.
- Distúrbios cardíacos
Incomum*: infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, palpitação, dores no peito.
- Distúrbios vasculares
Muito rara: hipertensão, vasculite.
- Distúrbios mediastinal, torácico e respiratório
Rara: asma (incluindo dispneia).
Muito rara: pneumonite.
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- Distúrbios do trato gastrintestinal
Comum: náusea, vômito, diarreia, dispepsia, cólicas abdominais, flatulência, diminuição do apetite.
Rara: gastrites, sangramento gastrintestinal, hematêmese, melena, diarreia sanguinolenta, úlcera gastrintestinal (com ou
sem sangramento ou perfuração), proctite.
Muito rara: colites (incluindo colite hemorrágica e exacerbação da colite ulcerativa ou doença de Crohn), constipação,
estomatite, glossite, distúrbios esofágicos, doença intestinal diafragmática, pancreatite, hemorroida.
- Distúrbios hepatobiliares
Comum: elevação das transaminases.
Rara: hepatite, icterícia, distúrbios hepáticos.
Muito rara: hepatite fulminante, necrose hepática, insuficiência hepática.
- Pele e distúrbios dos tecidos subcutâneos
Comum: rash.
Rara: urticária.
Muito rara: dermatite bolhosa, eczema, eritema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell
(necrólise epidérmica tóxica), dermatite esfoliativa, alopecia, reação de fotossensibilidade, púrpura, púrpura de Henoch-
Schonlein e prurido.
- Distúrbios urinários e renais
Muito rara: insuficiência renal aguda, hematúria, proteinúria, síndrome nefrótica, nefrite tubulointersticial, necrose
papilar renal.
- Distúrbios gerais e no local da administração
Comum: irritação no local de aplicação.
Rara: edema.
* A frequência reflete os dados do tratamento de longo prazo com uma dose elevada (150 mg por dia).
Descrição das reações adversas selecionadas
Eventos aterotrombóticos
Dados de meta-análise e farmacoepidemiológicos apontam em relação a um pequeno aumento do risco de eventos
aterotrombóticos (ex.: infarto do miocárdio), associado ao uso de diclofenaco, particularmente em doses elevadas (150
mg por dia) e durante tratamento de longo prazo (vide “Advertências e precauções”).
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível
em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.