Bula do Acular produzido pelo laboratorio Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
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Bula para o Profissional de Saúde – CCDS V 3.0 Jul 2012
ACULAR®
SOLUÇÃO OFTÁLMICA
CETOROLACO
TROMETAMOL 0.5%
Bula para o Profissional de Saúde – CCDS V 3.0 Jul 2012 1
APRESENTAÇÃO
Solução Oftálmica Estéril
Frasco plástico conta-gotas contendo 5 ml de solução oftálmica estéril de cetorolaco trometamol (5
mg/ml).
VIA DE ADMINISTRAÇÃO TÓPICA OCULAR
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada 1 ml (33 gotas) contém: 5 mg de cetorolaco trometamol (0,151 mg/gota).
Veículo: cloreto de benzalcônio, edetato dissódico, octoxinol 40, cloreto de sódio, hidróxido de sódio
e/ou ácido clorídrico para ajuste do pH e água purificada.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ACULAR®
CMC é indicado para o tratamento da dor e inflamação após cirurgia de catarata.
Foram realizados dois estudos clínicos multicêntricos, randomizados duplo-mascarados, de grupos
paralelos, comparativos, incluindo 511 pacientes, para avaliar os efeitos de ACULAR®
CMC sobre o
escore somado de inflamação (SOIS) da presença de brilho e de células da câmara anterior, e melhora da
dor ocular após extração de catarata com implantação de lente intraocular (LIO) na câmara posterior. Os
resultados de eficácia agrupados dos dois estudos apresentados indicaram que os pacientes que receberam
ACULAR®
CMC apresentaram incidência de 52,5% para o desaparecimento da inflamação da câmara
anterior (SOIS = 0 no dia 14), que foi estatisticamente significativamente maior (p<0,001) em
comparação com os pacientes tratados com o veículo (26,5%). ACULAR®
CMC também foi
estatisticamente significativamente superior (p<0,001) ao veículo, no desaparecimento da dor ocular no
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dia 1 pós cirurgia de catarata, apresentando incidência de 72,4% e 39,7%, respectivamente. O tempo
médio para resolução da dor ocular foi de um dia para os pacientes que receberam ACULAR®
CMC e de
dois dias para os pacientes tratados com veículo (p< 0,001). A porcentagem de pacientes que receberam
CMC e veículo que tiveram melhora de +3-linhas ou mais na correção da acuidade visual foi
de 60,5% versus 44,0% no dia 14 (p=0,002). Os resultados indicaram que ACULAR®
CMC foi bem
tolerado e efetivo no tratamento da dor e inflamação no pós-operatório da cirurgia de catarata. O grupo
tratado com ACULAR®
CMC apresentou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com
um escore igual a 0 para células na câmara anterior e brilho na câmara anterior em comparação com o
veículo nos dias 7 e 14. O cetorolaco de trometamina não apresentou efeito significativo sobre a pressão
ocular; entretanto, podem ocorrer alterações na pressão intraocular após cirurgia de catarata. Os
resultados indicaram que ACULAR®
CMC foi bem tolerado e efetivo no tratamento da dor e inflamação
no pós-operatório da cirurgia de catarata. 1,2,3
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Kenneth Sall, MD. A multicenter, double-masked, randomized, parallel group study evaluating the safety and
efficacy of a new formulation of ketorolac tromethamine 0,45% ophthalmic solution compared with vehicle
administered preoperatively and twice-daily postoperatively for two weeks for the treatment of anterior segment
inflammation, pain and inhibition of surgically induced miosis following cataract extraction with posterior chamber
intraocular lens (IOL) implantation. Phase 3 Study Report 191578-005. Dated 27 August 2008. Data on File
Allergan.
2
Michael S. Korenfeld, MD. A multicenter, double-masked, randomized, parallel group study evaluating the safety
and efficacy of a new formulation of ketorolac tromethamine 0,45% ophthalmic solution compared with vehicle
intraocular lens (IOL) implantation. Phase 3 Study Report 191578-006. Dated 27 August 2008. Data on File
3
Eric D. Donnenfeld, Louis D. Nichamin, David R. Hardten, Michael B. Raizman, William Trattler, Rajesh K.
Rajpal, Louis M. Alpern, Carlos Felix, Ronald R. Bradford, Linda Villanueva, David A. Hollander, Rhett M.
Schiffman. Twice-daily, preservative-Free ketorolac 0.45% for treatment of inflammation and pain after cataract
surgery. American Journal of Ophthalmology, In Press, Corrected Proof, Available online 9 December 2010.
ACULAR®
CMC é uma solução aquosa isotônica estéril de cetorolaco trometamol (trometamina) a
0,45%, sem conservantes, com pH de aproximadamente 6,8. ACULAR®
CMC solução é uma mistura
racêmica do cetorolaco de trometamina D-(+) e L-(-). O cetorolaco de trometamina pertence ao grupo de
fármacos anti-inflamatórios não esteroides pirrolo-pirrol para uso oftálmico, composto de ácido
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carboxílico () -5- benzoil -2,3 diidro - 1 H - pirrolizina - 1 com 2 - amino - 2 - (hidroximetil) - 1,3 -
propanediol (1:1).
Farmacodinâmica
O cetorolaco de trometamina é uma droga anti-inflamatória não-esteroide para a qual foi demonstrada
atividade analgésica, anti-inflamatória e antipirética, quando administrada por via sistêmica. Acredita-se
que seu mecanismo de ação seja devido, em parte, à sua capacidade de inibir a biossíntese das
prostaglandinas. O cetorolaco de trometamina administrado por via sistêmica não produz constrição
pupilar. Muitos modelos experimentais demonstraram que as prostaglandinas são mediadores de
determinados tipos de inflamação intraocular. Estudos realizados em olhos de animais demonstraram que
as prostaglandinas produzem ruptura da barreira humor aquoso-sangue, vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular, leucocitose e aumento da pressão intraocular. As prostanglandinas também
parecem desempenhar algum papel na resposta miótica produzida durante cirurgia ocular porque provoca
constrição do esfíncter da íris independentemente de mecanismo colinérgico.
Farmacocinética
Duas gotas (0,1 ml) de cetorolaco de trometamina solução oftálmica a 0,5% instiladas nos olhos dos
pacientes, 12 horas e 1 hora antes da extração de catarata, alcançaram níveis mensuráveis em 8 de 9 olhos
de pacientes (concentração média de cetorolaco no humor aquoso 95 ng/ml, variação de 40 a 170 ng/ml).
A administração ocular do cetorolaco de trometamina reduz os níveis de prostaglandina E2 (PGE2) no
humor aquoso. A concentração média de PGE2 foi 80 pg/ml no humor aquoso dos olhos que recebiam
veículo, e 28 pg/ml nos olhos que recebiam cetorolaco de trometamina solução oftálmica a 0,5%. A
administração ocular de ACULAR®
CMC (cetorolaco de trometamina 0,45%) aumenta a
biodisponibilidade relativa do cetorolaco no humor aquoso de coelhos em mais de 200% e no corpo ciliar-
íris em aproximadamente 300% em comparação com o cetorolaco de trometamina 0,5% em solução
oftálmica. Esta biodisponibilidade aumentada do cetorolaco permite uma redução da frequência da
administração de 4 vezes ao dia com a solução oftálmica de cetorolaco de trometamina 0,5% para 2 vezes
ao dia com a solução de ACULAR®
CMC.
Uma gota (0,05 ml) de cetorolaco de trometamina solução oftálmica a 0,5% foi instilada em um olho e
uma gota do veículo no outro, três vezes ao dia, em 26 indivíduos normais. Apenas 5 dos 26 indivíduos
apresentaram quantidade detectável de cetorolaco no plasma (variação de 10,7 a 22,5 ng/ml) no décimo
dia, durante tratamento ocular tópico. Quando o cetorolaco de trometamina 10 mg é administrado por via
sistêmica a cada 6 horas, os níveis plasmáticos máximos em estado de equilíbrio ficam em torno de 960
ng/ml.
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Os dados pré-clínicos indicam que os níveis de exposição sistêmica ao cetorolaco atingidos após
administração ocular da solução de ACULAR®
CMC são comparáveis aos níveis atingidos com a solução
oftálmica de cetorolaco de trometamina a 0,5%.
Toxicologia não clínica
Carcinogênese, Mutagênese e Danos à fertilidade
O cetorolaco de trometamina não foi carcinogênico em ratos que receberam até 5 mg/kg/dia por via oral
durante 24 meses nem em camundongos que receberam 2mg/kg/dia por via oral durante 18 meses. Essas
doses são, respectivamente 926 vezes e 370 vezes mais elevadas do que a típica dose diária tópica
oftálmica em humanos, de 0,324mg administrada em duas vezes ao dia a um olho afetado na base de
mg/kg.
O cetorolaco de trometamina não foi mutagênico no teste de Ames in vitro ou em testes de transmissão de
mutação. Da mesma forma, ele não resultou em um aumento in vitro na síntese de DNA não programada
ou em um aumento in vivo na ruptura cromossômica em camundongos. Entretanto, o cetorolaco de
trometamina produziu uma incidência aumentada nas aberrações cromossômicas em células de ovário de
Hamster chinês.
O cetorolaco de trometamina não alterou a fertilidade quando administrado por via oral a ratos machos e
fêmeas com doses de até 9mg/kg/dia e 16mg/kg/dia, respectivamente. Essas doses são, respectivamente,
1667 e 2963 vezes mais elevadas do que a típica dose diária tópica oftálmica em humanos, de 0,324mg
administrada em duas vezes ao dia a um olho afetado na base de mg/kg.
ACULAR®
CMC é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade anteriormente demonstrada a
qualquer um dos componentes da fórmula.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes que apresentam alergia a anti-
inflamatórios não esteroides.
Este medicamento não deve ser usado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião dentista.
Potencial para sensibilidade cruzada
Existe potencial para sensibilidade cruzada com ácido acetilsalicílico, derivados do ácido fenilacético e
outros anti-inflamatórios não esteroides. Portanto, recomenda-se cautela ao tratar pacientes que
previamente apresentaram sensibilidade a essas drogas.
Bula para o Profissional de Saúde – CCDS V 3.0 Jul 2012 5
Foram relatados casos de broncoespasmo ou exarcebação da asma em pacientes que possuem conhecida
hipersensibilidade à anti-inflamatórios não esteroidais/aspirina ou histórico de asma associado ao uso de
ACULAR®
CMC, portanto recomenda-se cautela no tratamento destes pacientes.
Tempo de sangramento aumentado
Com algumas substâncias anti-inflamatórias não esteroides, há o potencial para aumento do tempo de
sangramento devido à interferência com a agregação de trombócitos. Existeme relatos de que anti-
inflamatórios não esteroidais administrados por via ocular podem causar aumento do sangramento nos
tecidos oculares (incluindo hifemas) em conjunto com cirurgias. Recomenda-se que ACULAR®
CMC
solução oftálmica seja usado com cautela em pacientes com conhecidas tendências de sangramento ou
que estejam recebendo outros medicamentos que possam prolongar o tempo de sangramento.
Cicatrização retardada
Os anti-inflamatórios não esteróides tópicos podem provocar demora ou atraso na cicatrização. O uso
concomitante de anti-inflamatórios não esteróides e de corticosteróides tópicos pode aumentar o potencial
para problemas de cicatrização.
Efeitos sobre a córnea
O uso de anti-inflamatórios não esteróides tópicos pode causar ceratite. Em alguns pacientes suscetíveis, o
uso continuado desses medicamentos pode resultar em danos epiteliais, e estreitamento, erosão, ulceração
ou perfuração da córnea. Esses eventos podem comprometer a visão. Os pacientes com evidência de
danos epiteliais da córnea devem descontinuar imediatamente o tratamento tópico com o anti-inflamatório
não esteróide e devem ser rigorosamente monitorados quanto à integridade da córnea.
AINEs tópicos devem ser usados com cautela em pacientes que passaram por cirurgias nos olhos
complicadas ou repetidas em um curto intervalo de tempo, que possuem denervação da córnea, defeitos
do epitélio da córnea, diabetes mellitus, doenças da superfície ocular (por exemplo, síndrome do olho
seco) ou artrite reumatóide. Pacientes com estes quadros podem ter risco maior para apresentar eventos
adversos na córnea que podem comprometer a visão.
Experiências pós-comercialização com AINEs tópicos também sugerem que o uso por mais de 24 horas
antes da cirurgia ou por mais de 14 dias após a cirurgia podem aumentar o risco do paciente para a
ocorrência e severidade de eventos adversos na córnea.
Gestação e Lactação
Categoria de risco na gravidez C.
Gravidez
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Não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. ACULAR®
CMC deve ser
usado durante a gravidez somente se o benefício potencial para a mãe justificar o risco potencial para o
feto.
Efeitos não teratogênicos: considerando os conhecidos efeitos das drogas inibidoras das prostaglandinas
sobre o sistema cardiovascular fetal (fechamento do ducto arterial), o uso de ACULAR®
CMC em solução
durante a fase tardia da gestação deve ser evitado.
Lactação
Considerando que muitas drogas são excretadas no leite humano, recomenda-se cautela quando
CMC é administrado a mulheres que estejam amamentando.a
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião dentista.
Pacientes pediátricos
A segurança e eficácia de ACULAR®
CMC não foram estabelecidas em pacientes pediátricos.
Pacientes idosos
Não foram observadas diferenças clínicas na segurança e eficácia entre pacientes idosos e outros
pacientes adultos.
Pacientes que utilizam lentes de contato
CMC não deve ser aplicado durante o uso de lentes de contato.
Pacientes que utilizam mais de um medicamento oftálmico
Quando mais de um colírio estiver sendo utilizado pelo paciente, deve ser respeitado o intervalo de pelo
menos cinco minutos entre a administração dos medicamentos.
Pacientes com insuficiência renal ou hepática
Não há dados de estudo suficientes para esta população e portanto, não podem ser feitas recomendações
específicas de dosagem.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e usar máquinas
Nenhum efeito é esperado com formulações oftálmicas, entretanto, os pacientes devem ser advertidos do
potencial de virem a experimentar visão borrada usando ACULAR®
CMC, o qual pode temporariamente
prejudicar a capacidade de dirigir ou de operar máquinas.
Pacientes submetidos à cirurgia de extração de catarata
Os pacientes submetidos à cirurgia de extração de catarata devem ser monitorados durante o dia após a
cirurgia com relação à evidência de pressão intraocular aumentada. Nos estudos clínicos realizados com o
produto, observou-se que ocorreu pressão intraocular aumentada em 5% a 10% dos casos como resultado
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direto da cirurgia. A pressão intraocular aumentada no dia após a cirurgia pode ser manejada por
ACULAR®
CMC pode ser administrado com segurança concomitantemente com outros colírios como
alfa-agonistas, antibióticos, beta bloqueadores, inibidores da anidrase carbônica, cicloplégicos e
midriáticos, respeitando um intervalo de pelo menos 5 minutos entre a administração de cada colírio.
ACULAR®
CMC deve ser armazenado em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC) e ao abrigo da luz.
O prazo de validade é de 24 meses.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Após aberto, deve ser utilizado imediatamente.
CMC é uma solução incolor levemente amarela pálida embalada em flaconetes estéreis de uso
único, descartáveis.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
O paciente deve ser orientado a ter certeza que o flaconete está intacto antes de usar. Para abrir, deve girar
totalmente a ponteira; esta não deve ser puxada. O colírio deve ser aplicado imediatamente após a
abertura do flaconete. O flaconete que foi aberto não deve ser reutilizado; este deve ser descartado. A fim
de se evitar contaminação, não tocar a ponta do flaconete nos dedos nem em qualquer outra superfície.O
paciente deve ser alertado a usar este medicamento exclusivamente nos olhos.
Administração pelo paciente
A dose usual é de 1 gota de ACULAR®
CMC aplicada no olho afetado duas vezes ao dia, com intervalo
de aproximadamente 12 horas entre as doses, iniciando 1 dia antes da cirurgia de catarata. Continuar no
dia da cirurgia e durante as primeiras 2 semanas do período pós-cirúrgico.
O limite máximo diário de administração da dose usual recomendada do medicamento é de 2 gotas em
cada olho (0,33 mg/olho de cetorolaco trometamol em cada olho).
Administração no dia da cirurgia pela equipe médica
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Aproximadamente 2 horas antes da cirurgia, a equipe médica deve aplicar 1 gota aproximadamente a cada
20 minutos até completar o total de 3 gotas. Antes da alta, aplicar mais 1 gota.
O limite máximo diário de administração do medicamento no dia da cirurgia de catarata é de 3 gotas em
cada olho (0,5 mg de cetorolaco trometamol em cada olho).
O uso de soluções contaminadas pode resultar em graves danos ao olho e subseqüente perda da
visão.
Assim como qualquer medicamento, podem ocorrer reações indesejáveis com a aplicação de ACULAR®
CMC:
Reação comum (> 1/100 e < 1/10): aumento da pressão intraocular, hiperemia e/ ou hemorragia
conjuntival, edema (inchaço) no olho, dor ocular, dor de cabeça, lacrimejamento, visão borrada, célula na
câmara anterior, irite, brilho na câmara anterior, ceratite puntiforme e sensação de corpo estranho no olho.
Algumas dessas reações podem ser conseqüência do procedimento cirúrgico da catarata.
Reação incomum (> 1/1000 e < 1/100): fotofobia, edema conjuntival, irritação ocular, prurido ocular,
abrasão da córnea, descolamento do vítreo, ruptura da cápsula posterior, flutuações vítreas, fibrina na
câmara anterior, complicações da cirurgia de catarata, edema macular, náusea, inflamação na câmara
anterior e hemorragia na íris.
Outras reações foram observadas durante a pós comercialização de ACULAR®
CMC e podem
potencialmente ocorrer: ceratite ulcerativa.
Este produto é um medicamento que possui nova concentração no país e, embora as pesquisas
tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente,
podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos
adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou
Municipal."