Bula do Alois produzido pelo laboratorio Apsen Farmaceutica S/a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
ALOIS®
Apsen Farmacêutica S.A.
Comprimidos Revestidos
10 mg
1
cloridrato de memantina
APSEN
FORMA FARMACÊUTICA
Comprimidos revestidos.
APRESENTAÇÕES
Comprimidos de 10 mg. Caixas contendo 15, 30, 50, 60 e 120 comprimidos revestidos.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido revestido contém:
cloridrato de memantina (equivalente a 8,31 mg de memantina base) ............................................................................................ 10 mg
Excipientes* q.s.p. .............................................................................................................................................................. 1 comprimido
*Excipientes: lactose, celulose microcristalina, estearato de magnésio, fosfato de cálcio tribásico , croscarmelose sódica, dióxido de titânio,
hipromelose + macrogol, macrogol.
INFORMAÇÕES AO PROFISSIONAL DA SAÚDE
O ALOIS®
é indicado para o tratamento de pacientes com doença de Alzheimer moderada a grave.
ESTUDOS EM ANIMAIS:
Em estudos de curto prazo em ratos, tais como outros antagonistas do NMDA, houve indução da vacuolização e necrose neuronal (lesões
de Olney) precedida de ataxia e outros sinais pré-clínicos apenas quando a memantina foi administrada em doses que conduzem a
concentrações séricas máximas muito elevadas. Em estudos de longo prazo em roedores ou não roedores, estes efeitos nunca foram
observados e, portanto, a relevância clínica destas evidências é desconhecida.
Em estudos de toxicidade repetida em roedores e cães foram observadas, inconsistentemente, alterações oculares, o que não ocorreu em
macacos. Nos estudos clínicos com a memantina, os exames oftalmológicos específicos não revelaram alterações oculares.
Com doses elevadas em roedores foram observados fosfolipídios nos macrófagos pulmonares devido à acumulação da memantina nos
lisossomas, sendo este efeito reconhecido em outras substâncias ativas com propriedades anfifílicas catiônicas. Existe uma relação possível
entre esta acumulação e a vacuolização observada nos pulmões. A relevância clínica destes achados é desconhecida.
Genotoxicidade, carcinogenicidade e teratogenicidade
Não foi observada genotoxicidade nos estudos padronizados com a memantina.
Em estudos de longo prazo em ratos, não existem indícios de carcinogenicidade.
Em doses maternas tóxicas em ratos e coelhos, a memantina não foi teratogênica, e não foram observados efeitos adversos na fertilidade.
Em níveis de exposição idênticos ou ligeiramente superiores aos níveis humanos, foi observada a redução do crescimento do feto em ratos.
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ESTUDOS EM HUMANOS:
Num estudo piloto de utilização da memantina em monoterapia, numa população de pacientes com a doença de Alzheimer moderada a
grave (pontuação inicial no mini exame do estado mental – MMSE – compreendida entre 3 e 14), foi incluído um total de 252 pacientes
ambulatoriais e, após 6 meses de estudo, foi evidenciado efeitos benéficos da memantina em comparação com o placebo (análise dos casos
observados pela Impressão de Mudança Baseada na Entrevista com o Clínico - CIBIC-plus: p=0,025; Estudo Cooperativo da Doença de
Alzheimer/Atividades da Vida Diária - ADCS-ADLsev: p=0,003; Bateria de Comprometimento Grave - SIB: p=0,002)1
.
Num estudo piloto de utilização da memantina em monoterapia, no tratamento da doença de Alzheimer leve a moderada (pontuação inicial
no MMSE entre 10 e 22), foram incluídos 403 pacientes. Este estudo demonstrou que os pacientes tratados com memantina apresentaram
um efeito estatisticamente significativo melhor do que aqueles que receberam placebo, em relação às medidas primárias: Escala de
Avaliação da Doença de Alzheimer - ADAS-cog (p=0,003) e CIBIC-plus (p=0,004) na semana 24 com base na última observação levada
adiante (LOCF)2
Num outro estudo em monoterapia com a memantina, no tratamento da doença de Alzheimer leve a moderada, foi randomizado um total de
470 pacientes (pontuação inicial no MMSE de 11 a 23) e, na análise primária, definida prospectivamente, não foi observado significado
estatístico na medida de eficácia primária na semana 243
Uma meta-análise contendo dados de estudos de pacientes com doença de Alzheimer, moderada a grave (pontuação inicial no MMSE
abaixo de 20), referente à 6 estudos clínicos fase III, placebo-controlados, com duração de 6 meses, que incluiu estudos em monoterapia e
estudos nos quais os pacientes recebiam uma dose fixa de um inibidor da acetilcolinesterase, demonstrou a existência de um efeito
estatisticamente significativo a favor do tratamento com a memantina nos domínios cognitivo, global e funcional4
. Nos casos nos quais os
pacientes apresentaram uma piora simultânea nos três domínios, os resultados mostraram um benefício estatisticamente significativo da
memantina na prevenção desta piora, uma vez que, 2 vezes mais dos pacientes no grupo placebo apresentaram piora nos três domínios do
que no grupo memantina (21% vs 11%, p<0,0001)5
Referências bibliográficas
1) Reisberg B, Doody R, Stöffler A, Schmitt F, Ferris S, Möbius HJ. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med.
2003; 348:1333-41.
2) Peskind ER, Potkin SG, Pomara N, Ott BR, Graham SM, Olin JT, McDonald S. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer
disease: a 24-week randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Aug; 14(8):704-15.
3) Bakchine S, Loft H. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease: results of a randomised, double-blind,
placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis. 2008 Feb; 13(1):97-107.
4) Winblad B, Jones RW, Wirth Y, et al. Memantine in moderate to severe Alzheimer´s Disease: a meta-analysis of randomized clinical
trials. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 20-7.
5) Wilkinson D, Andersen HF. Analysis of the effect of memantine in reducing the worsening of clinical symptoms in patients with
moderate to severe Alzheimer´s disease. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24(2): 138-45.
FARMACODINÂMICA
Mecanismo de ação
Existem cada vez mais evidências de que a evolução da doença de Alzheimer na demência neurodegenerativa e o aparecimento dos seus
sintomas são decorrentes de disfunções na neurotransmissão glutaminérgica, especialmente nos receptores NMDA.
A memantina é um antagonista não-competitivo dos receptores NMDA, de afinidade moderada e dependente de voltagem, que modula os
efeitos dos níveis tônicos patologicamente elevados do glutamato que poderão levar à disfunção neuronal.
FARMACOCINÉTICA
Absorção
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A biodisponibilidade absoluta da memantina é de aproximadamente 100%. O tmax situa-se entre 3 e 8 horas. Não existem indicações da
influência dos alimentos na absorção da memantina.
Distribuição
As concentrações plasmáticas de memantina, no estado de equilíbrio entre 70 e 150 ng/ml (0,5 - ções
interindividuais, são resultantes de doses diárias de 20 mg. Calculou-se uma taxa média de líquido cefalorraquidiano (LCR)/Soro de 0,52
quando administradas doses diárias de 5 a 30 mg. O volume de distribuição é cerca de 10 l/kg. Aproximadamente 45% da memantina
encontra-se ligada a proteínas plasmáticas.
Biotransformação
No ser humano, as substâncias relacionadas à memantina circulante estão presentes na forma de composto original e representam cerca de
80%. Os principais metabólitos no ser humano são o N-3,5-dimetil-gludantano, a mistura isomérica de 4- e 6-hidroxi-memantina e o 1-
nitroso-3,5-dimetil-adamantano, sendo que nenhum deles exibe atividade como antagonista do receptor NMDA.
Não foi detectado metabolismo catalisado pelo citocromo P 450 in vitro.
Num estudo com 14
C-memantina, administrada por via oral, uma média de 84% da dose no intervalo de 20 dias foi recuperada, 99% dos
quais por excreção renal.
Eliminação
A memantina é eliminada com t½ terminal de 60 a 100 horas, de maneira monoexponencial. Em voluntários com função renal normal, a
depuração total (Cltot) tem o valor de 170 ml/min/1,73 m2
, sendo parte desta depuração renal total efetuada por secreção tubular.
A passagem renal também envolve a reabsorção tubular cuja mediação, provavelmente, ocorre através de proteínas de transporte de cátions.
Em condições de urina alcalina, a taxa de depuração renal da memantina poderá ser reduzida por um fator de 7 a 9 (ver o item
ADVERTÊNCIAS). A alcalinização da urina pode ser resultante de mudanças drásticas na dieta, como por exemplo, uma mudança de
dieta carnívora para vegetariana, ou pela ingestão de grande quantidade de tampões gástricos alcalinizantes.
Linearidade
Estudos em voluntários demonstraram uma farmacocinética linear no intervalo de doses entre 10 e 40 mg.
RELAÇÃO FARMACOCINÉTICA/FARMACODINÂMICA
Para uma dose de 20 mg de memantina por dia, os níveis no LCR correspondem ao valor ki (ki = constante de inibição) da memantina, o
qual é de 0,5 órtex frontal humano.
O uso de ALOIS®
é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade ao cloridrato de memantina ou a qualquer outro componente da
formulação.
Gravidez
Não existem dados clínicos do uso da memantina em mulheres grávidas. Estudos em animais, com níveis de exposição à memantina
idênticos ou ligeiramente superiores aos níveis humanos, indicam a potencialidade para a redução do crescimento intrauterino (ver o item
RESULTADOS DE EFICÁCIA). O risco potencial para o ser humano é desconhecido.
A memantina não deve ser administrada na gravidez, a menos que seja absolutamente necessária.
O ALOIS®
está classificado na categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
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Lactação
Mulheres que utilizam ALOIS®
não devem amamentar.
Não se tem conhecimento sobre a excreção da memantina no leite humano, no entanto, é bem provável que isso ocorra considerando-se a
lipofilia da substância.
Recomenda-se cautela em pacientes com epilepsia, com antecedentes de episódios convulsivos ou com fatores predisponentes para
epilepsia.
Deve-se evitar a utilização concomitante de antagonistas do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), tais como a amantadina, a cetamina ou
o dextrometorfano, pois estas substâncias atuam no mesmo sítio de ação que a memantina podendo potencializar ou tornar mais frequente
as reações adversas, principalmente aquelas relacionadas com o sistema nervoso central (SNC) (ver também o item INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS).
Alguns fatores que podem elevar o pH da urina devem ser monitorados cuidadosamente pelo paciente. Estes fatores incluem mudanças
drásticas na dieta (ex: alteração de uma dieta carnívora para vegetariana) ou a tomada em grande quantidade de produtos gástricos tipo
tampão, com efeito alcalinizante.
Além disso, o aumento do pH na urina pode ser provocado por episódios de acidose tubular renal (ATR) ou infecções graves das vias
urinárias causadas por bactérias Proteus.
Os pacientes com infarto do miocárdio recente, comprometimento cardíaco congestivo descompensado (NYHA III-IV) ou com hipertensão
não controlada devem ser supervisionados cuidadosamente, visto que, na maioria dos estudos clínicos, estes pacientes foram excluídos de
participação e, portanto os dados disponíveis são limitados.
O ALOIS®
10 mg contém LACTOSE.
Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Geralmente, a doença de Alzheimer moderada a grave provoca perturbações na capacidade de conduzir e utilizar máquinas. O ALOIS®
tem
uma influência pequena ou moderada sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas e, portanto, os pacientes ambulatoriais devem ser
alertados para terem cuidados especiais quanto a isso.
DURANTE O TRATAMENTO, O PACIENTE PRECISA TER ESPECIAL ATENÇÃO AO DIRIGIR VEÍCULOS OU
OPERAR MÁQUINAS, POIS A SUA HABILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS.
Gravidez
está classificado na categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Interações Farmacodinâmicas e Farmacocinéticas
As seguintes interações medicamentosas podem ocorrer em decorrência dos efeitos farmacológicos e do mecanismo de ação da memantina:
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O mecanismo de ação sugere que os efeitos da L-dopa, dos agonistas dopaminérgicos e dos anticolinérgicos podem ser potencializados
pelo uso concomitante com antagonistas NMDA, como a memantina. Os efeitos de barbitúricos e neurolépticos podem ser reduzidos. A
administração conjunta de memantina e dos agentes antiespasmódicos, dantroleno ou baclofeno, pode alterar os efeitos destes
medicamentos, podendo ser necessário um ajuste da dose.
A utilização concomitante de memantina e amantadina deve ser evitada devido ao risco de psicose farmacotóxica, visto que ambas as
substâncias são quimicamente antagonistas do NMDA. A mesma recomendação poderá ser aplicada para a cetamina e o dextrometorfano
(ver o item ADVERTÊNCIAS). Foi publicado um relato de caso clínico indicando um possível risco da combinação da memantina com a
fenitoína.
Outras substâncias ativas, que utilizam o mesmo sistema de transporte renal de cátions que a amantadina, tais como a cimetidina,
ranitidina, procaínamida, quinidina, quinina e nicotina, podem interagir com a memantina levando a um risco potencial de aumento dos
seus níveis séricos.
A administração concomitante de memantina com hidroclorotiazida (HCT) ou qualquer outra combinação contendo esta substância
pode reduzir os níveis séricos da hidroclorotiazida (HCT).
No período de pós-comercialização do medicamento, foram notificados casos isolados de aumento da relação normalizada
internacional (RNI) em pacientes tratados concomitantemente com varfarina. Embora não tenha sido comprovada uma relação causal,
recomenda-se uma monitoração rigorosa do tempo de protrombina ou da RNI em pacientes que estejam em uso simultâneo de
anticoagulantes orais.
Em estudos farmacocinéticos (PK) de dose única, realizados em indivíduos jovens e saudáveis, não foram observadas interações relevantes
entre memantina com gliburida/metformina ou com donepezila.
Num estudo clínico, realizado em sujeitos jovens e saudáveis, não foi observado qualquer efeito relevante da memantina na farmacocinética
da galantamina.
A memantina não inibiu as CYP 1A2, 2A6, 2C9, 2D6, 2E1, 3A, flavina contendo monoxigenase, epóxido hidrolase ou a sulfatação in
vitro.
Interação do ALOIS®
com álcool
Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada entre ALOIS®
e álcool. Entretanto, assim como os outros
medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central (SNC), a combinação com álcool não é recomendada.
O ALOIS®
deve ser armazenado em temperatura ambiente (entre 15 e 30º
C), protegido da luz e umidade.
O prazo de validade do ALOIS®
é de 24 meses. Esta informação está gravada na embalagem externa do produto.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
ASPECTO FÍSICO DO ALOIS®
O comprimido revestido de ALOIS®
10 mg é branco, oblongo em forma de halter, biconvexo e com duplo vinco tipo unha.
CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS DO ALOIS®
10 mg não tem cheiro e possui sabor característico.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
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Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
MODO DE USO
A administração do ALOIS®
deve ser por via oral, preferencialmente com água.
Um maior benefício será alcançado se o medicamento for administrado todos os dias, no mesmo horário, com ou sem alimentos.
Os comprimidos de ALOIS®
podem ser partidos, mas não devem ser mastigados.
O início do tratamento deve ser supervisionado por um médico experiente no diagnóstico e tratamento da doença de Alzheimer.
Para que a terapia seja iniciada, é necessário um cuidador disponível a fim de monitorar regularmente a administração do medicamento
pelo paciente. O diagnóstico deve ser determinado conforme diretrizes atuais.
A dosagem e tolerância da memantina devem ser reavaliadas periodicamente. Iniciar a avaliação após os 3 primeiros meses de tratamento.
Após isso, os benefícios clínicos e a tolerância do paciente ao tratamento devem ser reavaliados regularmente, conforme as diretrizes
clínicas atuais. O tratamento só deve ser continuado se o benefício terapêutico for favorável e o paciente mantiver a tolerância à memantina.
Quando o paciente não tolerar o tratamento ou não apresentar mais evidências de benefício terapêutico, a descontinuação do tratamento
com a memantina deve ser considerada.
POSOLOGIA
Titulação da dose:
A dose máxima diária é de 20 mg/dia.
Para reduzir o risco de efeitos adversos, a dose de manutenção é alcançada através de uma titulação de dose. Recomenda-se uma dose
inicial de 5 mg /dia durante a primeira semana. A dose deve ser aumentada em 5 mg por semana, nas 3 (três) semanas subsequentes,
conforme esquema abaixo:
1ª Semana 5 mg /dia
2ª Semana 10 mg /dia
3ª Semana 15 mg /dia
4ª Semana e demais semanas 20 mg /dia
Na primeira semana de tratamento, administrar 5 mg diários (meio comprimido por dia).
Na segunda semana de tratamento, administrar 10 mg diários (meio comprimido, duas vezes por dia).
Na terceira semana de tratamento, recomenda-se a administração de 15 mg diários (um comprimido de manhã e meio comprimido à tarde).
A partir da quarta semana de tratamento, recomenda-se a administração de 20 mg diários (um comprimido, duas vezes por dia).
DOSE DE MANUTENÇÃO
Recomenda-se uma dose de manutenção de 20 mg por dia.
IDOSOS
Baseado em estudos clínicos, para pacientes com idade superior a 65 anos, recomenda-se a dose de 20 mg por dia.
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CRIANÇAS E ADOLESCENTES (< 18 ANOS)
Devido à inexistência de dados de segurança e eficácia nesta população, o uso de ALOIS®
em crianças e adolescentes menores de 18 anos
não é recomendado.
ESTE MEDICAMENTO NÃO É RECOMENDADO PARA CRIANÇAS.
COMPROMETIMENTO RENAL
O ajuste de dose não é necessário em pacientes com a função renal ligeiramente alterada (depuração da creatinina 50-80 ml/min).
Nos casos de comprometimento renal moderado (depuração da creatinina de 30-49 ml/min), a dose diária deverá ser de 10 mg por dia. Se
esta dose for bem tolerada após, pelo menos, 7 (sete) dias de tratamento, a mesma poderá ser aumentada até 20 mg/dia conforme esquema
de titulação padrão.
Nos casos de comprometimento renal grave (depuração da creatinina 5-29 ml/min), a dose diária deverá ser de 10 mg por dia.
COMPROMETIMENTO HEPÁTICO
O ajuste de dose não é necessário em pacientes com comprometimento hepático leve a moderado (Child-Pugh A e Child-Pugh B).
Pelo fato de não estarem disponíveis estudos referenciando a utilização de memantina em pacientes com comprometimento renal grave, a
administração do ALOIS®
não é recomendada nesta situação.
Em estudos clínicos referentes à doença de Alzheimer leve a grave, envolvendo 1784 pacientes tratados com cloridrato de memantina e
1595 pacientes tratados com placebo, os índices globais da incidência de reações adversas com cloridrato de memantina não foram
diferentes dos do tratamento com placebo; as reações adversas foram normalmente de intensidade leve a moderada.
As reações adversas mais frequentes e com uma maior incidência no grupo com cloridrato de memantina, comparado com o grupo placebo,
foram: tonturas (6,3% vs 5,6%, respectivamente), cefaleias (5,2% vs 3,9%), constipação (4,6% vs 2,6%), sonolência (3,4% vs 2,2%) e
hipertensão (4,1% vs 2,8%).
A tabela seguinte contempla todas as reações adversas registradas durante os estudos clínicos com cloridrato de memantina e desde sua
introdução no mercado. As reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade, dentro de cada classe de frequência.
As reações adversas são classificadas de acordo com as classes de sistemas de órgãos, conforme a seguinte denominação: muito comum
(>1/10), comum (>1/100 a 1/10), incomum (>1/1.000 e 1/100), raro (>1/10.000 e 1/1.000), muito raro ( 1/10.000), desconhecido
(não pôde ser estimado com os dados atuais).
Infecções e infestações Incomum Infecções fúngicas
Distúrbios do sistema
imunológico
Comum Hipersensibilidade ao medicamento
Distúrbios Psiquiátricos
Comum
Incomum
Desconhecido
Sonolência
Confusão/Alucinações¹
Reações psicóticas²
Doenças do sistema nervoso
Muito raros
Tonturas/Distúrbios do equilíbrio
Alterações na marcha
Convulsões
Distúrbios cardíacos Incomum Falência cardíaca
Vasculopatias
Hipertensão
Trombose venosa/Tromboembolia
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Distúrbios respiratórios,
torácicos e mediastinos
Comum Dispneia
Distúrbios hepatobiliares Comum Testes de função hepática elevados
Desconhecido Hepatite
Distúrbios gastrointestinais
Constipação
Vômitos
Pancreatite²
Distúrbios gerais e alterações
no local de administração
Cefaleia
Fadiga
¹ As alucinações foram fundamentalmente observadas em pacientes com doença de Alzheimer grave.
² Casos isolados, notificados no âmbito da fase de pós-comercialização.
A depressão, os pensamentos suicidas e o suicídio têm sido associados à doença de Alzheimer. Na fase de experiência de pós-
comercialização, ocorreram notificações destes efeitos em pacientes tratados com cloridrato de memantina.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em
www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
A experiência com superdose, obtidas a partir de estudos clínicos e na fase de pós-comercialização, é limitada.
Sintomas
Sintomas de cansaço, fraqueza e/ou diarreia, ou nenhum sintoma foram associados a superdoses com valores relativamente grandes
(200 mg e 105 mg/dia, durante 3 dias, respectivamente).
Sintomas de origem no Sistema Nervoso Central (confusão, torpor, sonolência, vertigens, agitação, agressão, alucinações e distúrbios
da marcha) e/ou de origem gastrointestinal (vômitos e diarreia) foram apresentados pelos pacientes nos casos de superdose abaixo dos 140
mg ou de dose desconhecida.
Na situação mais extrema de superdose, o paciente ingeriu uma dose de 2.000 mg da memantina e sobreviveu, no entanto apresentou
efeitos no Sistema Nervoso Central (coma durante 10 dias, seguido de diplopia e agitação). O paciente recebeu tratamento sintomático e
plasmaferese e foi recuperado sem sequelas permanentes.
Numa outra situação de superdose com valor grande, o paciente também sobreviveu e foi recuperado. O paciente ingeriu 400 mg de
memantina, por via oral, e apresentou sintomas relacionados ao Sistema Nervoso Central, tais como inquietude, psicose, alucinações
visuais, pró-convulsões, sonolência, estupor e perda de consciência.
Conduta em caso de superdose
Tratamento:
Nos casos de superdose, o tratamento deverá ser sintomático, visto que não existe nenhum antídoto específico disponível para intoxicações e
superdoses. Os procedimentos clínicos padrão para remoção da substância ativa, tais como lavagem gástrica, utilização de carvão ativo
(interrupção da recirculação entero-hepática potencial), acidificação da urina ou diurese forçada, devem ser utilizados sempre que
apropriados.
Um tratamento clínico sintomático cuidadoso deve ser considerado no caso de sinais e sintomas de super estimulação geral do Sistema
Nervoso Central.
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Em caso de intoxicação ligue para 0800722 6001, se você precisar de mais orientações.