Bula do Calcijex produzido pelo laboratorio Abbott Laboratórios do Brasil Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Abbott Laboratórios do Brasil Ltda Rua Michigan 735, Brooklin
São Paulo - SP
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CALCIJEX®
(calcitriol)
ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL LTDA
SOLUÇÃO INJETÁVEL
1 MCG/ML
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MODELO DE BULA PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE
I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
calcitriol
APRESENTAÇÃO
Solução injetável de:
- 1 mcg/mL: embalagem com 3 ampolas de 1 mL cada
VIA INTRAVENOSA
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
(calcitriol):
Cada mL de solução injetável contém:
calcitriol.................................................1 mcg
Excipientes: polissorbato 20, cloreto de sódio, ascorbato de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de sódio monobásico
monoidratado, edetato dissódico di-hidratado, água para injetáveis.
II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
CALCIJEX®
(calcitriol) é destinado ao tratamento da hipocalcemia em pacientes submetidos à diálise renal crônica, para reduzir
significativamente os níveis elevados de paratormônio (PTH), resultando em melhora da osteodistrofia renal.
Em um estudo prospectivo, 9 pacientes com doença renal crônica em tratamento de hemodiálise regular e diagnóstico de doença óssea
ocasionada por hiperparatireoidismo secundário foram submetidos a tratamento com calcitriol IV, 3 vezes por semana, ao longo de 8
meses. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de um tratamento de longa duração com pulsos de calcitriol IV sobre a doença óssea
causada pelo hiperparatireoidismo secundário, e sobre a massa funcional das glândulas paratireóides. As concentrações plasmáticas de
paratormônio intacto (PTHi), proteína GLA óssea (GLAo) e da isoenzima óssea da fosfatase alcalina (FAio) foram dosadas no
decorrer do estudo. Foram feitas biópsias transilíacas antes e depois do início do tratamento. Foram realizados mapeamentos
cintilográficos duplos do pescoço com TI201-Tc99 antes, durante e oito meses depois do início do tratamento. Todos os pacientes,
com exceção de um que posteriormente respondeu a doses de calcitriol mais altas que as planejadas, apresentaram reduções
significativas do PTHi (F =76; P < 0,0001; ANOVA). O valor pré-tratamento médio de PTH, que era de 966±160 pg/mL, diminuiu
significativamente na primeira semana (T =2,4; P < 0,04) e tinha caído em média 80% na 35ª semana. A concentração de cálcio
plasmático ionizado era de 1,19±0,01 mmol/litro, elevando-se significativamente (F =13,5; P < 0,0001) na 14ª semana até picos
máximos de concentração, com uma média de 1,34±0,02 mmol/litro. As alterações de FAio foram paralelas às de PTH-i, ao passo que
a GLAo tendeu a aumentar imediatamente após o início do tratamento e diminuir significativamente a partir de então (T =3,2; P <
0,01). A taxa de formação óssea foi medida em seis dos nove pacientes e foi descoberta como sendo reduzida em todos os indivíduos
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que tinham apresentado diminuições significativas de PTH. A mediana da intensidade de captação do TI201 antes do tratamento
pontuou em 7,8 (variação de 4 a 9,2) unidades visuais arbitrárias e diminuiu de modo significativo (P < 0,001; teste de Wilcoxon) para
0,4 (0 a 8,25) após oito meses de tratamento com calcitriol, sugerindo que tenham ocorrido reduções significativas da massa das
glândulas paratireóides. Logo, este estudo demonstra que o tratamento de longa duração com calcitriol IV em pulsos é capaz de
diminuir de forma consistente o PTHi circulante e também reduzir a massa funcional das suas glândulas paratireóides, com elevação
significativa dos níveis de cálcio sérico.
Em outro estudo prospectivo, foram avaliados os efeitos a longo prazo do calcitriol intravenoso em pacientes com diagnóstico de
hiperparatireoidismo secundário a doença renal crônica, em tratamento regular com hemodiálise. No total foram avaliados 17
pacientes por um período de 25,7 ± 3,4 meses. O calcitriol foi administrado três vezes por semana após a diálise. Subsequentemente,
foram feitas alterações a cada 3 - 4 semanas com base em dosagens bioquímicas séricas. Cálcio total e fósforo inorgânico foram
medidos semanalmente; fosfatase alcalina (FA) e PTH-IRMA foram medidos mensalmente. O fosfato inorgânico foi controlado por
meio de quelantes à base de cálcio. Com o tratamento com calcitriol, tanto o PTH-IRMA como a FA diminuíram de 876 ± 113 para 65
±13 pg/mL (p ≤ 0,001) e de 432 ±106 para 103 ±15 U/mL (p ≤ 0,001), respectivamente. Cada paciente apresentou uma redução de
PTH-IRMA e FA. Os níveis mínimos de PTH-IRMA ocorreram com 55,4 ±7,3 semanas. A dose máxima e a média das doses
máximas foram 8,0 e 4,1 ±0,4 mcg, três vezes por semana, respectivamente. Houve tendência de ocorrer hipercalcemia naqueles
pacientes que eram hipercalcêmicos antes do início do tratamento com calcitriol intravenoso. Todos os episódios de hipercalcemia
foram assintomáticos e revertidos com a retirada temporária ou redução da dose de calcitriol. Desenvolveu-se hiperfosfatemia
naqueles pacientes com história de fosfato sérico elevado estando relacionado principalmente com a não aderência à dieta ou à
medicação. O calcitriol intravenoso foi uniformemente eficaz e seguro para o tratamento de longa duração de hiperparatireoidismo
secundário grave na doença renal crônica em estágio final. É necessária uma atenção cuidadosa no controle do fosfato sérico.
Referências:
1- Cannella G, Bonucci E, Rolla D, Ballanti P, Moriero E, De Grandi R, Augeri C, Claudiani F, Di Maio, G. Evidence of Healing of
Secondary Hyperparathyroidism in Chronically Hemodialyzed Uremic Patients Treated with Long-tenn Intravenous Calcitriol. Kidney
International. 1994;46:1124-1132.
2- Dressler R, Laut J, Lynn RI, Ginsberg N. Long-tenn High Dose Intravenous Calcitriol Therapy in End-stage Renal Disease Patients
with Severe Secondary Dialysis Patients With Sever Hyperparathyroidism. Submitted to Am. J. of Kidney
Diseases.1995.Hyperparathyroidism. Clinical Nephrology. 1995;43: 324-331.
Descrição
O calcitriol é um composto cristalino incolor, solúvel em solventes orgânicos, mas relativamente insolúvel em água, que ocorre
naturalmente em humanos. O calcitriol é designado quimicamente (5Z,7E)-9, 10-secocolesta-5,7,10(19)-trieno-1 alfa, 3 beta, 25-triol e
possui a seguinte fórmula molecular: C27H44O3. Outros nomes frequentemente designados para calcitriol são 1-alfa,25-
diidroxicolecalciferol, 1-alfa,25-diidroxivitamina D3, 1,25-DHCC, 1-25(OH)2D3 e 1,25-diOHC.
Farmacologia clínica
O calcitriol é a forma ativa da vitamina D3 (colecalciferol). O suprimento natural ou endógeno de vitamina D no homem depende
principalmente da luz ultravioleta, para conversão do 7-deidrocolesterol em vitamina D3 na pele. A vitamina D3 deve ser
metabolicamente ativada no fígado e nos rins, antes de estar plenamente ativa nos seus tecidos alvos. A transformação inicial é
catalisada pela enzima vitamina D3-25-hidroxilase presente no fígado, e o produto desta reação é o 25-(OH)D3 (calcifediol). Este
último sofre hidroxilação nas mitocôndrias do tecido renal e essa reação é ativada pela 25-hidroxivitamina D3-1-alfa-hidroxilase renal,
levando à produção de 1,25-(OH)2 D3 (calcitriol), a forma ativa da vitamina D3.
Os locais conhecidos de ação do calcitriol são: intestino, ossos, rins e glândulas paratireoides. O calcitriol é a forma mais ativa de
vitamina D3 conhecida na estimulação do transporte intestinal de cálcio. Em ratos agudamente urêmicos, calcitriol demonstrou
estimular a absorção de cálcio intestinal. Nos ossos, o calcitriol, em conjunto com o paratormônio (PTH), estimula a reabsorção de
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cálcio; nos rim, calcitriol aumenta a reabsorção tubular de cálcio. Estudos in vitro e in vivo demonstraram que o calcitriol suprime
diretamente a secreção e síntese do PTH. Um estado de resistência à ação da vitamina D pode existir em pacientes urêmicos, devido à
insuficiência do rim em converter adequadamente os precursores no composto ativo, o calcitriol.
O calcitriol, quando administrado por injeção intravenosa em bolus, torna-se rapidamente disponível na corrente sanguínea. Sabe-se
que os metabólitos da vitamina D são transportados no sangue ligados a proteínas plasmáticas específicas. A atividade farmacológica
de uma dose de calcitriol é de 3 a 5 dias. Duas vias metabólicas foram identificadas para calcitriol: conversão em 1,24,25-(OH)3D3 e
em ácido calcitróico.
Como a dose de calcitriol depende da necessidade de cada paciente, o tempo médio estimado para o início da ação terapêutica de
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(calcitriol) pode variar de acordo com as características específicas de cada paciente. Estudos sugerem que a eficácia
significativa ocorre após três semanas do início do tratamento.
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(calcitriol) não deve ser administrado a pacientes com hipercalcemia ou evidência de toxicidade por vitamina D. Este
medicamento não deve ser administrado a pacientes com história prévia de hipersensibilidade ao calcitriol ou a qualquer de seus
excipientes.
Visto que calcitriol é o mais potente metabólito da vitamina D disponível, outras medicações contendo vitamina D e seus metabólitos
devem ser suspensas durante o tratamento, para evitar possíveis efeitos aditivos e hipercalcemia. Um quelante de fósforo sem alumínio
deve ser usado para controlar os níveis séricos de fósforo nos pacientes submetidos à diálise. O excesso de qualquer forma de vitamina
D é perigoso. Hipercalcemia progressiva, devida à superdosagem de vitamina D e de seus metabólitos, pode ser tão grave a ponto de
requerer cuidados especiais de emergência. Hipercalcemia crônica pode levar a calcificação vascular generalizada, nefrocalcinose e
outras calcificações em tecidos moles. Não se deve permitir que o produto da multiplicação do cálcio pelo fosfato sérico (Ca x P)
exceda a 70 mg2
/dl2
. Uma avaliação radiográfica das regiões anatômicas suspeitas pode ser útil na detecção precoce desta condição.
Gerais: dosagem excessiva de calcitriol induz hipercalcemia e, em alguns casos, hipercalciúria; portanto, no início do tratamento e
durante o ajuste de dose, os níveis séricos de cálcio e fósforo devem ser determinados pelo menos duas vezes por semana. Caso haja
desenvolvimento de hipercalcemia, o medicamento deve ser descontinuado imediatamente.
Doença óssea adinâmica pode desenvolver-se se os níveis de PTH forem excessivamente suprimidos. Se a biópsia óssea não for
realizada por outras razões (diagnósticas), os níveis de PTH podem ser usados para indicar a taxa de remodelação óssea. Se os níveis
de PTH caírem abaixo da faixa-alvo recomendada (1,5 a 3 vezes o limite superior da normalidade), em pacientes tratados com
calcitriol, a dose de calcitriol deve ser reduzida ou a terapia descontinuada. A descontinuação da terapia com calcitriol pode resultar
em efeito de rebote; portanto, titulação descendente até uma dose de manutenção é recomendada. CALCIJEX®
(calcitriol) deve ser
administrado com cautela em pacientes digitalizados, uma vez que a hipercalcemia, em tais pacientes, pode precipitar arritmias
cardíacas.
O paciente e seus familiares devem ser informados a respeito da importância do cumprimento às instruções sobre dieta e
suplementação de cálcio, bem como evitar o uso de medicamentos sem a devida prescrição médica, incluindo antiácidos contendo
magnésio. Os pacientes devem ser também minuciosamente informados sobre os sintomas da hipercalcemia.
Exames laboratoriais: níveis séricos de cálcio, fósforo, magnésio e fosfatase alcalina, assim como cálcio e fósforo urinários de 24
horas devem ser determinados periodicamente. Durante a fase inicial da medicação, o cálcio e o fósforo séricos devem ser
determinados com mais frequência (duas vezes por semana).
Cuidados e advertências em populações especiais
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Uso na gravidez: quando administrado por via oral, em doses 4 a 15 vezes a dose recomendada para uso humano, calcitriol
demonstrou ser teratogênico em coelhos. Todos os 15 fetos em 3 parições com essas doses demonstraram anormalidades externas e
esqueléticas. Entretanto, nenhuma das outras 23 parições (156 fetos) apresentou anormalidades significativas em comparação com os
controles. Estudos de teratogenicidade em ratos com doses orais de até 0,45 mcg/kg não demonstraram evidências de potencial
teratogênico. Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. CALCIJEX®
(calcitriol) somente deve ser usado
durante a gestação se os potenciais benefícios justificarem o risco potencial para o feto.
Categoria de risco: C
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.
Uso na lactação: não se sabe se este medicamento é excretado no leite humano. Devido ao fato de que muitos medicamentos são
excretados no leite humano e pelo potencial do calcitriol para reações adversas graves em crianças na fase de amamentação, deve-se
tomar uma decisão entre descontinuar a amamentação ou descontinuar o calcitriol, levando-se em consideração a importância do
medicamento para a mãe.
Uso pediátrico: os dados do uso de calcitriol em crianças são limitados. A segurança e a eficácia de CALCIJEX®
(calcitriol) em
crianças não foram estabelecidas.
Uso geriátrico: estudos clínicos de CALCIJEX®
(calcitriol) não incluíram um número suficiente de pacientes com 65 anos ou mais
para determinar se estes respondem de uma forma diferente do que pacientes mais jovens. Outras experiências clínicas relatadas não
identificaram diferenças entre pacientes jovens e idosos. Em geral, a determinação da dose para um paciente idoso deve ser cautelosa,
geralmente iniciando no limite inferior da faixa de dosagem, devido à alta frequência das funções hepática, renal ou cardíaca
diminuídas e de doenças ou outra terapia medicamentosa concomitantes.
Carcinogênese, mutagênese, dano à fertilidade
Não foram realizados estudos a longo prazo em animais para avaliar o potencial carcinogênico do calcitriol. Não houve evidência de
mutagenicidade, conforme estudo realizado pelo método de Ames. Não foram relatados efeitos significativos sobre a fertilidade com o
Antiácidos contendo magnésio não devem ser usados concomitantemente a CALCIJEX®
(calcitriol), pois tal uso pode levar ao
desenvolvimento de hipermagnesemia.
O tratamento concomitante com diuréticos tiazídicos e doses farmacológicas de análogos da vitamina D em pacientes com
hipoparatiroidismo pode resultar em hipercalcemia, a qual pode ser transitória e autolimitada, ou pode requerer a interrupção da
administração dos análogos da vitamina D..
O uso concomitante de análogos da vitamina D e glicosídeos cardíacos pode resultar em arritmias cardíacas.
Os efeitos da vitamina D podem ser reduzidos em pacientes sob terapia com barbituratos ou anticonvulsivantes.
Corticosteroides antagonizam os efeitos dos análogos da vitamina D.
Conservar em temperatura ambiente (15-30ºC) e proteger da luz.
Prazo de validade: Se armazenado nas condições recomendadas, o produto é válido por 24 meses a partir de sua data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas
CALCIJEX®
(calcitriol) apresenta-se como uma solução límpida, livre de partículas que sejam visíveis.
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Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
CALCIJEX®
(calcitriol) só deve ser usado para injeção intravenosa.
A dose ótima de CALCIJEX®
(calcitriol) deve ser cuidadosamente determinada para cada paciente. A efetividade da terapêutica com
(calcitriol) está baseada na suposição de que cada paciente esteja recebendo uma ingestão diária de cálcio adequada e
apropriada.. Para assegurar que cada paciente receba uma ingestão diária adequada, o médico deve prescrever suplementação de cálcio
ou instruir o paciente quanto às dietas apropriadas.
A dose inicial recomendada de CALCIJEX®
(calcitriol), dependendo da gravidade da hipocalcemia e/ou do hiperparatireoidismo
secundário, é 1,0 mcg (0,02 mcg/kg), ou seja 1 ampola, a 2,0 mcg (2 ampolas) administrados três vezes por semana, aproximadamente
em dias alternados. Doses tão baixas como 0,5 mcg e tão altas como 4,0 mcg (4 ampolas), três vezes por semana, têm sido usadas
como dose inicial. CALCIJEX®
(calcitriol) pode ser administrado através de uma dose intravenosa em bolus. Se não for observada
uma resposta satisfatória nos parâmetros bioquímicos e nas manifestações clínicas do estado da doença, a dose pode ser aumentada em
0,5 a 1,0 mcg, a intervalos de duas a quatro semanas. Aumentos de dose de 0,25 a 2,0 mcg têm sido usados e doses máximas de até 8
mcg (8 ampolas), três vezes por semana, têm sido relatadas. Durante esse período de titulação de dose, os níveis séricos de cálcio e
fósforo devem ser obtidos pelo menos duas vezes por semana e, caso seja observada hipercalcemia ou um produto cálcio x fosfato
séricos maior que 70, o medicamento deverá ser imediatamente descontinuado, até que os níveis séricos destes parâmetros retornem
aos níveis da normalidade. A administração de calcitriol deve, então, ser reiniciada com uma dose mais baixa. Em resposta à terapia, à
medida que os níveis de PTH vão diminuindo, pode haver a necessidade de redução da dose. . Dessa forma, aumentos de dose devem
ser individualizados e proporcionais aos níveis de PTH, níveis séricos de cálcio e fósforo.
A tabela abaixo é uma abordagem sugerida na titulação de dose:
NÍVEIS DE PTH DOSE DE CALCITRIOL
mantidos ou aumentado aumentar
diminuição < 30% aumentar
diminuição > 30% e < 60% manter
diminuição > 60% diminuir
uma e meia a três vezes a taxa normal manter
Produtos de uso parenteral devem ser inspecionados visualmente quanto à existência de partículas e alteração de cor, antes de sua
administração, sempre que a solução e o recipiente permitirem. Desprezar a porção não utilizada.
Reações de hipersensibilidade têm sido relatadas em estudos clínicos com frequência de 2,3% (reação comum). Casos raros de
anafilaxia no uso pós-comercialização têm sido reportados. Observou-se hiperemia no local de aplicação e ocasionalmente, dor leve à
injeção. As reações adversas de CALCIJEX®
(calcitriol) são, em geral, similares àquelas encontradas com excessiva ingestão de
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vitamina D. Os sinais e sintomas precoces e tardios de intoxicação por vitamina D, associados à hipercalcemia e com frequência
desconhecida incluem:
Precoces: astenia, cefaleia, sonolência, náusea, vômito, secura na boca, constipação, mialgia, dor óssea, disgeusia, falta de apetite, dor
abdominal e dispepsia. A frequência das reações relatadas de calcitriol durante os estudos clínicos estão listados a seguir.
Tardias: poliúria, polidipsia, falta de apetite, perda de peso, noctúria, depósitos de cálcio nas conjuntivas, pancreatite, fotofobia,
rinorréia, prurido, hipertermia, diminuição da libido, elevação da ureia sanguínea, albuminúria, hipercolesterolemia, elevação da
aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase, calcinose , hipertensão, arritmias cardíacas, fraqueza muscular, parestesia,
desidratação, apatia, infecções do trato urinário e, raramente, psicose manifesta. A frequência das reações relatadas de calcitriol
durante os estudos clínicos estão listados a seguir.
Os seguintes agrupamentos por frequência de reação adversa foram utilizados: reação muito comum (>1/10), reação comum (>1/100 e
<1/10), reação incomum (>1/1.000 e <1/100), reação rara (>1/10.000 e <1/1.000), reação muito rara (<1/10000) e de frequência
desconhecida (não foi possível estimar através dos dados disponíveis).
Reação muito comum (≥1/10)
Alterações no Sistema Nervoso: cefaleia.
Alterações gerais e condições do local da administração: dor.
Reação comum (≥1/100 e <1/10)
Infecções e infestações: infecção no trato urinário.
Alterações no sistema imune: hipersensibilidade*.
Alterações no metabolismo e nutrição: falta de apetite, desidratação.
Alterações do sistema nervoso: sonolência, parestesia.
Alterações vasculares: hipertensão.
Alterações gastrintestinais: náusea, vômito, secura na boca, constipação, dor abdominal, dispepsia.
Alterações de pele e tecidos subcutâneos: prurido.
Alterações musculoesqueléticas e do tecido conectivo: mialgia
Alterações gerais e condições do local da administração: dor no local de injeção, astenia.
*Reações de anafilaxia não têm sido observadas em estudos clínicos.
Reação Incomum (≥1/1.000 e <1/100)
Alterações no Sistema Nervoso: disgeusia.
Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino: rinorréia.
Alterações gastrintestinais: pancreatite.
Alterações musculoesqueléticas e do tecido conectivo: dor óssea, fraqueza muscular.
Alterações gerais e condições do local da administração: reação no local de injeção, calcinose.
Investigação: perda de peso, elevação da aspartato aminotransferase.
Reação de Frequência Desconhecida
Alterações no metabolismo e nutrição: polidipsia, hipercolesterolemia.
Alterações psiquiátricas: diminuição da libido, apatia, psicose.
Alterações visuais: depósitos de cácio nas conjuntivas, fotofobia.
CALCIJEX_Bula_Profissional 7
Alterações cardíacas: arritmia cardíaca.
Alterações renais e urinárias: poliúria, noctúria, albuminúria.
Alterações gerais e condições do local da administração: hipertermia.
Investigações: elevação da ureia sanguínea, elevação da alanina aminotransferase.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em
http://www.anvisa.gov.br /hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.