Bula do Clonazepam (Port 344/98 Lista B1) para o Profissional

Modelo de bula – profissional

Clonazepam 2,0 mg

clonazepam

Comprimidos

2,0 mg

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Medicamento genérico – Lei nº 9.787 de 1999.

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES

clonazepam 2,0 mg: embalagens com 20 e 30 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de 2,0 mg contém:

clonazepam .......................................................................................................................................................... 2,0 mg

Excipientes ...................................................................................................................................... q.s.p. 1 comprimido

Excipientes: amido, lactose, celulose microcristalina, água purificada e estearato de magnésio

II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AO PROFISSIONAL DA SAÚDE

Distúrbio epiléptico

O clonazepam está indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilépticas mioclônicas,

acinéticas, ausências típicas (pequeno mal), ausências atípicas (síndrome de Lennox-Gastaut). O clonazepam está

indicado como medicação de segunda linha em espasmos infantis (Síndrome de West).

Em crises epilépticas clônicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tônico-clônico generalizadas

secundárias, clonazepam está indicado como tratamento de terceira linha.

Transtornos de ansiedade

 Como ansiolítico em geral;

 Distúrbio do pânico com ou sem agorafobia;

 Fobia social.

Transtornos do humor

 Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania;

 Depressão maior: como adjuvante de antidepressivos (depressão ansiosa e na fase inicial de tratamento).

Emprego em síndromes psicóticas

 Tratamento da acatisia.

Tratamento da síndrome das pernas inquietas

Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio: como náuseas, vômitos, pré-

síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distúrbio

da atenção auditiva, diplacusia.

Tratamento da síndrome da boca ardente

Distúrbio epiléptico

O clonazepam é eficaz no tratamento de crises epilépticas do tipo ausência em pacientes refratários à terapia

convencional.

É também efetivo no controle da epilepsia precipitada por estímulo sensorial, como a epilepsia fotomioclônica ou

epilepsia de “leitura”.1, 2

Crises parciais complexas e focais respondem melhor ao clonazepam, em comparação a outros fármacos. Embora

clonazepam seja tão eficaz quanto diazepam no tratamento de status epilepticus, seu uso é limitado, por causa do

efeito depressor no sistema cardiorrespiratório.

Estudos demonstraram que a terapêutica com clonazepam permite a redução ou interrupção de outro

anticonvulsivante já em uso.3, 4, 5

O clonazepam não é efetivo no tratamento de mioclonia pós-anóxica, porém é eficaz na epilepsia mioclônica e no

controle de movimentos mioclônicos com disartria.6, 7

Em crianças, clonazepam é eficaz no tratamento de convulsões motoras menores e crises tipo “pequeno mal”

refratárias nas doses de 0,05 a 0,3 mg/kg/dia, divididas em doses, reduzindo as crises em até 70% dos pacientes.8, 9

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Clonazepam 2,0 mg

Transtornos de ansiedade

A terapêutica com clonazepam é eficaz para o tratamento de transtorno do pânico a curto prazo com ou sem

agorafobia.10

O uso de clonazepam por mais de nove semanas não foi avaliado. A eficácia em crianças abaixo de 18

anos não foi estabelecida.11

O tratamento da fobia com o uso de clonazepam é eficaz.12

Transtornos do humor

Estudos demonstraram que o uso de clonazepam reduz os sintomas de mania em pacientes em surto.13

A terapêutica com clonazepam na dose de 1,5 a 6 mg/dia foi eficaz no tratamento da depressão em 81% dos casos,

com início do efeito ocorrendo a partir da primeira semana de tratamento.14

Quando adicionado à fluoxetina, o uso de

clonazepam na dose de 0,5 a 1 mg, ao deitar-se, mostrou-se superior ao uso de fluoxetina como monoterapia. Esse

efeito foi observado nas primeiras semanas de tratamento.15

Emprego em síndromes psicóticas

A eficácia de clonazepam no tratamento de acatisia tem sido demonstrada em relato de casos.16

Tratamento da síndrome das pernas inquietas

O uso de clonazepam na dose de 0,5 a 2 mg, ao deitar-se, mostrou-se efetivo na síndrome das pernas inquietas,

reduzindo de modo significativo os movimentos das pernas, melhorando assim o padrão de sono analisado por

polissonografia.17

Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio

O clonazepam é efetivo no tratamento de vertigem e distúrbios de equilíbrio.18

Tratamento da síndrome da boca ardente

O uso de clonazepam no tratamento da síndrome da boca ardente de etiologia desconhecida resultou em melhora dos

sintomas em 70% dos pacientes.19

Referências bibliográficas:

1) Watson P: clonazepam therapy in reading epilepsy. Neurology 1983; 33:117.

2) Lope ES & Tanarro FJH: clonazepam therapy in a case of primary reading epilepsy. Arch Neurol 1982; 39:455.

3) Hall JH & Marshall PC: clonazepam therapy in reading epilepsy. Neurology 1980; 30:550.

4) Rail LR: Treatment of self-induced photic epilepsy. Proc Aust Assoc Neurol 1973; 9:121.

5) Bladin P: The use of clonazepam and anticonvulsan - clinical evaluation. Med J Aust 1973; 1:683.

6) Fazio C, Manfredi M & Piccinelli A: Treatment of epileptic seizures with clonazepam: a reappraisal. Arch Neurol

1975; 32:304-307.

7) Birket-Smith E, Lund M, Mikkelsen B et al: A controlled trial on RO5-4023 (clonazepam) in the treatment of

psychomotor epilepsy. Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):18-25.

8) Mikkelsen B & Birket-Smith E: A clinical study of the benzodiazepine RO5-4023 (clonazepam) in the treatment

of epilepsy. Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):91-96.

9) Lehtovaara R: A clinical trial with clonazepam (RO5-4023). Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):77.

10) Moroz G & Rosenbaum JF: Efficacy, safety, and gradual discontinuation of clonazepam in panic disorder: a

placebo-controlled, multicenter study using optimized dosages. J Clin Psychiatry 1999; 60:604-612.

11) Kutcher SP & MacKenzie S: Successful clonazepam treatment of adolescents with panic disorder (letter). J Clin

Psychopharmacol 1988; 8:299-301.

12) Connor KM, Davidson JRT, Potts NLS et al: Discontinuation of clonazepam in the treatment of social phobia. J

Clin Psychopharmacol 1998; 18:373-378.

13) Chouinard G, Young SN & Annable L: Antimanic effect of clonazepam. Biologic Psychiatry 1983; 4:451-466.

14) Kishimoto A, Kamata K, Sugihara T et al: Treatment of depression with clonazepam. Acta Psychiatr Scand 1988;

77:81-86.

15) Smith WT, Londborg PD, Glaudin V et al: Short-term augmentation of fluoxetine with clonazepam in the

treatment of depression: a double-blind study. Am J Psychiatry 1998; 155:1339-1345.

16) Lima AR, Soares-Weiser K, Bacaltchuk J, Barnes TR. Benzodiazepines for neuroleptic-induced acute akathisia.

Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1): CD001950. Review.

17) Peled R & Lavie P: Double-blind evaluation of clonazepam on periodic leg movements in sleep. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1987; 50:1679-1681.

18) Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF, Ganança CF, Munhoz MSL, ,Garcia da Silva ML, Serafini F.

clonazepam in the Pharmacological Treatment of Vertigo and Tinnitus. Int. Tinn J 2002,8:50-53.

19) Grushka M, Epstein J, Mott A et al: An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in

burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1998; 86:557-561.

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Clonazepam 2,0 mg

Farmacodinâmica

O clonazepam apresenta propriedades farmacológicas comuns aos benzodiazepínicos, que incluem efeitos

anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolíticos. Assim como acontece com outros

benzodiazepínicos, acredita-se que esses efeitos podem ser mediados principalmente pela inibição pós-sináptica

mediada pelo GABA, embora os dados em animais tenham mostrado adicionalmente um efeito de clonazepam sobre

a serotonina. Os dados em animais e as pesquisas eletroencefalográficas em humanos mostraram que clonazepam

suprime rapidamente muitos tipos de atividade paroxística, incluindo o aparecimento de ondas pontiagudas e

descarga de ondas na ausência de convulsões (pequeno mal), ondas lentas pontiagudas, ondas pontiagudas

generalizadas, espículas temporais ou de outra localização, bem como espículas e ondas irregulares.

As anormalidades generalizadas do eletroencefalograma são suprimidas mais regularmente que as anormalidades

focais. De acordo com esses achados, clonazepam apresenta efeitos benéficos em epilepsias generalizadas e focais.

Farmacocinética

Absorção

O clonazepam é rapidamente e quase completamente absorvido após administração oral de clonazepam comprimidos.

As concentrações plasmáticas máximas de clonazepam são alcançadas dentro de 1–4 horas. A meia-vida de absorção

é de, aproximadamente, 25 minutos. A biodisponibilidade absoluta é 90%. Os comprimidos de clonazepam são

bioequivalentes à solução oral com relação à extensão de absorção do clonazepam, enquanto a taxa de absorção é

ligeiramente mais lenta para os comprimidos.

As concentrações de clonazepam no estado de equilíbrio, para um esquema de administração de uma dose/dia, são

três vezes maiores que aquelas obtidas com uma única dose oral. As taxas previstas de acúmulo para regimes diários

de duas vezes e três vezes são 5 e 7, respectivamente. Após doses orais múltiplas de 2 mg, três vezes ao dia, as

concentrações do estado de equilíbrio pré-dose de clonazepam atingiram uma média de 55 ng/mL. A relação entre a

concentração plasmática e dose administrada de clonazepam é linear. As concentrações plasmáticas

anticonvulsivantes alvo de clonazepam variam de 20 a 70 ng/mL. A concentração plasmática limiar de clonazepam,

em pacientes com doença do pânico, é de, aproximadamente, 17 ng/mL.

Distribuição

O clonazepam distribui-se rapidamente a vários órgãos e tecidos corporais, com captação preferencial pelas estruturas

cerebrais.

O volume médio de distribuição de clonazepam é estimado em cerca de 3 L/kg. A meia-vida de distribuição é

aproximadamente 0,5 – 1 hora. A ligação às proteínas plasmáticas de clonazepam é entre 82% e 86%.

Metabolismo

O clonazepam é eliminado por biotransformação, com a eliminação subsequente de metabólitos na urina e bile. A

biotransformação ocorre, principalmente, pela redução do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O principal

metabólito é o 7-amino-clonazepam, que tem apresentado apenas discreta atividade anticonvulsivante. Foram

também identificados quatro outros metabólitos que estão presentes em proporção muito pequena: o produto pode ser

acetilado para formar 7-acetamido-clonazepam ou glucuronizado. O 7-acetamido-clonazepam e o 7-amino-

clonazepam podem ser adicionalmente oxidados e conjugados.

Os citocromos P-450 da família 3A desempenham importante papel no metabolismo de clonazepam, particularmente

na nitroredução de clonazepam em metabólitos farmacologicamente inativos.

Os metabólitos estão presentes na urina sob a forma livre e como componentes conjugados (glucuronídeo e sulfato).

Eliminação

A meia-vida de eliminação é de 30 a 40 horas. A depuração é 55 mL/min.

Cinquenta por cento a 70% da dose oral de clonazepam é excretada na urina e 10% a 30% nas fezes, quase

exclusivamente sob a forma livre ou de metabólitos conjugados. Menos de 2% de clonazepam inalterado aparece na

urina.

Os dados disponíveis indicam que a farmacocinética de clonazepam é dose independente. Em voluntários

participantes de estudos com dose múltipla, as concentrações plasmáticas de clonazepam são proporcionais à dose. A

farmacocinética de clonazepam após a administração repetida é previsível por estudos de dose única. Isso não

representa evidência de que clonazepam induz seu próprio metabolismo ou o metabolismo de outros medicamentos

em humanos.

As cinéticas de eliminação em crianças são similares àquelas observadas em adultos.

Farmacocinética em situações clínicas especiais

Não foram realizados estudos controlados para examinar a influência do sexo e idade sobre a farmacocinética de

clonazepam. Não foi estudado o efeito das doenças renais e hepáticas sobre a farmacocinética de clonazepam.

Entretanto, com base nos critérios farmacocinéticos, não há necessidade de ajustes de dose em pacientes com

insuficiência renal.

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A meia-vida de eliminação e os valores de depuração em recém-nascidos estão na mesma ordem de magnitude

daqueles relatados em adultos.

A farmacocinética de clonazepam em pacientes idosos não foi estabelecida.

Estudos pré-clínicos

Carcinogenicidade, mutagenicidade, infertilidade: não foram realizados estudos de carcinogenicidade com

clonazepam, porém um estudo com o medicamento oral administrado cronicamente por 18 meses em ratos não

revelou nenhum tipo de tumor relacionado ao clonazepam em doses testadas até 300 mg/kg/dia. Adicionalmente, não

há evidência de potencial mutagênico, conforme confirmado pelos três testes de reparo (rec. Pol, Uvr.) e testes de

reversão (Ames) ambos in vitro ou em ratos (in vitro/in vivo). Em estudo de fertilidade de duas gerações com

clonazepam administrado oralmente para ratos em doses de 10 ou 100 mg/kg/dia, foi constatada diminuição do

número de gravidez e diminuição da sobrevivência de crias até desmamar. Esses efeitos não foram observados em

nível de dose de 5 mg/kg/dia.

Teratogenicidade: não foram observados efeitos adversos maternos ou embriofetais em ratos e camundongos, após

administração de clonazepam oral, durante a organogênese, em doses de até 20 ou 40 mg/kg/dia, respectivamente.

Em vários estudos em coelhos, após administração de doses de clonazepam de até 20 mg/kg/dia, foi observada baixa

incidência, não relacionada à dose, de um padrão de malformações similares [palato fendido, pálpebra aberta,

alterações no osso esterno (estérnebra) e imperfeições dos membros].

Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:

 História de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos ou a qualquer dos componentes da fórmula;

 Insuficiência respiratória grave;

 Insuficiência hepática grave;

 Glaucoma agudo de ângulo fechado.

O clonazepam pode ser usado por pacientes com glaucoma de ângulo aberto, desde que estejam recebendo

terapia apropriada.

Considerando que clonazepam causa depressão do sistema nervoso central (SNC), os pacientes que estejam

recebendo este medicamento devem ser advertidos quanto a realizar ocupações perigosas que exijam agilidade

mental, como operar máquinas ou dirigir veículos. Também devem ser advertidos sobre o uso concomitante de álcool

ou outros medicamentos depressores do SNC durante a terapia com clonazepam (vide item “Interações

Medicamentosas”).

Em alguns estudos, até 30% dos pacientes apresentaram perda da atividade anticonvulsivante, frequentemente dentro

de três meses iniciais da administração. Em alguns casos, o ajuste de dose pode restabelecer a eficácia.

Quando usado em pacientes nos quais coexistem vários tipos de distúrbios epilépticos, clonazepam pode aumentar a

incidência ou precipitar o aparecimento de crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal).

Isso pode requerer a adição de anticonvulsivantes adequados ou aumento de suas dosagens. O uso concomitante de

ácido valproico e clonazepam pode causar estado epiléptico de pequeno mal.

Recomenda-se realizar exames de sangue periódicos e testes da função hepática durante a terapia a longo prazo com

clonazepam.

O clonazepam deve ser usado com especial cautela em pacientes com ataxia cerebelar ou espinal, na eventualidade de

intoxicação aguda com álcool ou drogas e em pacientes com hepatopatias graves (por exemplo, cirrose hepática). O

clonazepam deve ser utilizado com extrema cautela em pacientes com antecedentes de alcoolismo ou abuso de

drogas.

Uso concomitante de álcool / depressores do SNC: o uso concomitante de clonazepam com álcool e/ou depressores

do SNC deve ser evitado. Essa utilização concomitante tem potencial para aumentar os efeitos clínicos de

clonazepam, incluindo possivelmente sedação grave, depressão cardiovascular e/ou respiratória clinicamente

relevante (vide item “Interações Medicamentosas”).

A interrupção abrupta de clonazepam, particularmente naqueles pacientes que recebem terapia a longo prazo e em

doses altas, pode precipitar o estado de mal epiléptico. Portanto, ao descontinuar clonazepam, é essencial a

descontinuação gradual. Enquanto clonazepam está sendo descontinuado gradualmente, a substituição concomitante

por outro anticonvulsivante deve ser indicada.

Os metabólitos de clonazepam são excretados pelos rins. Para evitar seu acúmulo excessivo, cuidados especiais

devem ser tomados na administração do medicamento a pacientes com insuficiência renal.

clonazepam pode causar aumento da salivação e das secreções brônquicas em lactentes e crianças pequenas. Por isso,

recomenda-se especial atenção para manter as vias aéreas livres. Isso deve ser considerado antes da administração do

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medicamento a pacientes que têm dificuldade para manipular as secreções. Por essa razão e pela possibilidade de

depressão respiratória, clonazepam deve ser usado com precaução em pacientes com doenças respiratórias crônicas.

A dose de clonazepam deve ser cuidadosamente ajustada às necessidades individuais em pacientes com doenças

preexistentes do sistema respiratório (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica) ou hepáticas e em pacientes

submetidos a tratamento com outros medicamentos de ação central ou agentes anticonvulsivantes (antiepilépticos)

(vide item “Interações Medicamentosas”).

Intolerância à lactose: pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, de deficiência de

Lapp lactase ou de má absorção da glicose/galactose não devem tomar este medicamento.

Porfiria: em pacientes com porfiria, clonazepam tem que ser usado com cuidado porque pode ter um efeito

porfirogênico.

Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas, quando for o caso

Mesmo quando administrado do modo recomendado, clonazepam pode causar lentidão de reações, de tal modo que a

habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas seja alterada. Esse efeito é agravado pelo consumo de álcool.

Portanto, deve-se evitar dirigir, operar máquinas e exercer outras atividades que exigem atenção, pelo menos nos

primeiros dias do tratamento. A decisão sobre essa questão depende do médico e deve ser baseada na resposta do

paciente ao tratamento e na dose recomendada ao paciente.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção

podem estar prejudicadas.

Uso em pacientes deprimidos: clonazepam deve ser administrado com precaução para pacientes que apresentam

sinais ou sintomas de depressão, de maneira similar a outros benzodiazepínicos. Pacientes com histórico de depressão

e/ou tentativa de suicídio devem ser mantidos sob rigorosa supervisão.

Uso em crianças

Por causa da possibilidade de ocorrência de efeitos adversos no desenvolvimento físico e mental tornarem-se

aparentes somente depois de muitos anos, uma avaliação de risco / benefício do uso a longo prazo de clonazepam é

importante em pacientes pediátricos que são tratados por distúrbios epilépticos.

O clonazepam pode causar aumento da salivação e das secreções brônquicas em lactentes e crianças pequenas.

Portanto, recomenda-se especial atenção para manter as vias aéreas livres.

Não há experiência de estudos clínicos com clonazepam em pacientes com distúrbio do pânico com idade inferior a

18 anos.

Ocorreram sintomas de descontinuação do tipo barbiturato após a descontinuação de benzodiazepínicos (vide item

“Abuso e dependência do medicamento”).

Gestação e lactação

Categoria de risco na gravidez: C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-

dentista.

O clonazepam somente pode ser administrado durante a gestação se houver indicação absoluta.

Em diversos estudos, foi sugerida malformação congênita associada ao uso de medicamentos benzodiazepínicos

(diazepam e clordiazepóxido). O clonazepam só deve ser administrado a gestantes se os benefícios potenciais

superarem os riscos potenciais para o feto. Deve ser considerada a possibilidade de que uma mulher em idade fértil

pode estar grávida por ocasião do início da terapia. Caso este medicamento seja usado durante a gravidez, a paciente

deve ser avisada do perigo potencial ao feto. As pacientes também devem ser avisadas que, se engravidarem ou

pretenderem engravidar durante a terapia, devem consultar seu médico sobre a possibilidade de descontinuar o

medicamento.

Distúrbio epiléptico

Trabalhos recentes sugerem uma associação entre o uso de medicamentos anticonvulsivantes por mulheres com

epilepsia e a incidência elevada de deficiência congênita nas crianças nascidas dessas mulheres. Os dados são mais

abrangentes em relação à difenil-hidantoína e ao fenobarbital, mas esses também são os anticonvulsivantes prescritos

mais comumente. Relatórios menos sistemáticos ou históricos sugerem uma possível associação similar com o uso de

todos os medicamentos anticonvulsivantes conhecidos.

Os estudos que sugerem uma elevada incidência de deficiências congênitas em crianças nascidas de mulheres

epilépticas tratadas com medicamentos anticonvulsivantes não podem ser considerados adequados para provar uma

relação causa / efeito definitiva. Existem problemas metodológicos intrínsecos para a obtenção de dados adequados

sobre teratogenicidade em humanos. Também existe a possibilidade de outros fatores, por exemplo, fatores genéticos

ou a própria condição epiléptica, que podem ser mais importantes que a terapia com medicamentos, em relação à

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causa de defeitos congênitos. A grande maioria das gestantes em uso de medicação anticonvulsivante gera crianças

normais. É importante notar que os medicamentos anticonvulsivantes não devem ser descontinuados em pacientes

para os quais o medicamento é administrado para prevenir ataques epilépticos, por causa da forte possibilidade de

precipitar estados epilépticos, com hipóxia e risco de morte. Em casos individuais, em que a gravidade e frequência

da disfunção epiléptica permitem a interrupção do medicamento, sem que isso represente sério risco para a paciente,

a descontinuação do medicamento pode ser considerada antes e durante a gravidez, embora não se possa dizer com

confiança que mesmo ataques epilépticos moderados não possam representar perigo para o desenvolvimento do

embrião ou feto. Essas informações devem ser consideradas no tratamento ou aconselhamento de mulheres

epilépticas com potencial para engravidar.

A administração de doses elevadas no último trimestre da gestação ou durante o trabalho de parto pode causar

irregularidade nos batimentos cardíacos do feto, hipotermia, hipotonia, depressão respiratória moderada e dificuldade

de sucção no recém-nascido. Deve-se levar em consideração que tanto a gestação quanto a descontinuação do

medicamento podem causar exacerbação da epilepsia.

Lactação

Embora tenha sido mostrado que clonazepam é excretado pelo leite materno apenas em pequenas quantidades, as

mães submetidas ao tratamento com clonazepam não devem amamentar. Se houver absoluta indicação para o uso do

medicamento, o aleitamento deve ser descontinuado.

Mães que recebem clonazepam não devem amamentar seus bebês.

Recomendações gerais

O uso de clonazepam em mulheres em idade fértil deve ser considerado somente quando a situação clínica permita o

risco.

Até o momento, não há informações de que clonazepam possa causar doping.

Abuso e dependência do medicamento

O uso de benzodiazepínicos pode levar ao desenvolvimento de dependência física e psíquica (vide item “Reações

adversas”). O risco de dependência aumenta de acordo com a dose e com a duração do tratamento e também é maior

em pacientes com antecedentes médicos de álcool e/ou abuso de drogas.

Uma vez que a dependência se desenvolve, a descontinuação brusca do tratamento será acompanhada pelos sintomas

de abstinência. Durante tratamentos prolongados, os sintomas de abstinência podem se desenvolver, especialmente

com doses elevadas, quando a dose diária for reduzida rapidamente ou descontinuada bruscamente. Os sintomas

incluem psicoses, distúrbio comportamental, tremor, sudorese, agitação, distúrbios do sono e ansiedade, cefaleia,

dores musculares, câimbras, extrema ansiedade, tensão, cansaço, confusão, irritabilidade e convulsões, que podem ser

associadas à doença de base. Em casos graves, podem ocorrer os seguintes sintomas: desrealização,

despersonalização, hiperacusia, parestesias, hipersensibilidade à luz, ruídos ou ao contato físico ou alucinações. Uma

vez que o risco dos sintomas de abstinência é maior após descontinuação brusca do tratamento, a retirada brusca do

medicamento deve ser evitada, e o tratamento – mesmo de curta duração – deve ser interrompido pela redução

gradativa da dose diária.

Os sintomas de descontinuação mais graves normalmente foram limitados àqueles pacientes que receberam doses

excessivas durante um período de tempo prolongado. Sintomas de descontinuação geralmente moderados (por

exemplo, disforia e insônia) foram relatados após a descontinuação abrupta de benzodiazepínicos administrados

continuamente em níveis terapêuticos durante vários meses. Consequentemente, após a terapia prolongada, a

interrupção abrupta deve ser geralmente evitada, e deve ser realizada diminuição gradual e programada (vide item

“Posologia e Modo de Usar”). Os indivíduos predispostos a adquirir dependência (como os viciados em drogas ou

álcool) devem ser vigiados com cuidado, quando recebem clonazepam ou outros agentes psicotrópicos, por causa da

O clonazepam pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos. Entretanto, a

inclusão de mais um medicamento ao esquema de tratamento do paciente requer cuidadosa avaliação da resposta ao

tratamento, porque há maior possibilidade de ocorrerem eventos adversos, tais como sedação e apatia. Nesses casos,

a dose de cada medicamento deve ser ajustada, para atingir os efeitos ideais desejados.

Interações farmacocinéticas fármaco / fármaco (IFF): fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, ácido valproico e

divalproato podem aumentar a depuração de clonazepam, reduzindo assim as concentrações plasmáticas de

clonazepam durante o tratamento concomitante.

O clonazepam por si só não induz as enzimas responsáveis pelo seu próprio metabolismo.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, sertralina e fluoxetina não afetam a farmacocinética de

clonazepam, quando administrados concomitantemente.

A literatura sugere que a ranitidina, um agente que diminui a acidez estomacal, não altera de forma significativa a

farmacocinética de clonazepam.

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Clonazepam 2,0 mg

Interações farmacodinâmicas fármaco / fármaco (IFF): a combinação de clonazepam com ácido valproico pode

causar crises epilépticas do tipo pequeno mal.

Efeitos aumentados sobre a sedação, respiração e hemodinâmica podem ocorrer quando clonazepam é

coadministrado com qualquer agente depressor de ação central, incluindo álcool. O álcool deve ser evitado por

pacientes que recebem clonazepam (vide item “Advertências e Precauções”).

No tratamento combinado de medicamentos de ação central, a dose de cada medicamento deve ser ajustada, para

obter efeito ótimo.

Interações fármaco / alimento: interações com alimentos não foram estabelecidas. Sob condições de sono

laboratorial, cafeína e clonazepam têm efeitos mutuamente antagônicos, não tendo sido encontradas alterações sobre

parâmetros relacionados ao sono (estágio de adormecimento e tempo total do sono), quando esses dois medicamentos

são administrados simultaneamente. O suco de toranja diminui a atividade do citocromo P-450 3A4, que está

envolvido no metabolismo de clonazepam, e pode contribuir para o aumento das concentrações plasmáticas do

fármaco.

Interações fármaco / laboratório: interações com testes laboratoriais não foram estabelecidas.

Os comprimidos de clonazepam de 0,5 mg e 2,0 mg e devem ser armazenados em temperatura ambiente (entre 15 e

30 ºC), protegido da luz.

Prazo de validade

Os comprimidos de clonazepam de 0,5 mg e 2,0 mg possuem prazo de validade de 24 meses a partir da data de

fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Aspecto físico

Os comprimidos de 2,0 mg de clonazepam apresentam formato circular, de cor branca e cor branca, com bordas

chanfradas e uma cruz em uma das faces.

Características organolépticas

O clonazepam comprimidos não apresenta características organolépticas marcantes que permitam sua diferenciação

em relação a outros comprimidos.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Modo de usar

Os comprimidos de clonazepam devem ser ingeridos por via oral, com um pouco de líquido não alcoólico.

Posologia padrão

A posologia depende da indicação e deve ser individualizada, de acordo com a resposta clínica, tolerabilidade e idade

do paciente.

Para garantir um ajuste ideal das doses, lactentes devem ser tratados com a forma farmacêutica em gotas. Os

comprimidos de 0,5 mg facilitam a administração de doses diárias mais baixas para adultos nas fases iniciais do

tratamento. Recomenda-se, de modo geral, que o tratamento seja iniciado com doses mais baixas, que poderão ser

aumentadas conforme necessário. As doses insuficientes não produzem o efeito desejado, e, entretanto, doses muito

elevadas ou excessivas acentuam os efeitos adversos de clonazepam. Por isso, o ajuste apropriado da dose deve

sempre ser realizado individualmente, de acordo com a indicação.

Uma dose oral única de clonazepam começa a ter efeito dentro de 30 a 60 minutos e continua eficaz por 6 a 8 horas

em crianças e 8 a 12 horas em adultos.

Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, nunca se deve dobrar a dose na próxima tomada. Em vez disso, deve-

se apenas continuar com a próxima dose no tempo determinado.

Distúrbios epilépticos

Adultos

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Modelo de bula – profissional

Clonazepam 2,0 mg

A dose inicial para adultos com crises epilépticas não deve exceder 1,5 mg/dia, dividida em três doses. A dose pode

ser aumentada com acréscimos de 0,5 a 1 mg, a cada três dias, até que as crises epilépticas estejam adequadamente

controladas ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer incremento adicional intolerável. A dose de manutenção

deve ser individualizada para cada paciente, dependendo da resposta. A dose diária máxima recomendada é de 20 mg

e não deve ser excedida. O uso de múltiplos anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos efeitos adversos

depressores. Isso deve ser considerado antes de adicionar clonazepam ao regime anticonvulsivante existente.

Recém-nascidos e crianças (até 10 anos de idade ou 30 kg de peso corpóreo)

O clonazepam é administrado por via oral. Para minimizar a sonolência, a dose inicial média para recém-nascidos e

crianças deve estar entre 0,01 e 0,03 mg/kg/dia, porém não deve exceder 0,05 mg/kg/dia, dividido em duas ou três

doses diárias.

A dose não deve ser aumentada em mais que 0,25 a 0,5 mg, a cada três dias, até que seja alcançada a dose diária de

manutenção de 0,1 a 0,2 mg/kg, a não ser que as crises epilépticas estejam controladas ou os efeitos colaterais sejam

intoleráveis.

Crianças com idade entre 10 e 16 anos

Com base nas doses estabelecidas para crianças até 10 anos de idade (ver acima) e para os adultos (ver acima),

recomenda-se para essa faixa etária o seguinte esquema: dose inicial de 1 a 1,5 mg/dia, dividida em 2 a 3 doses. A

dose pode ser aumentada em 0,25 a 0,5 mg, a cada três dias, até que seja atingida a dose de manutenção individual

(usualmente 3 a 6 mg/dia).

Sempre que possível, a dose diária deve ser dividida em três doses iguais. Caso as doses não sejam divididas de

forma equitativa, a maior dose deve ser administrada antes de o paciente se deitar. O nível da dose de manutenção é

atingido após 1 a 3 semanas de tratamento. Quando o nível da dose de manutenção for atingido, a quantidade diária

pode ser administrada em esquema de dose única à noite.

Antes de adicionar clonazepam a um esquema anticonvulsivante preexistente, deve-se considerar que o uso de

múltiplos anticonvulsivantes pode resultar em aumento dos eventos adversos.

Tratamento dos transtornos de ansiedade

 Distúrbio do pânico: a dose inicial para adultos com distúrbio do pânico é de 0,5 mg/dia, dividida em duas

doses. A dose pode ser aumentada com acréscimos de 0,25 a 0,5 mg/dia, a cada três dias, até que o distúrbio

do pânico esteja controlado ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer acréscimo adicional intolerável.

A dose de manutenção deve ser individualizada para cada paciente, de acordo com a resposta. A maioria dos

pacientes pode esperar o equilíbrio desejado entre a eficácia e os efeitos colaterais com doses de 1 a 2

mg/dia, mas alguns poderão necessitar de doses de até 4 mg/dia. A administração de uma dose, antes de o

paciente se deitar, além de reduzir a inconveniência da sonolência, pode ser desejável especialmente durante

o início do tratamento. O tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com a diminuição de 0,25

mg/dia, a cada três dias, até que o medicamento seja totalmente descontinuado.

 Como ansiolítico em geral: 0,25 mg a 4,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 a 1,5

mg/dia (dividida em 3 vezes ao dia).

 Tratamento da fobia social: 0,25 mg/dia até 6,0 mg/dia (2,0 mg, 3 vezes ao dia). Em geral, a dose

recomendada deve variar entre 1,0 e 2,5 mg/dia.

Tratamento dos transtornos do humor

 Transtorno afetivo bipolar (tratamento da mania): 1,5 mg a 8 mg/dia. Em geral, a dose recomendada

deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia.

 Depressão maior (como adjuvante de antidepressivos): 0,5 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada

Para o emprego em síndromes psicóticas

 Tratamento da acatisia: 0,5 mg a 4,5 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 e 3,0

mg/dia.

Tratamento da síndrome das pernas inquietas: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia.

Tratamento dos movimentos periódicos das pernas durante o sono: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia.

Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio, como náuseas, vômitos, pré-

síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia, plenitude aural, distúrbio

da atenção auditiva, diplacusia e outros: 0,5 mg a 1,0 mg ao dia (duas vezes ao dia). O aumento da dose não aumenta

o efeito antivertiginoso, e doses diárias superiores a 1,0 mg não são recomendáveis, pois podem exercer efeito

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contrário, ou seja, piorar a vertigem. O aumento da dose pode ser útil no tratamento de hipersensibilidade a sons

intensos, pressão nos ouvidos e zumbido.

Tratamento da síndrome da boca ardente: 0,25 a 6,0 mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 1,0 e

2,0 mg/dia.

Uso em idosos

O uso em pacientes idosos não requer adaptação da posologia, recomendando-se as mesmas doses de um adulto, a

menos que outras doenças estejam presentes concomitantemente, e, nesses casos, as precauções e advertências gerais

do uso de clonazepam devem ser respeitadas.

Uso pediátrico

Com relação ao uso pediátrico do produto, considerando a documentação clínica existente, pode-se concluir que este

medicamento pode ser utilizado, com segurança, em pediatria. Tem sido recomendado utilizar doses iniciais de 0,01 e

0,03 mg/kg/dia, porém sem exceder 0,05 mg/kg/dia, administrado em duas ou três doses.

Instruções especiais de administração

O clonazepam pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos, mas, nesse caso, a

dose de cada medicamento deve ser ajustada para atingir o efeito ideal.

Assim como para todos os agentes antiepilépticos, o tratamento com clonazepam não deve ser interrompido

bruscamente. Desse modo, a dose deve ser reduzida gradativamente (vide item “Reações adversas”).

Os efeitos colaterais que ocorreram com maior frequência com clonazepam são referentes à depressão do SNC.

Algumas das reações são transitórias e desaparecem espontaneamente no decorrer do tratamento ou com a redução da

dose. Elas podem ser prevenidas parcialmente pelo aumento lento da dose no início do tratamento.

Dados de três estudos clínicos sobre distúrbio do pânico, controlados por placebo, que incluíram 477 pacientes sob

tratamento ativo, estão apresentados na tabela a seguir (Tabela 1). Os eventos adversos que ocorreram em ≥ 5% dos

pacientes, em, pelo menos, um dos grupos de tratamento ativo, foram incluídos.

Tabela 1 – Eventos adversos ocorridos em ≥ 5% dos pacientes em, pelo menos, um dos grupos de tratamento

ativo

Evento adverso

Placebo

(%)

(n = 294)

1 a < 2 mg/dia

(n = 129)

2 a < 3 mg/dia

(n = 113)

> 3 mg/dia

(n = 235)

Sonolência 15,6 42,6 58,4 54,9

Cefaleia 24,8 13,2 15,9 21,3

Infecção de vias aéreas superiores 9,5 11,6 12,4 11,9

Fadiga 5,8 10,1 8,8 9,8

Gripe 7,1 4,7 7,1 9,4

Depressão 2,7 10,1 8,8 9,4

Vertigem 5,4 5,4 12,4 8,9

Irritabilidade 2,7 7,8 5,3 8,5

Insônia 5,1 3,9 8,8 8,1

Ataxia 0,3 0,8 4,4 8,1

Perda do equilíbrio 0,7 0,8 4,4 7,2

Náusea 5,8 10,1 9,7 6,8

Coordenação anormal 0,3 3,1 4,4 6,0

Sensação de cabeça leve 1,0 1,6 6,2 4,7

Sinusite 3,7 3,1 8,0 4,3

Concentração prejudicada 0,3 2,3 5,3 3,8

Pós-comercialização:

Distúrbios do sistema imunológico: foram relatadas reações alérgicas e muito poucos casos de anafilaxia, com o uso

de benzodiazepínicos.

Distúrbios endócrinos: em crianças, foram relatados casos isolados, reversíveis, de desenvolvimento de

características sexuais secundárias prematuramente (puberdade precoce incompleta).

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Modelo de bula – profissional

Clonazepam 2,0 mg

Distúrbios psiquiátricos: foram observados amnésia, alucinações, histeria, libido aumentada ou diminuída, insônia,

psicose, tentativa de suicídio (os efeitos sobre o comportamento podem ocorrer com maior probabilidade em

pacientes com história de distúrbios psiquiátricos), ataque de ansiedade, despersonalização, disforia, labilidade

emocional, distúrbio de memória, desinibição orgânica, ideias suicidas, lamentações, diminuição da concentração,

inquietação, estado confusional e desorientação. Pode ocorrer depressão em pacientes tratados com clonazepam, a

qual também pode estar associada à doença de base. Foram observadas as seguintes reações paradoxais:

excitabilidade, irritabilidade, agressividade, agitação, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distúrbios do sono,

pesadelos e sonhos anormais. Em casos raros, pode ocorrer perda da libido. Dependência e retirada, vide item “Abuso

e dependência do medicamento”.

Distúrbios do sistema nervoso: sonolência, lentidão de reações, hipotonia muscular, tonturas, ataxia. Esses efeitos

adversos são relativamente frequentes e geralmente são transitórios, desaparecendo espontaneamente no decorrer do

tratamento ou após redução da dose. Eles podem ser parcialmente evitados, aumentando-se a dose lentamente no

início do tratamento. Em casos raros, observou-se cefaleia. Particularmente no tratamento em longo prazo ou de alta

dose, podem ocorrer distúrbios reversíveis como disartria, diminuição de coordenação de movimentos

(disdiadococinesia), desordem de marcha (ataxia) e nistagmo. A amnésia anterógrada pode ocorrer durante o uso de

benzodiazepinas em doses terapêuticas, e, com as doses mais elevadas, o risco aumenta. Os efeitos amnésicos podem

estar associados com comportamento inadequado. É possível aumento da frequência de crises convulsivas durante o

tratamento de longo prazo com determinadas formas de epilepsia. Também foram relatados: afonia, movimentos

coreiformes, coma, tremor, hemiparesia, sensação de cabeça leve, letargia e parestesia.

Distúrbios oculares: distúrbios reversíveis da visão (diplopia) podem ocorrer, particularmente, no tratamento a longo

prazo ou de alta dose. Também foi relatado aparência de “olho vítreo”.

Distúrbios cardiovasculares: palpitações, dor torácica. Foi relatada insuficiência cardíaca, incluindo parada

cardíaca.

Distúrbios do sistema respiratório: congestão pulmonar, rinorreia, respiração ofegante, hipersecreção nas vias

aéreas superiores, infecções das vias aéreas superiores, tosse, bronquite, dispneia, rinite, congestão nasal, faringite.

Pode ocorrer depressão respiratória. Esse efeito pode ser agravado pela obstrução preexistente das vias aéreas, danos

cerebrais ou outras medicações administradas que deprimam a respiração. Como regra geral, esse efeito pode ser

evitado com um cuidadoso ajuste da dose às necessidades individuais. O clonazepam pode causar aumento da

produção de saliva ou de secreção brônquica em lactentes e crianças. Recomenda-se particular atenção à manutenção

das vias aéreas livres nesses pacientes.

Distúrbios gastrintestinais: anorexia, língua saburrosa, obstipação, diarreia, boca seca, encoprese, gastrite,

hepatomegalia, apetite aumentado, gengivas doloridas, desconforto ou dor abdominal, inflamação gastrintestinal,

odontalgia. Em casos raros, foram relatados náuseas e sintomas epigástricos.

Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo: urticária, prurido, erupção cutânea, perda de cabelo transitória,

hirsutismo, edema facial e do tornozelo e alterações da pigmentação podem ocorrer em casos raros.

Distúrbios músculo-esqueléticos e do tecido conectivo: fraqueza muscular. Esse efeito adverso ocorre

relativamente de forma frequente e geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer do

tratamento ou após redução da dose. Pode ser parcialmente evitado, aumentando-se a dose lentamente no início do

tratamento. Podem ocorrer dores, lombalgia, fratura traumática, mialgia, nucalgia, deslocamentos e tensões.

Distúrbios renais e urinários: disúria, enurese, noctúria, retenção urinária, cistite, infecção do trato urinário. Em

casos raros, pode ocorrer incontinência urinária.

Distúrbios do sistema reprodutivo: dismenorreia, diminuição de interesse sexual (diminuição de libido). Em casos

raros, pode ocorrer disfunção erétil.

Perturbações gerais: fadiga (cansaço, estafa). Esse efeito adverso ocorre relativamente de forma frequente e

geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou após redução da dose. Pode

ser parcialmente evitado, aumentado-se a dose lentamente no início do tratamento. Reações paradoxais, incluindo

irritabilidade, foram observadas (vide item “Distúrbios psiquiátricos”).

Lesões, envenenamento: existem relatos de quedas e fraturas em pacientes sob uso de benzodiazepínicos. O risco é

maior em pacientes que recebem, concomitantemente, sedativos (incluindo bebidas alcoólicas) e em pacientes idosos.

Exames complementares: pode ocorrer plaquetopenia, em casos raros. Foram observadas anemia, leucopenia,

eosinofilia, elevações temporárias das transaminases séricas e da fosfatase alcalina.

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Distúrbios do ouvido: otite, vertigem.

Diversos: desidratação, deterioração geral, febre, linfadenopatia, ganho ou perda de peso, infecção viral.

A experiência no tratamento de crises epilépticas demonstrou a ocorrência de sonolência em, aproximadamente, 50%

dos pacientes e ataxia em, aproximadamente, 30%. Em alguns casos, esses sintomas e sinais podem diminuir com o

tempo. Foram observados problemas comportamentais em, aproximadamente, 25% dos pacientes.

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.