Bula do Clonidin para o Paciente

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Clonidin®

cloridrato de clonidina

Solução injetável 150 mcg/mL

Cristália Prod. Quím. Farm. Ltda.

MODELO DE BULA PARA O

PACIENTE

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IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

APRESENTAÇÃO

Solução Injetável 150 mcg/mL.

Caixa contendo 25 ampolas de 1mL.

Caixa contendo 25 e 30 ampolas de 1mL em estojos esterilizados.

USO INTRATECAL, EPIDURAL, INTRAMUSCULAR E INTRAVENOSO

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada mL contém:

cloridrato de clonidina...............................................................................150 mcg

veículo estéril q.s.p. ..................................................................................1mL

(Veículos: cloreto de sódio e água para injetáveis).

INFORMAÇÕES AO PACIENTE

CLONIDIN®

solução injetável tem aplicações que incluem analgesia e ação sinérgica com anestésicos opioides lipofílicos,

morfina e anestésicos locais. Atua na estabilização hemodinâmica. Dentre suas aplicações podemos destacar:

 Analgésico potente de curta duração (4 a 6 horas) por via intratecal ou epidural.

 Adjuvante em analgesia intratecal ou epidural: potencializa a ação de anestésicos tais como lidocaína e

bupivacaína, favorecendo diminuição de dosagem e prolongamento da ação. Associada à bupivacaína isobárica, diminui a

incidência de "Tourniquet Pain".

 Adjuvante em analgesia pós-operatória: redução de morfina e opioides lipofílicos com consequente diminuição de

seus efeitos colaterais.

A medicação pré-anestésica com CLONIDIN®

já é rotineira e inclui ainda as seguintes indicações:

 promover estabilização hemodinâmica

 reduzir níveis plasmáticos de catecolaminas

 reduzir a demanda por anestésicos opioides e anestésicos gerais

 prolongar a anestesia intratecal por tetracaína

 reduzir a pressão intraocular em cirurgia oftálmica

A clonidina é um agonista α2

adrenérgico parcial (α2

/ α1

= 200:1), interagindo também com receptores imidazolínicos. O

perfil farmacológico é complexo, tendo como variáveis principais: a dosagem; a distribuição dos receptores no SNC,

tecidos vasculares e órgãos; via de administração e interação com outros fármacos. Em doses terapêuticas pela via

sistêmica age de forma sinérgica com anestésicos opioides lipofílicos e com benzodiazepínicos. A demanda de oxigênio é

diminuída.

Através das vias intratecal e epidural, a clonidina exerce efeito analgésico de ação opioide, por interação com receptores

adrenérgicos localizados no corno dorsal da medula.

Atua sinergicamente com opioides lipofílicos e anestésicos locais.

Em doses baixas, o efeito hipotensivo é predominante e está relacionado com a inibição dos neurônios catecolisinérgicos na

região dos núcleos reticulares no tronco cerebral. Receptores imidazolínicos, situados ventro-lateralmente na medula

oblonga também estariam envolvidos neste efeito.

A elevada lipossolubilidade da clonidina (coeficiente de partição octanol/água de 114:1) explica a sua distribuição

predominante no sistema nervoso. Duas horas após administração oral a concentração intracerebral é 2,5 vezes maior que a

concentração plasmática.

A clonidina é absorvida rapidamente e quase quantitativamente após administração oral, alcançando concentração

plasmática máxima em 60 a 90 minutos.

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A meia-vida de eliminação está entre 9 a 12 horas. Cerca de 50% são metabolizados para componentes inativos no fígado e

o restante é eliminado inalterado pelos rins. O desempenho insuficiente da função renal pode alterar estes valores,

prolongando a retenção do fármaco.

O efeito analgésico inicia-se 15 minutos após a aplicação intratecal, epidural, intramuscular ou intravenosa.

A analgesia é potente e de curta duração (4 a 6 horas) para as aplicações intratecais e epidurais; é menos consistente nas

aplicações intramuscular e intravenosa.

Apenas a administração intratecal segue um perfil dose-dependente: o tempo para o início da analgesia pode ser reduzido

para 3 minutos e a duração prolongada para até 14 horas em função da dosagem.

Este medicamento é contraindicado em pacientes com histórico de reações de hipersensibilidade à clonidina, bem como a

outros componentes do medicamento.

A administração epidural é contraindicada na presença de infecção no local da injeção, em pacientes sob terapia

anticoagulante e naqueles com diátese hemorrágica.

A administração de CLONIDIN®

acima de C4 é contraindicada uma vez que não existem dados de segurança suficientes

para este uso.

O medicamento também é contraindicado em caso de:

 Diferentes formas de agitação e perturbações do coração, como por exemplo "síndrome de Sinusknoten" ou

bloqueio átrio-ventricular II e III

 Pacientes portadores de doença no nó sinusal

 Frequência cardíaca abaixo de 50 batidas por minuto

 Período de amamentação

 Depressão

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

PRECAUÇÕES:

As indicações para o produto não prevêem tratamento prolongado.

O uso prolongado (6 ou mais dias) requer cuidados especiais: O tratamento não deve ser interrompido abruptamente; pode

haver efeito rebote, com desestabilização do quadro hemodinâmico. Em portadores de hipertensão, a interrupção brusca

pode levar as crises hipertensivas graves, de consequências imprevisíveis.

GERAIS:

Efeitos Cardíacos: A clonidina epidural causa frequentemente diminuição na frequência cardíaca. A bradicardia sintomática

pode ser tratada com atropina. Raramente foi relatado bloqueio atrioventricular maior do que o do I Grau. A droga não

altera a resposta hemodinâmica ao exercício, mas pode mascarar o aumento do batimento cardíaco associado com a

hipovolemia.

Depressão Respiratória e Sedação: A administração de clonidina pode resultar em sedação através da ativação dos alfa-

adrenoceptores no tronco cerebral. Altas doses de clonidina causam sedação e anormalidades ventilatórias normalmente

moderadas. Pode haver desenvolvimento de tolerância a esses efeitos com a administração crônica. Esses efeitos têm sido

relatados com doses em bolus, que são significativamente maiores que a velocidade de infusão recomendada para o

tratamento da dor no câncer.

Depressão: Tem ocorrido depressão em pequena porcentagem de pacientes tratados com clonidina oral ou transdérmica. A

depressão ocorre normalmente em pacientes com câncer e pode ser exacerbada pelo tratamento com a clonidina. Os

pacientes, especialmente aqueles com história conhecida de desordens afetivas, devem ser monitorados em relação aos

sinais e sintomas de depressão.

Dor de Origem Visceral ou Somática: Em pesquisas clínicas, nas doses testadas, a clonidina mostrou-se mais efetiva na dor

neuropática bem localizada, caracterizada como de natureza elétrica, de queimação, pontada, localizada nos dermátomos ou

distribuição do nervo periférico. O produto pode ser menos efetivo, ou possivelmente inefetivo no tratamento da dor difusa,

pouco localizada ou de origem visceral.

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Parto e trabalho de parto:

Não existem estudos clínicos adequadamente controlados avaliando a segurança, eficácia e dose da clonidina em

procedimentos obstétricos. O uso de clonidina como analgésico durante o parto e trabalho de parto não é indicado, pelo fato

de a perfusão materna da placenta ser criticamente dependente da pressão sanguínea.

Amamentação:

As concentrações de clonidina no leite humano são de aproximadamente duas vezes àquelas encontradas no plasma

materno. Deve haver muito cuidado ao se administrar clonidina a mulheres em fase de amamentação. Deve-se tomar a

decisão de descontinuar a amamentação ou a administração de clonidina, em função do potencial para a ocorrência de

reações adversas nas crianças lactentes.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso pediátrico:

A segurança e a eficácia da clonidina, nesta indicação e população clínica limitada, foram estabelecidas em pacientes com

idade suficiente para tolerar a colocação e o manuseio do cateter epidural, baseados na evidência de estudos adequados e

bem controlados em adultos, e experiência com o uso de clonidina em grupo de idade pediátrica para outras indicações. O

uso de clonidina deve ser restrito aos pacientes pediátricos com dor grave não tratável, proveniente de malignidade, que não

responde aos opioides intratecais ou peridurais, ou outras técnicas analgésicas mais convencionais. A dose inicial de

clonidina deve ser selecionada baseando-se no peso em kg (0,5 mcg/kg/h) e ajustada cuidadosamente à resposta clínica.

ADVERTÊNCIAS:

O produto deve ser usado com cautela em portadores de doenças vasculares cerebrais, nos casos de insuficiência coronária

ou de infarto do miocárdio recente, nos portadores de distúrbios vasculares periféricos oclusivos tais como a doença de

Raynaud e em casos de histórico depressivo.

Durante o tratamento com CLONIDIN®

, a frequência cardíaca não deve estar abaixo de 56 batimentos por minuto.

Os portadores de lentes de contato devem ocasionalmente observar a diminuição do fluxo lacrimal.

o paciente não deve dirigir veículos, operar máquinas ou trabalhar em serviços

contínuos, pois a sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Uso em Analgesia Pós-Operatória ou Obstétrica: CLONIDIN®

não é recomendado para o controle da analgesia do parto,

pós-parto ou peri-cirúrgica. O risco de instabilidade hemodinâmica, especialmente hipotensão e bradicardia, após clonidina

epidural, pode ser inaceitável nesses pacientes.

Hipotensão: Pode ocorrer grave hipotensão após a administração de CLONIDIN®

e portanto cuidados devem ser tomados

com todos os pacientes. O produto não é recomendado na maioria dos pacientes com doença cardiovascular grave ou para

aqueles que são hemodinamicamente instáveis. O benefício de sua administração nesses pacientes deve ser cuidadosamente

calculado contra os potenciais riscos resultantes da hipotensão.

Os sinais vitais devem ser frequentemente monitorados, especialmente durante os primeiros dias da terapia epidural com

CLONIDIN®

. Quando a clonidina é infundida nos segmentos espinhais torácicos superiores, podem ser verificadas quedas

mais pronunciadas na pressão sanguínea.

A clonidina diminui o fluxo simpático do sistema nervoso central resultando em diminuição da resistência periférica,

resistência vascular renal, frequência cardíaca e pressão sanguínea. Contudo, na ausência de hipotensão profunda, o fluxo

arterial renal e a taxa de filtração glomerular permanecem essencialmente inalterados.

Os relatos publicados sobre o uso de clonidina epidural na analgesia intra e pós-operatória, também demonstram hipotensão

consistente e marcante como resposta à droga. Pode ocorrer hipotensão grave mesmo se houver pré-tratamento com fluído

intravenoso.

Abstinência: A interrupção repentina do tratamento com clonidina, independente da via de administração, tem resultado,

em alguns casos, em sintomas como nervosismo, agitação, cefaleia e tremor, acompanhado ou seguido por uma rápida

elevação na pressão sanguínea. A probabilidade de tais reações parece ser maior após a administração de doses mais altas

ou com o tratamento concomitante com beta-bloqueadores. Nestas situações devem ser tomados cuidados especiais. Após

abstinência abrupta de clonidina foram relatados casos raros de encefalopatia hipertensiva, acidentes cerebrovasculares e

óbito. Pacientes com histórico de hipertensão e/ou outras condições cardiovasculares subjacentes podem estar sob risco das

consequências da descontinuação abrupta da clonidina. Em estudo randomizado e duplo-cego de dor em pacientes com

câncer, dos 38 pacientes que receberam 720 mcg de clonidina por dia, 4 apresentaram hipertensão de rebote após retirada

abrupta da clonidina.

O monitoramento cuidadoso do funcionamento da bomba de infusão e a inspeção do cateter, verificando a existência de

obstrução ou deslocamento, pode reduzir o risco de supressão abrupta inadvertida de clonidina epidural. Os pacientes

devem comunicar imediatamente seu médico se houver interrupção inadvertida, por qualquer razão, da administração de

clonidina. Os pacientes também devem ser instruídos para não descontinuar a terapia sem consultar o médico.

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Quando houver descontinuação da terapia epidural com clonidina, o médico deve reduzir a dose gradualmente por 2 a 4

dias para evitar os sintomas de abstinência.

Um excessivo aumento na pressão arterial, após a descontinuação da clonidina epidural, pode ser tratado com clonidina ou

fentolamina intravenosa. Se a terapia tiver que ser descontinuada em pacientes sob tratamento concomitante com clonidina

e beta-bloqueadores, o beta-bloqueador deve ser interrompido vários dias antes da descontinuação gradual da clonidina

epidural.

Infecções: As infecções relacionadas com os cateteres peridurais implantados são um sério risco. A ocorrência de febre em

paciente que esteja recebendo clonidina epidural deve incluir a possibilidade de infecção relacionada com o cateter, tal

como a meningite ou abcesso epidural.

Segurança: A segurança deste produto somente foi estabelecida em grupo muito selecionado de pacientes com câncer e

somente após um ensaio adequado de analgesia opioide. Em outras situações há necessidade de maiores estudos para

comprovação.

Interações Medicamentosas:

A clonidina potencializa os efeitos depressivos do SNC do álcool, barbitúricos ou outras drogas sedativas. Os analgésicos

narcóticos podem potencializar os efeitos hipotensivos da clonidina.

Não deve ser usada concomitantemente com adrenolíticos alfa, de efeitos subtrativos por antagonismo aos receptores.

Não deve ser usada com antidepressivos tricíclicos, agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. Os primeiros podem

antagonizar os efeitos hipotensivos da clonidina, sendo que seus efeitos sobre a ação analgésica da clonidina são

desconhecidos. Os agentes beta-bloqueadores podem contribuir com a hipotensão aguda e também podem exacerbar a

resposta hipertensiva verificada com a supressão da clonidina. Também, devido ao potencial para efeitos aditivos como a

bradicardia e o bloqueio AV, cuidados devem ser tomados em pacientes recebendo clonidina que estejam sob tratamento

com agentes que afetem a função do nó sinusal ou a condução AV nodal, isto é, digitálicos, bloqueadores do canal de cálcio

e beta-bloqueadores.

Existe um relato de caso de paciente com delírio agudo associado com o uso simultâneo de flufenazina e clonidina oral. Os

sintomas cessaram quando houve a suspensão da clonidina e houve recorrência quando a clonidina foi reinstituída.

A clonidina epidural pode prolongar a duração dos efeitos farmacológicos dos anestésicos locais peridurais, incluindo tanto

o bloqueio sensitivo quanto o motor.

A tolazolina pode reduzir ou inibir de modo dose-dependente, o efeito da clonidina, sendo apropriada assim como antídoto.

Nota: O produto é restrito ao uso hospitalar e sua administração somente deve ser feita por profissionais familiarizados

com os procedimentos anestésicos.

Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.

Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.

Conservar o produto em temperatura ambiente, entre 15 e 30°C, protegido da luz. O produto não contém conservantes.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características do medicamento: solução límpida, incolor, praticamente isenta de partículas.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma

mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

As necessidades posológicas são variáveis e devem ser individualizadas conforme a indicação e perfil clínico do paciente.

Na medicação pré-anestésica: As aplicações mais aconselháveis são IM profunda, IV lenta (7 a 10 minutos) ou diluída,

por gotejamento intravenoso. Em procedimentos cirúrgicos de longa duração, dose adicional de 150 mcg ou manutenção

por gotejamento intravenoso pode ser necessário.

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Na analgesia pós-operatória: A dose inicial recomendada de CLONIDIN®

para infusão epidural contínua é de 30 mcg/h.

Embora a dosagem possa ser titulada para mais ou menos, dependendo do alívio da dor e ocorrência de reações adversas, a

experiência com doses acima de 40 mcg/h é limitada. É essencial estar familiarizado com os dispositivos de infusão

epidural contínua, e os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados nos primeiros dias, avaliando sua resposta.

A dose usual está entre 2-4 mcg/kg por via epidural e 0,5-1 mcg/kg por via intratecal produz analgesia de curta duração (4 a

6 horas) e deverá ser repetida de acordo com as respostas do paciente. Na aplicação intratecal, a analgesia é de duração

dose dependente.

Em associação com outros fármacos: A posologia deve ser individualizada para cada caso. Nas associações com

anestésicos locais (lidocaína, bupivacaína e mepivacaína) o procedimento e a dosagem mais usual consiste na adição de

150 mcg de CLONIDIN®

solução injetável à dose escolhida do anestésico local, antes da aplicação.

IMPORTANTE: Ampola com ponto de corte

INSTRUÇÕES

Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.

Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Uma vez que este medicamento é administrado por um profissional da saúde em ambiente hospitalar não deverá ocorrer

esquecimento do seu uso.

Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.

As reações adversas verificadas durante o uso contínuo da infusão epidural de clonidina são dose dependentes.

Pela via sistêmica, são mais pronunciados nas aplicações pela via IV e atenuados na aplicação IM.

Muito comum: > 10%

As principais reações adversas relatadas durante o uso contínuo de clonidina epidural são hipotensão.

Comum, frequente: > 1% e < 10%

Hipotensão postural, hipertensão rebote, desrregulação ortostática, náusea, vômitos, alucinações, desordens do sono.

Incomum: > 0,1% e < 1%

Bradicardia.

Rara: 0,01% e < 0,1%

Vertigem, febre, depressão.

Não classificado

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Desordens da irrigação sanguínea das mãos e pés (síndrome de Raynaud), dores no pavilhão auditivo, ressecamento das

mucosas nasais, reações de sensações alérgicas na forma de exantemas, urticárias, pruridos, bem como alopecia,

escurecimento da visão, desordens de percepção, parestesia.

Os cateteres peridurais implantáveis estão associados com o risco das infecções relacionadas com cateteres, incluindo a

meningite e/ou abcessos peridurais. O risco depende da situação clínica e do tipo de cateter usado, mas estes tipos de

infecções ocorrem em 5 a 20% dos pacientes, dependendo do tipo de cateter usado, de sua qualidade, da técnica e extensão

de sua colocação.

A clonidina pode, principalmente em pacientes com insuficiência renal e doses elevadas, pode ocasionar bradicardia, bem

como provocar alterações do ritmo cardíaco (bloqueio-AV, dissociação AV).

Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do

medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.

MEDICAMENTO?

Pode haver desenvolvimento de hipertensão precoce seguida de hipotensão, bradicardia, depressão respiratória, hipotermia,

sonolência, reflexos diminuídos ou ausentes, irritabilidade e miose. Com doses orais excessivas foram relatados, alterações

na condução cardíaca reversível ou arritmias, apneia, coma e convulsões. Doses pequenas como 100 mcg de clonidina oral

produziram sinais de toxicidade em pacientes pediátricos.

Inexiste antídoto específico para a superdosagem de clonidina. A terapia de suporte pode incluir sulfato de atropina para a

bradicardia, fluídos intravenosos e/ou agentes vasopressores para a hipotensão. A hipertensão associada com a

superdosagem tem sido tratada com furosemida intravenosa, diazóxido ou agentes alfa-bloqueadores como a fentolamina.

A naloxona pode ser um auxiliar no tratamento da hipotensão e/ou coma induzida pela clonidina; a pressão arterial deve ser

monitorada pois a administração de naloxona pode resultar ocasionalmente em hipertensão paradoxal. A administração de

tolazolina forneceu resultados inconsistentes e não é recomendada como terapia de primeira linha. A diálise não parece

aumentar significativamente a eliminação de clonidina.

A maior superdosagem relatada até agora envolveu um paciente branco de 28 anos de idade, que ingeriu 100 mg de

cloridrato de clonidina em pó. Este paciente desenvolveu hipertensão seguida de hipotensão, bradicardia, apneia,

alucinações, semicoma e contrações ventriculares prematuras. O paciente recuperou-se completamente após tratamento

intensivo. Os níveis plasmáticos de clonidina foram de 60 ng/mL após 1 hora, 190 ng/mL após 1,5 horas, 370 ng/mL após 2

horas e 120 ng/mL após 5,5 e 6,5 horas.

Em camundongos e ratos a DL50 oral de clonidina é de 206 e 465 mg/kg, respectivamente.

Em casos de superdosagem observa-se uma baixa considerável da pressão arterial (sem colapso) acompanhada de uma

sonolência profunda, podendo levar a um estado semicomatoso com hipotermia e bradicardia. Este estado é revertido

espontaneamente em 24 a 48 horas.

A normalização dos valores tensionais pode ser obtida rapidamente por administração de agentes alfa-inibidores.

O tratamento recomendado para a superdosagem de clonidina é usualmente sintomático e de suporte, podendo incluir:

administração de fluidos intravenosos; atropina se houver significativa bradicardia; infusão de dopamina se houver

hipotensão; furosemida, diazóxido, fentolamina ou nitroprusseto IV para a hipotensão; infusão de tolazolina se necessário.

Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem

ou bula do medicamento, se possível. Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.