Bula do Cloridrato de Nortriptilina (Port 344/98 Lista C1) produzido pelo laboratorio Ranbaxy Farmacêutica Ltda
para o Paciente com todas as informações sobre este medicamento
Modelo de bula – Paciente
Cloridrato de nortriptilina 25 mg, 50 mg & 75 mg
cloridrato de nortriptilina
Cápsulas
25 mg, 50 mg & 75 mg
I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Medicamento genérico – Lei nº 9.787 de 1999.
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES
Cápsulas de 25 mg – embalagens com 20 e 30 cápsulas.
Cápsulas de 50 mg e 75 mg – embalagens com 30 cápsulas.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada cápsula de 25 mg contém:
cloridrato de nortriptilina (equivalente a 25 mg de nortriptilina)...............................................28,50 mg
Excipientes.................................................................................................................... q.s.p. 1 cápsula
Excipientes: amido de milho, dióxido de silício e estearato de magnésio.
Cada cápsula de 50 mg contém:
cloridrato de nortriptilina (equivalente a 50 mg de nortriptilina)...............................................57,00 mg
Cada cápsula de 75 mg contém:
cloridrato de nortriptilina (equivalente a 75 mg de nortriptilina)...............................................85,50 mg
II) INFORMAÇÕES AO PACIENTE
O cloridrato de nortriptilina tem como princípio ativo o cloridrato de nortriptilina que é um antidepressivo.
O cloridrato de nortriptilina é um antidepressivo tricíclico não inibidor da monoaminoxidase. O mecanismo de
melhora do humor por antidepressivos tricíclicos é, no momento, desconhecido. O cloridrato de nortriptilina inibe a
recaptação de norepinefrina e serotonina no Sistema Nervoso Central, mas sua atividade como antidepressivo é mais
complexa e não muito elucidada. Ele aumenta o efeito vasoconstritor da norepinefrina, mas bloqueia a resposta
vasoconstritora da feniletilamina.
O início de ação é de 2 semanas. Uma melhora inicial pode ocorrer dentro de 2 a 7 dias. Pacientes idosos deprimidos
podem precisar de 6 semanas para responder.
Contraindicações: É contraindicado o uso de cloridrato de nortriptilina ou de outros antidepressivos tricíclicos
simultaneamente com inibidores da monoaminoxidase (IMAO).
Advertências
Piora clínica e risco de suicídio
Pacientes com distúrbio depressivo principal, adulto e pediátrico, podem experimentar piora da sua depressão e/ou o
surgimento do pensamento e comportamento suicida ou mudanças incomuns de comportamento, se eles estiverem
tomando ou não medicamentos antidepressivos, e este risco pode persistir até que ocorra remissão significante. Existe
uma preocupação de longa data de que os antidepressivos possam induzir a piora da depressão e o surgimento do
comportamento suicida em determinados pacientes. Os antidepressivos aumentaram o risco do pensamento e
comportamento suicida em estudos de curta duração em crianças e adolescentes com Distúrbio Depressivo Principal
(DDP) e outros distúrbios psiquiátricos.
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Modelo de bula – Paciente
Cloridrato de nortriptilina 25 mg, 50 mg & 75 mg
Análises coletadas de estudos placebo-controlado de curta duração de nove drogas antidepressivas (ISRSs –
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina – e outras) em crianças e adolescentes com DDP, transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), ou outros distúrbios psiquiátricos (um total de 24 estudos envolvendo 4.400 pacientes),
têm revelado um risco maior de eventos adversos representando pensamento ou comportamento suicida, durante os
primeiros meses de tratamento, naqueles recebendo antidepressivos. O risco médio de tais eventos de pacientes
recebendo antidepressivos foi de 4%, o dobro do risco com placebo que foi de 2%. Há uma variação considerável de
risco dentre as drogas, mas uma tendência de aumento para quase todas elas foi estudada. O risco do comportamento
suicida foi mais consistentemente observado nos estudos de DDP, mas há sinais de risco levantados em alguns
estudos em outras indicações (transtorno obsessivo-compulsivo e distúrbio da ansiedade social) também. Não
ocorreram suicídios em nenhum destes estudos. Não se sabe se o risco de comportamento suicida em pacientes
pediátricos estende-se ao uso crônico, isto é, durante vários meses. Também não se sabe se o comportamento suicida
estende-se aos adultos.
Todos os pacientes pediátricos que estão sendo tratados com antidepressivos, para qualquer indicação, devem ser
observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida e mudanças incomuns de
comportamento, especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto aumento
quanto redução. Tal observação incluiria, geralmente, uma consulta presencial, pelo menos semanalmente, com
pacientes ou algum familiar ou cuidador durante as primeiras 4 semanas de tratamento, posteriormente visitas a cada
4 semanas, e mais adiante, a cada 12 semanas e, quando clinicamente indicado, além das 12 semanas.
Adicionalmente, o contato por telefone pode ser apropriado entre as visitas presenciais.
Adultos com DDP ou depressão comórbida, nos quais outras doenças psiquiátricas estão sendo tratadas com
antidepressivos, devem ser observados similarmente quanto à piora do quadro clínico e comportamento suicida,
especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de dose, tanto aumento quanto redução.
Os seguintes sintomas de ansiedade: agitação, ataque de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade,
impulsividade, inquietação psicomotora, hipomania e mania, têm sido relatados em pacientes adultos e pediátricos
tratados com antidepressivos para os principais distúrbios, tão bem quanto para outras indicações, tanto as
psiquiátricas quanto as não psiquiátricas. Apesar da ligação causal entre o surgimento de tais sintomas e a piora da
depressão e/ou o surgimento dos impulsos de suicídio não tenha sido estabelecido, existe a preocupação de que tais
sintomas possam representar precursores para o aparecimento do comportamento suicida.
Deve-se considerar a alteração do regime terapêutico, incluindo a possibilidade de descontinuação da medicação, em
pacientes cuja depressão piora persistentemente, ou aqueles que estão vivenciando o aparecimento do comportamento
suicida ou com sintomas que podem ser precursores da piora da depressão ou do comportamento suicida,
especialmente se estes sintomas forem graves, de início repentino, ou não faziam parte do quadro de sintomas do
paciente.
Familiares e cuidadores de pacientes pediátricos tratados com antidepressivos para os principais distúrbios
depressivos ou outras indicações, tanto psiquiátricas quanto não psiquiátricas, devem ser alertados sobre a
necessidade de monitorar os pacientes quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade, mudanças incomuns de
comportamento e de outros sintomas descritos acima, tão bem quanto o aparecimento do comportamento suicida, e
relatar tais sintomas imediatamente ao médico do paciente. As prescrições de cloridrato de nortriptilina devem ser
feitas considerando a menor quantidade de cápsulas consistente com o bom gerenciamento do paciente, para reduzir o
risco de superdose. Familiares e cuidadores de adultos em tratamento da depressão devem ser similarmente
aconselhados.
Examinando pacientes com transtorno bipolar: o principal episódio depressivo pode ser a apresentação inicial do
transtorno bipolar. Acredita-se, geralmente, (embora não estabelecido em estudos clínicos) que tratando tal episódio
com apenas um antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de um episódio de mania/misto em
pacientes com risco de transtorno bipolar.
Não se sabe se os sintomas acima representam tal conversão. Entretanto, antes de iniciar o tratamento com um
antidepressivo, pacientes com sintomas depressivos devem ser adequadamente examinados para determinar se eles
estão em risco de ter o transtorno bipolar; tal exame deve conter uma história psiquiátrica detalhada, incluindo um
histórico familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão. Deve ser notado que o cloridrato de nortriptilina não
está aprovado para o tratamento da depressão bipolar.
Pacientes com doença cardiovascular deverão tomar o cloridrato de nortriptilina somente sob estrita supervisão,
devido à tendência da droga produzir aumento da frequência cardíaca e alterar o tempo de condução do ritmo do
coração. Há relatos de infarto do miocárdio, arritmia e acidente vascular cerebral. A ação anti-hipertensiva da
guanetidina e de agentes similares pode ser bloqueada. Por causa de sua atividade anticolinérgica, cloridrato de
nortriptilina deve ser usado com muita cautela em pacientes que têm glaucoma ou história de retenção urinária. Os
pacientes com história de crises convulsivas deverão ser rigorosamente monitorados quando da administração de
cloridrato de nortriptilina visto que este medicamento pode reduzir o limiar convulsivo. Muito cuidado deve ser
tomado quando o cloridrato de nortriptilina for administrado a pacientes com hipertireoidismo ou que estiverem em
tratamento com hormônios tireoidianos, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias cardíacas.
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O cloridrato de nortriptilina pode prejudicar a concentração e/ou a capacidade de execução de tarefas arriscadas,
como operar máquinas ou dirigir automóveis; portanto, deve-se alertar o paciente em relação a este risco.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção
podem estar prejudicadas.
O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com a nortriptilina pode produzir efeito potencializador, capaz
de aumentar o risco de tentativas de suicídio ou de superdose, especialmente em pacientes com história de distúrbios
emocionais ou ideação suicida.
A administração concomitante de quinidina e nortriptilina pode resultar no aumento significativo da meia-vida
plasmática, aumento da AUC, e redução do clearance (depuração) da nortriptilina.
Precauções
Informações para pacientes: prescritores ou outros profissionais da saúde devem informar os pacientes, seus
familiares e seus cuidadores sobre os benefícios e os riscos associados ao tratamento com cloridrato de nortriptilina e
devem aconselhá-los no seu uso apropriado.
Piora clínica e risco de suicídio: deve-se recomendar aos pacientes, seus familiares e seus cuidadores que se
atentem quanto ao aparecimento de ansiedade, agitação, ataque do pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade,
agressividade, impulsividade, inquietação psicomotora, hipomania, mania, outras mudanças incomuns de
comportamento, piora da depressão, ideação suicida, especialmente no início do tratamento com antidepressivo e
quando a dose é ajustada para mais ou para menos. Familiares e cuidadores de pacientes devem ser aconselhados a
observarem a manifestação de tais sintomas diariamente, pois as alterações podem acontecer repentinamente. Tais
sintomas devem ser relatados ao médico do paciente, especialmente se forem graves, de início abrupto, ou que não
faziam parte do quadro de sintomas vivenciado pelo paciente. Sintomas como estes podem estar associados com um
aumento do risco de pensamento e comportamento suicida e indicam uma necessidade de monitoramento próximo e,
possivelmente, a alteração na medicação.
O uso de cloridrato de nortriptilina em pacientes esquizofrênicos pode produzir exacerbação da psicose ou ativar
sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou
agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade e de agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, cloridrato de
nortriptilina pode induzir à manifestação de sintomas de mania.
Em alguns pacientes, o cloridrato de nortriptilina pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros
medicamentos dessa classe terapêutica, podem ocorrer convulsões, por redução do limiar convulsivo.
Quando for indispensável, o medicamento poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva, embora os riscos
possam aumentar. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas.
Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o
início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do
medicamento fiquem à disposição do paciente.
Gravidez e lactação
Ainda não está estabelecida a segurança do uso do cloridrato de nortriptilina durante a gravidez e a lactação; portanto,
quando cloridrato de nortriptilina for administrado a pacientes grávidas, em período de lactação ou a mulheres com
possibilidade de engravidar, os potenciais benefícios devem ser pesados contra os possíveis riscos. Estudos de
reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-
dentista.
Uso em crianças
A segurança e eficácia de cloridrato de nortriptilina em pacientes pediátricos ainda não foram estabelecidas. Portanto,
o uso deste medicamento em crianças deve ser avaliado, considerando os potenciais riscos contra as necessidades
clínicas do paciente.
Ingestão concomitante com outras substâncias: Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja
usando, antes do início, ou durante o tratamento.
A administração de reserpina durante o tratamento com um antidepressivo tricíclico pode produzir efeito
“estimulante” em alguns pacientes deprimidos.
Recomenda-se supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da posologia quando o cloridrato de nortriptilina for
administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos e simpatomiméticos.
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A administração concomitante de cimetidina pode aumentar significativamente as concentrações plasmáticas de
antidepressivos tricíclicos. O paciente deve ser informado de que o efeito de bebidas alcoólicas pode ser
potencializado.
Há relato de um caso de hipoglicemia significativa em um paciente com diabetes tipo II em tratamento com
clorpropamida (250 mg/dia), após a adição de nortriptilina (125 mg/dia).
Drogas metabolizadas pelo citocromo P450 2D6: a atividade bioquímica da metabolização do fármaco pela
isoenzima citocromo P450 2D6 (hidroxilase debrisoquina) é reduzida a uma pequena parcela da população
caucasiana (cerca de 7% a 10% de caucasianos que são chamados de “metabolizadores lentos”); estimativas
confiáveis da prevalência da atividade reduzida da isoenzima P450 2D6 entre os asiáticos, africanos e outras
populações não estão ainda disponíveis. Os “metabolizadores lentos” apresentam concentrações plasmáticas mais
elevadas do que as esperadas de antidepressivos tricíclicos (ATCs) em doses usuais. Dependendo da fração do
fármaco metabolizado pela P450 2D6, o aumento na concentração plasmática pode ser pequeno ou muito grande
(aumento de 8 vezes na AUC de ATCs no plasma).
Adicionalmente, certas drogas inibem a atividade desta isoenzima e fazem com que os metabolizadores normais
assemelhem-se aos “metabolizadores lentos”. Um indivíduo, que é estável numa determinada dose de ATCs, pode
tornar-se abruptamente intolerante quando uma destas substâncias inibidoras é administrada em terapia concomitante.
Os fármacos que inibem o citocromo P450 2D6 incluem algumas que não são metabolizadas pela enzima (quinidina,
cimetidina) e muitas outras que são substratos para o P450 2D6 (vários antidepressivos, fenotiazinas e os
antiarrítmicos tipo 1C propafenona e flecainida). Embora todos ISRSs, por ex., fluoxetina, sertralina e paroxetina,
inibam o P450 2D6, eles podem variar na extensão desta inibição. A definição de quais interações ISRSs e ATCs
podem apresentar problemas clínicos, dependerá do grau da inibição e da farmacocinética do ISRS envolvido. Apesar
disso, recomenda-se cautela na coadministração de ATCs com qualquer ISRSs e também na transição de um para
outro. É particularmente importante, que se tenha transcorrido tempo suficiente antes de se iniciar a terapia com ATC
no paciente cujo tratamento com fluoxetina foi descontinuado, devido à longa meia-vida do fármaco inalterado e do
metabólito ativo (pelo menos 5 semanas podem ser necessárias).
O uso concomitante de antidepressivos tricíclicos com fármacos que possam inibir o citocromo P450 2D6 pode
requerer doses mais baixas do que as usualmente prescritas, tanto para antidepressivos tricíclicos quanto para outras
drogas. Além disso, sempre que uma destas outras substâncias forem descontinuadas da coterapia, uma dose maior de
antidepressivos tricíclicos pode ser necessária. É recomendável monitorar o nível plasmático de ATCs sempre que
estes forem coadministrados com outros fármacos inibidores do P450 2D6.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Não use este medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.
As cápsulas devem conservadas em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da umidade.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas:
As cápsulas de cloridrato de nortriptilina 25 mg possuem corpo branco e tampa laranja, com ‘25’ impresso na tampa.
As cápsulas de cloridrato de nortriptilina 50 mg possuem corpo e tampa brancos , com ‘50’ impresso na tampa.
As cápsulas de cloridrato de nortriptilina 75 mg possuem corpo e tampa laranjas, com ‘75’ impresso na tampa.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma
mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
O uso de cloridrato de nortriptilina não é recomendado em crianças.
O cloridrato de nortriptilina é administrado por via oral, na forma de cápsulas. Doses menores do que as usuais são
recomendadas para pacientes idosos e adolescentes. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais
do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-
las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a
remissão, a manutenção do medicamento pode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que
mantenha a remissão.
Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspenso
imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas.
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Modelo de bula – Paciente
Cloridrato de nortriptilina 25 mg, 50 mg & 75 mg
A duração do tratamento é conforme orientação médica.
Dose usual para adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas,
aumentadas de acordo com a necessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser
administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos
de nortriptilina deverão ser monitorizados e mantidos na faixa de 50-150 ng/mL. Não são recomendadas doses diárias
superiores a 150 mg.
Pacientes idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações, ou a dose total diária pode ser
administrada uma vez ao dia.
Estudos clínicos de cloridrato de nortriptilina não incluíram números suficientes de pacientes acima de 65 anos para
determinar se eles respondem diferentemente dos pacientes jovens. Outra experiência clínica relatada indica que,
assim como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, eventos adversos hepáticos (caracterizado principalmente
pela icterícia e aumento das enzimas do fígado) são observados muito raramente em pacientes geriátricos e, mortes
associadas ao dano no fígado colestático têm sido relatados isoladamente. A função cardiovascular, particularmente
arritmias e flutuações na pressão sanguínea, deve ser monitorada. Existem também relatos de estados de confusão
seguidos da administração de antidepressivos tricíclicos em idosos. Aumento da concentração plasmática do
metabólito ativo de nortriptilina, 10-hidroxinortriptilina, tem sido relatado também em pacientes idosos. Assim como
outros antidepressivos tricíclicos, a escolha da dose para este grupo de pacientes deve, geralmente, ser limitada à
menor dose diária total efetiva.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não
interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Se você se esquecer de tomar seu medicamento, tome assim que puder. Se estiver quase na hora da próxima dose,
espere até lá e então tome seu medicamento e pule a dose esquecida. Não tome medicamento a mais para compensar
a dose esquecida. Se você toma apenas uma dose na hora de dormir, você não deve tomar a dose esquecida de manhã.
Sintomas de abstinência: Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do
medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-dentista.
Nota: na relação apresentada a seguir, estão incluídas algumas reações adversas que, não necessariamente, foram
relatadas com esta substância. Contudo, as similaridades farmacológicas entre os medicamentos antidepressivos
tricíclicos requerem que cada uma das reações discriminadas abaixo seja considerada quando a nortriptilina for
administrada.
Cardiovasculares – Aumento ou diminuição da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, palpitação, infarto
do miocárdio, ritmo irregular do coração, parada cardíaca, acidente vascular cerebral.
Psiquiátricas – Estados de confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação; ansiedade,
inquietação, agitação; insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses.
Neurológicas – Torpor, formigamentos, alteração de coordenação, alteração de equilíbrio, tremores; neuropatia
periférica; sintomas de incoordenação; convulsões, alteração do traçado de eletroencefalograma; zumbido.
Anticolinérgicas – Boca seca e, raramente, aumento do volume de glândulas debaixo da língua; visão turva,
distúrbios da acomodação visual, aumento do diâmetro das pupilas; intestino preso, retenção e diminuição da urina,
dilatação do trato urinário.
Alérgicas – Erupções na pele, pontos avermelhados na pele, urticária, coceira, fotossensibilidade (evitar excessiva
exposição à luz solar); inchaço (generalizado ou da face e da língua), aumento de temperatura da pele, sensibilidade
cruzada com outros tricíclicos.
Hematológicas – Depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia.
Gastrintestinais – Náusea e vômito, anorexia, dor epigástrica, diarreia, alterações do paladar, estomatite, cólicas
abdominais, inflamação de língua.
Endócrinas – Aumento de volume das mamas em homens e mulheres, aumento da produção de leite pelas glândulas
mamárias em mulheres; aumento ou diminuição do desejo sexual, impotência sexual; inchaço testicular; elevação ou
redução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de HAD (hormônio antidiurético).
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Modelo de bula – Paciente
Cloridrato de nortriptilina 25 mg, 50 mg & 75 mg
Outras – Icterícia (simulando quadro obstrutivo); alterações de função do fígado; ganho ou perda de peso; aumento
do suor; vermelhidão na face; aumento da frequência da necessidade de urinar durante o dia e durante a noite;
sonolência, tonturas, fraqueza, cansaço; dor de cabeça; inflamação das parótidas e queda de cabelo.
Sintomas de abstinência - Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do
medicamento após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.
Fratura óssea - Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade ou mais
mostram um aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos tricíclicos. O
mecanismo que leva a esse risco é desconhecido.
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações indesejáveis pelo uso do
medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço de atendimento.