Bula do Combiron Fólico para o Profissional

Combiron Fólico_BU 01_VPS

Combiron Fólico

Aché Laboratórios Farmacêuticos

Comprimido revestido

BULA PARA PROFISSIONAL DE SAÚDE

Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009

I- IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

COMBIRON FÓLICO

ferrocarbonila + associações

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos: embalagens com 15 e 45 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de Combiron Fólico contém:

ferrocarbonila (como ferro elementar)........................................................................... 120 mg

nitrato de tiamina............................................................................................................ 4 mg

riboflavina....................................................................................................................... 1 mg

cloridrato de piridoxina ................................................................................................ 1 mg

cianocobalamina ............................................................................................................ 25 mcg

nicotinamida ................................................................................................................. 10 mg

ácido fólico ................................................................................................................... 2 mg

pantotenato de cálcio...................................................................................................... 2 mg

Excipientes: celulose microcristalina, lactose monoidratada, croscarmelose sódica, dióxido de

silício, estearato de magnésio, corante vermelho Ponceau 4R laca aluminio, corante vermelho

FDC3 laca de alumínio, corante azul FDC2 laca de alumínio, dióxido de titânio, Opadry II.

II- INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Este medicamento é indicado no tratamento das anemias ferroprivas como: nas correções das

anemias provocadas por distúrbios nutricionais ou medicamentosas; nas anemias causadas por

perdas de ferro; na prevenção e tratamento das anemias nos períodos gestacional, de lactação e

puerpério e na prevenção dos defeitos do fechamento do tubo neural.

Ferro-ferrocarbonila

Estão entre os grupos populacionais com maior risco para o desenvolvimento de anemia

ferropriva as gestantes, lactantes, mulheres em idade reprodutiva, crianças e adolescentes. Com

o objetivo de se obter alta biodisponibilidade de ferro e reduzir o risco de intoxicação, a

ferrocarbonila tem sido amplamente empregada na reposição do ferro.

Em estudo randomizado, duplo-cego e placebo controlado, 51 mulheres (que menstruavam

regularmente) foram avaliadas em relação a parâmetros hematológicos para suplementação de

ferro após doações de sangue repetidas. Essas mulheres foram aleatoriamente alocadas em um

dos três grupos de estudo que receberam, respectivamente: 600 mg de ferrocarbonila, 300 mg de

sulfato ferroso ou placebo; três vezes ao dia por uma semana, imediatamente após doação de

sangue. Ao fim do estudo, não houve evidência de diferenças nos parâmetros laboratoriais das

mulheres que receberam ferrocarbonila. Nas mulheres tratadas com sulfato ferroso observou-se

aumento da capacidade de ligação total de ferro média e no grupo placebo houve redução da

média do volume corpuscular médio, da ferritina sérica e no percentual de saturação de ferro,

Combiron Fólico_BU 01_VPS

além de aumento da capacidade de ligação total de ferro média. A ferrocarbonila mostrou ser

efetiva na suplementação de ferro em curto prazo em doadoras de sangue. A absorção intestinal

da ferrocarbonila requer solubilização e ionização pelo ácido gástrico, promovendo absorção

lenta do ferro contido na formulação, o que confere risco reduzido ou praticamente nulo de

intoxicação nos casos de ingestão acidental.

A ferrocarbonila, substância contida em Combiron Fólico, apresenta inúmeras vantagens sobre

outros sais de ferro. Combinada á sua alta biodisponibilidade plasmática, a reduzida toxicidade

da ferrocarbonila a torna opção segura e eficaz na suplementação de ferro, necessária à correção

da anemia ferropriva.

Ácido fólico

Um estudo caso-controle observou que o risco relativo para o uso de polivitamínicos contendo

400 mcg de ácido fólico foi de 0,4 (IC95% 0,2-0,6) para ocorrência de Defeitos de Tubo Neural

(DTN) no concepto, se comparado com o grupo que não fez suplementação no período

periconcepcional. Também foi constatado um declínio dose-dependente da suplementação de

ácido fólico para o risco de DTN, de acordo com o quintil de ingestão (P = 0,02). Os achados

desse estudo permitiram determinar que a administração diária de ácido fólico no período

periconcepcional reduz o risco de DTN em pelo menos 60%.

Em meta-análise realizada, buscou-se associação de fendas orais e suplementação com ácido

fólico durante a gravidez. Em cinco estudos prospectivos analisados, o risco relativo para fendas

labial e palatina foi de 0,51 (IC95% 0,32-0,95), para fenda palatina isolada o RR foi de 1,19

(IC95% 0,43-3,28) e para todas as combinações de fendas orais o RR foi de 0,55 (IC95% 0,32-

0,95) nas gestantes que suplementaram ácido fólico. Em 12 estudos caso-controle analisados, o

risco relativo para fendas labial e palatina foi de 0,77 (IC95% 0,65-0,90), para fenda palatina

isolada o RR foi de 0,80 (IC95% 0,69-0,93) e para todas as combinações de fendas orais o RR

foi de 0,78 (IC95% 0,71-0,85). Os achados dessa meta-análise confirmaram a hipótese de que o

ácido fólico é eficaz na prevenção de fendas orais durante a gravidez.

Recentemente, em corte com 34.480 gestações únicas de baixo risco, avaliou-se o efeito da

suplementação de ácido fólico pré-concepcional por um ano ou mais nas taxas de parto

prematuro. Em comparação às gestantes que não fizeram suplementação, o folato pré-

concepcional esteve associado à redução de 70% no risco de parto prematuro entre 20 e 28

semanas (incidência de 0,27% versus 0,04%; razão de chances = 0,22; IC95% 0,08-0,61; P =

0,004) e de 50% no risco de parto prematuro entre 28 e 32 semanas (incidência de 0,38% versus

0,18%; razão de chances = 0,45; IC95% 0,24-0,83; P = 0,010). O risco de parto prematuro

precoce foi inversamente proporcional à duração da suplementação de folato pré-concepcional.

O ácido fólico é utilizado e recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como

preventivo dos Defeitos do Tubo Neural (DTN). O período recomendado é de pelo menos três

meses antes da concepção.

As necessidades diárias de ácido fólico para redução do risco de DTN e de outros resultados

obstétricos adversos podem ser variáveis, a depender dos fatores de risco de cada gestante.

Combiron Fólico possui, em sua composição, 2 mg de ácido fólico por comprimido, quantidade

que supre as necessidades dessa vitamina para a grande maioria das gestantes e lactantes.

Vitamina B1 – nitrato de tiamina

A tiamina pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia carencial, na qual

outros nutrientes podem estar em déficit. Estudo de Bazarbachi demonstrou o efeito da tiamina

na resolução da anemia e pancitopenia em crianças que não respondiam ao tratamento com

ferro, vitamina B6, vitamina B12 e ácido fólico. Após a associação da tiamina no esquema

terapêutico, houve melhora da anemia após um mês.

Vichai e colaboradores pesquisaram a condição de tiamina no sangue e cordão umbilical de 43

primigestas entre seis e 12 horas antes do parto (dia 0) e nos dias 2, 4 e 12 após o parto. A

atividade sanguínea total da transcetolase (ATCT) e o efeito do pirofosfato de tiamina (ETPP)

foram determinados. Foi verificado que os recém-nascidos possuíam melhores condições de

tiamina que as mães. Isso foi evidenciado por aumento significativo da ATCT e diminuição no

ETPP. O aumento significativo no ETPP depois do parto indicou condição diminuída de tiamina

nessas mães, fato que estava correlacionado a lactação e ingestão inadequada de tiamina. Esse

estudo mostra que o aporte de tiamina sempre será priorizado para o feto/recém-nascido em

detrimento da gestante/lactante, o que pode gerar situações mais frequentes de carência dessa

vitamina durante o período gestacional e de puerpério.

Vitamina B2 - riboflavina

A riboflavina pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia carencial, na

qual outros nutrientes podem estar em déficit.

A mulher, durante a gestação e lactação, precisa de uma quantidade maior de riboflavina.

Estudo demonstrou que os níveis de riboflavina caem progressivamente durante a gravidez. A

concentração de riboflavina no leite humano não é adequada às necessidades de prematuros,

especialmente prematuros de muito baixo peso ao nascer. Essa concentração depende

diretamente do nível de vitamina ingerida pela mãe. A suplementação durante a gestação e

lactação é eficaz a fim de aumentar os níveis da riboflavina durante a gravidez para o feto e no

leite materno para o lactente.

Vitamina B6 - piridoxina

A piridoxina pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia carencial, na

A incidência de náuseas e vômitos na gravidez é alta e, apesar de sua etiologia não ser

completamente conhecida, parece que mais de um mecanismo está envolvido. As necessidades

de piridoxina aumentam durante a gestação, mas baixas dosagens séricas não são observadas até

o segundo ou terceiro trimestres da gestação.

No estudo de Sahakian e colaboradores, a administração oral de 25mg/dia de vitamina B6 a

cada 8 horas provocou melhora nas náuseas severas e reduziu significativamente os vômitos em

todas as pacientes estudadas.

Estudos de Vtyavanich e colaboradores demonstraram melhora significante nas náuseas em

pacientes que receberam piridoxina 30 mg/dia comparada ao placebo. A piridoxina reduziu

significativamente o número de vômitos durante os três primeiros dias de tratamento.

Vitamina b12 - cianocobalamina

A vitamina B12 pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia carencial,

na qual outros nutrientes podem estar em déficit.

A placenta pode funcionar como um depósito de determinadas vitaminas, além de ser um meio

de transferência das mesmas para o feto. Para algumas vitaminas como B6 e B12, foi

demonstrada grande capacidade de retenção pela placenta. A vitamina B12 está envolvida na

síntese do ácido fólico, que é muito importante na prevenção dos distúrbios do tubo neural.

Vitamina B3 - nicotinamida

A vitamina B3 pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia carencial, na

A conversão aumentada de triptofano em derivados da niacina durante a gestação foi

primeiramente relatada por Darby et al. e tem sido estudada por Wertz et al. e Brown et al. Esta

conversão parece estar sob controle hormonal. Em razão dos produtos intermediários do

metabolismo do triptofano estarem aumentados durante a gravidez e também após a ingestão de

contraceptivos orais, alguns pesquisadores afirmam que seria benéfico suplementar estas

mulheres com vitaminas do complexo B. Apesar da possibilidade de que um mecanismo

biológico possa ter evoluído para aumentar a capacidade da gestante em converter triptofano em

niacina, há uma boa razão para continuar a recomendação de aumentar a ingestão de niacina

durante a gravidez. A recomendação de aumento da ingestão de proteína também prevê um

aporte adicional de triptofano que pode ser convertido em niacina. Durante a lactação, faz

sentido aumentar a ingestão de niacina acima do recomendado para a gravidez, pois a produção

de leite requer triptofano adicional.

Vitamina B5 – pantotenato de cálcio

A pró-vitamina B5 pode ser associada ao tratamento da anemia, em especial na anemia

carencial, na qual outros nutrientes podem estar em déficit. Em estudo observacional, os

registros de diário alimentar foram compilados por 22 mulheres lactantes, um a seis meses pós-

parto. O teor de ácido pantotênico das dietas foi estimado usando uma tabela de valores

publicados de ácido pantotênico para alimentos. A ingestão de ácido pantotênico das mulheres

em lactação foi de 7,6 mg/dia durante o período de seis meses. Não houve diferença

significativa entre o nível de ácido pantotênico no leite anterior e posterior. O ácido pantotênico

médio no leite foi de 6,7 pg/ml. Nenhuma alteração ocorreu na concentração de ácido

pantotênico no leite de um a seis meses após o parto. Houve um aumento significativo (p

<0,005), com correlação positiva (r = 0,51), entre o ácido pantotênico na dieta da mãe no dia

anterior da coleta de leite e o teor de ácido pantotênico do leite, mostrando a importância da

ingestão adequada de vitaminas durante o aleitamento materno na manutenção da nutrição

adequada do neonato.

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O objetivo terapêutico fundamental deste medicamento é o de proporcionar ferro, que é um

mineral essencial ao organismo e indispensável à constituição da hemoglobina, mioglobina e

enzimas, tais como xantino-oxidase, citocromoxidase e outras, em forma facilmente assimilável

e em quantidade suficiente para corrigir a anemia ferropriva e restabelecer os índices normais de

armazenamento de ferro corporal.

O ferro é irregular e incompletamente absorvido pelo trato gastrintestinal, sendo o duodeno e o

jejuno os principais locais de absorção. A absorção é auxiliada pela secreção ácida do estômago

e por alguns ácidos dietéticos (tais como o ácido ascórbico) e ocorre mais facilmente quando o

ferro está no estado ferroso ou como parte do complexo ferro-heme (ferroporfirina, em que o

ferro está no estado ferroso). Somente cerca de 5% a 15% do ferro ingerido no alimento são

normalmente absorvidos. Após a absorção, a maior parte do ferro liga-se à transferrina e é

transportada à medula óssea, onde é incorporada à hemoglobina. O ferro remanescente fica

contido dentro das formas de armazenamento, ferritina ou hemossiderina, ou como mioglobina,

e é encontrado em menores quantidades em enzimas que contém o complexo heme. Quando

33% da transferrina apresenta-se saturada, não ocorre mais absorção de ferro. O corpo humano

adulto de um homem contém cerca de 50 mg de ferro por quilograma de peso, enquanto uma

mulher adulta apresenta 35 mg de ferro por Kg de peso. Mais de dois terços desse ferro está

concentrado no sangue, principalmente como hemoglobina. Aproximadamente 3% do ferro

heme está nos músculos sob a forma de mioglobina.

O ferro, tanto em sua forma heme como não-heme, exerce um importante papel no metabolismo

e no crescimento celulares, em razão do seu envolvimento enzimático na produção de energia e

na síntese de DNA. Outras funções igualmente importantes incluem a catalização da conversão

de caroteno em vitamina A, a síntese de purinas em ácido nucléico, a síntese de carnitina para

transporte de ácidos graxos, a síntese de colágeno, participação na formação de anticorpos e

envolvimento de metais na desintoxicação de drogas pelo metabolismo hepático.

O fluxo de ferro através do plasma resulta em um total de 30 a 40 mg/dia, ou seja, 0,46 mg/kg

se encontra na transferrina. A medula óssea é capaz de extrair 85% de ferro dos 5% do fluxo

sanguíneo circulante para iniciar a formação de novos eritrócitos, que duram aproximadamente

120 dias antes de serem catabolisados pelo reticuloendotélio. Neste momento, uma parte é

absorvida na circulação sangüínea e outra vai para reserva, sendo liberada lentamente. A

absorção do ferro ocorre no intestino delgado, particularmente no duodeno, sob duas formas:

sob a forma inorgânica ou sob a forma de heme na mucosa. A absorção média diária do homem

é em torno de 1,0 mg/dia e na mulher 1,4 mg/dia. O aumento da capacidade de absorção de

ferro só ocorre quando as reservas se encontram diminuídas, a eritropoese aumentada ou quando

há deficiência de ferro. A ingestão de 105 e 195 mg/dia de ferro elementar corresponde a uma

absorção aproximada de 18% e 24%, respectivamente, determinando uma absorção estimada de

25 e 35 mg/dia. O consumo de determinados alimentos que contém fenóis, como o café e o chá,

se ligam ao ferro, tornando-o insolúvel. Fosfatos, fitatos e grãos inibem a absorção de ferro. Por

outro lado, ácidos orgânicos, como o ácido ascórbico, os aminoácidos e a proteína da carne,

aumentam a taxa de absorção férrica.

A dose terapêutica usual de ferro resulta num aumento de 0,15 a 0,25 g de hemoglobina/dL/dia.

O ferrocarbonila, conteúdo de Combiron Fólico, através de seu tamanho de partícula (4 – 6 m),

oferece um perfil de absorção em torno de 69%. A quantidade de ferro absorvido pelo corpo de

uma fonte particular de ferro é decorrente de vários fatores, tamanho de partícula, área de

superfície, carga iônica, conteúdo de ferro. Os primeiros três fatores contribuem para o chamado

Valor Biológico Relativo (RBV) da fonte de ferro – forma de mensurar a rapidez da penetração

do ferro na corrente sanguínea – e o conteúdo de ferro que é a própria estrutura molecular.

Portanto, multiplicando o conteúdo de ferro da estrutura molecular pelo RBV resultará a

absorção de ferro por dose. (Tabela 1)

Combiron Fólico_BU 01_VPS

Origem de Ferro Tamanho da

partícula (m)

RBV % Conteúdo de Ferro

%

% de Absorção

FeSO4 N/A 100 20 20

Ferro Reduzido 10 - 20 34 96 33

Ferro Eletrolítico 10-20 48 97 47

ferrocarbonila 4 - 6 70 98 69

Tabela 1 – O pequeno tamanho da partícula da ferrocarbonila contribui para seu alto RBV, que

junto com seu alto conteúdo de ferro estão ligados a sua alta absorção por unidade de dose.

Por meio dessas características se observa que o Combiron Fólico apresenta um alto grau de

taxa de absorção possibilitando uma redução da concentração de elemento ferro por

comprimido, reduzindo os efeitos gastrintestinais sem modificar sua eficácia. Outra

característica do ferrocarbonila é sua elevada absorção em casos de deficiência de ferro e a

redução da absorção em situações de sobrecarga de ferro, sugerindo uma antecipação do

mecanismo de regulação normal da mucosa.

Quando administrada grande quantidade de ferrocarbonila, o pH gástrico eleva-se para 6,

demonstrando que os prótons são consumidos na conversão de partículas de ferro com a

finalidade tornar o íon ferro solúvel e que a quantidade de ferro ionizado produzido é limitado

pela taxa de secreção ácida pela mucosa gástrica.

Portanto, a acidez gástrica é fator limitante na disponibilidade da ferrocarbonila, fazendo com

que o ferrocarbonila permaneça na região gastrintestinal, mais tempo para o processo de

oxidação. Esse efeito demorado da absorção do ferro parece ser exercido pela carbonila que

apresenta a função de retardar a liberação do ferro.

Outra característica benéfica do ferrocarbonila é a baixa toxicidade quando comparado com os

tratamentos padrões. Estudos clínicos, em voluntários sadios, demonstraram que dose de

10.000mg de ferrocarbonila apresenta baixa toxicidade, sendo que é mais da metade da dose

letal de ferro (± 14.000) para indivíduos com 70 Kg.

As vitaminas do complexo B são essenciais para o metabolismo de carboidratos e proteínas. As

vitaminas do complexo B são absorvidas pelo processo de transporte ativo. São rapidamente

eliminadas e não são armazenadas no organismo.

A tiamina (vitamina B1 hidrossolúvel) tem como metabólito ativo o pirofosfato de tiamina, que

age no metabolismo dos carboidratos como coenzima na descarboxilação dos alfa-cetoácidos,

como piruvato e alfa-cetoglutarato e na utilização da pentose no desvio das hexoses

monofosfatos. Sua necessidade está relacionada com a velocidade metabólica e é aumentada

quando o carboidrato é a fonte de energia. É rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal,

principalmente no duodeno, exceto nas síndromes de má-absorção. O álcool inibe sua absorção.

A absorção oral pode ser aumentada administrando o nitrato de tiamina em porções divididas

junto com alimento. A absorção máxima, por via oral, é de 8 mg a 15 mg por dia. O nitrato de

tiamina sofre biotransformação hepática e é eliminado pela urina, quase inteiramente (80 a

96%), como metabólitos. O excesso é excretado nas formas íntegra e de metabólitos, também

pela urina.

A piridoxina (vitamina B6) tem um nível máximo de absorção sérico, após ingestão oral, em

torno de uma hora. Exerce papel de coenzima no metabolismo para transformações metabólicas

dos aminoácidos e participa de algumas etapas do metabolismo do triptofano. Sua absorção

ocorre na porção jejunal do trato gastrintestinal. Possui meia-vida de aproximadamente 15 a 20

dias. Sua excreção é de aproximadamente 35 a 63% pela via urinária.

A riboflavina (vitamina B2), por meio de suas formas ativas FAD e FMN, atua no metabolismo

como coenzima em uma ampla variedade de flavoproteínas respiratórias. É rapidamente

absorvida pelo trato gastrintestinal, principalmente no duodeno. A riboflavina e seus

metabólitos são distribuídos em todos os tecidos orgânicos e no leite materno. Pequena

quantidade de riboflavina é armazenada no fígado, baço, rins e coração. A ligação a proteínas é

moderada (60%). A riboflavina sofre biotransformação, resultando em flavina mononucleotídio

(FMN) na mucosa intestinal. Este metabólito, no fígado, se converte em flavina adenina

dinucleotídio (FAD). A meia-vida, após administração oral ou intramuscular, é de 66 a 84

minutos. A riboflavina é eliminada pela urina, quase inteiramente como metabólitos. O excesso

é excretado em grande parte na forma íntegra, e pequena porção é excretada pelas fezes.

A cianocobalamina (vitamina B12) é essencial para o crescimento e replicação das células e

manutenção de uma mielina normal em todo o sistema nervoso central, por meio das suas

coenzimas ativas metilcobalamina e 5-desoxiadenosilcobalamina. A metilcobalamina é

necessária para a formação da metionina a partir da homocisteína. Quando as concentrações da

vitamina B12 são inadequadas, o folato fica retido como metiltetraidrofolato, causando

deficiência funcional de outras formas vitais intracelulares do ácido fólico, determinando

anormalidades hematológicas observadas nos pacientes com deficiência de vitamina B12. A

cianocobalamina é absorvida no tubo digestivo, graças ao fator gástrico intrínseco que atinge a

região ileal, onde, através de transporte ativo, penetra na circulação. A cianocobalamina

participa do metabolismo dos lipídeos e dos carboidratos. Seu reservatório é o fígado, levado

pela transcobalamina II. Sua eliminação principal é renal, em torno de 50 a 98%.

A nicotinamida (vitamina B3) é um metabólito da niacina, vital para uma ampla variedade de

reações metabólicas, como a reação de oxidação-redução, essencial para a respiração tissular. É

rapidamente absorvida pelo trato gastrintestinal após administração oral e amplamente

distribuída nos tecidos orgânicos. A principal via de metabolismo é sua conversão a N-

metilnicotinamida e aos derivados 2-piridona e 4-piridona. Pequenas quantidades da

nicotinamida são excretadas inalteradas na urina após doses terapêuticas. Contudo, a quantidade

excretada inalterada é aumentada com doses maiores que as recomendadas.

O ácido fólico (Vitamina B9) é convertido em metiltetrahidrofolato, após absorção no tubo

gastrintestinal, sendo posteriormente metabolizado no fígado. Sua excreção é de

aproximadamente 30% pela via urinária. Tem uma função específica no metabolismo

intracelular, onde converte homocisteína em metionina e serina em glicina. Participa da síntese

de timidilato, que é etapa limitante na síntese do DNA; do metabolismo da histidina, que age na

conversão para o ácido glutâmico e da síntese das purinas. Sua absorção ocorre no duodeno e

parte superior do jejuno, por meio de uma enzima na forma ativa de folato reduzido, possuindo

uma reabsorção no ciclo entero-hepático.

O pantotenato de cálcio (pró-vitamina B5) é prontamente absorvido pelo trato gastrintestinal e

distribuído em todos os tecidos do corpo.

Este medicamento é contraindicado em pacientes que apresentem hipersensibilidade a

quaisquer dos componentes de sua fórmula. Não deve ser utilizado em pacientes que apresentem

outras anemias que não sejam acompanhadas por deficiência de ferro como anemia perniciosa

ou megaloblástica, anemia hemolítica ou talassemia, hemocromatose ou hemossiderose e

porfiria cutânea, uma vez que podem causar ou agravar um acúmulo de ferro no organismo,

especialmente no território hepático.

Assim como outras preparações orais de ferro, este medicamento deve ser mantido fora do

alcance das crianças para evitar superdosagem acidental por ferro.

Como todos os preparados contendo ferro, este medicamento deve ser administrado com cautela

na presença de alcoolismo, infecções agudas e estados inflamatórios do trato gastrintestinal

como enterite, colite ulcerativa, pancreatite e úlcera péptica. A ingestão excessiva de álcool,

causando incremento do depósito hepático de ferro, aumenta a probabilidade de efeitos

colaterais, quando em uso prolongado. Deve-se administrar compostos de ferro com cautela em

pessoas com disfunção renal e hepática.

A administração do produto em pacientes submetidos a transfusões repetidas de sangue deve ser

realizada sob rigoroso controle médico e observação do quadro sangüíneo, visto que a

concomitância da aplicação de sangue com alto nível de ferro eritrocitário e sais de ferro por via

oral pode resultar em sobrecarga férrica. Recomenda-se a realização periódica de exames

Combiron Fólico_BU 01_VPS

hematológicos, adequando-se a ferroterapia aos respectivos resultados obtidos, quando o

tratamento for superior a 30 dias.

A ingestão prolongada de um só tipo de vitamina B pode resultar em desequilíbrio de outras

vitaminas do complexo B. Por essa razão, as vitaminas B devem ser ingeridas sob a forma de

complexos que contenham todas ou grande parte dessas vitaminas.

A cianocobalamina é considerada segura e não tóxica. A cianocobalamina poderá mascarar a

deficiência de ácido fólico, assim como altas doses de ácido fólico devem ser administradas

com precaução, pois pode mascarar a deficiência de vitamina B12.

Altas doses de nicotinamida (50 mg/dia ou mais) podem causar efeitos colaterais como rubor

facial e torácico. O uso de ácido acetilsalicílico 30 minutos antes da ingestão da nicotinamida

pode auxiliar a reduzir o risco de “rash” cutâneo e de eritema facial. Em doses muito elevadas, a

nicotinamida pode causar disfunção hepática e úlceras pépticas. Recomenda-se cautela na

prescrição da nicotinamida em pacientes portadores de úlcera péptica e doenças hepáticas.

Pessoas com gota não devem usar suplementos vitamínicos que contenham nicotinamida.

Pessoas com diabetes mellitus e colecistopatia calculosa só devem usar a nicotinamida sob

rigorosa supervisão médica.

A tiamina é geralmente não tóxica. Doses muito elevadas dessa vitamina podem causar

epigastralgia.

A suplementação com elevadas doses de piridoxina (200 mg diários) pode levar a síndrome de

abstinência.

A riboflavina é considerada segura, mesmo em altas doses. No entanto, em razão de doses

diárias acima de 10 mg poderem causar lesão ocular por exposição solar, pessoas que ingerem

doses elevadas de riboflavina devem usar óculos escuros para proteger os olhos da luz ultra-

violeta.

Categoria de risco na gravidez: B.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou

do cirurgião-dentista.

Não há riscos relatados com o uso em gestantes e lactantes, podendo ser usado com segurança.

Recomenda-se não ultrapassar a posologia prescrita e não associar outros multivitamínicos

durante a gravidez e amamentação.

Atenção: Este medicamento contém açúcar (lactose), portanto, deve ser usado com cautela

FERRO

Interações medicamento-medicamento:

- Gravidade moderada:

Efeito da interação: possível diminuição da eficácia dos medicamentos abaixo.

Medicamentos: carbidopa, levodopa, metildopa; levotiroxina; penicilamina.

Efeito da interação: redução da absorção/eficácia dos medicamentos abaixo e/ou eficácia do

ferro.

Medicamentos: antibióticos (doxiciclina, minociclina, rolitetraciclina, metaciclina, tetraciclina,

oxitetraciclina; ciprofloxacina, gatifloxacino, gemifloxacina, levoflaxino, lomefloxacina,

moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino); bifosfonatos ( ibandronato,).

Efeito da interação: diminuição do ácido acetato e/ou da eficácia do ferro.

Medicamentos: ácidos aceto-hidroxâmicos, cloranfenicol, demeclociclina,

Efeito da interação: redução da biodisponibilidade do ferro, por redução da absorção gástrica

ao modificar o pH local.

Medicamentos: antiácidos, medicamentos contendo sais de alumínio, magnésio ou bicarbonato;

inibidores da bomba de prótons (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol);

sequestradores de ácidos biliares (colestiramina), vanádio, zinco.

Combiron Fólico_BU 01_VPS

Interações medicamento-alimento:

Efeito da interação: diminuição da absorção do ferro.

Alimentos: ácido fítico (fitatos)

- Gravidade menor:

Efeito da interação: diminuição da biodisponibilidade do ferro.

Alimentos: laticínios, proteína de soja, soja.

PIRIDOXINA - VITAMINA B6

Efeito da Interação: seu uso pode aumentar o metabolismo e reduzir os efeitos do

medicamento.

Medicamentos: levodopa.

Efeito da Interação: redução da exposição à piridoxina.

Alimentos: em geral..

CIANOCOBALAMINA - VITAMINA B12

Efeito da Interação: reduzem os níveis de vitamina B12, por redução da absorção.

Medicamentos: ácido aminosalicílico, ácido ascórbico, colchicina, omeprazol.

Efeito da Interação: reduzem resposta hematológica à cianocobalamina.

Medicamentos: cloranfenicol.

NICOTINAMIDA (niacinamida) - VITAMINA B3

Efeito da Interação: aumento do risco de toxicidade pela carbamazepina (ataxia, nistagmo,

diplopia, vômitos, cefaleia, apnéia, convulsões, coma).

Medicamento: carbamazepina.

NITRATO DE TIAMINA - VITAMINA B1

Efeito da Interação: podem reduzir os níveis de tiamina no organismo.

Medicamentos: fluorouracil.

RIBOFLAVINA - VITAMINA B2

Não há interações medicamentosas descritas com a riboflavina para uso por via oral..

ÁCIDO FÓLICO – VITAMINA B9

Efeito da Interação: seu uso pode reduzir a absorção e reduzir os efeitos do medicamento e do

ácido fólico.

Medicamentos: barbitúricos, fenitoína, primidona.

Efeito da Interação: perda do efeito do medicamento (não ácido fólico).

Medicamentos: pirimetamina

Efeito da Interação: podem induzir a deficiência de ácido fólico

Medicamentos: metotrexato, nitrofurantoína.

Interações medicamento-alimento (bebida):

Medicamentos: chá verde e chá preto.

Interação medicamento- substância química:

Efeito da interação: redução dos níveis de ácido fólico.

Substância química: etanol.

PANTOTENATO DE CÁLCIO – VITAMINA B5

Não há interações medicamentosas descritas com o pantotenato de cálcio ou com o ácido

pantotênico para uso por via oral.

Conservar em temperatura ambiente (temperatura entre 15 e 30C), ao abrigo da luz e umidade.

Desde que respeitados os cuidados de armazenamento, o medicamento apresenta uma validade

de 24 meses a contar da data de sua fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem

original.

Os comprimidos revestidos de Combiron Fólico são oblongos, de revestimento arroxeado e

núcleo cinza.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Adultos: um comprimido, uma vez ao dia, antes das refeições ou a critério médico.

Observação: para reduzir um possível efeito gastrintestinal Combiron Fólico poderá ser ingerido

durante as refeições.

O emprego por via não recomendada comprometerá a segurança do paciente e a eficácia do

produto.

Dosagem máxima diária é limitada a 1 comprimido.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Em estatística compilada pela AAPCC (American Association of Poison Control Centers’ Toxic

Exposure System), o uso de ferrocarbonila se relacionou com a ocorrência de sinais e sintomas

de toxicidade substancialmente menos graves e com menor frequência do que outros sais de

ferro. Na realidade, nunca houve relato de efeito colateral grave ou morte associados ao uso de

ferrocarbonila.

Reações adversas relacionadas ao ferro por via oral

Efeitos dermatológicos: prurido (6%), erupção maculopapular eritematosa, descoloração das

unhas.

Efeitos endócrinos /metabólicos: deficiência de zinco.

Efeitos gastrointestinais: intolerância gastrointestinal (10% - náuseas, distensão abdominal,

constipação, diarréia, anorexia, pirose), gosto desagradável, úlcera péptica, exacerbação de

sangramento gastrintestinal, obstrução intestinal (em paciente com Doença de Chron),

perfuração intestinal.

Combiron Fólico_BU 01_VPS

Reações adversas relacionadas à tiamina

Efeitos dermatológicos: dermatite de contato.

Reações adversas relacionadas à riboflavina

Efeitos geniturinários: urina alaranjada.

Reações adversas relacionadas à piridoxina

Efeitos dermatológicos: pioderma facial, fotossensibilidade (50-100 mg diários).

Efeitos endocrinológicos: redução da lactação (20 mg diários), redução do ácido fólico (em

casos de homocistinúria).

Efeitos gastrintestinais: náuseas, dor abdominal, vômitos e perda do apetite (em altas doses).

Efeitos hematológicos: púrpura trombocitopênica (250 mg diários).

Efeitos neurológicos: insônia e alteração da memória (100 mg diários), parestesia, neuropatia

sensorial periférica (doses maiores que 50 mg diários), convulsão (em pacientes com encefalite).

Efeitos respiratórios: insuficiência respiratória (em lactentes, altas doses).

Outros efeitos: síndrome de abstinências (doses maiores que 200 mg diários, cronicamente).

Reações adversas relacionadas à cianocobalamina

Efeitos dermatológicos: pioderma facial, urticária.

Efeitos imunológicos: anafilaxia.

Reações adversas relacionadas à nicotinamida (niacinamida)

Efeitos dermatológicos: rash, eritema facial.

Efeitos endócrinos /metabólicos: hiperglicemia (raro, em elevadas doses).

Efeitos gastrintestinais: hepatoxicidade, diarréia, náuseas e vômitos (raros, em elevadas doses).

Efeitos neurológicos: tontura, cefaleia (raro).

Efeitos oftalmológicos: visão turva (raro).

Reações adversas relacionadas ao ácido fólico

Efeitos dermatológicos: reação alérgica (eritema, prurido e urticária).

Efeitos gastrintestinais: náusea, distensão abdominal flatulência, gosto amargo na boca (doses a

partir de 15 mg diários).

Efeitos imunológicos: anafilaxia (urticária e angioedema facial).

Efeitos neurológicos: alterações do sono, problemas de concentração, irritabilidade, ansiedade,

depressão, confusão mental, incapacidade de julgamento (doses a partir de 15 mg diários),

exacerbação de crises convulsivas (um relato de caso).

Outros efeitos: depleção de zinco.

Reações adversas relacionadas ao pantotenato de cálcio (ácido pantotênico)

Efeitos gastrintestinais: diarreia (em elevadas doses).

Reações Adversas separadas por frequência de ocorrência:

Reações adversas muito comuns (> 1/10): intolerância gastrointestinal (10%), caracterizada

por náuseas, distensão abdominal, constipação, diarréia, anorexia, pirose.

Reações adversas comuns (> 1/100 e < 1/10): prurido (6%).

Reações adversas sem frequência conhecida: erupção maculopapular eritematosa,

descoloração das unhas, pioderma facial, fotossensibilidade, dermatite de contato, eritema

facial, urticária, anafilaxia, rash, úlcera péptica, exacerbação de sangramento gastrintestinal,

obstrução intestinal (em paciente com Doença de Chron), perfuração intestinal, perda do apetite,

gosto amargo na boca, hepatoxicidade, urina alaranjada, redução da lactação, hiperglicemia,

redução do ácido fólico, deficiência de zinco, púrpura trombocitopênica, alteração da memória,

parestesia, neuropatia sensorial periférica, síndrome de abstinências, tontura, cefaleia, visão

turva, alterações do sono, problemas de concentração, irritabilidade, ansiedade, depressão,

confusão mental, incapacidade de julgamento, exacerbação de crises convulsivas, insuficiência

respiratória.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária-

NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a

Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.