Bula do Fauldvincri para o Profissional

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FAULDVINCRI

(sulfato de vincristina)

Libbs Farmacêutica Ltda.

Solução injetável 1 mg/mL

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FAULDVINCRI®

sulfato de vincristina

APRESENTAÇÕES

Solução injetável com 1 mg/mL de sulfato de vincristina. Embalagem contendo 5 frascos-ampola com 1 mL cada.

USO EXCLUSIVO INTRAVENOSO

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

Fauldvincri®

1 mg/mL

Cada mL contém 1 mg de sulfato de vincristina (equivalente a aproximadamente 0,894 mg de vincristina base).

Veículos: manitol, ácido sulfúrico, hidróxido de sódio e água para injeção.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Fauldvincri®

pode ser utilizado como quimioterapia combinada na leucemia linfoide aguda, Doença de Hodgkin,

linfomas malignos não Hodgkin (tipos linfocíticos, de células mistas, histiocíticos, não diferenciados, nodulares e

difusos), rabdomiossarcoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, sarcoma osteogênico, micose fungoide, sarcoma de

Ewing, carcinoma de cervix uterino, câncer de mama, melanoma maligno, carcinoma “oat cell” de pulmão e tumores

ginecológicos de infância.

Pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática verdadeira, resistentes ao tratamento convencional, podem ser

beneficiados com o uso desse medicamento.

, também poderá ser utilizado em conjunto com outros medicamentos para o tratamento de algumas

neoplasias pediátricas, tais como: neuroblastoma, sarcoma osteogênico, sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma, tumor de

Wilms, doença de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, carcinoma embrionário de ovário e rabdomiossarcoma de útero.

Em estudo clínico publicado no JCO, a combinação de vincristina com prednisona foi superior à utilização isolada de

melfalano, em termos de sobrevida, no tratamento do mieloma múltiplo inicial.

A utilização de protocolos contendo carboplatina e vincristina é eficaz no tratamento de glioma de baixo grau

progressivo recém-diagnosticado em crianças.

Carcinoma de Cervix Uterino:

Um estudo clínico realizado em 295 pacientes com carcinoma uterino de células escamosas estágio IIB evidenciou alta

taxa de sobrevida nos pacientes que receberam quimioterapia neoadjuvante (vincristina, bleomicina e cisplatina) seguida

de cirurgia pós-radiação (65%) quando comparada a cirurgia e radiação (41%; p<0,001), radioterapia isoladamente (48%;

p<0,005) ou quimioterapia neoadjuvante e radiação (54%). Os resultados foram obtidos após uma média das avaliações

de seguimento durante 84 meses após o tratamento. Pacientes tratados com quimioterapia receberam três cursos rápidos

da seguinte terapia VBP: vincristina (1 mg/m2

) no dia 1, bleomicina (25 mg/m2

) nos dias 1 a 3, e cisplatina (50 mg/m2

)

no dia 1. Esta terapia foi repetida com intervalos de 10 dias. Nos pacientes que participaram dos dois grupos cirúrgicos

houve aumento da sobrevida, associado com o pré-tratamento do tumor com volume menor que 5 centímetros. Apenas

graus 1 e 2 de toxicidade (escala de toxicidade de Miller – Miller toxicity scale) foram verificados nos dois grupos que

receberam quimioterapia. A quimioterapia neoadjuvante em conjunto com cirurgia e radiação fornecem uma alternativa

de tratamento para a radioterapia convencional, com um aumento da sobrevida global1

.

Linfoma não-Hodgkin:

Uma análise post-hoc retrospectiva de um estudo clínico randomizado com 459 pacientes com linfoma não-Hodgkin

evidenciou uma maior taxa de sobrevida com o tratamento PACEBOM (prednisolona, doxorubicina, ciclofosfamida,

etoposida, bleomicina, vincristina, metotrexato) sobre o tratamento CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina,

prednisolona) para pacientes com a doença em estágio IV e para pacientes com menos de 50 anos de idade. As taxas de

completa remissão (64% versus 57%), a sobrevida global de 8 anos (51% versus 41%) e a sobrevida com causa

específica (59% versus 49%) foram estatisticamente equivalentes nos grupos PACEBOM e CHOP, respectivamente.

Entre os pacientes abaixo de 50 anos de idade, a taxa de sobrevida causa-específica e a sobrevida global de 8 anos foram

de 78% e 55% para os pacientes que receberam PACEBOM e CHOP, respectivamente (p=0,0036). Os números

correspondentes para a doença em estágio IV foram 51% e 30%, respectivamente (p=0,02)2

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Carcinoma de pequenas células de pulmão:

Dois regimes de tratamento apresentaram resultados comparáveis em pacientes com extenso câncer de pulmão de

pequenas células: tratamento PE (cisplatina e etoposídeo) e CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina). Além

disso, a alternância de tratamento com estes dois regimes não forneceu vantagens terapêuticas sobre o uso de cada um

dos regimes isoladamente.

Estas conclusões foram baseadas em um estudo randomizado envolvendo 437 pacientes sem tratamento anterior à

quimioterapia.

A taxa de resposta total para PE, CAV e CAV/EP foi de, respectivamente, 61%, 51% e 59% e a taxa de resposta

completa foi de 10%, 7% e 7%, respectivamente. A sobrevida média foi de 8,6; 8,3 e 8,1 meses, respectivamente3

Fauldvincri®

é um agente quimioterápico útil para o tratamento de neoplasias e pertence à classe dos produtos naturais,

pois é um alcaloide obtido de uma planta florescente comum, a pervinca (Vinca rósea Líné). Conhecida originalmente

como leucocristina, tem sido designada também como LCR e VCR. A relativa baixa toxicidade da vincristina para as

células normais de medula óssea torna-a um fármaco extraordinário dentre os fármacos antineoplásicos, sendo

frequentemente utilizada em associação quimioterápica com outros agentes mielossupressores.

Farmacodinâmica

Os alcaloides da vinca são substâncias que atuam especificamente sobre o ciclo celular, bloqueando a mitose com

interrupção da metáfase. Esta ação biológica da vincristina pode ser explicada por sua habilidade em unir-se

especificamente com a tubulina, que é um componente chave dos microtúbulos celulares que dão origem ao esqueleto

celular. A união da vincristina com os túbulos é complexa e diferentes sítios moleculares estão envolvidos. O fato mais

evidente é que a inibição da formação completa de tubulina acarreta uma dissolução dos microtúbulos, uma inibição da

formação do fuso mitótico e interrupção da mitose na metáfase.

Além desta ação chave sobre a formação do fuso mitótico, há evidências de que a vincristina também tenha outras ações

como: aumento da síntese do AMP cíclico, em ratos; modificação no transporte de cálcio calmodulina-dependente;

redução da incorporação da uridina para a síntese do RNA transportador; bloqueio na incorporação de fosfolipídeos.

Entretanto, ainda não existem relações muito claras entre estas ações e a sua aplicação na prática clínica.

Somente a inibição da formação da tubulina está relacionada com a atividade citotóxica da vincristina e é possível que

certas atividades sobre o SNC ou transmissão neuromuscular, que envolvam a formação de microtúbulos, possam

também ser afetadas por este derivado alcaloide da vinca. Apesar da similaridade estrutural entre os derivados da vinca,

não se observou uma resistência cruzada entre eles.

Recentemente, entretanto, a atenção tem sido voltada para o fenômeno pleiotrópico da resistência aos fármacos, na qual

as células tumorais apresentam resistências cruzadas com uma ampla gama de fármacos não similares. Assim, células de

tumores animais e humanos que apresentam uma resistência cruzada aos alcaloides da vinca, às epipodofilotoxinas, às

antraciclinas, dactinomicina e com a colchicina têm sido identificadas. Alterações cromossômicas que consistem em

amplificação do gene têm sido observadas. Existem, todavia, relatórios de que bloqueadores dos canais de cálcio, como o

verapamil, podem reverter a resistência para a vincristina e doxorrubicina.

A quimioterapia do câncer envolve o uso simultâneo de diversos fármacos. Já que estes fármacos possuem toxicidade e

mecanismo de ação característicos, a associação deve ser feita de maneira que o aumento do efeito terapêutico ocorra

sem adição de toxicidade. Raramente encontram-se resultados igualmente satisfatórios no tratamento com apenas um

medicamento. Assim, Fauldvincri®

é escolhido frequentemente como parte de uma poliquimioterapia, pela ausência de

supressão significante de medula óssea (em doses recomendadas) e pela sua toxicidade clínica característica.

Farmacocinética

Não há ainda dados conclusivos sobre a absorção oral da vincristina. Nas doses clínicas usuais, a concentração

plasmática é de 0,4 M.

Após a administração intravenosa em animais, as concentrações tissulares são muito maiores do que as concentrações

séricas.

O fármaco é excretado principalmente pelo fígado e através da bile. No rato, após a administração intraperitoneal da

vincristina, observou-se um pico de concentração sérica após 3 horas de administração, com uma meia-vida plasmática

de 15 a 75 minutos.

Após administração intravenosa em humanos, a curva de concentração plasmática é compatível com o modelo

tricompartimental, apresentando meias-vidas inicial, intermediária e final de 5 minutos, 2 horas e 18 minutos e 85 horas,

respectivamente.

Após 15 a 30 minutos da administração intravenosa, mais de 90% do fármaco já se encontra nos tecidos, onde permanece

localizado, mas não irreversivelmente ligado. A vincristina liga-se às proteínas plasmáticas (75%) e concentra-se

extensivamente nas plaquetas e, em menor quantidade, nos leucócitos e eritrócitos. Seu volume de distribuição é alto e

variável, cerca de 56 a 1165 L/m2

(media de 325 L/m2

)4

. A vincristina apresenta baixa penetração no fluido cérebro-

espinhal5

. É extensamente biotransformada pelo fígado5, 6

pelas isoenzimas hepáticas da família citocromo P450, na

subfamília CYP 3A5

.

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Como ficou demonstrado em animais, o fígado é o maior órgão biotransformador (67%), cerca de 80% da dose

administrada é eliminada nas fezes e o restante (10-20%) na urina. A depuração corporal total da vincristina é de cerca de

34 a 830 mL/min/m2

(média de 357 mL/min/m2

Fauldvincri®

é contraindicado em pacientes hipersensíveis a algum componente da fórmula, e em pacientes que

apresentam a forma desmielinizante da Síndrome de Charcot-Marie Tooth.

Não há contraindicação relativa a faixas etárias.

Categoria de risco na gravidez: D

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente

seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Fauldvincri®

deve ser administrado exclusivamente por via intravenosa, não devendo ser administrado por via

intramuscular, subcutânea ou intratecal. A administração intratecal de Fauldvincri®

é fatal.

deve ser administrado por profissional experiente e é extremamente importante que a agulha ou catéter

estejam corretamente inseridos na veia antes que qualquer quantidade de Fauldvincri®

seja administrada.

No caso de administração intratecal acidental de Fauldvincri®

, deve-se fazer intervenção neurocirúrgica imediata para

prevenir paralisia ascendente que leve à morte. Em pequeno número de pacientes, a paralisia com risco de morte

subsequente foram evitadas, mas resultaram em sequelas neurológicas devastadoras, com recuperação limitada

posteriormente. Em adultos, a paralisia progressiva foi estabilizada pelo seguinte tratamento, iniciado imediatamente

após a injeção intratecal:

- Remoção da quantidade máxima possível do líquido cefalorraquidiano, retirado com segurança através da punção

lombar.

- Inserção de um catéter epidural no espaço subaracnoide, via espaço intervertebral acima da punção lombar e irrigação

do líquido cefalorraquidiano com lactato de Ringer.

- Assim que possível, infundir 25 mL de plasma fresco congelado a cada litro de solução de lactato de Ringer.

- Inserção de um dreno intraventricular ou catéter por neurocirurgião e continuação da irrigação do líquido

cefalorraquidiano com fluído removido da punção lombar, conectado a um sistema fechado de drenagem. A solução de

lactato de Ringer deve ser administrada através de infusão contínua a 150 mL/hora quando o plasma fresco congelado for

adicionado.

- A taxa de infusão deve ser ajustada para manter o nível de proteína no líquido cafalorraquidiano em 150 mg/dL.

Pode-se também utilizar as seguintes medidas, mas não são essenciais:

- 10 mg de ácido glutâmico, via intravenosa, por 24 horas, seguidos por 500 mg três vezes ao dia, via oral, por um mês.

- ácido folínico administrado por via intravenosa em forma de bolus de 25 mg a cada 6 horas por uma semana.

- piridoxina (vitamina B12) tem sido utilizada na dose de 50 mg a cada 8 horas, por infusão intravenosa por 30 minutos.

Essas ações na redução da neurotoxicidade ainda não são claras.

Como Fauldvincri®

parece não atravessar a barreira hematoencefálica em concentrações adequadas, aconselha-se a

utilização de medicamentos mais específicos no caso de leucemia do Sistema Nervoso Central.

Em pacientes com distúrbios neurológicos concomitantes: deve-se dar atenção especial à posologia, objetivando

minimizar possíveis reações adversas; o mesmo se aplica quando da utilização concomitante de medicamentos

potencialmente neurotóxicos.

É necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática e icterícia ou recebendo radiações no fígado.

Em caso de contato acidental dos olhos com Fauldvincri®

, pode ocorrer irritação grave e ulceração de córnea,

recomendando se, portanto, que o olho atingido seja lavado imediatamente e vigorosamente com água.

Testes laboratoriais: a toxicidade clínica é dose-dependente e manifesta-se através da neurotoxicidade. A evolução

clínica (histórico, exame físico) é necessária para detectar a necessidade de alterações na dosagem. Após a administração

de Fauldvincri®

alguns pacientes podem apresentar queda na contagem de leucócitos ou plaquetas, particularmente

quando a terapia anterior ou a própria doença reduzirem a função da medula óssea. Logo, um hemograma completo deve

ser realizado antes da administração de cada dose. Também pode ocorrer elevação aguda do ácido úrico durante a

indução de remissão na leucemia aguda, assim, tais níveis devem ser determinados frequentemente durante as primeiras

três ou quatro semanas de tratamento, ou medidas apropriadas para prevenir a nefropatia úrica devem ser realizadas.

Deve-se ter cautela com pacientes que apresentem doença neuromuscular e disfunção pulmonar pré-existente7

.

Deve-se monitorar a Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO), transaminase glutâmica pirúvica (TGP), bilirrubina e

desidrogenase láctica (LDH) séricas para evitar hepatotoxicidade7

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Gravidez e lactação

Categoria de risco na gravidez: D

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente

seu médico em caso de suspeita de gravidez.

pode causar dano fetal quando administrado em pacientes grávidas. Após administração de vincristina, 23 a

85% dos fetos de camundongos e hamsters foram reabsorvidos, sendo produzida malformação fetal em todos os

sobreviventes.

Foram administradas a cinco macacas, dose única de vincristina entre os dias 27 e 34 de gravidez. Três dos fetos foram

normais e a termo e dois fetos viáveis e a termo apresentaram malformação evidente. Em diversas espécies animais, o

pode induzir efeitos teratogênicos, bem como embrioletalidade com doses não tóxicas ao animal grávido.

Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Se este medicamento for usado durante a gravidez,

ou se a paciente engravidar enquanto estiver recebendo o medicamento, ela deverá ser alertada do risco potencial ao feto.

Mulheres com capacidade reprodutiva devem ser aconselhadas a evitar a gravidez.

Não há estudo que comprove que o Fauldvincri®

seja excretado pelo leite, porém, pelo seu potencial em causar reações

adversas graves em lactentes, deve-se decidir entre descontinuar a amamentação ou o tratamento, levando-se em

consideração a importância do tratamento para a mãe.

Populações especiais

Uso em idosos: o médico deve avaliar a necessidade do tratamento em idosos visto que esses pacientes são mais

suscetíveis às reações adversas.

Carcinogênese, mutagênese e danos à fertilidade: tem sido demonstrado que Fauldvincri®

é carcinogênico em animais

e pode estar associada a um maior risco de desenvolvimento de carcinomas secundários em seres humanos. Tanto in vitro

como in vivo, os testes de laboratório não demonstraram efeitos conclusivos quanto a sua mutagenicidade. Em pacientes

submetidos à terapia antineoplásica, especialmente com medicamentos alquilantes, pode ocorrer uma supressão gonadal,

levando a azoospermia ou amenorreia, geralmente relacionadas com a dose e a duração da terapia, podendo ser

irreversíveis em alguns casos. Devido ao fato deste efeito geralmente vir associado à utilização combinada de vários

medicamentos antineoplásicos, torna-se muito difícil à valorização dos efeitos de cada fármaco individualmente. A

recuperação ocorreu muitos meses após o término da quimioterapia em alguns pacientes, mas não na sua totalidade.

Quando o mesmo tratamento é administrado em pacientes pré-púberes, a possibilidade de ocorrer azoospermia e

Deve-se ter cautela com pacientes que estejam utilizando medicamentos que inibam o metabolismo de isoenzimas

hepáticas do citocromo P450, subfamília CYP3A, ou em pacientes com disfunção hepática.

A administração concomitante de Fauldvincri®

e itraconazol causou início prematuro e/ou aumento da gravidade dos

efeitos adversos neuromusculares. Foi reportado o aumento da toxicidade em crianças que receberam itraconazol,

juntamente com nifedipino ou não, durante tratamento envolvendo vincristina. O itraconazol parece potencializar a

toxicidade de vincristina através da inibição das isoenzimas da família citocromo P450 através da redução da depuração

da vincristina 9, 10, 11, 12

ou através da inibição da bomba de efluxo da glicoproteína P10, 11

, aumentando a concentração

intracelular de vincristina. O nifedipino também diminui a depuração da vincristina por mecanismos semelhantes e pode,

teoricamente, potencializar a toxicidade9, 11, 12

.

O uso concomitante de Fauldvincri®

com fenitoína pode causar redução dos níveis sanguíneos do anticonvulsionante e

consequente aumento da convulsão e o ajuste de dose pode ser necessário baseado na monitoração do nível sanguíneo. A

contribuição do Fauldvincri®

para essa interação com fenitoína não é certa. Em estudo farmacocinético foi verificado que

a depuração sistêmica de vincristina foi 63% maior quando utilizada concomitantemente com fenitoína ou carbamazepina

(dois indutores da isoenzima CYP3A4). A significância clínica deste fato é desconhecida13

O uso associado de mitomicina C com os alcaloides da vinca pode desencadear reações como broncoespasmo e dispneia

aguda, que pode ocorrer dentro de minutos ou várias horas após a administração de Fauldvincri®

. Pode ocorrer dispneia

progressiva que necessite de terapia crônica e, neste caso, Fauldvincri®

não deve ser readministrado.

Fauldvincri®

pode interagir com os seguintes medicamentos:

Alopurinol, colchicina, probenecida e sulfimpirazona: provoca um aumento da concentração sérica de ácido úrico.

Torna-se necessário, portanto, um ajuste da dose dessas substâncias para se evitar uma possível nefropatia.

Asparaginase: pode acarretar neurotoxicidade. Aconselha-se que, quando da necessidade de associação com

, a asparginase seja administrada após o Fauldvincri®

Bleomicina: o uso de Fauldvincri®

associado com a bleomicina facilita a ação da bleomicina, pois interrompe o ciclo

celular na fase de mitose.

Medicamentos que produzem discrasia sanguínea, depressores da medula óssea e radioterapia: o uso simultâneo

com o Fauldvincri®

pode potencializar a ação depressora sobre a medula óssea.

Doxorrubicina: o uso com Fauldvincri®

e prednisona acarreta maior depressão medular, não sendo aconselhável esta

combinação.

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Medicamentos neurotóxicos e irradiação da medula: pode levar a uma neurotoxicidade auditiva.

Isoniazida: ocorrência de neurotoxicidade grave em uso concomitante com vincristina14

Digoxina: em uso concomitante os efeitos da digoxina podem ser diminuídos15

Varfarina: como é um anticoagulante, aumenta os riscos de sangramento16, 17, 18, 19, 20, 21, 22.

Vacinas com vírus vivos: como os mecanismos de defesa estão diminuídos, o uso simultâneo de vacinas com vírus

vivos pode acarretar uma replicação desses vírus, aumentar os eventos adversos da vacina e/ou diminuir a resposta

humoral do paciente à vacina. A imunização de pacientes em tratamento com Fauldvincri®

só deverá ser realizada com a

autorização do médico quimioterapeuta responsável e após uma avaliação do quadro hematológico do paciente.

O intervalo de tempo entre a interrupção dos medicamentos que produzem imunossupressão e a recuperação da

capacidade de resposta à vacina depende do medicamento utilizado, de sua intensidade e da enfermidade subjacente,

entre outros fatores e estima-se em aproximadamente três meses a 1 ano. Os pacientes com leucemia em fase de remissão

não devem receber vacinas com vírus vivos até pelo menos três meses após a última quimioterapia. Além disso, a

imunização com vacinas orais de poliovírus devem ser adiadas naquelas pessoas em contato direto com o paciente,

especialmente os membros da família.

Adjuvantes intravenosos incompatíveis:

- Furosemida: Uso de furosemida 5 mg/0,5 mL com vincristina 0,5 mg/0,5 mL causa formação imediata de precipitado

na adição direta em seringa23

- Idarrubicina: Uso de idarrubicina 1 mg/mL em cloreto de sódio a 0,9% com vincristina 1 mg/mL não causa diluição.

Imediatamente ocorre ligeira mudança na coloração, a qual persiste segundo avaliação por 24 horas em temperatura de

25ºC em luz fluorescente24

Fauldvincri®

deve ser conservado sob refrigeração (2º a 8ºC), protegido da luz.

O medicamento não contém qualquer agente conservante, por isso, para evitar a possibilidade de contaminação

microbiana, deve-se iniciar a administração da infusão logo após a sua preparação. Todos os resíduos devem ser

descartados.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original

Características organolépticas

A solução injetável de Fauldvincri®

apresenta-se como solução límpida, incolor a levemente amarelada.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Fauldvincri®

deve ser aplicado exclusivamente por via intravenosa em intervalos semanais. A utilização da administração

por via intratecal é fatal.

pode ser diluído em água destilada ou soro fisiológico em concentrações de 0,01 a 1 mg/mL. Fauldvincri®

não deve ser misturado no mesmo recipiente com qualquer outra medicação antes ou durante sua aplicação. Não utilizar

soluções que alterem o pH (3,5 a 5,5) para mais ou para menos.

A aplicação de Fauldvincri®

deve ser realizada apenas por profissionais experientes no uso de medicamentos citostáticos.

Deve-se ter extrema cautela no cálculo e administração da dose de Fauldvincri®

, pois a superdose geralmente acarreta

reações adversas muito graves e até fatais. O cálculo da dose é feito de acordo com a doença e a necessidade de

medicamentos associados.

A neurotoxicidade parece estar relacionada com a dose.

É extremamente importante certificar-se de que a agulha ou catéter estejam corretamente inseridos na veia antes que

qualquer quantidade de Fauldvincri®

seja administrada. Caso ocorra extravasamento, pode ocorrer irritação considerável

e a administração deve ser descontinuada imediatamente e qualquer porção restante da dose deve ser aplicada em outra

veia. A injeção local de hialuronidase e a aplicação de calor local moderado na área do extravasamento ajudam a

dispersar o medicamento, minimizando o desconforto e a possibilidade de celulite.

A infusão venosa deve ser evitada sempre que possível. O Fauldvincri®

deve ser administrado através de venólise ou

cateter intacto tomando-se cuidado para que não haja furos ou vazamentos durante a administração. Não deve ser

utilizado em pacientes que estejam recebendo radioterapia que inclui o fígado.

A administração de Fauldvincri®

deve ser finalizada dentro de aproximadamente 1 minuto. As práticas usuais de

quimioterapia antineoplásica envolvem o uso simultâneo de vários medicamentos. Portanto, para obter-se o efeito

terapêutico desejado sem aumentar os efeitos tóxicos, deve-se selecionar fármacos com diferentes mecanismos de ação e

diferentes graus de toxicidade clínica.

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POSOLOGIA

As doses usuais de Fauldvincri®

são:

Adultos: dose de 0,4 a 1,4 mg/m2

/semana ou 0,01 a 0,03 mg por Kg de peso como dose única a cada 7 dias. Para adultos

com bilirrubina acima de 3 mg/mL as doses devem ser reduzidas em 50%. A dose máxima por dia de aplicação não deve

exceder 2 mg.

Crianças: dose de 1,5 a 2 mg/m2

/semana. Para crianças com 10 kg ou menos a dose é de 0,05 mg/kg/semana. Para

crianças com bilirrubina acima de 3 mg/mL as doses devem ser reduzidas em 50%.

Pacientes com insuficiência hepática: a dose inicial deve ser de 0,05 a 1 mg/m2

. As doses seguintes serão ajustadas de

acordo com a tolerância do paciente.

Pacientes idosos são mais propensos aos efeitos neurotóxicos.

Quando associada à L-asparginase, a dose de Fauldvincri®

deverá ser administrada entre 12 e 24 horas antes da enzima,

com o objetivo de evitar-se uma diminuição da excreção hepática da vincristina, com consequente aumento de sua

toxicidade.

Antes da utilização de Fauldvincri®

, pacientes e familiares devem ser alertados quanto à possibilidade de ocorrência de

eventos adversos pelo uso do próprio medicamento e suas associações. Essas reações geralmente são reversíveis e dose-

dependentes.

O evento adverso mais frequente é a alopecia e os mais desagradáveis são os distúrbios neuromusculares.

Quando são utilizadas doses únicas semanais, as reações adversas tipo leucopenia, dor neurítica, obstipação e dificuldade

para caminhar são geralmente de curta duração (duram menos do que sete dias). Quando a dose é reduzida, estas reações

diminuem de intensidade ou desaparecem. Elas parecem aumentar quando todo o medicamento é administrado em doses

fracionadas. Outras reações como perda de cabelo, parestesia, descoordenação motora, diminuição das sensações,

diminuição dos reflexos tendinosos profundos e cansaço muscular podem persistir durante todo o período de tratamento.

A disfunção generalizada sensorial e motora pode agravar-se progressivamente com a continuação do tratamento. Na

maioria dos casos, as reações adversas desaparecem por volta da sexta semana após a suspensão do tratamento; porém

em alguns pacientes, as dificuldades neuromusculares podem persistir por períodos mais prolongados. O cabelo pode

voltar a crescer durante a terapia de manutenção.

Neurológicas: a neurotoxicidade é o efeito mais comum dose-limitante. Frequentemente há uma sequência no

desenvolvimento das reações adversas neuromusculares. Inicialmente são observados apenas diminuição sensorial e

parestesia. Continuando-se o tratamento, pode aparecer dor neurítica e posteriormente motora. Não foi desenvolvido

ainda algum medicamento que possa reverter às manifestações neuromusculares que acompanham a terapia com sulfato

de vincristina. Perda de reflexos tendinosos profundos, queda do pé, ataxia e paralisia foram relatadas com a continuação

do tratamento. Manifestações no nervo craniano, incluindo paralisia isolada e/ou paralisia dos músculos controlados

pelos nervos cranianos motores podem ocorrer na ausência de insuficiência motora; os músculos extra-oculares e

laríngeos são os mais comumente envolvidos. Há relatos de paralisia das cordas vocais (paralisia do nervo laríngeo) após

tratamento com vincristina em crianças25, 26, 27

. Toxicidade ocular, com diplopia e outros sintomas causados pela paralisia

dos nervos cranianos também foram reportados em outros estudos28

. Ptose e complicações da musculatura ocular também

foram relatadas, com 1 caso de cegueira noturna29

. Dor maxilar, na faringe, nas glândulas parótidas, nos ossos, nas

costas, nos membros inferiores e superiores e mialgias foram relatadas, podendo ser graves as dores dessas áreas. Foram

relatadas convulsões, frequentemente com hipertensão, em poucos pacientes que estejam recebendo sulfato de

vincristina. Em crianças foram observadas convulsões, seguidas de coma. Foram relatadas também cegueira cortical

transitória e atrofia óptica com cegueira. Há relatos de perda auditiva em idosos30, 31

.

Hipersensibilidade: casos raros de reações tipo alérgicas, como anafilaxia, erupção e edema foram relacionadas a

pacientes que receberam vincristina como parte da poliquimioterapia.

Gastrointestinais: pode ocorrer obstipação, cólicas abdominais, perda de peso, náuseas, vômitos, ulcerações orais,

diarreia, íleo paralítico, necrose e/ou perfuração intestinal e anorexia. A obstipação pode ocasionar bloqueio do colo

ascendente e, no exame físico o reto pode encontrar-se vazio. A dor abdominal ou cólica, na presença de um reto vazio,

pode confundir o médico. Uma simples radiografia do abdômen é útil para demonstrar essa condição. Todos os casos

responderam ao tratamento com laxativos e enemas. Recomenda-se um regime profilático rotineiro contra a constipação

para todos os pacientes recebendo sulfato de vincristina. Pode ocorrer íleo paralítico, mimetizando o “abdômen

cirúrgico”, particularmente em crianças pequenas. Este quadro recupera-se com a interrupção temporária do

medicamento e com tratamento sintomático. Também há relatos da ocorrência de pancreatite aguda em uso concomitante

da vincristina com ciclofosfamida, doxorrubicina e prednisona32

Renais: foram relatadas poliúria, disúria e retenção urinária devido à atonia da bexiga. Outros medicamentos conhecidos

por causarem retenção urinária (particularmente em idosos) devem, se possível, ser temporariamente suspensas durante

os primeiros dias após a administração de sulfato de vincristina.

Hepáticas: O aparecimento de doença venoclusiva do fígado e hepatotoxicidade foram associados com o uso de

vincristina7

Segundo estudo clínico com 821 pacientes, a incidência do aparecimento da hepatotoxicidade é de 1,2%33

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Hematológicas: o sulfato de vincristina parece não exercer qualquer efeito constante ou significativo sobre as plaquetas

ou hemácias. A depressão grave da medula óssea não é geralmente o maior fator dose-limitante. Contudo, foram

relatadas anemia, leucopenia, e trombocitopenia. A trombocitopenia, se presente quando a terapia com sulfato de

vincristina é iniciada, pode melhorar efetivamente antes do aparecimento da remissão da medula.

Leucemia: Foi realizado um estudo clínico pelo Grupo de Pediatria Oncológica (Pediatric Oncology Group) com 198

crianças menores de 3 anos de idade que apresentavam tumores cerebrais malignos e foram tratados com quimioterapia

pós-operativa a longo prazo. Neste estudo observou-se a incidência de leucemia secundária (todas fatais) de 1,5%. Após

a administração de ciclos de ciclofosfamida juntamente com vincristina, alternando com cisplatina e etoposídeo, durante

um período de 2 anos, o primeiro diagnóstico em três crianças com idade inferior a 2 anos revelou o surgimento da

síndrome mielodisplásica em 2 destes pacientes (com supressão do cromossomo 7) e leucemia mieloide em 1 paciente. O

período de latência entre o início da quimioterapia e a malignidade secundária variou de 2,8 a 7,7 anos. A dose de

cisplatina foi de 4 mg/kg uma vez a cada 3 meses para uma dose cumulativa de aproximadamente 600 mg/m2 36

Cardiovasculares: hipertensão e hipotensão foram relatadas. Quimioterapia que inclui o sulfato de vincristina quando

administrada a pacientes previamente tratados com radioterapia do mediastino foi associada a doenças coronárias e

infarto do miocárdio. A causalidade não foi estabelecida. Em estudo clínico foi verificado o aparecimento de angina

pectoris, provavelmente causada por vasoconstrição coronária34

Endócrinas: ocorrências raras de uma síndrome atribuída à secreção inadequada de hormônio antidiurético foi

observado em pacientes tratados com sulfato de vincristina. Essa síndrome é caracterizada por uma alta excreção de

sódio na urina, na presença de hiponatremia, e na ausência de: doença renal ou adrenal, hipotensão, desidratação,

azotemia e edema clínico. Com a restrição hídrica, ocorre melhora na hiponatremia e na perda renal de sódio.

Pele: alopecia e erupções.

Respiratórias: alcaloides da vinca estão associados com a síndrome do desconforto respiratório (falta de ar e

broncoespasmo).

Ocasionalmente este efeito tóxico respiratório pode ser fatal7

Sistema reprodutor masculino: a vincristina foi independentemente correlacionada com azoospermia em 51% de 55

pacientes adultos que sobreviveram de câncer na infância, que foram tratados com radioterapia, cirurgia e medicamentos

citotóxicos.

Seis dos sete pacientes que foram submetidos a irradiação testicular também receberam vincristina ou ciclofosfamida (ou

ambos) e todos apresentaram azoospermia. O paciente remanescente recebeu apenas a radiação e não apresentou a

azoospermia. Em análise multivariada, a dose de vincristina (mg/m2

) foi determinada para apresentar uma relação inversa

com a contagem de espermatozoides (p=0,002) e parece estar relacionada com a azoospermia 5 vezes mais do que outros

medicamentos (p=0,02)35

Outras: febre e dor de cabeça.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.