Bula do Glicefor para o Profissional

V02_06/2014

GLICEFOR

Geolab Indústria Farmacêutica S/A

comprimido

850mg

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MODELO DE BULA PARA O PROFISSIONAL DA SAÚDE

Esta bula é continuamente atualizada. Favor proceder a sua leitura antes de utilizar o medicamento.

Glicefor

cloridrato de metformina

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:

Comprimido de 850mg: Embalagem contendo 1.000 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 10 ANOS

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido contém:

cloridrato de metformina...........................................................................................................................................850mg*

*equivalente a 663mg de metformina

Excipientes: povidona, celulose microcristalina, dióxido de silício, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, álcool

etílico e água purificada.

Como agente antidiabético, associado ao regime alimentar, para o tratamento de:

- Diabetes tipo 2, não dependente de insulina (diabetes da maturidade, diabetes do obeso, diabetes em adultos de peso

normal), isoladamente ou complementando a ação de outros antidiabéticos (como as sulfonilureias): em adultos e

crianças acima de 10 anos;

- Diabetes tipo 1, dependente de insulina, como complemento da insulinoterapia em casos de diabetes instável ou

insulino resistente (ver Advertências e Precauções).

Também indicado na Síndrome dos Ovários Policísticos (Síndrome de Stein-Leventhal).

O estudo prospectivo randomizado “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS) estabeleceu os benefícios

a longo prazo de um controle intensivo da glicemia em pacientes adultos com diabetes tipo 2. A análise dos resultados

para pacientes com excesso de peso tratados com metformina após insucesso de uma dieta isolada revelou:

- redução significativa do risco absoluto de qualquer complicação relacionada ao diabetes no grupo tratado com

metformina (29,8 eventos / 1.000 pacientes-ano) em comparação com o grupo em dieta isolada (43.3 eventos / 1.000

pacientes-ano), p= 0,0023, e em comparação aos grupos de sulfonilureia combinada e de monoterapia com insulina

(40,1 eventos / 1.000 pacientes-ano), p= 0,0034.

- redução significativa do risco absoluto de mortalidade relacionada ao diabetes: metformina 7,5 eventos / 1.000

pacientes-ano, dieta isolada 12,7 eventos / 1.000 pacientes-ano, p= 0,017;

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- redução significativa do risco absoluto de mortalidade global: metformina 13,5 eventos / 1.000 pacientes-ano em

comparação com dieta isolada 20,6 eventos / 1.000 pacientes-ano (p= 0,011), e em comparação com grupos recebendo

sulfonilureia combinada e monoterapia de insulina 18,9 eventos / 1.000 pacientes-ano (p= 0,021);

- redução significativa do risco absoluto de infarto do miocárdio: metformina 11 eventos / 1.000 pacientes-ano, dieta

isolada 18 eventos / 1.000 pacientes-ano (p= 0,01).

Para metformina utilizada como terapia de segunda linha em combinação com sulfonilureia, os benefícios relacionados

aos resultados clínicos não foram demonstrados. Em diabetes tipo 1, a combinação de metformina e insulina foi

utilizada em um grupo selecionado de pacientes, mas o benefício clínico desta combinação não foi formalmente

estabelecido.

Referência: UK Prospective diabetes study (UKPDS) group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin

on complications in overweight patient with type 2 diabetes mellitus (UKPDS 34).Lancet 1998; 52:854-865.

Propriedades farmacodinâmicas

A metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com efeitos anti-hiperglicêmicos, reduzindo a

glicose plasmática pós-prandial e basal. A metformina não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação

hipoglicemiante em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, a metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar

hipoglicemia, exceto em caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias. A metformina pode agir através

de três mecanismos:

1. na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise;

2. no músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose periférica;

3. no retardo da absorção intestinal da glicose.

A metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na síntese de glicogênio e aumenta a capacidade de

transporte de todos os tipos de transportadores de glicose de membrana (GLUTs) conhecidos até hoje. Em humanos,

independentemente de sua ação na glicemia, a metformina exerce efeito favorável sobre o metabolismo lipídico. Tal

efeito tem sido demonstrado com doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa duração, com a

metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.

De acordo com o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), estudo multicêntrico, randomizado, que

acompanhou per cerca de 10 anos mais de 7.000 pacientes submetidos a diversos tratamentos para controle do diabetes

tipo 2, a metformina reduziu, de maneira significativa, as complicações e mortalidade associadas com a doença.

Estudos clínicos controlados realizados numa população pediátrica limitada, com faixa etária de 10-16 anos, tratada

durante um ano, evidenciaram uma resposta idêntica no controle da glicemia àquela observada em adultos.

Tem sido demonstrada uma redução de complicações diabéticas em pacientes adultos com diabetes tipo 2, tratados com

cloridrato de metformina como terapia de primeira linha após a dietoterapia. Em estudos clínicos, o uso de metformina

está associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de peso.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção: após uma dose administrada por via oral o Cmax é atingido em 2,5 horas (Tmax). A biodisponibilidade

absoluta de um comprimido de metformina 500mg ou 850mg é de aproximadamente 50-60% em indivíduos saudáveis.

Após uma dose oral, a fração não absorvida recuperada nas fezes foi de 20-30%. Após administração oral, a absorção

de metformina é saturável e incompleta. É assumido que a farmacocinética da absorção de metformina é não linear. Nas

doses e esquemas posológicos recomendados, as concentrações plasmáticas de metformina em estado estacionário são

atingidas no prazo de 24 a 48 horas, sendo geralmente inferiores a 1 micrograma/ml. Em estudos clínicos controlados,

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os níveis plasmáticos máximos de metformina (Cmax) não excederam 4 microgramas/ml, inclusive nas doses mais

elevadas. A ingestão de alimentos reduz a quantidade de metformina absorvida e retardam ligeiramente sua absorção.

Após administração de uma dose de 850mg observou-se concentração plasmática máxima 40% menor, redução de 25%

na AUC (área sob a curva) e um prolongamento de 35 minutos no tempo para atingir a concentração plasmática

máxima. Desconhece-se a importância clínica destas reduções.

Distribuição: a ligação às proteínas plasmáticas é negligenciável. A metformina é distribuída pelos eritrócitos. A

concentração máxima sanguínea é mais baixa do que a concentração máxima plasmática, ocorrendo aproximadamente

ao mesmo tempo. Os glóbulos vermelhos representam, provavelmente, um compartimento secundário de distribuição. O

volume de distribuição médio (Vd) encontra-se na faixa 63-276 l.

Metabolismo: a metformina é excretada na urina sob forma inalterada. Não foram identificados metabólitos em

humanos.

Eliminação: a depuração renal (clearance) da metformina é superior a 400ml/min, o que indica que a eliminação se dá

por filtração glomerular e secreção tubular. Após uma dose oral, a meia-vida de eliminação terminal aparente é de

aproximadamente 6,5 horas. Quando a função renal estiver prejudicada, a depuração renal diminui proporcionalmente à

depuração da creatinina e, assim, a meia-vida de eliminação é prolongada, levando ao aumento dos níveis plasmáticos

de metformina.

Crianças e adolescentes: estudo de dose única: após doses únicas de 500mg de metformina, pacientes pediátricos

mostraram perfil farmacocinético idêntico ao observado em adultos saudáveis. Estudo de dose múltipla: os dados

referem-se a um só estudo. Após doses repetidas de 500mg duas vezes por dia durante 7 dias em pacientes pediátricos, a

concentração plasmática máxima (Cmax) e a exposição sistêmica (AUC0-t) foram reduzidas em aproximadamente 33%

e 40% respectivamente, quando comparado com adultos diabéticos tratados com doses repetidas de 500mg duas vezes

por dia durante 14 dias. Considerando-se que a dose é titulada individualmente e baseada no controle da glicemia, a

relevância clínica é limitada.

Dados de segurança pré-clínica

Dados pré-clínicos não evidenciaram nenhum risco especial em humanos, com base em estudos convencionais de

segurança, farmacologia, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade na

reprodução.

Hipersensibilidade à metformina ou a qualquer dos excipientes. Cetoacidose diabética, pré-coma diabético.

Insuficiência ou disfunção renal (depuração da creatinina inferior a 60ml/min). Situações agudas com potencial para

alterar a função renal, tais como: desidratação, febre, infecção grave, choque, administração intravascular de contrastes

iodados. Doenças agudas ou crônicas, capazes de provocar hipóxia tecidular, tais como insuficiência cardíaca ou

respiratória, infarto recente de miocárdio, choque. Insuficiência hepática, intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo.

Cirurgia eletiva de grande porte.

Acidose lática

A acidose lática é uma complicação metabólica rara, porém grave (com elevada mortalidade caso não se proceda a um

tratamento imediato), que pode ocorrer devido à acumulação de metformina. Foram descritos casos de acidose lática em

pacientes submetidos a tratamento com metformina, principalmente em diabéticos com insuficiência renal significativa.

É possível e recomendável que a incidência de acidose lática seja reduzida determinando-se outros fatores de risco

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associados, tais como diabetes mal controlada, cetose, jejum prolongado, consumo excessivo de álcool, insuficiência

hepática e qualquer condição associada com hipóxia. Diagnóstico: o risco de acidose lática deve ser considerado no

caso de aparecimento de sinais inespecíficos como cãibras musculares com perturbações digestivas, tais como dores

abdominais e astenia grave. Pode ser seguida de dispneia acidótica, hipotermia e coma. Os resultados das análises

laboratoriais revelam uma queda no pH sanguíneo, níveis de lactato no plasma acima de 5mmol/l, e um aumento do gap

aniônico e da relação lactato/piruvato. Caso se suspeite de acidose metabólica, a administração do metformina deverá

ser suspensa e o paciente imediatamente hospitalizado.

Função renal

Uma vez que a metformina é excretada pelo rim, recomenda-se que sejam determinados os níveis de creatinina sérica e

a depuração de creatinina antes de se dar início ao tratamento e, posteriormente, de forma regular (pelo menos

anualmente, em pacientes com função renal normal; pelo menos duas a quatro vezes por ano, em pacientes com

depuração de creatinina no limite inferior da normalidade e em idosos). Diminuição da função renal em idosos é

frequente e assintomática. Deve-se ter especial cuidado em situações nas quais a função renal possa ser afetada, tais

como início de tratamento com anti-hipertensivos, diuréticos ou anti-inflamatórios não esteroidais.

Administração de contrastes iodados

Considerar que a administração intravascular de contrastes iodados em exames radiológicos pode ocasionar

insuficiência renal, podendo induzir o acúmulo de metformina, que pode expor a acidose lática, dependendo da função

renal. O uso de metformina tem que ser interrompido 48 horas antes ou na ocasião do exame, somente podendo ser

reiniciado após 48 horas da realização do mesmo, e apenas depois da função renal ter sido reavaliada e se apresentar

normalizada.

Cirurgia

O uso de metformina terá que ser interrompido 48 horas antes de cirurgias eletivas maiores, podendo ser reiniciado não

antes de 48 horas após a cirurgia, e somente após a função renal ter sido reavaliada como normal.

Gravidez e lactação

Categoria de risco B. O diabetes sem controle durante a gravidez (gestacional ou permanente) é associado com aumento

do risco de anomalias congênitas e mortalidade perinatal. Uma quantidade limitada de dados sobre a utilização de

metformina em mulheres grávidas não indica um risco aumentado de anomalias congênitas. Estudos em animais não

indicam efeitos prejudiciais à gestação, desenvolvimento embrionário ou fetal, parturição ou desenvolvimento pós-

natal. Entretanto, ao planejar uma gravidez e durante o período gestacional, o diabetes não deve ser tratado com

metformina, devendo-se utilizar insulina para manter os níveis glicêmicos o mais próximo dos valores normais, de

forma a reduzir o risco de malformações fetais associadas a níveis anormais da glicemia. Foi observado que a

metformina é excretada no leite humano. Nenhum efeito adverso foi observado em recém-nascidos amamentados. No

entanto, como os dados disponíveis são limitados, a amamentação não é recomendada durante o tratamento com

metformina. Deve-se decidir entre interromper a lactação ou descontinuar o tratamento com metformina, levando-se em

conta os benefícios do aleitamento materno, a importância do medicamento para a mãe e o risco potencial de efeitos

adversos no lactente.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Efeito na habilidade de dirigir e operar máquinas

A metformina como monoterapia não causa hipoglicemia e, portanto, não tem efeito na habilidade de dirigir ou operar

máquinas. Entretanto, pacientes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia quando a metformina é utilizada em

combinação com outro agente antidiabético (sulfonilureia, insulina, meglitinida).

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco.

Idosos: uma vez que o envelhecimento está associado com redução da função renal e a metformina é eliminada,

fundamentalmente pelos rins, o produto deve ser usado com cautela em pacientes idosos. A dose de metformina deve

ser ajustada com base na função renal. Em geral, pacientes idosos não devem receber a dose máxima do produto.

Crianças e adolescentes: o diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2 deve ser confirmado antes de se iniciar o tratamento

com metformina. Durante estudos clínicos controlados com a duração de um ano, não foram observados efeitos sobre o

crescimento e puberdade, não havendo, contudo, informação disponível a longo prazo nestes pontos específicos. Por

isso, recomenda-se acompanhamento cuidadoso destes parâmetros em crianças tratadas com metformina, especialmente

na pré-puberdade.

Crianças com idades compreendidas entre 10 e 12 anos: Somente 15 crianças com idade compreendida entre 10 e 12

anos foram incluídas nos estudos clínicos controlados conduzidos em crianças e adolescentes. Embora a eficácia e

segurança da metformina nestas crianças não difiram daquelas em crianças mais velhas e adolescentes, recomenda-se

um cuidado especial na prescrição a crianças com idades compreendidas entre 10 e 12 anos.

Este medicamento não é indicado para crianças abaixo de 10 anos.

Outras precauções

Todos os pacientes devem prosseguir em sua dieta, com distribuição regular de consumo de carboidratos ao longo do

dia. Pacientes com excesso de peso devem continuar com dieta de restrição calórica. As análises laboratoriais habituais

para controle do diabetes devem ser realizadas regularmente. A metformina, utilizada isoladamente, não causa

hipoglicemia, embora se recomende precaução ao utilizá-la em associação com insulina ou outros antidiabéticos orais

(ex. sulfonilureias ou meglitinidas). A metformina, em associação com a insulina, tem sido utilizada no tratamento do

diabetes Tipo 1, em pacientes selecionados; os benefícios clínicos desta combinação, porém, não estão formalmente

Associações contraindicadas

Meios de contraste iodados: dependendo da função renal, a metformina tem que ser interrompida 48 horas antes do

exame, ou na ocasião do exame, não devendo ser reiniciada antes de 48 horas.

Associações não recomendadas

Álcool: aumento do risco de acidose lática no caso de intoxicação alcoólica aguda, especialmente em situações de:

jejum ou má nutrição, insuficiência hepática. Deve-se evitar o consumo de álcool e a utilização de medicamentos

contendo álcool.

Associações a serem empregadas com cautela

Medicamentos com atividade hiperglicêmica intrínseca, como glicocorticoides, tetracosactida (vias sistêmica e local),

agonistas beta-2, danazol, clorpromazina em altas doses de 100mg ao dia, diuréticos: pode ser necessário um controle

mais frequente da glicose sanguínea, notadamente no início do tratamento. Caso necessário, ajustar a dose de

metformina durante tratamento com o outro medicamento e após sua interrupção.

Diuréticos, especialmente os de alça: podem aumentar o risco de acidose lática devido ao seu potencial para diminuir a

função renal.

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA): podem provocar uma redução nos níveis de

glicose no sangue. Desta forma, o ajuste da dose de metformina poderá ser necessário durante e após a adição ou

interrupção destes medicamentos.

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Glicefor deve ser mantido em temperatura ambiente (15ºC a 30°C), protegido da luz e umidade.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação impressa na embalagem.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas:

Glicefor apresenta- se na forma de comprimido oblongo, semiabaulado, com vinco e coloração branca.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Não existe regime posológico fixo para o tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus com a metformina ou

qualquer outro agente farmacológico. A posologia da metformina deve ser individualizada, tomando como bases a

eficácia e a tolerância ao produto. Não deve ser excedida a dose máxima recomendada que é de 2.550mg. Em crianças

acima de 10 anos a dose máxima diária de metformina não deve exceder 2.000mg. O produto deve ser administrado de

forma fracionada, junto com as refeições, iniciando-se o tratamento com doses pequenas, gradualmente aumentadas.

Isto permite reduzir a ocorrência de efeitos colaterais gastrointestinais e identificar a dose mínima necessária ao

controle adequado da glicemia do paciente. No início do tratamento devem-se medir os níveis plasmáticos de glicose,

em jejum, para avaliar a resposta terapêutica à metformina e determinar a dose mínima eficaz para o paciente.

Posteriormente, deve-se medir a hemoglobina glicosilada a cada três meses. As metas terapêuticas devem ser a redução

dos níveis de glicose plasmática em jejum e de hemoglobina glicosilada, para níveis normais, ou próximos dos normais,

utilizando a menor dose eficaz de metformina, isoladamente ou em combinação com outros agentes.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

Posologia

Comprimidos de 850mg:

A dose terapêutica inicial é de um comprimido no café da manhã, em adultos e crianças acima de 10 anos. Conforme a

necessidade, a dose será aumentada, a cada duas semanas, de um comprimido, até chegar ao máximo de três

comprimidos, equivalentes a 2.550mg de metformina (um no café da manhã, um no almoço e um no jantar). Em

crianças acima de 10 anos a dose máxima diária de metformina não deve exceder 2.000mg.

Pacientes diabéticos tipo 2 (não dependentes de insulina)

A metformina pode ser usada isoladamente ou em combinação com outros agentes antidiabéticos, como as

sulfonilureias. Se a metformina for usada em substituição ao tratamento com outros hipoglicemiantes orais (exceto a

clorpropamida), a troca pode ser feita imediatamente. Não há necessidade de redução prévia das doses do

hipoglicemiante oral, nem de intervalo de tempo entre o fim do tratamento com o hipoglicemiante oral e o início do

tratamento com a metformina. Se o agente hipoglicemiante usado for aclorpropamida, na passagem para a metformina,

durante duas semanas, deve-se estar atento à possibilidade de reações hipoglicêmicas, devido à retenção prolongada da

clorpropamida no organismo.

Metformina e insulina podem ser usadas em combinação para que seja alcançado um melhor controle da glicemia. A

metformina é administrada na dose inicial usual de um comprimido de 500mg duas a três vezes ao dia, ou um

comprimido de 850mg ao dia, enquanto que a dose de insulina é ajustada com base nas determinações da glicemia.

Pacientes diabéticos tipo 1 (dependentes de insulina)

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A metformina e a insulina podem ser utilizadas em associação, no sentido de se obter um melhor controle da glicemia.

A metformina é administrada na dose inicial usual de 500mg ou 850mg 2 a 3 vezes por dia, enquanto que a dose de

insulina deve ser ajustada com base nos valores da glicemia.

Síndrome dos Ovários Policísticos (Síndrome de Stein-Leventhal)

A posologia é de, usualmente, 1.000 a 1.500mg por dia (2 ou 3 comprimidos de 500mg) divididos em 2 ou 3 tomadas.

Aconselha-se iniciar o tratamento com dose baixa (1 comprimido de 500mg/dia) e aumentar gradualmente a dose

(1 comprimido de 500mg a cada semana) até atingir a posologia desejada. Em alguns casos, pode ser necessário o uso

de 1 comprimido de 850mg 2 a 3 vezes ao dia (1.700 a 2.250mg/dia).

Doses perdidas

Não se deve dobrar a dose seguinte caso haja esquecimento de uma das doses. Deve-se tomar a próxima dose

normalmente.

Podem ocorrer as reações indesejáveis descritas a seguir (as frequências são definidas em muito comuns (> 1/10);

comuns (1/100 e ≤ 1/10); incomuns (> 1/1.000 e ≤ 1/100); raras (>1/10.000 e ≤1/1.000); muito raras (≤1/10.000).

Metabolismo e nutrição

Muito raras: acidose láctica (ver Advertências e Precauções). Diminuição da absorção de vitamina B12, com redução

dos níveis séricos durante tratamento a longo prazo com metformina. Recomenda-se levar em consideração tal etiologia

caso o paciente apresente-se com anemia megaloblástica.

Sistema nervoso central:

Comuns: distúrbios do paladar.

Distúrbios gastrointestinais:

Muito comuns: náusea, vômito, diarreia, dor abdominal e inapetência. Estas reações ocorrem mais frequentemente

durante o início do tratamento e regridem espontaneamente na maioria das vezes. Para preveni-las, recomenda-se que o

produto seja administrado em 2 ou 3 tomadas diárias, durante ou após as refeições. Um aumento gradual da dose

também pode melhorar a tolerabilidade gastrointestinal.

Pele e tecido subcutâneo:

Muito raras: reações cutâneas como eritema, prurido e urticária.

Distúrbios hepatobiliares:

Muito raros: casos isolados de alterações nos testes da função hepática ou hepatite, que regridem com descontinuação

do tratamento.

Nos dados provenientes da literatura, da farmacovigilância e de estudos clínicos controlados com população pediátrica

limitada (com idade entre 10 e 16 anos e tratada durante um ano), as reações adversas relatadas foram similares, em

natureza e gravidade, àquelas reportadas em adultos.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.