Bula do Ludiomil para o Profissional

Ludiomil

(cloridrato de maprotilina)

Novartis Biociências SA

comprimidos revestidos

25 mg ou 75 mg

VPS4 = Ludiomil_Bula_Profissional 1

LUDIOMIL



cloridrato de maprotilina

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos de 25 ou 75 mg. Embalagens com 20 comprimidos revestidos.

VIA ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de Ludiomil®

contém 25 ou 75 mg de cloridrato de maprotilina.

Excipientes: lactose, amido, fosfato de cálcio tribásico, dióxido de silício, talco, estearato de magnésio, ácido esteárico,

polissorbato 80, hipromelose, óxido férrico amarelo, óxido férrico vermelho e dióxido de titânio.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Depressão:

 Endógena e depressão de início tardio (involutiva).

 Depressão psicogênica, reativa e neurótica, depressão por exaustão.

 Depressão somatogênica.

 Depressão mascarada.

 Depressão na menopausa.

Outros transtornos depressivos, caracterizados por ansiedade, disforia ou irritabilidade; estados apáticos (especialmente

nos idosos); sintomas psicossomáticos e somáticos com depressão e/ou ansiedade subjacentes.

O Diagnóstico e Manual Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM-IV-TR) e a Classificação Estatística Internacional de

Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-10) são classificações padrões de distúrbios mentais utilizadas por

profissionais da saúde mental e descreve os distúrbios mencionados acima (incluindo subtipos de depressão e outros

transtornos do humor depressivo), como tratamento de episódios depressivos, distúrbio depressivo recorrente ou outras

depressões.

Um estudo multicêntrico com 118 indivíduos (Escala de Hamilton com pontuação ≥ 24 - depressão severa)

responderam melhor a maprotilina do que a paroxetina, embora os casos menos graves responderam melhor à

paroxetina ( Humble, 2000).

Outros estudos demonstraram a eficácia de Ludiomil®

(maprotilina) no tratamento da depressão maior (Morishita e

Arita, 2004; Morishita e Arita, 2005; Martényi et al, 2001; Pinar et al, 2008; Chen et al, 2007). Foi realizada uma

análise retrospectiva de coorte com 62 pacientes ambulatoriais com transtorno depressivo maior (Morishita e Arita,

2004). Todos os indivíduos encontravam-se dentro dos critérios DSM-III-R ou DSM-IV para transtorno depressivo

maior e apresentaram um nível de HAM-D de 22 a 32 após pelo menos 14 dias sem medicação psicotrópica antes do

tratamento com maprotilina. A maprotilina foi administrada diariamente por via oral numa dose de 30 a 75 mg por dia.

Os indivíduos foram observados durante dez semanas e foram avaliados como respondedores ou não-respondedores

usando o nível de HAMD (respondedores demonstraram uma redução de 50% da linha de base). No final do período de

dez semanas de tratamento 83,1% [sica

] (54/62) dos indivíduos apresentaram uma resposta à maprotilina e o percentual

acumulado dos respondedores alcançou mais de 80% após seis semanas (Morishita e Arita, 2004). O estudo também

analisou alguns fatores clínicos (idade, sexo, frequência dos episódios, histórico familiar, e os sintomas psiquiátricos)

como preditores de resposta à maprotilina, mas nenhuma diferença estatisticamente significativa foi identificada por

nenhum dos fatores clínicos (Morishita e Arita, 2004). Os autores concluíram que não havia grande diferença nas taxas

de resposta de cada antidepressivo e que maprotilina, fluvoxamina e milnaciprano podem apresentar um baixo risco na

mudança da mania em indivíduos que sofrem de depressão bipolar II.

Uma nova publicação (Pinar et al, 2008) incluiu detalhes de 40 indivíduos do sexo masculino com diagnóstico de

transtorno depressivo segundo o DSM-IV. Os indivíduos tinham uma idade média de 21,0 ± 1 anos (intervalo de 20 a

23 anos) e foram tratados durante 30 dias com maprotilina (150 mg/dia); leituras foram realizadas no dia zero e dia 30.

Os níveis de HAM-D foram significativamente reduzidos após o tratamento com maprotilina (basal = 32,78 ± 3,33, dia

30 = 22,72 ± 5,09, p <0,001). Além disso, como já foi detalhado como um efeito indesejável do produto, a média de

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peso corporal e o índice de massa corporal aumentaram significativamente e de acordo com os autores podem estar

relacionadas com seus efeitos negativos sobre as variáveis metabólicas (Pinar et al, 2008).

Todos estudos descritos acima confirmam a eficácia conhecida de Ludiomil®

no tratamento dos distúrbios da depressão

maior, categorizados pelos critérios DSM-IV ou ICD-10.

Referências bibliográficas

1. [Chen YC, Shen YC, Hung YJ et al (2007)] Comparisons of glucose-insulin homeostasis following maprotiline and

fluoxetine treatment in depressed males. J Affect Disord; 103,257-261.

2. [Humble M. (2000)] Noradrenaline and serotonin reuptake inhibition as clinical principles: a review of antidepressant

efficacy. Acta Psychiatr Scand; 101,28-36.

3. [Martényi F, Dossenbach M, Mraz K et al (2001)] Gender differences in the efficacy of fluoxetine and maprotiline in

depressed patients: a double -blind trial of antidepressants with serotonergic or norepinephrinergic reuptake inhibition

profile. Eur Neuropsychopharmacol; 11,227-232.

4. [Morishita S, Arita S. (2004)] The use of maprotiline for major depression: a clinical report of 62 cases. J Appl Res;

4,252-256.

5. [Morishita S, Arita S. (2005)] Treatment of bipolar II depression with milnacipran, fluvoxamine, paroxetine, or

maprotiline. Int Med J; 12,283-285.

6. [Pinar M, Gulsun M, Tasci I et al (2008)] Maprotiline induced weight gain in depressive disorder: Changes in

circulating ghrelin and adiponectin levels and insulin sensitivity. Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry; 32,135-

139.

Farmacodinâmica

Classe farmacoterapêutica: antidepressivos.

Ludiomil®

é um antidepressivo tetracíclico, inibidor não seletivo da recaptação de monoamina, que exibe uma série de

propriedades terapêuticas comuns aos antidepressivos tricíclicos. Apresenta um espectro de ação bem equilibrado,

melhorando o humor e aliviando a ansiedade, a agitação e o retardamento psicomotor. Ludiomil®

influencia

favoravelmente os sintomas somáticos dos quadros de depressão mascarada.

A maprotilina, substância ativa de Ludiomil®

, difere estruturalmente e farmacologicamente dos antidepressivos

tricíclicos. Possui efeito inibidor potente e seletivo sobre a recaptação da noradrenalina nos neurônios pré-sinápticos,

nas estruturas corticais do sistema nervoso central, mas quase não exerce efeito inibidor na recaptação da serotonina. A

maprotilina apresenta afinidade de fraca a moderada pelos adrenoceptores alfa1 centrais, acentuada atividade inibitória

com os receptores H1

de histamina e um efeito anticolinérgico moderado.

O envolvimento durante tratamento a longo prazo de alterações na reatividade funcional do sistema neuroendócrino

(hormônio de crescimento, melatonina, sistema endorfinérgico) e/ou neurotransmissores (noradrenalina, serotonina,

GABA), é também considerado no mecanismo de ação.

Farmacocinética

Absorção

Após a administração oral única dos comprimidos revestidos, a absorção é lenta, porém completa. A biodisponibilidade

absoluta média é de 66 a 70%. Em 8 horas, após uma dose oral de 50 mg, são obtidos os picos de concentração

plasmática de 48 a 150 nmol/litro (13 a 47 ng/mL).

Após administração oral ou intravenosa repetida diária de 150 mg de Ludiomil®

, são atingidas, durante a segunda

semana de tratamento, concentrações plasmáticas de steady-state (estado de equilíbrio) de 320 a 1270 nmol/litro (100 a

400 ng/mL), independente da dose diária ter sido administrada em forma única ou em três frações. As concentrações no

estado de equilíbrio são linearmente proporcionais à dose, embora as concentrações variem muito de uma pessoa para

outra.

Distribuição

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O coeficiente de partição da maprotilina entre o sangue e o plasma é 1,7. O volume médio de distribuição aparente é de

23 a 27 litros/Kg. A maprotilina liga-se a proteínas plasmáticas em 88 a 90%, independentemente da idade ou

enfermidade do paciente. As concentrações no fluido cerebroespinhal são de 2 a 13% das concentrações séricas.

Metabolismo

A maprotilina é primariamente eliminada pelo metabolismo: apenas 2 a 4% da dose são eliminados de forma inalterada

através da urina.

A principal rota do metabolismo é a formação do metabólito, desmetilmaprotilina. A eliminação primária de

maprotilina e desmetilmaprotilina dá-se através da hidroxilação e conjugação adicional dos metabólitos e excreção na

urina. Os metabólitos hidroxilados, tais como fenóis isoméricos, 2- e 3-hidroximaprotilina e 2,3-diidrodiol, representam

somente 4 a 8% da dose excretada na urina humana. A maioria dos produtos eliminados são conjugados glicuronidos

dos metabólitos primários (75%). A desmetilação da maprotilina aparenta ser catalisada primariamente pela CYP2D6,

com algumas contribuições do CYP1A2.

Eliminação

A maprotilina é eliminada do sangue com meia-vida média de 43 a 45 horas. O clearance (depuração) sistêmico médio

encontra-se entre 510 e 570 mL/min.

Em 21 dias, cerca de dois terços de uma dose única são excretados através da urina, predominantemente como

metabólitos livres e conjugados, e cerca de um terço nas fezes.

Proporcionalidade da dose

A maprotilina apresenta farmacocinética dose-proporcional no intervalo de doses de 25 a 150 mg.

Efeito do gênero

Não há nenhuma evidência significativa que possa sugerir uma possível diferença na eliminação entre a população

masculina e feminina. Nenhuma recomendação de dosagem para um gênero específico pode ser dada.

Populações especiais

Idosos

Os pacientes idosos podem apresentar maiores concentrações plasmáticas de maprotilina como resultado combinado de

uma redução do metabolismo do medicamento em pacientes idosos e uma diminuição da função renal. As

concentrações no estado de equilíbrio em pacientes idosos (idade acima de 60 anos) apresentam-se mais altas do que em

pacientes mais jovens, quando recebem as mesmas doses. A meia-vida de eliminação aparente é mais longa e a dose

deve ser reduzida à metade (veja “Posologia” e “Reações adversas”).

Insuficiência Renal

Pacientes com insuficiência renal leve a moderada e função hepática normal podem geralmente ser tratados com doses

normais. A diminuição da eliminação renal em pacientes com insuficiência renal é possivelmente compensada pelo

aumento da excreção biliar. A maprotilina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave (veja “

Contraindicações”).

Insuficiência Hepática

Como o medicamento é eliminado principalmente pelo metabolismo, um impacto significativo sobre a depuração do

medicamento é esperado em pacientes com insuficiência hepática (veja “Farmacocinética”). A maprotilina é

contraindicada em pacientes com insuficiência hepática grave (veja “Contraindicações”).

Sensibilidade étnica

Embora o impacto da sensibilidade étnica e raça na farmacocinética da maprotilina não tenha sido estudada

extensivamente, o metabolismo de maprotilina pode ser influenciado por fatores genéticos levando a um metabolismo

pobre ou extenso do medicamento.

Dados de segurança pré-clinicos

Não houve envidências para efeitos mutagênicos em uma bateria de estudos de genotoxicidade in vitro e in vivo. Os

efeitos carcinogênicos da maprotilina não têm sido suficientemente investigados. Um estudo de 1,5 anos em ratos não

apresentou evidências de um potencial carcinogênico da maprotilina. Estudos de reprodução de toxicidade oral em três

espécies (ratos, camundongos e coelhos), levaram à conclusão de que a maprotilina não tem atividade teratogênica. A

maprotilina não apresentou efeito sobre a fertilidade e no desenvolvimento peri e pós-natal nas doses orais diárias de até

30 mg/Kg. A maprotilina provoca graves irritações na pele.

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 Hipersensibilidade conhecida à maprotilina ou a qualquer excipiente ou sensibilidade cruzada com

antidepressivos tricíclicos.

 Transtornos convulsivos ou limiar convulsivo diminuído (ex.: danos cerebrais de etiologia variada,

alcoolismo).

 Estágio inicial de infarto do miocárdio.

 Distúrbios da condução cardíaca, incluindo síndrome do QT longo congênita.

 Insuficiência hepática grave.

 Insuficiência renal grave.

 Glaucoma de ângulo fechado.

 Retenção urinária (ex.: causada por doença prostática).

 Tratamento concomitante com inibidor da MAO (veja “Interações medicamentosas”).

 Intoxicação aguda com álcool, hipnóticos ou agentes psicotrópicos (veja “Interações medicamentosas”).

Antiarrítmicos

Antiarrítmicos que são potentes inibidores de CYP2D6, tais como quinidina e propafenona, não devem ser

administrados em combinação com Ludiomil®

. Os efeitos anticolinérgicos da quinidina podem causar sinergismo

relacionado à dose de Ludiomil®

(veja “Interações medicamentosas”).

Risco de suicídio

O risco de suicídio é inerente à depressão grave e pode persistir até que ocorra remissão significativa. Pacientes com

distúrbios depressivos, tanto adultos quanto pediátricos, podem apresentar piora da depressão e/ou comportamento

suicida ou outros sintomas psiquiátricos, se estiverem ou não sob medicação antidepressiva. Os antidepressivos

aumentaram o risco de pensamento e comportamento suicida em estudos de curta duração em crianças, adolescentes e

jovens adultos com menos de 25 anos com distúrbios depressivos e outros distúrbios psiquiátricos. Há também relatos

de que os antidepressivos, em raras ocasiões, exacerbam tendências suicidas.

Um estudo em que Ludiomil®

foi administrado como tratamento profilático para depressão unipolar sugeriu um

aumento no comportamento suicida do grupo tratado. Relatou-se que Ludiomil®

é comparável a outros antidepressivos,

em termos de associação à superdose fatal. Todos os pacientes em tratamento com Ludiomil®

, em qualquer indicação,

devem ser observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida ou outros sintomas

psiquiátricos (veja “Reações adversas”), especialmente durante a fase inicial do tratamento ou na troca de dosagens do

medicamento.

As modificações de esquema terapêutico, incluindo a possível descontinuação do medicamento, devem ser consideradas

nesses pacientes, especialmente se forem alterações graves no quadro clínico, de início repentino, ou ainda, se não fizer

parte dos sintomas apresentados pelo paciente (veja também “Descontinuação do tratamento” nesta seção –

“Advertências e Precauções”).

Familiares e cuidadores de pacientes em tratamento com antidepressivos tanto nas indicações psiquiátricas quanto nas

não psiquiátricas, devem estar atentos quanto à necessidade de monitorá-los nas situações de emergência decorrentes do

aparecimento de outros sintomas psiquiátricos (veja “Reações adversas”) ou decorrentes do comportamento suicida, e

relatar tais sintomas imediatamente ao médico.

As prescrições de Ludiomil®

devem corresponder à menor quantidade de comprimidos consistente com o bom

gerenciamento dos sintomas do paciente, para que o risco de superdose seja reduzido.

Convulsões

Existem relatos raros sobre a ocorrência de convulsões em pacientes que recebiam doses terapêuticas de Ludiomil®

e

sem história prévia de convulsão. Em alguns casos, outros fatores complicadores estavam também presentes, tais como

medicação concomitante, com conhecido potencial de diminuir o limiar de convulsão. O risco de convulsão pode ser

aumentado quando antipsicóticos (ex.: fenotiazinas, risperidona) são administrados concomitantemente (veja

“Interações medicamentosas”), quando se interrompe abruptamente a administração concomitante de

benzodiazepínicos, ou quando se excede rapidamente a dosagem recomendada. Enquanto não se tenha estabelecido uma

relação causal, o risco de convulsões deve ser reduzido: pelo início da terapia com baixa dosagem; mantendo-se a

dosagem inicial por duas semanas, para então elevá-la gradualmente em pequenos incrementos; conservando-se a

dosagem de manutenção no nível mínimo efetivo; ajuste cuidadoso ou abstenção de comedicação com fármacos que

diminuam o limiar de convulsão (ex.: fenotiazinas, risperidona), ou redução rápida do uso de benzodiazepínicos.

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O tratamento concomitante com terapia eletroconvulsiva deve ser efetuado somente sob supervisão cuidadosa.

Distúrbios cardíacos e vasculares

Há relatos de que os antidepressivos tricíclicos e os tetracíclicos produzem arritmias cardíacas, taquicardia sinusal e

prolongamento do tempo de condução. Taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e “torsades de pointes” têm sido

raramente relatados em pacientes tratados com Ludiomil®

; alguns desses casos têm sido fatais. Indica-se cuidado em

pacientes idosos e em pacientes com enfermidades cardiovasculares, incluindo-se história de infarto do miocárdio,

arritmias e/ou doença isquêmica cardiovascular. A monitorização da função cardíaca, incluindo-se ECG, está indicada

em tais pacientes, especialmente em tratamentos de longo prazo. Em pacientes suscetíveis a hipotensão ortostática, são

necessárias monitorizações regulares pressão arterial. A combinação com a tirozina, um inibidor da CYP2D6 pode

produzir arritmias cardíacas graves. O ajuste da dose pode ser necessário.

Outros efeitos psiquiátricos

Em pacientes com esquizofrenia que recebem antidepressivos tricíclicos, tem sido ocasionalmente observada a ativação

de psicoses, e isso deve ser considerado um risco com Ludiomil®

. Da mesma forma, foram relatados episódios

hipomaníacos ou maníacos em pacientes com transtornos bipolares sob tratamento com antidepressivos tricíclicos,

durante uma fase depressiva. Em tais casos, pode ser necessário reduzir-se a dose de Ludiomil®

ou descontinuá-la e

administrar um agente antipsicótico. A comedicação com antipsicóticos (ex.: fenotiazinas, risperidona) pode resultar no

aumento do nível plasmático de maprotilina, na diminuição do limiar de convulsão e na crise convulsiva (veja

“Interações medicamentosas”). Os antidepressivos tricíclicos podem causar, especialmente à noite, psicoses (delírios)

em pacientes predispostos e em idosos. Após a suspensão do fármaco, o quadro regride em alguns dias, sem tratamento.

Depressores do sistema nervoso central

Pacientes que tomam Ludiomil®

devem ser advertidos de que a resposta ao álcool, barbitúricos e outros depressores do

SNC podem ser intensificados.

Hipoglicemia

A possibilidade de hipoglicemia deve ser considerada em pacientes recebendo Ludiomil®

concomitantemente com

sulfonilureias ou insulina. Pacientes diabéticos devem monitorar atentamente o seu nível de glicose no sangue quando o

tratamento com Ludiomil®

for iniciado ou descontinuado (veja “Interações medicamentosas”).

Contagem de células brancas do sangue

Embora tenham sido relatados apenas casos isolados de alterações na contagem de leucócitos com Ludiomil®

,

recomenda-se a contagem periódica das células sanguíneas e a monitorização de sintomas, tais como febre e

faringoamigdalites, especialmente nos primeiros meses de tratamento. Isso também é recomendado durante terapia

prolongada.

Anestesia

Antes de anestesia geral ou local, o anestesista deve ser informado de que o paciente faz uso de Ludiomil®

. É mais

seguro continuar o tratamento do que se expor aos riscos de uma interrupção do medicamento antes da cirurgia.

Tratamento de população específica e tratamento a longo prazo

Durante tratamento prolongado, é recomendável controlar as funções hepática e renal.

Recomenda-se cautela em pacientes com história de pressão intraocular elevada, constipação crônica grave ou com

história de retenção urinária, especialmente na presença de hipertrofia prostática.

Os antidepressivos tricíclicos podem causar íleo paralítico, particularmente em pacientes idosos e em pacientes

hospitalizados. Medidas apropriadas devem, portanto, ser adotadas se ocorrer constipação.

Recomenda-se cautela em pacientes com hipertireoidismo e em pacientes em tratamento com medicamentos de

hormônio tireoidiano (possibilidade de aumento de efeitos cardíacos indesejáveis).

Em tratamentos de longo prazo com antidepressivos, tem sido relatado aumento de cáries dentais. São, portanto,

recomendáveis inspeções dentais regulares, durante tratamentos de longa duração.

O lacrimejamento reduzido e o relativo acúmulo de secreções mucoides, causados por propriedades anticolinérgicas dos

antidepressivos tricíclicos, podem originar danos ao epitélio da córnea em pacientes que utilizam lentes de contato.

Descontinuação do tratamento

A retirada abrupta ou a redução de dose abrupta devem ser evitadas, pelas possíveis reações adversas (veja “Reações

adversas”). Caso seja decidido descontinuar o tratamento a retirada da medicação deve ser gradual, o mais rápido dentro

VPS4 = Ludiomil_Bula_Profissional 6

do possível, lembrando-se que a descontinuação repentina pode ser associada a determinados sintomas (veja “Reações

adversas” para uma descrição dos riscos de interrupção do Ludiomil®

).

Lactose

Ludiomil®

comprimidos revestidos contém lactose. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à

galactose, deficiência grave à lactase ou má absorção de glicose-galactose não devem tomar este produto.

Condução de veículos e utilização de máquinas

Pacientes em tratamento com Ludiomil®

devem ser advertidos que visão turva, tonturas, sonolência e outros sintomas

do SNC (veja “Reações Adversas”) podem ocorrer, nesse caso eles não devem dirigir, operar máquinas ou se envolver

em outras atividades potencialmente perigosas. Os pacientes também devem ser advertidos de que o consumo de álcool

ou outros medicamentos podem potencializar esses efeitos (veja “ Interações medicamentosas” e “ Precauções e

Advertências”).

Mulheres em idade fértil, gravidez, amamentação e fertilidade

Mulheres em idade fértil

Nenhuma recomendação especial.

Gravidez

Experimentos conduzidos em animais demonstraram não haver potencial teratogênico ou efeitos mutagênicos e

nenhuma evidência de prejuízo à fertilidade ou dano ao feto. Entretanto, o uso seguro durante a gravidez não está

estabelecido. Foram relatados casos isolados que sugerem a possível associação entre Ludiomil®

e reações adversas

sobre o feto humano. Ludiomil®

não deve ser administrado durante a gravidez, a menos que os benefícios ao feto sejam

evidentemente mais importantes do que seus riscos. Não há dados sobre o uso de Ludiomil®

em mulheres grávidas.

Estudos limitados em animais não indicam quaisquer efeitos prejudiciais diretos ou indiretos no que diz respeito à

toxicidade reprodutiva. Ludiomil®

deve ser administrado em mulheres grávidas somente se realmente necessário.

deve ser descontinuado ao menos sete semanas antes da data prevista para o parto, desde que o estado clínico

da paciente assim o permita, para se evitar que o recém-nascido apresente possíveis sintomas, tais como dispneia,

letargia, irritabilidade, taquicardia, hipotonia, convulsões, tremor e hipotermia.

Este medicamento pertence a categoria de risco na gravidez B.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Amamentação

A maprotilina passa para o leite materno. Após a administração diária de 150 mg por 5 dias, as concentrações no leite

materno excederam as do sangue por um fator de 1,3-1,5. Embora os relatos não demonstrem efeitos colaterais no

recém-nascido, mães que estiverem tomando Ludiomil®

não devem amamentar.

Interações que resultam em contraindicação

Inibidores da MAO

Inibidores da monoamino oxidase (MAO) que são potentes inibidores do CYP2D6 in vivo, tais como moclobemida, são

contraindicados na coadministração com Ludiomil®

(veja “Contraindicações”). Ludiomil®

não deve ser administrado

por ao menos 14 dias após a interrupção do tratamento com inibidores da MAO, para se evitar o risco de interações

graves, tais como hipertermia, tremores, convulsões clônicas generalizadas, delírio e possível óbito. O mesmo se aplica

quando da administração de um inibidor da MAO após tratamento prévio com Ludiomil®

.

Interações resultando em uso concomitante não recomendado

Antiarrítmicos

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Antiarrítmicos que são potentes inibidores do CYP2D6, tais como quinidina e propafenona, não devem ser

administrados em combinação com Ludiomil®

. Os efeitos anticolinérgicos da quinidina podem causar sinergismo

relacionado à dose com Ludiomil®

(veja “Precauções e advertências”).

Agentes anticolinérgicos

Ludiomil®

pode potencializar os efeitos de agentes anticolinérgicos (ex.: fenotiazina, agentes antiparkinsonianos,

atropina, biperideno, anti-histamínicos) nas pupilas, no sistema nervoso central, no intestino e na bexiga.

Agentes antidiabéticos

A comedicação com sulfonilureias e insulina pode potencializar o efeito hipoglicêmico de agentes antidiabéticos. Os

pacientes diabéticos devem monitorar sua glicose sanguínea quando do início ou descontinuação do tratamento com

Depressores do SNC

Os pacientes que utilizam Ludiomil®

devem ser alertados de que sua resposta ao álcool, aos barbitúricos e a outras

substâncias depressoras centrais pode ser intensificada.

Medicamentos que causam prolongamento do intervalo QT

A administração concomitante de drogas que causam prolongamento do intervalo QT pode aumentar o risco de

arritmias ventriculares, incluindo taquicardia ventricular e Torsades de Pointes (TdP). Recomenda-se precaução ao

administrar medicamentos que prolonguem o intervalo QT, especialmente em pacientes com fatores de risco subalterno.

Interações a serem consideradas

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, que são inibidores do CYP2D6, como a fluoxetina, fluvoxamina

(também um inibidor do CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9 e CYP1A2), paroxetina, sertralina ou citalopram, podem

resultar em grande aumento das concentrações plasmáticas de maprotilina, com efeitos colaterais correspondentes.

Devido à meia-vida longa da fluoxetina e fluvoxamina, esse efeito pode ser prolongado. O ajuste de dose pode ser

necessário.

Benzodiazepínicos

A comedicação com os benzodiazepínicos pode causar aumento na sedação.

Interações que resultam em um efeito aumentado de Ludiomil®

A administração concomitante de inibidores do CYP2D6 pode conduzir a um aumento na concentração de maprotilina,

até ~ 3,5 vezes em pacientes com um fenótipo metabolizador debrisoquina extensa, convertendo-os em um fenótipo

metabolizador fraco.

Antagonistas do receptor H2

Embora não relatado com relação à Ludiomil®

, a coadministração com antagosnistas do receptor histamina2 (H2), tais

como a cimetidina (um inibidor de várias enzimas P450, incluindo CYP2D6 e CYP3A4), demonstra inibir o

metabolismo de vários antidepressivos tricíclicos, resultando em aumento da concentração plasmática dos mesmos e no

aumento dos efeitos colaterais (boca seca, distúrbios da visão). Pode ser necessário, portanto, reduzir-se a dosagem de

, quando administrado concomitantemente com a cimetidina.

Antipsicóticos

O uso concomitante com antipsicóticos (por exemplo, fenotiazinas, risperidona) pode resultar em aumento dos níveis

plasmáticos de maprotilina, redução do limiar de convulsão e convulsões (veja “Precauções e Advertências”). A

combinação com a tioridazina inibidor do CYP2D6 pode produzir arritmias cardíacas graves. O ajuste da dose pode ser

Metilfenidato

O metilfenidato pode aumentar as concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos e assim intensificar os seus

efeitos. O ajuste da dose pode ser necessário.

Antifúngico oral, terbinafina

A administração concomitante com o antifúngico oral, terbinafina (um potente inibidor da CYP2D6), pode resultar em

aumento dos níveis plasmáticos de maprotilina. Ajustes de dose de Ludiomil®

podem ser necessários.

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Interações que resultam na diminuição do efeito do Ludiomil®

Efeitos dos indutores do citocromo P450 sobre o metabolismo de maprotilina

A maprotilina é primariamente metabolizada pela CYP2D6 e em algumas extensões pela CYP1A2. A CYP2D6, não

tem sido considerada como induzível, no entanto, a administração concomitante de substâncias conhecidas como

indutoras de CYP1A2 pode aumentar a formação de desmetilmaprotilina e reduzir a eficácia do Ludiomil®

. O ajuste de

dose do Ludiomil®

pode ser necessário quando administrado concomitantemente com substâncias indutoras do

citocromo P450 hepático, particularmente aquelas tipicamente envolvidas no metabolismo de antidepressivos

tricíclicos, tais como CYP3A4, CYP2C19 e/ou CYP1A2 (ex.: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital e fenitoína).

Interações que afetam outros medicamentos

Anticoagulantes

Alguns antidepressivos tricíclicos podem potencializar o efeito anticoagulante de fármacos cumarínicos, possivelmente

pela inibição de seu metabolismo ou motilidade intestinal diminuída. Não há evidências de que Ludiomil®

tenha a

habilidade de inibir o metabolismo de anticoagulantes, tais como a varfarina (ativo enantiômero-S clareado pelo

CYP2D9), mas a monitorização cuidadosa da protrombina plasmática é recomendada para esta classe de substâncias.

Agentes simpatomiméticos

pode potencializar os efeitos cardiovasculares de agentes simpatomiméticos, tais como adrenalina,

noradrenalina, isoprenalina, efedrina e fenilefrina, assim como os das gotas nasais e dos anestésicos locais (ex.: os

utilizados pelo dentista). Portanto, o acompanhamento rigoroso (pressão arterial, ritmo cardíaco) e ajuste cuidadoso de

dosagem são necessários.

Agentes anti-hipertensivos

A administração concomitante de beta-bloqueadores que são inibidores do CYP2D6, tais como propranolol, pode causar

um aumento da concentração plasmática de maprotilina. Nestes casos, recomenda-se o monitoramento dos níveis

plasmáticos e ajustes de dosagem.

pode diminuir ou anular os efeitos anti-hipertensivos dos agentes antiadrenérgicos, tais como guanetidina,

betanidina, reserpina, clonidina e alfa-metildopa. Os pacientes que necessitam de comedicação para hipertensão

deverão, portanto, ser tratados com anti-hipertensivos de mecanismo de ação diferente (ex.: diuréticos, vasodilatadores

ou beta-bloqueadores, que não sofram acentuada biotransformação). A descontinuação brusca de Ludiomil®

pode

também resultar em hipotensão grave.

Os comprimidos revestidos devem ser mantidos a temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC).

O prazo de validade para Ludiomil 25 mg é de 36 meses a partir da data de fabricação.

O prazo de validade para Ludiomil 75 mg é de 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Ludiomil®

25 mg:

ASPECTO FÍSICO: comprimido revestido redondo, salmão, biconvexo.

75 mg:

ASPECTO FÍSICO: comprimido revestido redondo, vermelho-amarronzado, ligeiramente biconvexo.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

O esquema de dosagem deve ser determinado individualmente e adaptado às condições e à resposta clínica do paciente,

por exemplo, pela elevação da dose noturna e ao mesmo tempo, diminuindo-se as doses administradas durante o dia ou,

alternativamente, pela administração de apenas uma dose diária. O objetivo é alcançar o efeito terapêutico, utilizando-se

as doses mais baixas possíveis, particularmente em pacientes ainda em fase de crescimento ou em pacientes idosos com

sistema nervoso autônomo instável, pois esses pacientes geralmente são mais prováveis de ter eventos adversos.

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Dose inicial: Dose única de 25-75 mg ou dividida dependendo da gravidade da doença.

Dose máxima: A dose diária máxima é de 150 mg. As doses de Ludiomil®

devem ser gradualmente aumentadas,

dependendo da tolerabilidade.

Dose de manutenção: A dose de manutenção recomendada é de 75-150 mg por dia.

Descontinuação do tratamento: A redução ou interrupção abrupta da dose deve ser evitada por causa de possíveis

sintomas de abstinência. Portanto, após o uso regular por tempo prolongado, a dose deve ser reduzida gradualmente e o

paciente deve ser cuidadosamente monitorado quando a terapia com Ludiomil®

for interrompida (veja “Precauções e

Advertências” e “Reações Adversas”).

Os comprimidos de Ludiomil®

devem ser ingeridos inteiros com líquido suficiente.

Populações Especiais

Pacientes idosos (com mais de 60 anos de idade)

Como os pacientes idosos tem maior probabilidade de apresentar reações adversas em geral são recomendadas dosagens

mais baixas. Inicialmente 10 mg, 3 vezes ao dia ou 25 mg, 1 vez ao dia. Se necessário, a dose diária pode ser elevada

gradualmente, em pequenos incrementos, até 25 mg, 3 vezes ao dia ou 75 mg, 1 vez ao dia, dependendo da

tolerabilidade e da resposta clínica (veja “Reações adversas” e “Farmacocinética”).

Crianças e adolescentes (com menos de 18 anos de idade)

A segurança e eficácia de Ludiomil®

em crianças e adolescentes não foram estabelecidas. Portanto, o uso neste grupo de

faixa etária não é recomendado.

Insuficiência Hepática

Ludiomil®

deve ser administrado com precaução em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada. Porém, não

deve ser administrado em pacientes com insuficiência hepática grave.

Insuficiência Renal

deve ser administrado com precaução em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. Porém, não

deve ser administrado em pacientes com insuficiência renal grave.

Diversas interações medicamentosas com Ludiomil®

requerem ajustes de dose (veja “Interações medicamentosas”.)

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Os efeitos indesejados são geralmente leves e transitórios, desaparecendo durante o curso do tratamento ou após a

diminuição da dose. As reações adversas não estão sempre correlacionadas com os níveis plasmáticos do fármaco ou

com a dosagem. Frequentemente é difícil distinguir-se certos efeitos adversos dos sintomas da depressão, tais como

fadiga, distúrbios do sono, agitação, ansiedade, constipação ou boca seca.

Se ocorrerem reações adversas graves, por exemplo, de natureza neurológica ou psiquiátrica, a administração de

Ludiomil®

deverá ser suspensa.

Os pacientes idosos são particularmente sensíveis aos efeitos anticolinérgicos, neurológicos, psiquiátricos ou

cardiovasculares. A habilidade desses pacientes em metabolizar e eliminar substâncias pode estar diminuída,

ocasionando, eventualmente, concentração plasmática elevada com as doses terapêuticas (veja “Posologia” e

“Farmacocinética”).

As reações adversas indicadas a seguir foram relatadas tanto com Ludiomil®

como com antidepressivos tricíclicos.

As reações adversas estão classificadas por incidência, com as mais frequentes primeiro, utilizando-se o seguinte

critério: muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 e < 1/10), incomum (≥1/1.000 e <1/100), raro (1/10.000, <1/1.000)

muito raro (<1/10.000), incluindo relatos isolados.

Tabela 1: Reações adversas de relatos espontâneos e literatura (frequência não conhecida)

Infecções e infestações

Muito raro: Cáries dentais.

Distúrbios do sistema sanguíneo e linfático

Muito raro: Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia.

Distúrbios endócrinos

Muito raro: Secreção inapropriada de hormônio antidiurético.

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Distúrbios de nutrição e metabolismo

Comum: Aumento do apetite.

Distúrbios psiquiátricos

Comum: Inquietação, ansiedade, agitação, mania, hipomania,

distúrbio da libido, agressão, distúrbio do sono, insônia,

pesadelo, depressão.

Raro: Delírio, confusão, alucinação (particularmente em

pacientes geriátricos), nervosismo.

Muito raro: Ativação dos sintomas psicóticos, despersonalização.

Distúrbios do sistema nervoso

Muito comum: Sonolência, tontura, dor de cabeça, tremor, mioclonia.

Comum: Sedação, memória prejudicada, distúrbios da atenção,

parestesia, disartria.

Raro: Convulsão, acatisia, ataxia.

Muito raro: Discinesia, coordenação anormal, síncope, disgeusia.

Distúrbios dos olhos

Comum: Visão borrada, distúrbio da acomodação visual.

Distúrbios do aparelho auditivo

Muito raro “Tinnitus”.

Distúrbios cardíacos

Comum: Taquicardia sinusal, palpitações.

Raro: Arritmia.

Muito raro: Distúrbio de condução (ex.: ampliação do complexo QRS,

bloqueio do feixe atrioventricular, alterações PQ),

prolongamento do intervalo QT, taquicardia ventricular,

fibrilação ventricular, “torsade de pointes”.

Distúrbios vasculares

Comum: Rubores, hipotensão ortostática.

Muito raro: Púrpura.

Distúrbios respiratórios, mediastínicos e

torácicos

Muito raro: Alveolite alérgica (com ou sem eosinofilia), doença

intersticial do pulmão (ex.: pneumonite intersticial

subaguda), broncoespasmo, congestão nasal.

Distúrbios gastrintestinais

Muito comum: Boca seca.

Comum: Náusea, vômito, distúrbios abdominais, constipação.

Raro: Diarreia.

Muito raro: Estomatite.

Distúrbios hepato-biliares

Muito raro: Hepatite (com ou sem icterícia).

Distúrbios do tecido subcutâneo e pele

Comum: Dermatite alérgica, rash, urticária, reação de

fotossensibilidade, hiperidrose.

Muito raro: Prurido, vasculite cutânea, alopécia, eritema multiforme,

síndrome de Stevens-Johnson, necrólise tóxica

epidérmica.

Distúrbios músculo-esqueléticos, tecidos

conectivos e osso

Comum: Fraqueza muscular.

Distúrbios urinários e renais

Comum: Distúrbio de micção.

Muito raro: Retenção urinária.

Distúrbios do sistema reprodutivo e de

lactação

Comum: Disfunção erétil.

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Muito raro: Hipertrofia do peito, galactorreia.

Distúrbios gerais

Muito comum: Fadiga.

Comum: Pirexia.

Muito raro: Edema (local ou generalizado).

Exames

Comum: Aumento de peso, anormalidades do eletrocardiograma

(ex.: alterações das ondas ST e T).

Raro: Aumento da pressão sanguínea, teste da função hepática

anormal.

Muito raro: Eletroencefalograma anormal.

Lesão, intoxicação e complicações de

procedimento

Muito raro: Desmaio.

Sintomas relacionados à descontinuação do tratamento

Embora não haja indicativos de dependência, os sintomas a seguir ocorrem ocasionalmente após a interrupção abrupta

do tratamento ou da redução da dose: náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, insônia, cefaleia, nervosismo, ansiedade

e piora da depressão subjacente ou recorrência do humor depressivo (veja “Advertências e Precauções”).

Fratura óssea

Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade ou mais, mostram um

aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos tricíclicos. O mecanismo que

leva a esse risco é desconhecido.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível

em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.