Bula do Motrin para o Profissional

Motrin®

Laboratórios Pfizer Ltda.

Comprimidos revestidos

600 mg

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08/jul/2014

MOTRIN®

ibuprofeno

I - IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO

Nome comercial: Motrin®

Nome genérico: ibuprofeno

APRESENTAÇÕES

Motrin® comprimidos revestidos de 600 mg em embalagens contendo 12 ou 30 comprimidos.

VIA DE ADMINISTRAÇÃO: ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido de Motrin® contém 600 mg de ibuprofeno.

Excipiente: dióxido de silício coloidal, lactose monoidratada, celulose microcristalina, croscarmelose sódica,

estearato de magnésio, Opadry® branco (hipromelose, dióxido de titânio e propilenoglicol) e cera de carnaúba.

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II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Motrin® (ibuprofeno) comprimidos revestidos está indicado em todos os processos reumáticos (artrite reumatoide,

osteoartrite, reumatismo articular) e nos traumas do sistema músculo-esquelético, quando estiverem presentes

componentes inflamatórios e dolorosos. Motrin® possui atividade antipirética.

Motrin® está indicado ainda no alívio da dor após procedimentos cirúrgicos em Odontologia, Ginecologia,

Ortopedia, Traumatologia e Otorrinolaringologia.

Estudos Clínicos

Em estudos comparativos Motrin® apresentou eficácia como antipirético comparável à aspirina e ao

acetaminofeno (Sheth et al, 1980).

Motrin® possui eficácia no tratamento da cefaleia tensional e da cefaleia associada à alta altitude (Broome et al,

1994).

Motrin® apresenta eficácia no tratamento da enxaqueca (Codispoti et al, 2001; Kellstein et al, 2000; Havanka-

Kanniainen, 1989).

Motrin® é um agente analgésico efetivo em pacientes adultos e pediátricos (Schou et al, 1998; Kokki et al,

Motrin® mostrou eficácia no tratamento dos sinais e sintomas da artrite reumatoide. (Chalmers, 1969; Chalmers,

1971a).

Propriedades Farmacodinâmicas

O ibuprofeno tem ação farmacológica de um agente antiinflamatório não-esteroide e possui atividades

antiinflamatória, analgésica e antipirética. Age, provavelmente, inibindo a síntese de prostaglandinas.

Propriedades Farmacocinéticas

O ibuprofeno é absorvido do trato gastrintestinal e o pico de concentração plasmática ocorre cerca de 1-2 horas

após a ingestão. O ibuprofeno é amplamente ligado às proteínas plasmáticas e tem uma meia-vida de

aproximadamente 2 horas. Ele é rapidamente excretado na urina principalmente como metabólito e seus

conjugados. Aproximadamente 1% é excretado na urina como ibuprofeno inalterado e cerca de 14% como

ibuprofeno conjugado. O ibuprofeno é rapidamente metabolizado e eliminado pela urina; a excreção é praticamente

completa 24 horas após a última dose.

Dados de Segurança Pré-Clínicos

Estudos de reprodução conduzidos em ratos e coelhos em doses um pouco menores do que a dose máxima clínica

não demonstraram qualquer evidência de desenvolvimento anormal. Como não houve estudos bem controlados em

mulheres grávidas, este fármaco deve ser usado durante a gravidez somente se estritamente necessário. Devido aos

efeitos conhecidos dos fármacos antiinflamatórios não-esteroides sobre o sistema cardiovascular fetal (fechamento

do canal arterial), deve-se evitar seu uso durante a gravidez avançada. Assim como com outros fármacos

conhecidos por inibir a síntese de prostaglandinas, um aumento na incidência de distocia e atraso no parto

ocorreram em ratas.

Motrin® é contraindicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade ao ibuprofeno, a qualquer componente da

fórmula ou a outros antiinflamatórios não-esteroides. Existe potencial de sensibilidade cruzada com ácido

acetilsalicílico e outros AINEs. Pacientes que apresentam a tríade do ácido acetilsalicílico (asma brônquica, rinite e

intolerância ao ácido acetilsalicílico). Nesses pacientes foram registradas reações anafilactoides e reações asmáticas

fatais.

No tratamento da dor perioperatória de cirurgia de revascularização do miocárdio (by-pass).

Em pacientes com insuficiência renal grave.

Em pacientes com insuficiência hepática grave.

Em pacientes com insuficiência cardíaca grave.

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Deve-se evitar o uso concomitante de Motrin® com AINEs sistêmicos não aspirina, incluindo inibidores da COX-

2. O uso concomitante de dois AINEs sistêmicos podem aumentar a frequência de úlceras gastrintestinais

e sangramento.

Efeitos cardíacos

Os AINEs podem causar um aumento no risco de eventos trombóticos cardiovasculares graves, infarto do

miocárdio e derrame, que podem ser fatais. O risco pode aumentar com a duração do uso. Pacientes com doença

cardiovascular conhecida podem estar sob um risco maior. A fim de minimizar o risco potencial para um evento

cardiovascular em pacientes tratados com Motrin®, a menor dose eficaz deve ser usada pelo menor tempo possível.

Médicos e pacientes devem estar alertas para o desenvolvimento de tais eventos, mesmo na ausência de sintomas

cardiovasculares prévios. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e/ou sintomas de toxicidade

cardiovascular grave e as medidas a serem tomadas se isso ocorrer.

Retenção de líquido/edema

Assim como com outros fármacos conhecidos por inibir a síntese de prostaglandinas, foram observados retenção de

líquidos e edema em alguns pacientes usando AINEs, incluindo Motrin®. Portanto, Motrin® deve ser usado com

cautela em pacientes com função cardíaca comprometida e outras condições que predisponham a, ou piorem pela

retenção de líquidos. Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva pré-existente ou hipertensão devem ser

cuidadosamente monitorados.

Efeitos gastrintestinais

Os AINEs, incluindo Motrin®, podem causar eventos gastrintestinais sérios incluindo inflamação, sangramento,

ulceração e perfuração do estômago, intestino delgado ou grosso, que podem ser fatais. Quando sangramento ou

ulceração gastrintestinal ocorre em pacientes recebendo Motrin®, o tratamento deve ser descontinuado. A maioria

dos pacientes sob risco de desenvolver esses tipos de complicações gastrintestinais com AINEs são os idosos,

pacientes com doença cardiovascular, pacientes usando ácido acetilsalicílico concomitante, corticosteroides,

inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou pacientes com história prévia de, ou com doença gastrintestinal

ativa, tais como ulceração, sangramento gastrintestinal ou condições inflamatórias. Portanto, Motrin® deve ser

administrado com cautela nesses pacientes.

Efeitos hepáticos

Da mesma forma que com outros antiinflamatórios não-esteroides, podem ocorrer elevações limítrofes em um ou

mais testes laboratoriais hepáticos em até 15% dos pacientes. Essas anormalidades podem progredir, permanecer

essencialmente inalteradas ou serem transitórias com a continuidade do tratamento. Pacientes com sinais e/ou

sintomas sugerindo disfunção hepática ou com testes hepáticos anormais, devem ser avaliados quanto a evidências

de desenvolvimento de reações hepáticas mais graves durante terapia com Motrin®. Foram relatadas reações

hepáticas graves, inclusive icterícia e casos de hepatite fatal, com o uso de Motrin® ou outros antiinflamatórios

não-esteroides. Embora tais reações sejam raras, caso os testes hepáticos anormais persistam ou piorem, caso se

desenvolvam sinais e sintomas clínicos consistentes com doença hepática, ou se ocorrerem manifestações

sistêmicas (por ex.: eosinofilia, rash), o tratamento com Motrin® deve ser suspenso.

Efeitos oftalmológicos

Foram relatados diminuição da acuidade visual e/ou visão turva, escotomas e/ou alterações na "visão em cores". Se

o paciente desenvolver quaisquer dessas reações durante o tratamento com Motrin®, o medicamento deve ser

descontinuado e o paciente submetido a um exame oftalmológico que inclua testes de campo visual central e visão

de cores.

Reações cutâneas

Reações cutâneas graves, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e

necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação com o uso de AINEs, incluindo

Motrin®. Os pacientes parecem estar sob um risco maior de desenvolverem esses eventos no início do tratamento,

com o início do evento ocorrendo, na maioria dos casos, dentro do primeiro mês de tratamento. Motrin® deve ser

descontinuado ao primeiro sinal de rash cutâneo, lesões na mucosa ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.

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Efeitos renais

Em raros casos, os AINEs, incluindo Motrin®, podem causar nefrite intersticial, glomerulite, necrose papilar e

síndrome nefrótica. Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas renais que atuam como auxiliares na

manutenção da perfusão renal em pacientes cujo fluxo sanguíneo renal e volume sanguíneo são reduzidos. Nesses

pacientes, a administração de um AINE pode precipitar uma descompensação renal evidente, que é tipicamente

seguido pela recuperação, retornando-se ao estado pré-tratamento com a descontinuação do tratamento de AINEs.

Os pacientes que correm maior risco são aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome

nefrótica e doença renal evidente. Tais pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento com

AINEs.

Como o ibuprofeno é eliminado principalmente pelos rins, pacientes com função renal significativamente

prejudicada devem ser cuidadosamente monitorados e uma redução na dose deve ser antecipada para evitar

acúmulo do fármaco. Os pacientes com alto risco de desenvolverem disfunção renal com o uso crônico de Motrin®

devem ter a função renal avaliada periodicamente.

Uso com Anticoagulantes Orais

O uso concomitante de AINEs, incluindo ibuprofeno, com anticoagulantes orais aumenta o risco de sangramento

gastrintestinal e não gastrintestinal e deve ser administrado com cautela. Anticoagulantes orais incluem

varfarina/tipo cumarina e modernos anticoagulantes orais (p. ex., apixabana, dabigatrana e rivaroxabana). A

anticoagulação/INR eve ser monitorada em pacientes utilizando anticoagulante varfarina/tipo cumarina (vide

item 6. Interações Medicamentosas).

Precauções gerais

Hipersensibilidade

Cerca de 10% dos pacientes asmáticos podem ter asma sensível ao ácido acetilsalicílico. O uso de ácido

acetilsalicílico em pacientes com asma sensível a esse medicamento foi associado ao broncospasmo grave, que

pode ser fatal. Foi registrada reatividade cruzada, incluindo broncospasmo, entre ácido acetilsalicílico e outros

medicamentos antiinflamatórios não-esteroides em pacientes com sensibilidade ao ácido acetilsalicílico; portanto,

Motrin® não deve ser administrado à pacientes com esse tipo de sensibilidade ao ácido acetilsalicílico (vide item 4.

Contraindicações) e deve ser usado com cautela em todos os pacientes com asma pré-existente.

Podem ocorrer reações anafilactoides mesmo em pacientes sem exposição prévia ao ibuprofeno (vide item 4.

Contraindicações).

Motrin®, como outros agentes antiinflamatórios não-esteroides, pode inibir a agregação plaquetária, embora esse

efeito seja quantitativamente menor e tenha menor duração que o observado com o ácido acetilsalicílico. Foi

demonstrado que Motrin® prolonga o tempo de sangramento (porém dentro dos limites normais) em indivíduos

normais. Como esse efeito pode ser mais acentuado em pacientes com distúrbios hemostáticos subjacentes,

Motrin® deve ser usado com cautela em indivíduos com defeitos intrínsecos da coagulação e naqueles utilizando

anticoagulantes.

A atividade antipirética e anti-inflamatória do ibuprofeno pode reduzir a febre e a inflamação, diminuindo assim a

utilidade desses sinais como meio de diagnóstico na detecção de complicações de presumíveis condições dolorosas

não-infecciosas e não-inflamatórias.

Relatou-se, raramente, meningite asséptica com febre e coma em pacientes em terapia com Motrin®. Embora sua

ocorrência seja mais provável em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e doenças do tecido conjuntivo

relacionadas, ela foi relatada em pacientes que não apresentavam doença crônica subjacente. Se forem observados

sinais ou sintomas de meningite em um paciente em tratamento com Motrin®, deve-se considerar a possibilidade

de relação com o tratamento.

Anormalidades em testes laboratoriais

Foi observada diminuição da hemoglobina em 1 g ou mais em aproximadamente 20% dos pacientes recebendo até

2.400 mg de ibuprofeno por dia. Achados similares foram observados com outros fármacos antiinflamatórios não-

esteroides; o mecanismo é desconhecido.

Precauções em populações especiais

Uso em Idosos

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A idade avançada exerce mínima influência na farmacocinética do ibuprofeno. Pacientes idosos ou debilitados

toleram menos a ulceração e sangramento do que outros indivíduos, e a maioria dos relatos espontâneos de eventos

gastrintestinais fatais ocorreu na população geriátrica. Alterações, relacionadas à idade, na fisiologia hepática, renal

e do SNC, assim como condições de comorbidades e medicações concomitantes devem ser consideradas antes do

início da terapia com Motrin®. Monitoração cuidadosa e educação do paciente idoso são essenciais.

Uso em Crianças

Não foram realizados estudos clínicos controlados para avaliar a segurança e eficácia do ibuprofeno em crianças.

Fertilidade

Com base no mecanismo de ação, o uso de AINEs, pode retardar ou impedir a ruptura dos folículos ovarianos, o

que tem sido associado com a infertilidade reversível em algumas mulheres. Em mulheres que têm dificuldade em

engravidar ou que estão realizando estudos de infertilidade, a retirada de AINEs, incluindo Motrin ® deve ser

considerada.

Uso durante a Gravidez

Não se recomenda a administração de Motrin® durante a gravidez. Estudos de reprodução em animais não

mostraram evidências de anormalidades no desenvolvimento. Contudo, esses estudos não são sempre preditivos da

resposta humana. Não existem estudos adequados e bem controlados em pacientes grávidas. Devido aos efeitos

conhecidos dos antiinflamatórios não-esteroides sobre o sistema cardiovascular fetal (fechamento do canal arterial),

deve-se evitar seu uso durante o período tardio da gravidez.

A inibição da síntese das prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez. Dados de estudos epidemiológicos

sugerem um risco aumentado de aborto espontâneo após o uso de inibidores da síntese de prostaglandinas no início

da gravidez. Em animais, a administração de inibidores da síntese de prostaglandinas tem mostrado o aumento da

perda de pré e pós-implantação.

Da mesma forma que ocorre com outros fármacos que inibem a síntese de prostaglandinas, ocorreu um aumento da

incidência de distocia e parto retardado em ratas. Não se recomenda o uso de ibuprofeno durante o trabalho de

parto.

Uso durante a Lactação

Em número limitado de estudos com um método de detecção de até 1 mcg/mL não se mostrou a presença de

ibuprofeno no leite de nutrizes. Entretanto, devido à natureza limitada desses estudos e dos possíveis efeitos

adversos dos fármacos inibidores de prostaglandinas em neonatos, Motrin® não é recomendado no período de

amamentação.

Motrin® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez no primeiro e segundo

trimestre de gestação e D no terceiro trimestre. Portanto, durante o primeiro e segundo trimestres de

gravidez, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião-dentista. E, durante o terceiro trimestre de gravidez, este medicamento não deve ser utilizado

por mulheres grávidas sem orientação médica. A paciente deve informar imediatamente seu médico em

caso de suspeita de gravidez.

Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas

anticoagulantes: diversos estudos controlados de curto prazo não conseguiram demonstrar que o ibuprofeno afeta

significativamente o tempo de protrombina ou uma variedade de outros fatores de coagulação quando administrado

a indivíduos sob tratamento com anticoagulantes do tipo cumarínicos. No entanto, foi relatado sangramento quando

ibuprofeno foi administrado a pacientes em uso de anticoagulantes do tipo cumarínicos. Deve-se ter cautela quando

se administrar Motrin® a pacientes em terapia com anticoagulantes (vide item 5. Advertências e Precauções –

Anormalidades em testes laboratoriais).

anti-hipertensivos incluindo diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA),

antagonistas da angiotensina II e betabloqueadores: os AINEs podem reduzir a eficácia dos diuréticos e outros

fármacos anti-hipertensivos incluindo inibidores da ECA, antagonistas da angiotensina II e betabloqueadores.

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Em pacientes com função renal prejudicada (por ex.: pacientes desidratados ou idosos com comprometimento da

função renal), a coadministração de um inibidor da ECA ou um antagonistas da angiotensina II e/ou diuréticos com

um inibidor da cicloxigenase pode aumentar a deterioração da função renal, incluindo a possibilidade de

insuficiência renal aguda, que geralmente é reversível. A ocorrência dessas interações deve ser considerada em

pacientes usando Motrin® com inibidores da ECA ou um antagonistas da angiotensina II e/ou diuréticos.

Portanto, a administração concomitante desses fármacos deve ser feita com cautela, especialmente em pacientes

idosos. Os pacientes devem ser hidratados adequadamente e a função renal deve ser monitorada e avaliada no início

do tratamento concomitante e periodicamente.

ácido acetilsalicílico: o uso crônico e concomitante de ibuprofeno e ácido acetilsalicílico não é recomendado. O

ibuprofeno interfere no efeito antiplaquetário da aspirina em baixa dosagem e pode, assim, interferir no

tratamento profilático de doença cardiovascular com aspirina.

corticosteroides: aumento do risco de ulceração gastrintestinal ou sangramento.

ciclosporina: devido aos efeitos sobre as prostaglandinas renais, os AINEs como o ibuprofeno podem aumentar o

risco de nefrotoxicidade com ciclosporina.

diuréticos: estudos clínicos, bem como observações randômicas, mostraram que o ibuprofeno pode reduzir o efeito

natriurético da furosemida, tiazidas ou outros diuréticos em alguns pacientes. Essa atividade foi atribuída à inibição

da síntese renal de prostaglandina por ibuprofeno e outros antiinflamatórios não-esteroides. Portanto, quando

Motrin® for utilizado concomitantemente à furosemida, à tiazida ou a outros diuréticos, o paciente deve ser

cuidadosamente observado para se determinar se foi obtido o efeito desejado do diurético (vide item 5.

Advertências e Precauções – Efeitos renais).

lítio: o ibuprofeno produziu uma elevação clinicamente significativa dos níveis plasmáticos de lítio e uma redução

no clearance renal do lítio, em um estudo com 11 voluntários normais. A concentração média mínima de lítio

aumentou 15% e o clearance renal do lítio foi significativamente mais baixo durante o período de administração

simultânea dos medicamentos. Esse efeito foi atribuído à inibição da síntese renal de prostaglandina. Portanto,

quando Motrin® e lítio são administrados simultaneamente, os pacientes devem ser cuidadosamente observados

para detecção de sinais de toxicidade por lítio. Deve-se atentar para as informações para prescrição do lítio, antes do

uso concomitante dos dois fármacos.

antagonistas H2: em estudos com voluntários, a coadministração de cimetidina ou ranitidina não alterou

significativamente a concentração sérica do ibuprofeno.

metotrexato: deve-se ter cautela quando metotrexato é administrado concomitantemente com AINEs, incluindo

Motrin®, porque a administração de AINEs pode resultar em aumento dos níveis plasmáticos de metotrexato,

especialmente em pacientes recebendo altas doses de metotrexato.

tacrolimo: possível aumento do risco de nefrotoxicidade quando AINEs são administrados com tacrolimo.

Motrin® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30º C), protegido da luz e umidade e pode ser

utilizado por 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Características físicas e organolépticas: comprimido revestido elíptico oval, de coloração branca, com

“MOTRIN 600” gravado de um lado e liso de outro lado.

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Efeitos indesejáveis podem ser minimizados usando-se a menor dose eficaz de Motrin® dentro do menor tempo

necessário para controlar os sintomas.

Não se deve exceder a dose diária total de 3.200 mg. Na ocorrência de distúrbios gastrintestinais, administrar

Motrin® com as refeições ou leite. Em condições crônicas, os resultados terapêuticos são observados no prazo de

alguns dias a uma semana, porém na maioria dos casos esses efeitos são observados ao fim de duas semanas de

administração.

A dose recomendada é de 600 mg 3 ou 4 vezes ao dia. A posologia de Motrin® deve ser adequada a cada caso

clínico, e pode ser diminuída ou aumentada a partir da dose inicial sugerida, dependendo da gravidade dos

sintomas, seja no início da terapia ou de acordo com a resposta obtida.

Nos casos de artrite reumatoide juvenil, recomenda-se administrar 30 - 40 mg/kg/dia, em doses divididas.

Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

A probabilidade de relação causal com o ibuprofeno existe para as seguintes reações adversas:

Infecções e infestações: cistite, rinite.

Distúrbios do sangue e do sistema linfático: agranulocitose, anemia aplástica, eosinofilia, anemia hemolítica

(algumas vezes Coombs positivo), neutropenia, pancitopenia, trombocitopenia com ou sem púrpura, e inibição da

agregação plaquetária

Distúrbios do sistema imune: reações anafilactoides, anafilaxia.

Distúrbios metabólicos e nutricionais: redução do apetite, retenção de líquidos (geralmente responde prontamente

à descontinuação do medicamento).

Distúrbios psiquiátricos: confusão, depressão, labilidade emocional, insônia, nervosismo.

Distúrbios do sistema nervoso: meningite asséptica com febre e coma, convulsões, tontura, cefaleia, sonolência.

Distúrbios visuais: ambliopia (visão embaçada e/ou diminuída, escotoma e/ou alterações na visão de cores), olhos

secos.

Distúrbios do ouvido e labirinto: perda da audição e zumbido.

Distúrbios cardíacos: insuficiência cardíaca congestiva em pacientes com função cardíaca limítrofe e palpitações.

Distúrbios vasculares: hipotensão e hipertensão

Distúrbios respiratórios, torácico e mediastinal: broncospasmo e dispneia.

Distúrbios gastrintestinais: cólicas ou dores abdominais, desconforto abdominal, constipação, diarreia, boca seca,

duodenite, dispepsia, dor epigástrica, sensação de plenitude do trato gastrintestinal (eructação e flatulência), úlcera

gástrica ou duodenal com sangramento e/ou perfuração, gastrite, hemorragia gastrintestinal, úlcera gengival,

hematêmese, indigestão, melena, náuseas, esofagite, pancreatite, inflamação do intestino delgado ou grosso, vômito

e úlcera no intestino delgado e grosso, e perfuração do intestino delgado e grosso.

Distúrbio hepatobiliar: insuficiência hepática, necrose hepática, hepatite, síndrome hepato-renal, icterícia.

Distúrbios da pele e tecido subcutâneo: alopecia, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, síndrome de Lyell

(necrólise epidérmica tóxica), reações de fotossensibilidade, prurido, rash (inclusive do tipo maculopapular),

síndrome de Stevens-Johnson, urticária, erupções vesículo-bolhosas.

Distúrbios renais e urinários: insuficiência renal aguda em pacientes com significativa disfunção renal pré-

existente, azotemia, glomerulite, hematúria, poliúria, necrose papilar renal, necrose tubular e nefrite túbulo-

intersticial e síndrome nefrótica, glomerulonefrite de lesão mínima.

Distúrbios gerais e no local de administração: edema.

Laboratorial: pressão sanguínea elevada, diminuição da hemoglobina e hematócrito, diminuição do clearance de

creatinina, teste de função hepática anormal e tempo de sangramento prolongado.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,

disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual

ou Municipal.