Bula do Navotrax produzido pelo laboratorio Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
NAVOTRAX®
(clonazepam)
Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S.A.
Comprimido
0,5mg e 2,0mg
Navotrax®
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 1
I - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO:
clonazepam
APRESENTAÇÕES:
Comprimidos de 0,5mg e 2,0mg. Embalagens contendo 20, 30, 200* e 500* comprimidos.
*Embalagens hospitalares.
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÕES
Comprimidos de 0,5mg
Cada comprimido de Navotrax®
0,5mg contém:
clonazepam............................................................................................................................................0,5mg
excipientes – q.s.p.....................................................................................................................1 comprimido
(celulose microcristalina, lactose monoidratada, estearato de magnésio, corante amarelo Sicovit, óxido de
ferro vermelho, croscarmelose sódica, laurilsulfato de sódio)
Comprimidos de 2,0mg
2,0mg contém:
clonazepam............................................................................................................................................2,0mg
(celulose microcristalina, lactose monoidratada, estearato de magnésio, croscarmelose sódica,
laurilsulfato de sódio)
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 2
II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
Distúrbio epiléptico
Navotrax®
está indicado isoladamente ou como adjuvante no tratamento das crises epilépticas
mioclônicas, acinéticas, ausências típicas (pequeno mal), ausências atípicas (síndrome de Lennox-
Gastaut). Navotrax®
está indicado como medicação de segunda linha em espasmos infantis (Síndrome de
West).
Em crises epilépticas clônicas (grande mal), parciais simples, parciais complexas e tônico-clônico
generalizadas secundárias, Navotrax®
está indicado como tratamento de terceira linha.
Transtornos de ansiedade
• Como ansiolítico em geral.
• Distúrbio do pânico com ou sem agorafobia.
• Fobia social.
Transtornos do humor
• Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania.
• Depressão maior: como adjuvante de antidepressivos (depressão ansiosa e na fase inicial de
tratamento).
Emprego em síndromes psicóticas
• Tratamento da acatisia.
Tratamento da síndrome das pernas inquietas
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio: como náuseas,
vômitos, pré-síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons, hiperacusia,
plenitude aural, distúrbio da atenção auditiva, diplacusia.
Tratamento da síndrome da boca ardente
Distúrbio epiléptico
Clonazepam é eficaz no tratamento de crises epilépticas do tipo ausência em pacientes refratários à
terapia convencional.
É também efetivo no controle da epilepsia precipitada por estímulo sensorial, como a epilepsia
fotomioclônica ou epilepsia de “leitura”. 1, 2
Crises parciais complexas e focais respondem melhor ao clonazepam, em comparação a outros fármacos.
Embora clonazepam seja tão eficaz quanto diazepam no tratamento de status epilepticus, seu uso é
limitado, por causa do efeito depressor no sistema cardiorrespiratório.
Estudos demonstraram que a terapêutica com clonazepam permite a redução ou interrupção de outro
anticonvulsivante já em uso. 3, 4, 5
Clonazepam não é efetivo no tratamento de mioclonia pós-anóxica, porém é eficaz na epilepsia
mioclônica e no controle de movimentos mioclônicos com disartria.6, 7
Em crianças, clonazepam é eficaz no tratamento de convulsões motoras menores e crises tipo “pequeno
mal” refratárias nas doses de 0,05 a 0,3mg/kg/dia, divididas em doses, reduzindo as crises em até 70%
dos pacientes.8, 9
Transtornos de ansiedade
A terapêutica com clonazepam é eficaz para o tratamento de transtorno do pânico a curto prazo com ou
sem agorafobia.10
O uso de clonazepam por mais de nove semanas não foi avaliado. A eficácia em
crianças abaixo de 18 anos não foi estabelecida. 11
O tratamento da fobia com o uso de clonazepam é eficaz. 12
Transtornos do humor
Estudos demonstraram que o uso de clonazepam reduz os sintomas de mania em pacientes em surto. 13
Navotrax®
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 3
A terapêutica com clonazepam na dose de 1,5 a 6mg/dia foi eficaz no tratamento da depressão em 81%
dos casos, com início do efeito ocorrendo a partir da primeira semana de tratamento.14
Quando adicionado
à fluoxetina, o uso de clonazepam na dose de 0,5 a 1mg, ao deitar-se, mostrou-se superior ao uso de
fluoxetina como monoterapia. Esse efeito foi observado nas primeiras semanas de tratamento. 15
Emprego em síndromes psicóticas
A eficácia de clonazepam no tratamento de acatisia tem sido demonstrada em relato de casos. 16
Tratamento da síndrome das pernas inquietas
O uso de clonazepam na dose de 0,5 a 2mg, ao deitar-se, mostrou-se efetivo na síndrome das pernas
inquietas, reduzindo de modo significativo os movimentos das pernas, melhorando assim o padrão de
sono analisado por polissonografia.17
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio
Clonazepam é efetivo no tratamento de vertigem e distúrbios de equilíbrio. 18
Tratamento da síndrome da boca ardente
O uso de clonazepam no tratamento da síndrome da boca ardente de etiologia desconhecida resultou em
melhora dos sintomas em 70% dos pacientes. 19
Referências bibliográficas:
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treatment of epilepsy. Acta Neurol Scand 1973; 49(suppl 53):91-96.
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– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 4
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18) Ganança MM, Caovilla HH, Ganança FF, Ganança CF, Munhoz MSL, ,Garcia da Silva ML, Serafini
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clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1998; 86:557-
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Farmacodinâmica
Clonazepam apresenta propriedades farmacológicas comuns aos benzodiazepínicos, que incluem efeitos
anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolíticos. Assim como acontece com outros
benzodiazepínicos, acredita-se que esses efeitos podem ser mediados principalmente pela inibição pós-
sináptica mediada pelo GABA, embora os dados em animais tenham mostrado adicionalmente um efeito
de clonazepam sobre a serotonina. Os dados em animais e as pesquisas eletroencefalográficas em
humanos mostraram que clonazepam suprime rapidamente muitos tipos de atividade paroxística,
incluindo o aparecimento de ondas pontiagudas e descarga de ondas na ausência de convulsões (pequeno
mal), ondas lentas pontiagudas, ondas pontiagudas generalizadas, espículas temporais ou de outra
localização, bem como espículas e ondas irregulares.
As anormalidades generalizadas do eletroencefalograma são suprimidas mais regularmente que as
anormalidades focais. De acordo com esses achados, clonazepam apresenta efeitos benéficos em
epilepsias generalizadas e focais.
Farmacocinética
Absorção
Clonazepam é rapidamente e quase completamente absorvido após administração oral de Navotrax®
comprimidos. As concentrações plasmáticas máximas de clonazepam são alcançadas dentro de 1 - 4
horas. A meia-vida de absorção é de, aproximadamente, 25 minutos. A biodisponibilidade absoluta é
90%. Os comprimidos de clonazepam são bioequivalentes à solução oral com relação à extensão de
absorção do clonazepam, enquanto a taxa de absorção é ligeiramente mais lenta para os comprimidos.
As concentrações de clonazepam no estado de equilíbrio, para um esquema de administração de uma
dose/dia, são três vezes maiores que aquelas obtidas com uma única dose oral. As taxas previstas de
acúmulo para regimes diários de duas vezes e três vezes são 5 e 7, respectivamente. Após doses orais
múltiplas de 2mg, três vezes ao dia, as concentrações do estado de equilíbrio pré-dose de clonazepam
atingiram uma média de 55ng/mL. A relação entre a concentração plasmática e dose administrada de
clonazepam é linear. As concentrações plasmáticas anticonvulsivantes alvo de clonazepam variam de 20 a
70ng/mL. A concentração plasmática limiar de clonazepam, em pacientes com doença do pânico, é de,
aproximadamente, 17ng/mL.
Distribuição
Clonazepam distribui-se rapidamente a vários órgãos e tecidos corporais, com captação preferencial pelas
estruturas cerebrais.
O volume médio de distribuição de clonazepam é estimado em cerca de 3L/kg. A meia-vida de
distribuição é aproximadamente 0,5 – 1 hora. A ligação às proteínas plasmáticas de clonazepam é entre
82% e 86%.
Navotrax®
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Metabolismo
Clonazepam é eliminado por biotransformação, com a eliminação subsequente de metabólitos na urina e
bile. A biotransformação ocorre, principalmente, pela redução do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino.
O principal metabólito é o 7-amino-clonazepam, que tem apresentado apenas discreta atividade
anticonvulsivante. Foram também identificados quatro outros metabólitos que estão presentes em
proporção muito pequena: o produto pode ser acetilado para formar 7-acetamido-clonazepam ou
glucuronizado. O 7-acetamido-clonazepam e o 7-amino-clonazepam podem ser adicionalmente oxidados
e conjugados.
Os citocromos P-450 da família 3A desempenham importante papel no metabolismo de clonazepam,
particularmente na nitroredução de clonazepam em metabólitos farmacologicamente inativos.
Os metabólitos estão presentes na urina sob a forma livre e como componentes conjugados (glucuronídeo
e sulfato).
Eliminação
A meia-vida de eliminação é de 30 a 40 horas. A depuração é 55mL/min.
Cinquenta por cento a 70% da dose oral de clonazepam é excretada na urina e 10% a 30% nas fezes,
quase exclusivamente sob a forma livre ou de metabólitos conjugados. Menos de 2% de clonazepam
inalterado aparece na urina.
Os dados disponíveis indicam que a farmacocinética de clonazepam é dose independente. Em voluntários
participantes de estudos com dose múltipla, as concentrações plasmáticas de clonazepam são
proporcionais à dose. A farmacocinética de clonazepam após a administração repetida é previsível por
estudos de dose única. Isso não representa evidência de que clonazepam induz seu próprio metabolismo
ou o metabolismo de outros medicamentos em humanos.
As cinéticas de eliminação em crianças são similares àquelas observadas em adultos.
Farmacocinética em situações clínicas especiais
Não foram realizados estudos controlados para examinar a influência do sexo e idade sobre a
farmacocinética de clonazepam. Não foi estudado o efeito das doenças renais e hepáticas sobre a
farmacocinética de clonazepam. Entretanto, com base nos critérios farmacocinéticos, não há necessidade
de ajustes de dose em pacientes com insuficiência renal.
A meia-vida de eliminação e os valores de depuração em recém-nascidos estão na mesma ordem de
magnitude daqueles relatados em adultos.
A farmacocinética de clonazepam em pacientes idosos não foi estabelecida.
Estudos pré-clínicos
Carcinogenicidade, mutagenicidade, infertilidade: não foram realizados estudos de carcinogenicidade
com clonazepam, porém um estudo com o medicamento oral administrado cronicamente por 18 meses em
ratos não revelou nenhum tipo de tumor relacionado ao clonazepam em doses testadas até 300 mg/kg/dia.
Adicionalmente, não há evidência de potencial mutagênico, conforme confirmado pelos três testes de
reparo (rec. Pol, Uvr.) e testes de reversão (Ames) ambos in vitro ou em ratos (in vitro / in vivo). Em
estudo de fertilidade de duas gerações com clonazepam administrado oralmente para ratos em doses de 10
ou 100mg/kg/dia, foi constatada diminuição do número de gravidez e diminuição da sobrevivência de
crias até desmamar. Esses efeitos não foram observados em nível de dose de 5mg/kg/dia.
Teratogenicidade: não foram observados efeitos adversos maternos ou embriofetais em ratos e
camundongos, após administração de clonazepam oral, durante a organogênese, em doses de até 20 ou
40mg/kg/dia, respectivamente. Em vários estudos em coelhos, após administração de doses de
clonazepam de até 20mg/kg/dia, foi observada baixa incidência, não relacionada à dose, de um padrão de
malformações similares [palato fendido, pálpebra aberta, alterações no osso esterno (estérnebra) e
imperfeições dos membros].
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:
• história de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos ou a qualquer dos componentes da
fórmula;
• insuficiência respiratória grave;
• insuficiência hepática grave;
Navotrax®
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 6
• glaucoma agudo de ângulo fechado.
pode ser usado por pacientes com glaucoma de ângulo aberto, desde que estejam
recebendo terapia apropriada.
Considerando que Navotrax®
causa depressão do sistema nervoso central (SNC), os pacientes que
estejam recebendo este medicamento devem ser advertidos quanto a realizar ocupações perigosas que
exijam agilidade mental, como operar máquinas ou dirigir veículos. Também devem ser advertidos sobre
o uso concomitante de álcool ou outros medicamentos depressores do SNC durante a terapia com
Navotrax®
(vide item “Interações Medicamentosas”).
Em alguns estudos, até 30% dos pacientes apresentaram perda da atividade anticonvulsivante,
frequentemente dentro de três meses iniciais da administração. Em alguns casos, o ajuste de dose pode
restabelecer a eficácia.
Quando usado em pacientes nos quais coexistem vários tipos de distúrbios epilépticos, Navotrax®
pode
aumentar a incidência ou precipitar o aparecimento de crises tônico-clônicas generalizadas (grande mal).
Isso pode requerer a adição de anticonvulsivantes adequados ou aumento de suas dosagens. O uso
concomitante de ácido valproico e Navotrax®
pode causar estado epiléptico de pequeno mal.
Recomenda-se realizar exames de sangue periódicos e testes da função hepática durante a terapia a longo
prazo com Navotrax®
.
deve ser usado com especial cautela em pacientes com ataxia cerebelar ou espinal, na
eventualidade de intoxicação aguda com álcool ou drogas e em pacientes com hepatopatias graves (por
exemplo, cirrose hepática). Navotrax®
deve ser utilizado com extrema cautela em pacientes com
antecedentes de alcoolismo ou abuso de drogas.
Uso concomitante de álcool / depressores do SNC: o uso concomitante de Navotrax®
com álcool e/ou
depressores do SNC deve ser evitado. Essa utilização concomitante tem potencial para aumentar os
efeitos clínicos de Navotrax®
, incluindo possivelmente sedação grave, depressão cardiovascular e/ou
respiratória clinicamente relevante (vide item “Interações Medicamentosas”).
A interrupção abrupta de Navotrax®
, particularmente naqueles pacientes que recebem terapia a longo
prazo e em doses altas, pode precipitar o estado de mal epiléptico. Portanto, ao descontinuar Navotrax®
,
é essencial a descontinuação gradual. Enquanto Navotrax®
está sendo descontinuado gradualmente, a
substituição concomitante por outro anticonvulsivante deve ser indicada.
Os metabólitos de clonazepam são excretados pelos rins. Para evitar seu acúmulo excessivo, cuidados
especiais devem ser tomados na administração do medicamento a pacientes com insuficiência renal.
pode causar aumento da salivação e das secreções brônquicas em lactentes e crianças
pequenas. Por isso, recomenda-se especial atenção para manter as vias aéreas livres. Isso deve ser
considerado antes da administração do medicamento a pacientes que têm dificuldade para manipular as
secreções. Por essa razão e pela possibilidade de depressão respiratória, Navotrax®
deve ser usado com
precaução em pacientes com doenças respiratórias crônicas.
A dose de Navotrax®
deve ser cuidadosamente ajustada às necessidades individuais em pacientes com
doenças preexistentes do sistema respiratório (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica) ou
hepáticas e em pacientes submetidos a tratamento com outros medicamentos de ação central ou agentes
anticonvulsivantes (antiepilépticos) (vide item “Interações Medicamentosas”).
Intolerância à lactose: pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, de
deficiência de Lapp lactase ou de má absorção da glicose/galactose não devem tomar este medicamento.
Porfiria: em pacientes com porfiria, clonazepam tem que ser usado com cuidado porque pode ter um
efeito porfirogênico.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas, quando for o caso
Mesmo quando administrado do modo recomendado, clonazepam pode causar lentidão de reações, de tal
modo que a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas seja alterada. Esse efeito é agravado pelo
consumo de álcool. Portanto, deve-se evitar dirigir, operar máquinas e exercer outras atividades que
exigem atenção, pelo menos nos primeiros dias do tratamento. A decisão sobre essa questão depende do
médico e deve ser baseada na resposta do paciente ao tratamento e na dose recomendada ao paciente.
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 7
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade
e atenção podem estar prejudicadas.
Uso em pacientes deprimidos: Navotrax®
deve ser administrado com precaução para pacientes que
apresentam sinais ou sintomas de depressão, de maneira similar a outros benzodiazepínicos. Pacientes
com histórico de depressão e/ou tentativa de suicídio devem ser mantidos sob rigorosa supervisão.
Uso em crianças
Por causa da possibilidade de ocorrência de efeitos adversos no desenvolvimento físico e mental
tornarem-se aparentes somente depois de muitos anos, uma avaliação de risco / benefício do uso a longo
prazo de Navotrax®
é importante em pacientes pediátricos que são tratados por distúrbios epilépticos.
pequenas. Portanto, recomenda-se especial atenção para manter as vias aéreas livres.
Não há experiência de estudos clínicos com Navotrax®
em pacientes com distúrbio do pânico com idade
inferior a 18 anos.
Ocorreram sintomas de descontinuação do tipo barbiturato após a descontinuação de benzodiazepínicos
(vide item “Abuso e dependência do medicamento”).
Gestação e lactação
Categoria de risco na gravidez: C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.
somente pode ser administrado durante a gestação se houver indicação absoluta.
Em diversos estudos, foi sugerida malformação congênita associada ao uso de medicamentos
benzodiazepínicos (diazepam e clordiazepóxido). Navotrax®
só deve ser administrado a gestantes se os
benefícios potenciais superarem os riscos potenciais para o feto. Deve ser considerada a possibilidade de
que uma mulher em idade fértil pode estar grávida por ocasião do início da terapia. Caso este
medicamento seja usado durante a gravidez, a paciente deve ser avisada do perigo potencial ao feto. As
pacientes também devem ser avisadas que, se engravidarem ou pretenderem engravidar durante a terapia,
devem consultar seu médico sobre a possibilidade de descontinuar o medicamento.
Distúrbio epiléptico
Trabalhos recentes sugerem uma associação entre o uso de medicamentos anticonvulsivantes por
mulheres com epilepsia e a incidência elevada de deficiência congênita nas crianças nascidas dessas
mulheres. Os dados são mais abrangentes em relação à difenil-hidantoína e ao fenobarbital, mas esses
também são os anticonvulsivantes prescritos mais comumente. Relatórios menos sistemáticos ou
históricos sugerem uma possível associação similar com o uso de todos os medicamentos
anticonvulsivantes conhecidos.
Os estudos que sugerem uma elevada incidência de deficiências congênitas em crianças nascidas de
mulheres epilépticas tratadas com medicamentos anticonvulsivantes não podem ser considerados
adequados para provar uma relação causa / efeito definitiva. Existem problemas metodológicos
intrínsecos para a obtenção de dados adequados sobre teratogenicidade em humanos. Também existe a
possibilidade de outros fatores, por exemplo, fatores genéticos ou a própria condição epiléptica, que
podem ser mais importantes que a terapia com medicamentos, em relação à causa de defeitos congênitos.
A grande maioria das gestantes em uso de medicação anticonvulsivante gera crianças normais. É
importante notar que os medicamentos anticonvulsivantes não devem ser descontinuados em pacientes
para os quais o medicamento é administrado para prevenir ataques epilépticos, por causa da forte
possibilidade de precipitar estados epilépticos, com hipóxia e risco de morte. Em casos individuais, em
que a gravidade e frequência da disfunção epiléptica permitem a interrupção do medicamento, sem que
isso represente sério risco para a paciente, a descontinuação do medicamento pode ser considerada antes e
durante a gravidez, embora não se possa dizer com confiança que mesmo ataques epilépticos moderados
não possam representar perigo para o desenvolvimento do embrião ou feto. Essas informações devem ser
consideradas no tratamento ou aconselhamento de mulheres epilépticas com potencial para engravidar.
A administração de doses elevadas no último trimestre da gestação ou durante o trabalho de parto pode
causar irregularidade nos batimentos cardíacos do feto, hipotermia, hipotonia, depressão respiratória
moderada e dificuldade de sucção no recém-nascido. Deve-se levar em consideração que tanto a gestação
quanto a descontinuação do medicamento podem causar exacerbação da epilepsia.
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 8
Lactação
Embora tenha sido mostrado que clonazepam é excretado pelo leite materno apenas em pequenas
quantidades, as mães submetidas ao tratamento com Navotrax®
não devem amamentar. Se houver
absoluta indicação para o uso do medicamento, o aleitamento deve ser descontinuado.
Mães que recebem Navotrax®
não devem amamentar seus bebês.
Recomendações gerais
O uso de Navotrax®
em mulheres em idade fértil deve ser considerado somente quando a situação clínica
permita o risco.
Até o momento, não há informações de que clonazepam possa causar doping.
Abuso e dependência do medicamento
O uso de benzodiazepínicos pode levar ao desenvolvimento de dependência física e psíquica (vide item
“Reações adversas”). O risco de dependência aumenta de acordo com a dose e com a duração do
tratamento e também é maior em pacientes com antecedentes médicos de álcool e/ou abuso de drogas.
Uma vez que a dependência se desenvolve, a descontinuação brusca do tratamento será acompanhada
pelos sintomas de abstinência. Durante tratamentos prolongados, os sintomas de abstinência podem se
desenvolver, especialmente com doses elevadas, quando a dose diária for reduzida rapidamente ou
descontinuada bruscamente. Os sintomas incluem psicoses, distúrbio comportamental, tremor, sudorese,
agitação, distúrbios do sono e ansiedade, cefaleia, dores musculares, câimbras, extrema ansiedade, tensão,
cansaço, confusão, irritabilidade e convulsões, que podem ser associadas à doença de base. Em casos
graves, podem ocorrer os seguintes sintomas: desrealização, despersonalização, hiperacusia, parestesias,
hipersensibilidade à luz, ruídos ou ao contato físico ou alucinações. Uma vez que o risco dos sintomas de
abstinência é maior após descontinuação brusca do tratamento, a retirada brusca do medicamento deve ser
evitada, e o tratamento – mesmo de curta duração – deve ser interrompido pela redução gradativa da dose
diária.
Os sintomas de descontinuação mais graves normalmente foram limitados àqueles pacientes que
receberam doses excessivas durante um período de tempo prolongado. Sintomas de descontinuação
geralmente moderados (por exemplo, disforia e insônia) foram relatados após a descontinuação abrupta
de benzodiazepínicos administrados continuamente em níveis terapêuticos durante vários meses.
Consequentemente, após a terapia prolongada, a interrupção abrupta deve ser geralmente evitada, e deve
ser realizada diminuição gradual e programada (vide item “Posologia e Modo de Usar”). Os indivíduos
predispostos a adquirir dependência (como os viciados em drogas ou álcool) devem ser vigiados com
cuidado, quando recebem clonazepam ou outros agentes psicotrópicos, por causa da pré-disposição desses
Navotrax®
pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos.
Entretanto, a inclusão de mais um medicamento ao esquema de tratamento do paciente requer cuidadosa
avaliação da resposta ao tratamento, porque há maior possibilidade de ocorrerem eventos adversos, tais
como sedação e apatia. Nesses casos, a dose de cada medicamento deve ser ajustada, para atingir os
efeitos ideais desejados.
Interações farmacocinéticas fármaco / fármaco (IFF): fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, ácido
valproico e divalproato podem aumentar a depuração de clonazepam, reduzindo assim as concentrações
plasmáticas de clonazepam durante o tratamento concomitante.
Clonazepam por si só não induz as enzimas responsáveis pelo seu próprio metabolismo.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, sertralina e fluoxetina não afetam a farmacocinética
de clonazepam, quando administrados concomitantemente.
A literatura sugere que a ranitidina, um agente que diminui a acidez estomacal, não altera de forma
significativa a farmacocinética de clonazepam.
Interações farmacodinâmicas fármaco / fármaco (IFF): a combinação de clonazepam com ácido
valproico pode causar crises epilépticas do tipo pequeno mal.
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 9
Efeitos aumentados sobre a sedação, respiração e hemodinâmica podem ocorrer quando Navotrax®
é
coadministrado com qualquer agente depressor de ação central, incluindo álcool. O álcool deve ser
evitado por pacientes que recebem Navotrax®
(vide item “Advertências e Precauções”).
No tratamento combinado de medicamentos de ação central, a dose de cada medicamento deve ser
ajustada, para obter efeito ótimo.
Interações fármaco / alimento: interações com alimentos não foram estabelecidas. Sob condições de
sono laboratorial, cafeína e clonazepam têm efeitos mutuamente antagônicos, não tendo sido encontradas
alterações sobre parâmetros relacionados ao sono (estágio de adormecimento e tempo total do sono),
quando esses dois medicamentos são administrados simultaneamente. O suco de toranja diminui a
atividade do P-450 3A4, que está envolvido no metabolismo de clonazepam, e pode contribuir para o
aumento das concentrações plasmáticas do fármaco.
Interações fármaco / laboratório: interações com testes laboratoriais não foram estabelecidas.
Conservar em temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC). Proteger da luz e umidade.
Prazo de validade
Navotrax®
comprimidos de 0,5mg e 2,0mg possuem prazo de validade de 36 meses a partir da data de
fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico
Os comprimidos de 0,5mg de Navotrax®
apresentam formato circular, com duplo raio, sulcado em cruz e
cor salmão.
Os comprimidos de 2,0mg de Navotrax®
cor branca.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Modo de usar
Navotrax®
comprimidos: os comprimidos devem ser ingeridos por via oral, com um pouco de líquido
não alcoólico.
Posologia padrão
A posologia depende da indicação e deve ser individualizada, de acordo com a resposta clínica,
tolerabilidade e idade do paciente.
Para garantir um ajuste ideal das doses, lactentes devem ser tratados com a forma farmacêutica em gotas.
Os comprimidos de 0,5mg facilitam a administração de doses diárias mais baixas para adultos nas fases
iniciais do tratamento. Recomenda-se, de modo geral, que o tratamento seja iniciado com doses mais
baixas, que poderão ser aumentadas conforme necessário. As doses insuficientes não produzem o efeito
desejado, e, entretanto, doses muito elevadas ou excessivas acentuam os efeitos adversos de Rivotril®.
Por isso, o ajuste apropriado da dose deve sempre ser realizado individualmente, de acordo com a
indicação.
Uma dose oral única de Navotrax®
começa a ter efeito dentro de 30 a 60 minutos e continua eficaz por 6
a 8 horas em crianças e 8 a 12 horas em adultos.
Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, nunca se deve dobrar a dose na próxima tomada. Em vez
disso, deve-se apenas continuar com a próxima dose no tempo determinado.
Distúrbios epilépticos
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 10
Adultos
A dose inicial para adultos com crises epilépticas não deve exceder 1,5mg/dia, dividida em três doses. A
dose pode ser aumentada com acréscimos de 0,5 a 1mg, a cada três dias, até que as crises epilépticas
estejam adequadamente controladas ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer incremento adicional
intolerável. A dose de manutenção deve ser individualizada para cada paciente, dependendo da resposta.
A dose diária máxima recomendada é de 20mg e não deve ser excedida. O uso de múltiplos
anticonvulsivantes pode resultar no aumento dos efeitos adversos depressores. Isso deve ser considerado
antes de adicionar Navotrax®
ao regime anticonvulsivante existente.
Recém-nascidos e crianças (até 10 anos de idade ou 30 kg de peso corpóreo)
é administrado por via oral. Para minimizar a sonolência, a dose inicial média para recém-
nascidos e crianças deve estar entre 0,01 e 0,03mg/kg/dia, porém não deve exceder 0,05mg/kg/dia ,
dividido em duas ou três doses diárias.
A dose não deve ser aumentada em mais que 0,25 a 0,5mg, a cada três dias, até que seja alcançada a dose
diária de manutenção de 0,1 a 0,2mg/kg, a não ser que as crises epilépticas estejam controladas ou os
efeitos colaterais sejam intoleráveis.
Crianças com idade entre 10 e 16 anos
Com base nas doses estabelecidas para crianças até 10 anos de idade (ver acima) e para os adultos (ver
acima), recomenda-se para essa faixa etária o seguinte esquema: dose inicial de 1 a 1,5 mg/dia, dividida
em 2 a 3 doses. A dose pode ser aumentada em 0,25 a 0,5mg, a cada três dias, até que seja atingida a dose
de manutenção individual (usualmente 3 a 6mg/dia).
Sempre que possível, a dose diária deve ser dividida em três doses iguais. Caso as doses não sejam
divididas de forma equitativa, a maior dose deve ser administrada antes de o paciente se deitar. O nível da
dose de manutenção é atingido após 1 a 3 semanas de tratamento. Quando o nível da dose de manutenção
for atingido, a quantidade diária pode ser administrada em esquema de dose única à noite.
Antes de adicionar Navotrax®
a um esquema anticonvulsivante preexistente, deve-se considerar que o
uso de múltiplos anticonvulsivantes pode resultar em aumento dos eventos adversos.
Tratamento dos transtornos de ansiedade
• Distúrbio do pânico: a dose inicial para adultos com distúrbio do pânico é de 0,5mg/dia, dividida
em duas doses. A dose pode ser aumentada com acréscimos de 0,25 a 0,5mg/dia, a cada três dias, até
que o distúrbio do pânico esteja controlado ou até que os efeitos colaterais tornem qualquer
acréscimo adicional intolerável. A dose de manutenção deve ser individualizada para cada paciente,
de acordo com a resposta. A maioria dos pacientes pode esperar o equilíbrio desejado entre a
eficácia e os efeitos colaterais com doses de 1 a 2mg/dia, mas alguns poderão necessitar de doses de
até 4mg/dia. A administração de uma dose, antes de o paciente se deitar, além de reduzir a
inconveniência da sonolência, pode ser desejável especialmente durante o início do tratamento. O
tratamento deve ser descontinuado gradativamente, com a diminuição de 0,25mg/dia, a cada três
dias, até que o medicamento seja totalmente descontinuado.
• Como ansiolítico em geral: 0,25 a 4,0mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 a
1,5mg/dia (dividida em 3 vezes ao dia).
• Tratamento da fobia social: 0,25mg/dia até 6,0mg/dia (2,0mg, 3 vezes ao dia). Em geral, a dose
recomendada deve variar entre 1,0 e 2,5 mg/dia.
Tratamento dos transtornos do humor
• Transtorno afetivo bipolar (tratamento da mania): 1,5 a 8,0mg/dia. Em geral, a dose
recomendada deve variar entre 2,0 e 4,0 mg/dia.
• Depressão maior (como adjuvante de antidepressivos): 0,5 a 6,0mg/dia. Em geral, a dose
Para o emprego em síndromes psicóticas
• Tratamento da acatisia: 0,5 a 4,5mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar entre 0,5 e 3,0
mg/dia.
Tratamento da síndrome das pernas inquietas: 0,5 mg a 2,0 mg ao dia.
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 11
Tratamento dos movimentos periódicos das pernas durante o sono: 0,5 a 2,0mg ao dia.
Tratamento da vertigem e sintomas relacionados à perturbação do equilíbrio, como náuseas,
vômitos, pré-síncopes ou síncopes, quedas, zumbidos, hipoacusia, hipersensibilidade a sons,
hiperacusia, plenitude aural, distúrbio da atenção auditiva, diplacusia e outros: 0,5mg a 1,0mg ao
dia (duas vezes ao dia). O aumento da dose não aumenta o efeito antivertiginoso, e doses diárias
superiores a 1,0mg não são recomendáveis, pois podem exercer efeito contrário, ou seja, piorar a
vertigem. O aumento da dose pode ser útil no tratamento de hipersensibilidade a sons intensos, pressão
nos ouvidos e zumbido.
Tratamento da síndrome da boca ardente: 0,25 a 6,0mg/dia. Em geral, a dose recomendada deve variar
entre 1,0 e 2,0mg/dia.
Uso em idosos
O uso em pacientes idosos não requer adaptação da posologia, recomendando-se as mesmas doses de um
adulto, a menos que outras doenças estejam presentes concomitantemente, e, nesses casos, as precauções
e advertências gerais do uso de clonazepam devem ser respeitadas.
Uso pediátrico
Com relação ao uso pediátrico do produto, considerando a documentação clínica existente, pode-se
concluir que este medicamento pode ser utilizado, com segurança, em pediatria. Tem sido recomendado
utilizar doses iniciais de 0,01 e 0,03mg/kg/dia, porém sem exceder 0,05mg/kg/dia, administrado em duas
ou três doses.
Instruções especiais de administração
pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepilépticos, mas,
nesse caso, a dose de cada medicamento deve ser ajustada para atingir o efeito ideal.
Assim como para todos os agentes antiepilépticos, o tratamento com Navotrax®
não deve ser
interrompido bruscamente. Desse modo, a dose deve ser reduzida gradativamente (vide item “Reações
adversas”).
Os efeitos colaterais que ocorreram com maior frequência com Navotrax®
são referentes à depressão do
SNC. Algumas das reações são transitórias e desaparecem espontaneamente no decorrer do tratamento ou
com a redução da dose. Elas podem ser prevenidas parcialmente pelo aumento lento da dose no início do
tratamento.
Dados de três estudos clínicos sobre distúrbio do pânico, controlados por placebo, que incluíram 477
pacientes sob tratamento ativo, estão apresentados na tabela a seguir (Tabela 1). Os eventos adversos que
ocorreram em ≥ 5% dos pacientes, em, pelo menos, um dos grupos de tratamento ativo, foram incluídos.
Tabela 1 – Eventos adversos ocorridos em ≥ 5% dos pacientes em, pelo menos, um dos grupos de
tratamento ativo
Evento adverso Placebo
(%)
(n = 294)
1 a < 2 mg/dia
(n = 129)
2 a < 3 mg/dia
(n = 113)
3 mg/dia
(n = 235)
Sonolência 15,6 42,6 58,4 54,9
Cefaleia 24,8 13,2 15,9 21,3
Infecção de vias aéreas superiores 9,5 11,6 12,4 11,9
Fadiga 5,8 10,1 8,8 9,8
Gripe 7,1 4,7 7,1 9,4
Depressão 2,7 10,1 8,8 9,4
Vertigem 5,4 5,4 12,4 8,9
Irritabilidade 2,7 7,8 5,3 8,5
Insônia 5,1 3,9 8,8 8,1
Ataxia 0,3 0,8 4,4 8,1
Perda do equilíbrio 0,7 0,8 4,4 7,2
Navotrax®
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 12
Náusea 5,8 10,1 9,7 6,8
Coordenação anormal 0,3 3,1 4,4 6,0
Sensação de cabeça leve 1,0 1,6 6,2 4,7
Sinusite 3,7 3,1 8,0 4,3
Concentração prejudicada 0,3 2,3 5,3 3,8
Pós-comercialização:
Distúrbios do sistema imunológico: foram relatadas reações alérgicas e muito poucos casos de
anafilaxia, com o uso de benzodiazepínicos.
Distúrbios endócrinos: em crianças, foram relatados casos isolados, reversíveis, de desenvolvimento de
características sexuais secundárias prematuramente (puberdade precoce incompleta).
Distúrbios psiquiátricos: foram observados amnésia, alucinações, histeria, libido aumentada ou
diminuída, insônia, psicose, tentativa de suicídio (os efeitos sobre o comportamento podem ocorrer com
maior probabilidade em pacientes com história de distúrbios psiquiátricos), ataque de ansiedade,
despersonalização, disforia, labilidade emocional, distúrbio de memória, desinibição orgânica, ideias
suicidas, lamentações, diminuição da concentração, inquietação, estado confusional e desorientação. Pode
ocorrer depressão em pacientes tratados com Navotrax®
, a qual também pode estar associada à doença de
base. Foram observadas as seguintes reações paradoxais: excitabilidade, irritabilidade, agressividade,
agitação, nervosismo, hostilidade, ansiedade, distúrbios do sono, pesadelos e sonhos anormais. Em casos
raros, pode ocorrer perda da libido. Dependência e retirada, vide item “Abuso e dependência do
medicamento”.
Distúrbios do sistema nervoso: sonolência, lentidão de reações, hipotonia muscular, tonturas, ataxia.
Esses efeitos adversos são relativamente frequentes e geralmente são transitórios, desaparecendo
espontaneamente no decorrer do tratamento ou após redução da dose. Eles podem ser parcialmente
evitados, aumentando-se a dose lentamente no início do tratamento. Em casos raros, observou-se cefaleia.
Particularmente no tratamento em longo prazo ou de alta dose, podem ocorrer distúrbios reversíveis como
disartria, diminuição de coordenação de movimentos (disdiadococinesia), desordem de marcha (ataxia) e
nistagmo. A amnésia anterógrada pode ocorrer durante o uso de benzodiazepinas em doses terapêuticas,
e, com as doses mais elevadas, o risco aumenta. Os efeitos amnésicos podem estar associados com
comportamento inadequado. É possível aumento da frequência de crises convulsivas durante o tratamento
de longo prazo com determinadas formas de epilepsia. Também foram relatados: afonia, movimentos
coreiformes, coma, tremor, hemiparesia, sensação de cabeça leve, letargia e parestesia.
Distúrbios oculares: distúrbios reversíveis da visão (diplopia) podem ocorrer, particularmente, no
tratamento a longo prazo ou de alta dose. Também foi relatado aparência de “olho vítreo”.
Distúrbios cardiovasculares: palpitações, dor torácica. Foi relatada insuficiência cardíaca, incluindo
parada cardíaca.
Distúrbios do sistema respiratório: congestão pulmonar, rinorreia, respiração ofegante, hipersecreção
nas vias aéreas superiores, infecções das vias aéreas superiores, tosse, bronquite, dispneia, rinite,
congestão nasal, faringite. Pode ocorrer depressão respiratória. Esse efeito pode ser agravado pela
obstrução preexistente das vias aéreas, danos cerebrais ou outras medicações administradas que deprimam
a respiração. Como regra geral, esse efeito pode ser evitado com um cuidadoso ajuste da dose às
necessidades individuais. Navotrax®
pode causar aumento da produção de saliva ou de secreção
brônquica em lactentes e crianças. Recomenda-se particular atenção à manutenção das vias aéreas livres
nesses pacientes.
Distúrbios gastrintestinais: anorexia, língua saburrosa, obstipação, diarreia, boca seca, encoprese,
gastrite, hepatomegalia, apetite aumentado, gengivas doloridas, desconforto ou dor abdominal,
inflamação gastrintestinal, odontalgia. Em casos raros, foram relatados náuseas e sintomas epigástricos.
– Comprimido – Bula para o profissional da saúde 13
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo: urticária, prurido, erupção cutânea, perda de cabelo
transitória, hirsutismo, edema facial e do tornozelo e alterações da pigmentação podem ocorrer em casos
raros.
Distúrbios músculo-esqueléticos e do tecido conectivo: fraqueza muscular. Esse efeito adverso ocorre
relativamente de forma frequente e geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer
do tratamento ou após redução da dose. Pode ser parcialmente evitado, aumentando-se a dose lentamente
no início do tratamento. Podem ocorrer dores, lombalgia, fratura traumática, mialgia, nucalgia,
deslocamentos e tensões.
Distúrbios renais e urinários: disúria, enurese, noctúria, retenção urinária, cistite, infecção do trato
urinário. Em casos raros, pode ocorrer incontinência urinária.
Distúrbios do sistema reprodutivo: dismenorreia, diminuição de interesse sexual (diminuição de libido).
Em casos raros, pode ocorrer disfunção erétil.
Perturbações gerais: fadiga (cansaço, estafa). Esse efeito adverso ocorre relativamente de forma
frequente e geralmente é transitório, desaparecendo espontaneamente no decorrer do tratamento ou após
redução da dose. Pode ser parcialmente evitado, aumentado-se a dose lentamente no início do tratamento.
Reações paradoxais, incluindo irritabilidade, foram observadas (vide item “Distúrbios psiquiátricos”).
Lesões, envenenamento: existem relatos de quedas e fraturas em pacientes sob uso de
benzodiazepínicos. O risco é maior em pacientes que recebem, concomitantemente, sedativos (incluindo
bebidas alcoólicas) e em pacientes idosos.
Exames complementares: pode ocorrer plaquetopenia, em casos raros. Foram observadas anemia,
leucopenia, eosinofilia, elevações temporárias das transaminases séricas e da fosfatase alcalina.
Distúrbios do ouvido: otite, vertigem.
Diversos: desidratação, deterioração geral, febre, linfadenopatia, ganho ou perda de peso, infecção viral.
A experiência no tratamento de crises epilépticas demonstrou a ocorrência de sonolência em,
aproximadamente, 50% dos pacientes e ataxia em, aproximadamente, 30%. Em alguns casos, esses
sintomas e sinais podem diminuir com o tempo. Foram observados problemas comportamentais em,
aproximadamente, 25% dos pacientes.
Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –
NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância
Sanitária Estadual ou Municipal.