Bula do Oxalato de Escitalopram para o Profissional

oxalato de escitalopram

Medley Indústria Farmacêutica Ltda.

comprimido revestido

10 e 20 mg

Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999

APRESENTAÇÕES

Comprimidos revestidos de 10 mg e 20 mg: embalagens com 30 comprimidos.

USO ORAL

USO ADULTO

COMPOSIÇÃO

Cada comprimido revestido contém:

oxalato de escitalopram .......................... 12,77 mg(1)

................................... 25,54 mg(2)

excipientes q.s.p. .................................... 1 comprimido................................ 1 comprimido

(celulose microcristalina, dióxido de silício, croscarmelose sódica, talco, estearato de magnésio,

álcool polivinílico, dióxido de titânio, macrogol)

(1) correspondente a 10 mg de escitalopram base

(2) correspondente a 20 mg de escitalopram base

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Este medicamento é indicado para:

• Tratamento e prevenção da recaída ou recorrência da depressão;

• Tratamento do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia;

• Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG);

• Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social);

• Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC).

Estudo em animais

Nenhum protocolo convencional de estudos pré-clínicos foi conduzido com o escitalopram, já

que estudos de similaridade quanto à toxicologia e toxicidade cinética, conduzidos em ratos

com o escitalopram e o citalopram, demonstraram um perfil similar. Portanto, todas as

informações do citalopram podem ser extrapoladas para o escitalopram.

Em estudos toxicológicos comparativos em ratos, o escitalopram e o citalopram causaram

toxicidade cardíaca, inclusive falência cardíaca, após algumas semanas de tratamento, com

doses que causavam toxicidade generalizada.

A cardiotoxicidade parece estar mais relacionada aos picos de concentrações plasmáticas do que

à exposição sistêmica AUC (área sobre curva). Os picos de concentrações plasmáticas nos quais

ainda não se observavam efeitos, eram aproximadamente 8 vezes maiores do que os

clinicamente observados enquanto a AUC, para o escitalopram, estava apenas 3 a 4 vezes maior

que a observada durante o uso clínico. Na avaliação do citalopram (mistura racêmica), os

valores da AUC para o S-enantiômero (escitalopram) foram 6 a 7 vezes maiores que os valores

clinicamente observados. Estes achados estão provavelmente relacionados a uma influência

exagerada sobre as aminas biogênicas, isto é, são secundárias aos efeitos farmacológicos

primários, resultando em repercussões hemodinâmicas (redução do fluxo coronário) e isquemia.

No entanto, o mecanismo exato de cardiotoxicidade em ratos não é claro. A experiência clínica

com o citalopram, e os dados disponíveis para o escitalopram, não indicam que estes achados

tenham correlação clínica.

Foi observado um aumento dos fosfolipídios em alguns tecidos, como os pulmões, testículos e

fígado, após o tratamento por períodos mais prolongados com escitalopram e citalopram em

ratos. O efeito é reversível após o término do tratamento. Achados no epidídimo e no fígado

foram observados com exposições semelhantes ao do homem. O acúmulo de fosfolipídios

(fosfolipidose) em animais tem sido observado e relacionado a muitos medicamentos anfifílicos

catiônicos. Não se sabe se este fato possui algum significado clínico relevante para o homem.

No estudo de toxicidade do desenvolvimento em ratos, efeitos embriotóxicos (redução do peso

fetal e retardo de ossificação reversível), foram observados após exposições AUC excessivas às

encontradas no uso clínico, porém não foi observado um aumento na frequência de

malformações. Estudos peri e pós-natal apresentaram uma diminuição da sobrevivência durante

o período de lactação, em exposições AUC excessivas às exposições observadas clinicamente.

Dados de estudos em animais demonstraram que o citalopram, em níveis de exposição bem

acima da exposição humana, induz uma redução nos índices de fertilidade e de gravidez,

redução do número de implantações e de anormalidades do esperma. Não há dados animais

relativos a esse aspecto disponíveis para o escitalopram.

Estudo em humanos

Episódios depressivos

Em um estudo de dose fixa, placebo-controlado, duplo-cego, de 8 semanas de duração, o

escitalopram apresentou taxas de respostas e de remissão significativamente maiores que o

placebo (55,3% contra 41,8%; p = 0,01 e 47,3% contra 34,9%, respectivamente)¹.

Em outro estudo de dose fixa, duplo-cego, placebo controlado, de 8 semanas, pacientes que

foram tratados com escitalopram 10 mg/dia (n = 118), escitalopram 20 mg/dia (n = 123),

citalopram 40 mg/dia (n = 125) ou placebo (n = 119)2

, as doses de 10 e 20 mg de escitalopram

foram significativamente melhores do que o placebo na redução da pontuação na Escala de

Depressões de Montgomery Asberg (MADRS) a partir de segunda semana (p < 0,05 nas

semanas 2 e 4; p < 0,01 nas semanas 6 e 8)².

Um resultado semelhante foi obtido usando a Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton

(HAM) e nas medidas de melhora e gravidade na Impressão Clínica Global (CGI). Na

Impressão Clínica de Melhora (CGI-I), uma superioridade significativa do escitalopram sobre o

placebo já foi vista a partir da primeira semana para a dose de 10 mg/dia e partir da segunda

semana para a dose de 20 mg/dia². Na escala de Hamilton – 24 itens (HAM-D), o escitalopram

na dose de 20 mg/dia foi significativamente superior ao citalopram na dose de 40 mg/dia ao

final do estudo. Estes resultados sugerem que o escitalopram está associado a uma melhora

precoce dos sintomas depressivos². A taxa de remissão foi significativamente maior para o

escitalopram 10 mg/dia (40%) e 20 mg/dia (41%), do que para o placebo (24%)². A taxa geral

de abandono no estudo foi de 24%, sem diferenças significativas entre os grupos que receberam

escitalopram 10 mg/dia (20%), escitalopram 20 mg/dia (25%), citalopram 40 mg/dia (25%) ou

placebo (25%)².

Na análise unificada de eficácia, o escitalopram produziu efeitos rápidos e duradouros num

subgrupo de pacientes com transtorno depressivo maior (pontuação inicial na MADRS ≥ a 30).

O escitalopram proporcionou uma redução estatisticamente significativa dos sintomas já a partir

da primeira semana de tratamento comparado ao placebo (análise LOCF), e mostrou-se

significativamente superior ao placebo ao longo de todo o estudo, exceto na segunda semana, na

qual apresentou, no entanto, superioridade numérica (p = 0,07)³.

Em um estudo de extensão de 36 semanas, multicêntrico, duplo-cego, com doses flexíveis do

escitalopram 10-20 mg/dia (n = 181) e placebo (n = 93), realizado com pacientes respondedores

(MADRS ≤ 12) que realizaram estudo prévio de 8 semanas, duplo-cegos, o tempo para recaída

foi significativamente maior para o grupo escitalopram (p = 0,13) e o numero total de pacientes

que recaíram foi significativamente menor para o grupo escitalopram (26% contra 40% do

placebo; p = 0,01). Neste estudo, o escitalopram se mostrou eficaz na prevenção de recaídas e

proporcionou melhora continuada no tratamento de manutenção de depressão4

.

1) Wade A et AL. Escitalopram 10 mg-day is Effective and Well Tolerated in a Placebo-

Controlled Study in Depression in primary Care. Int Clin Psychopharmacol 2002, 17:95-102.

2) Burke WJ er al. Fixed-Dose Trial of the Single Isomer SSRI Escitalopram in Depressed

Outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63(4):331-336.

3) Goman JM et al. Efficacy Comparison of Escitalopram and Citalopram in the treatment of

Major Depressive Disorder: Pooled Analysis of Placebo-Controlled Trials. CNS Spectrums

2002; 7:40-44.

4) Rapaport MH et al. Escitalopram Continuation Treatment Prevents Relapse of Depressive

Episodes. J Clin Psychiatry, 2004. 65(1): 44-49.

Transtorno de pânico com ou sem agorafobia

Um total de 366 pacientes foi randomizado (placebo n = 114, citalopram n = 112 e escitalopram

n = 125) em um estudo duplo-cego de 10 semanas1

. No grupo tratado com escitalopram, a

diminuição na frequência de ataques de pânico na semana 10, em comparação ao início (aferida

pela Escala Modificada de Pânico e Ansiedade Antecipatória de Sheehan), foi

significativamente superior ao placebo (p = 0,04), bem como a diminuição do percentual de

horas diárias de ansiedade antecipatória1

. Escitalopram e citalopram reduziram

significativamente a gravidade e os sintomas de transtorno de pânico em comparação ao placebo

ao final do estudo (p ≥ 0,05). O índice de descontinuação por efeitos adversos foi de 6,3% para

o escitalopram, 8,4% para o citalopram e 7,6% para o placebo.

1) Stahl S, Gergel I, Li D. Escitalopram in the Treatment of Panic Disorder. –A Randomized,

Double-Blind, Placebo –Controlled Trial; J Clin Psychiatry. 2003, 64(11):1322-1327.

Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

Em um estudo de 8 semanas, multicêntrico, com doses flexíveis, placebo-controlado, comparou-

se o escitalopram 10 a 20 mg/dia (n = 158) ao placebo (n = 157) em pacientes ambulatoriais

entre 18 e 80 anos de idade, que preenchiam os critérios do DSM-IV para TAG e apresentavam

pontuação maior ou igual a 18 na escala de Avaliação de Hamilton para Ansiedade (HAM-A).

O grupo tratado com o escitalopram demonstrou uma melhora significativamente maior, quando

comparado ao placebo, na pontuação total da HAM-A e também na pontuação da subescala de

ansiedade psíquica da HAM-A desde a 1ª semana até o final do estudo. Ao final do estudo, as

variações na pontuação total da HAM-A foram de -11,3 para o escitalopram e -7,4 para o

placebo (LOCF; p < 0,001). O índice de resposta para os que completaram o estudo, na semana

8, foi de 68% para o escitalopram e de 41% para o placebo (p < 0,01) e de 58% (escitalopram) e

38% (placebo) na avaliação LOCF (p < 0,01). O tratamento com o escitalopram foi bem

tolerado, com índice de descontinuação por efeitos adversos sem diferença estatística em

comparação ao do placebo (8,9% contra 5,1%, respectivamente, P = 0,27). O escitalopram foi

efetivo, seguro e bem tolerado no tratamento de pacientes com TAG.

1) Davidson JRT, Bose A, Korotzer A, Zheng H. Escitalopram in the treatment of generalized

anxiety disorder: double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depression and Anxiety

2004, 19:234-240.

Transtorno de ansiedade social (fobia social)

Em um estudo de estabelecimento de dose, tanto em 12 semanas (curto prazo) como em 24

semanas (longo prazo), o escitalopram mostrou-se eficaz e bem tolerado nas doses de 5, 10 e 20

mg/dia para o tratamento do transtorno de ansiedade social1

. Em outro estudo, duplo-cego,

pacientes com transtorno de ansiedade social foram randomizados para receber placebo (n =

177) ou escitalopram na dose de 10 a 20 mg/dia (n = 181), por 12 semanas. A medida primária

de eficácia foi a mudança média desde o início na pontuação total da escala de Liebowitz para

Ansiedade Social (LSAS). O estudo mostrou uma superioridade estatística para o tratamento

com o escitalopram em comparação ao placebo na pontuação total da LSAS (P=0,005). O

número de respondedores ao tratamento no grupo escitalopram foi significativamente maior do

que no grupo placebo (54% contra 39%; P < 0,01). A relevância clínica destes achados foi

corroborada pela redução significativa nos componentes relacionados ao trabalho e às questões

sociais na escala de Sheehan de Desadaptação e pela boa tolerabilidade ao tratamento com o

escitalopram2

. Escitalopram foi eficaz e bem tolerado no tratamento do transtorno de ansiedade

social1-2

1) Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Efficacy and Tolerability of Escitalopram in 12- and

24Week Treatment of Social Anxiety Disorder: Randomized, Double-blind, Placebo –

Controlled, Fixed-Dose Study. Depression and Anxiety 2004, 19:241-248.

2) Kasper S, Stain D, Loft H, Nil R. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder.

Randomized, placebo controlled flexible dosage study. British Journal of Psychiatry 2005,

186:22-226.

Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

Em curto-prazo1

(12 semanas), evidenciou-se a separação do escitalopram (20 mg/dia) do

placebo na pontuação total e nas subescalas para obsessões e rituais da escala de Yale-Bocks

(Y-BOCS) e também na pontuação total da NIMH-OCS. Pela análise de casos observados

(LOCF), tanto o escitalopram 10 mg/dia (p = 0,005) como 20 mg/dia (p < 0,001) foram efetivos.

A manutenção da resposta em longo prazo foi demonstrada em um estudo1

placebo controlado

de 24 semanas de busca de dose eficaz e em um estudo placebo controlado de prevenção de

recaídas2

de 24 semanas de duração, que teve uma fase aberta, prévia a de 24 semanas, de 16

semanas de duração.

Ao longo-prazo, ambos os grupos com 10 mg/dia (p < 0,05) e 20 mg/dia (p < 0,01) do

escitalopram foram significativamente mais efetivos que o placebo, conforme mensurado pela

medida primária de eficácia, a pontuação total na Y-BOCS, bem como pelas medidas

secundárias, as subescalas de obsessões e rituais Y-BOCS e a NIMH-OCS (10 mg/dia (p < 0,01)

e 20 mg/dia (p < 0,001) do escitalopram).

A manutenção da eficácia e da prevenção das recaídas foram demonstradas para as doses de 10

e 20 mg/dia do escitalopram em pacientes que responderam ao escitalopram em uma primeira

fase de tratamento aberto de 16 semanas e que depois entraram em uma fase de 24 semanas de

prevenção de recaídas (duplo-cego, placebo controlado, randomizado). No estudo de prevenção

de recaídas, os grupos em uso do escitalopram 10 mg/dia (p = 0,014) e 20 mg/dia (p < 0,001)

apresentaram, significativamente, menos recaídas.

Um efeito benéfico significativo na qualidade de vida dos pacientes com TOC foi observado

(aferido pela SF-36 e SDS) nos estudos com o escitalopram nesta população.

1) Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, Fineberg N. Escitalopram in obsessive-compulsive

disorder: a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study.

Curr Med Res Opin. 2007; 24(4):701-11.

2) Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, Stein DJ. Escitalopram prevents relapse of obsessive-

compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2007; 17(6-7):430-9.

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação

O escitalopram é um inibidor seletivo da receptação de serotonina (5-HT) de afinidade alta pelo

sítio de ligação primário do transportador de serotonina. Ele também se liga a um sítio

alostérico no transportador de serotonina, com uma afinidade de ligação 1000 vezes menor. A

modulação alostérica do transportador de serotonina potencializa a ligação do escitalopram ao

sítio primário, o que resulta em uma inibição da recaptação de serotonina mais eficaz.

O escitalopram é isento de afinidade ou esta é muito baixa, por diversos receptores, o que se

inclui 5-HT1A, 5-HT2, dopaminérgicos D1 e D2, α1, α2, β-adrenoreceptores, histaminérgico H1,

muscarínicos, colinérgicos, benzodiazepínicos e opioides.

A inibição da receptação de 5-HT é o único mecanismo de ação que explica os efeitos

farmacológicos e clínicos do escitalopram.

O escitalopram é o enantiômero S do racemato (citalopram), ao qual é atribuída a atividade

terapêutica. Estudos farmacológicos demonstram que o R-citalopram não é somente inerte, pois

interfere negativamente na potencialização da receptação de serotonina e, por conseguinte, nas

propriedades farmacológicas do enantiômero S.

Efeitos farmacodinâmicos

Em um estudo duplo-cego, placebo controlado, de ECG em voluntários sadios, a alteração em

relação ao início do QTc (correção Fridericia) foi de 4,3 ms (90% CI 2,2-6,4) com uma dose de

10 mg/dia e 10,7 ms (90% CI 8,6-12,8) com uma dose de 30 mg/dia (vide “Contraindicações”,

“Advertências e Precauções”, “Interações medicamentosas”, “Reações adversas” e

“Superdose”).

Farmacocinética

Absorção

A absorção é quase completa e independe da ingestão de alimentos (Tmax médio de 4 horas após

dosagem múltipla). Tal como acontece com citalopram racêmico, a biodisponibilidade absoluta

do escitalopram é esperada para ser aproximadamente 80%.

Distribuição

O volume de distribuição aparente (Vd,β/F) é de cerca de 12 a 26 L/Kg, após administração

oral. A ligação às proteínas plasmáticas é menor que 80% para o escitalopram e seus principais

metabólitos.

Biotransformação

O escitalopram é metabolizado no fígado em derivados desmetilados e didesmetilados. Ambos

são farmacologicamente ativos. Alternativamente, o nitrogênio pode ser oxidado formando o

metabólito N-óxido. Tanto o composto original como os metabólitos são parcialmente

excretados como glicoronídeos. Após administração de múltiplas doses, as concentrações

médias dos metabólitos desmetilados e didesmetilados geralmente são 28-31% e < 5% da

concentração do escitalopram, respectivamente. A biotransformação do escitalopram no

metabólito desmetilado é mediada pelo CYP2C19. É possível alguma contribuição das enzimas

CYP3A4 e CYP2D6.

Eliminação

A meia-vida de eliminação (T1/2 β) após doses múltiplas é de cerca de 30horas, e o clearance

plasmático oral (Cloral) é de aproximadamente 0,6 L/min. Os principais metabólitos têm uma

meia-vida consideravelmente mais longa.

Assume-se que o escitalopram e seus principais metabólitos são eliminados tanto pela via

hepática como pela via renal, sendo a maior parte da dose excretada como metabólitos na urina.

Linearidade

A farmacocinética é linear. Os níveis plasmáticos no estado de equilíbrio são alcançados em

aproximadamente 1 (uma) semana. As concentrações médias em equilíbrio de 50 nmol/L

(variação de 20 a 125 nmo1/L) são alcançadas com uma dose diária de 10 mg.

Pacientes idosos (> 65 anos)

O escitalopram aparentemente é eliminado mais lentamente em pacientes idosos, se comparado

com pacientes mais jovens. Foi observado um aumento de 50% na exposição sistêmica (AUC)

em idosos comparados a pacientes mais jovens (vide “Posologia e Modo de usar”).

Função hepática reduzida

O escitalopram é eliminado mais lentamente em pacientes com função hepática reduzida. Em

pacientes com alterações da função hepática leve e moderada (classificação de Child-Pugh A e

B), a meia-vida do escitalopram foi aproximadamente duas vezes mais longa e as concentrações

em equilíbrio foram em média 60% maiores quando comparados a pacientes com função

hepática normal (vide “Posologia e Modo de usar”).

Função renal reduzida

Observou-se um aumento da meia-vida e aumentos menores na exposição (AUC) em pacientes

com função renal reduzida (clearance de creatinina entre 10-53 mL/min). As concentrações

plasmáticas dos metabólitos não foram estudadas, porém podem ser elevadas (vide “Posologia e

Modo de usar”).

Polimorfismo

Foi observado que pacientes com problemas na metabolização pela isoenzima CYP2C19

apresentam uma concentração plasmática de escitalopram duas vezes maior quando comparados

com pacientes sem problemas. Nenhuma mudança significativa na exposição foi observada em

pacientes com problemas na metabolização pela isoenzima CYP2D6 (vide “Posologia e Modo

de usar”).

5. ADVERTÊNCIAS E

PRECAUÇÕES

6. INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

7. CUIDADOS DE

ARMAZENAMENTO DO

MEDICAMENTO

8. POSOLOGIA E MODO

DE USAR

As seguintes advertências e precauções aplicam-se à classe terapêutica dos ISRSs (Inibidores

Seletivos da Recaptação de Serotonina).

Ansiedade paradoxal

Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar sintomas de ansiedade

intensificados no início do tratamento com antidepressivos. Esta reação paradoxal geralmente

desaparece dentro de 2 semanas durante o tratamento contínuo. Recomenda-se uma dose inicial

baixa para reduzir a probabilidade de um efeito ansiogênico paradoxal (vide “Posologia e Modo

de usar”).

Convulsões

Os ISRS podem diminuir o limiar convulsivo. Aconselha-se precaução quando administrado

com outros medicamentos capazes de diminuir o limiar convulsivo (antidepressivos, por

exemplo, (tricíclicos, ISRSs) neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos, butirofenonas),

mefloquina, bupropiona e tramadol).

Descontinuar o escitalopram em pacientes que apresentem convulsões pela primeira vez ou se

há um aumento na frequência das convulsões (em pacientes com diagnósticos prévio de

epilepsia). Evitar o uso dos ISRSs em pacientes com epilepsia instável e monitorar os pacientes

com epilepsia controlada, sob orientação médica.

Mania

Utilizar os ISRSs com orientação do médico em pacientes com um histórico de

mania/hipomania. Descontinuar os ISRSs em qualquer paciente que entre em fase maníaca.

Diabetes

Em pacientes diabéticos, o tratamento com ISRSs poderá alterar o controle glicêmico

(hipoglicemia ou hiperglicemia), possivelmente devido à melhora dos sintomas depressivos.

Pode ser necessário um ajuste na dose de insulina e/ou hipoglicemiantes orais em uso.

Suicídio/Pensamentos suicidas ou piora clínica

A depressão está associada com um aumento dos pensamentos suicidas, atos de autoflagelação e

suicídio (eventos relacionados ao suicídio). Este risco persiste até que ocorra uma remissão

significativa da doença. Como não há uma melhora expressiva nas primeiras semanas de

tratamento, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados até que uma melhora

significativa ocorra. É observado na prática clínica um aumento do risco de suicídio no início do

tratamento, quando há uma pequena melhora parcial.

Outras doenças psiquiátricas para as quais este medicamento é indicado também podem estar

associadas a um aumento do risco de suicídio ou eventos a ele relacionados. Estas doenças

podem ser comórbidas à depressão.

As mesmas precauções indicadas nos casos de tratamento dos pacientes com depressão devem

ser aplicadas quando são tratados pacientes com outros transtornos psiquiátricos.

Os pacientes com histórias de tentativas de suicídio e/ou com ideação suicida, ambas prévias ao

início do tratamento, são conhecidos por apresentar um risco maior para tentativas de suicídio e

devem ser monitorados cuidadosamente durante o tratamento antidepressivo. Uma meta-análise

de ensaios clínicos controlados com placebo de medicamentos antidepressivos em pacientes

adultos com distúrbios psiquiátricos demonstrou um aumento do risco de comportamento

suicida com antidepressivos comparado com o placebo em pacientes com menos de 25 anos de

idade. Deverá ser realizada monitorização cuidadosa dos pacientes, em especial aqueles de alto

risco, eles deverão ter acompanhamento do tratamento, especialmente no início e após

alterações de dose.

Os doentes (e familiares dos doentes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitorar

qualquer piora clínica, comportamento suicida ou pensamentos e mudanças incomuns no

comportamento e buscar ajuda médica imediatamente se estes sintomas aparecerem.

Acatisia/Agitação psicomotora

O uso de ISRS e IRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia, caracterizada por

uma inquietude desagradável ou desconfortável e necessidade de se movimentar associada à

incapacidade de ficar sentado ou em pé, parado.

Quando ocorrem é mais comum nas primeiras semanas de tratamento. Os pacientes que

desenvolverem estes sintomas podem piorar dos mesmos com o aumento da dose.

Hiponatremia

Hiponatremia, provavelmente relacionada à secreção inapropriada de hormônio antidiurético

(SIADH), foi relatada como efeito adverso raro com uso de ISRSs. Geralmente se resolve com a

descontinuação do tratamento. Deve-se ter cautela com pacientes de risco, como idosos,

cirróticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente podem causar

hiponatremia.

Hemorragia

Há relatos de sangramento cutâneos anormais, tais como equimoses e púrpura, com o uso dos

ISRSs. Recomenda-se seguir a orientação do médico no caso de pacientes em tratamento com

ISRSs concomitantemente com medicamentos conhecidos por afetar a função de plaquetas

(p.ex. antipsicóticos atípicos e fenotiazinas, a maioria dos antidepressivos tricíclicos, aspirina e

medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ticlopidina e dipiridamol e em

pacientes com conhecida tendência a sangramentos).

O uso concomitante com drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) pode aumentar a

tendência a sangramentos (vide “Reações adversas”).

Eletroconvulsoterapia (ECT)

A experiência clínica no uso combinado de ISRSs e ECT é limitada, portanto recomenda-se

cautela.

Síndrome setotoninérgica

Recomenda-se precaução se o escitalopram for usado concomitantemente com medicamentos

com efeitos serotoninérgicos, tais como o sumatriptano ou outros triptanos, como tramadol e

triptofano. Em casos raros, a síndrome serotoninérgica tem sido relatada em pacientes em uso de

ISRSs concomitantemente com medicamentos serotoninérgicos. Uma combinação de sintomas,

como agitação, tremor, mioclonia e hipertermia pode indicar o desenvolvimento dessa condição.

Se isso ocorrer, o tratamento com ISRSs e os medicamentos serotoninérgicos, deve ser

interrompido imediatamente e iniciado tratamento sintomático.

Em combinação com selegilina (inibidor irreversível da MAO-B), cuidado é requerido devido

ao risco de síndrome serotoninérgica.

Erva de São João

A utilização concomitante de ISRSs e produtos fitoterápicos contendo Erva de São João

(Hypericum perforatum) pode resultar no aumento da incidência de reações adversas (vide

“Interações medicamentosas”).

Sintomas de descontinuação

Sintomas de descontinuação quando o tratamento é interrompido são comuns, especialmente se

a descontinuação for abrupta (vide “Reações adversas”). Em estudos clínicos, os eventos

adversos durante a descontinuação do tratamento ocorreram em aproximadamente 25% dos

pacientes tratados com escitalopram e 15% dos pacientes que tomaram placebo.

O risco de sintomas de descontinuação depende de vários fatores incluindo duração do

tratamento, dose de terapia e a taxa de redução da dose. Tonturas, distúrbios sensoriais

(incluindo parestesia e sensações de choque elétrico), distúrbios do sono (incluindo insônia e

sonhos vívidos), agitação ou ansiedade, náuseas e/ou vômitos, tremor, confusão, sudorese,

cefaleia, diarreia, palpitações, instabilidade emocional, irritabilidade e distúrbios visuais, são as

reações mais comumente relatadas. Geralmente estes sintomas são leves a moderados,

entretanto, em alguns pacientes podem ser de intensidade grave. Eles geralmente ocorrem nos

primeiros dias de descontinuação do tratamento, mas já houve relatos muitos raros de sintomas

em pacientes que inadvertidamente esqueceram uma dose. Geralmente, esses sintomas são

autolimitados e normalmente desaparecem em 2 semanas, embora em alguns pacientes possam

ser prolongados (2-3 meses ou mais). Sendo assim, recomenda-se que a dose do escitalopram

seja reduzida gradualmente quando o tratamento for descontinuado durante um período de

várias semanas ou meses, de acordo com a necessidade do paciente (vide “Posologia e Modo de

usar”).

Doença coronariana

Devido à limitada experiência clínica, recomenda-se cautela em pacientes com doença

coronariana.

Prolongamento do intervalo QT

O escitalopram mostrou causar um aumento do prolongamento do intervalo QT dose-

dependente. Casos de prolongamento do intervalo QT e arritmia ventricular, incluindo Torsade

de Pointes, foram relatados durante o período de pós-comercialização do produto,

predominantemente em pacientes do sexo feminino, com hipocalemia, ou com prolongamento

QT ou com outras doenças cardíacas pré-existentes (vide “Contraindicações”, “Interações

medicamentosas”, “Reações adversas”, “Superdose” e “Características farmacológicas –

Propriedades farmacodinâmicas”).

Recomenda-se precaução nos pacientes que apresentam bradicardia significativa, ou que

sofreram infarto agudo do miocárdio recentemente ou com insuficiência cardíaca

descompensada.

Distúrbios eletrolíticos como hipocalemia e hipomagnesemia aumentam o risco de arritmias

malignas e devem ser tratados antes do início do tratamento com escitalopram.

Uma revisão do ECG deve ser considerada antes do início do tratamento com o escitalopram

nos pacientes que apresentam doença cardíaca estável.

Se ocorrerem sinais de arritmia cardíaca durante o tratamento com o escitalopram o tratamento

deve ser descontinuado e deve ser realizado um ECG.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco

Para o uso em idosos, crianças e outros grupos de risco vide “Posologia e Modo de usar”.

Glaucoma de ângulo fechado

Os ISRSs, inclusive o escitalopram, podem ter um efeito no tamanho da pupila resultando em

midríase. Esse efeito midriático tem o potencial de reduzir o ângulo ocular, resultando num

aumento da pressão intraocular e em glaucoma de ângulo fechado, especialmente em pacientes

pré-dispostos. O escitalopram deve portanto ser utilizado com precaução em pacientes com

glaucoma de ângulo fechado ou histórico de glaucoma.

Alteração na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas

O escitalopram não afeta a função intelectual nem o desempenho psicomotor. No entanto,

conforme ocorrem com outras drogas psicotrópicas, os pacientes devem ser alertados quanto ao

risco de uma interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de operar máquinas.

Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua

Interações farmacodinâmicas

Combinações contraindicadas

Inibidores Não-Seletivos Irreversíveis da MAO (monoaminoxidase)

Foram registrados casos de reações graves em pacientes em uso de um ISRS combinado a um

inibidor da monoaminoxidase (IMAO) não-seletivo irreversível, e em pacientes que

descontinuaram recentemente o tratamento com ISRSs e iniciaram o tratamento com IMAO

(vide “Contraindicações”). Em alguns casos os pacientes desenvolveram síndrome

serotoninérgica (vide “Reações adversas”).

O escitalopram é contraindicado em combinação com IMAOs irreversíveis não-seletivos. Iniciar

o uso do escitalopram 14 dias após a suspensão do tratamento com um IMAO irreversível.

Iniciar o tratamento com um IMAO irreversível não-seletivo, no mínimo, 7 dias após a

suspensão do tratamento com o escitalopram.

Pimozida

A coadministração de uma dose única de 2 mg de pimozida a indivíduos tratados com

citalopram racêmico (40 mg/dia por 11 dias) causou aumento no AUC e Cmax da pimozida,

embora não consistentemente ao longo do estudo. A coadministração de pimozida e citalopram

resultou num aumento siginificativo do intervalo QTc de aproximadamente 10 ms. Devido à

interação observada com uma dose baixa de pimozida, a administração concomitante de

escitalopram e pimozida é contraindicada.

Inibidor Seletivo Reversível da MAO-A (moclobemida)

Devido ao risco de síndrome serotoninérgica, a combinação de escitalopram com inibidores da

MAO-A, como a moclobemida, é contraindicada (vide “Contraindicações”). Se a combinação

for considerada necessária, deve ser iniciado com a dose mínima recomendada e a monitoração

clínica deve ser reforçada.

Inibidor Não-Seletivo Reversível da MAO (linezolida)

O antibiótico linezolida é um inibidor não seletivo reversível da MAO e não deve ser

administrado em pacientes em tratamento com o escitalopram. Se a combinação for considerada

necessária, deve ser iniciado com a dose mínima recomendada e sob monitoração clínica (vide

“Contraindicações”).

Inibidor Seletivo Irreversível da MAO-B (selegilina)

Em combinação com selegilina (inibidor irreversível da MAO-B), recomenda-se cautela devido

ao risco de síndrome serotoninérgica. Doses de selegilina até 10 mg diárias foram

coadministradas com segurança associadas ao escitalopram.

Prolongamento do Intervalo QT

Não foram realizados estudos farmacodinâmicos e farmacocinéticos entre o escitalopram e

outros medicamentos que prolongam o intervalo QT. Entretanto, não se pode descartar um

efeito aditivo entre esses medicamentos e o citalopram. Desta forma, a coadministração do

citalopram e medicamentos que prolongam o intervalo QT, como antirrítimicos Classes IA e III,

antipsicóticos (ex.: derivados da fenotiazina, pimozida e haloperidol), antidepressivos

tricíclicos, alguns agentes antimicrobianos (ex.:esparfloxacino, moxifloxacina, eritromicina IV,

pentamidina e antimaláricos particularmente halofantrina), alguns anti-histamínicos (astemozol

e mizolastina) etc, é contraindicado.

Combinações que exigem precaução quando utilizadas

Drogas de ação serotoninérgica

A administração concomitante com outras drogas de ação serotoninérgica (por exemplo,

tramadol, sumatriptano) pode levar ao aparecimento da síndrome serotoninérgica.

Medicamentos que diminuem o limiar convulsivo

ISRSs podem diminuir o limiar convulsivo. Recomenda-se cautela no uso concomitante do

escitalopram e outros medicamentos capazes de diminuir o limiar convulsivo (por exemplo,

antidepressivos (tricíclicos), neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos e butirofenonas),

mefloquina, bupropiona e tramadol).

Lítio, triptofano

Houve relatos de aumento de reações quando foram administrados ISRSs concomitantemente

com lítio ou triptofano, sendo assim, o uso concomitante de ISRSs com essas drogas deve ser

realizado sob orientação médica.

Erva de São João

O uso concomitante de ISRS e produtos fitoterápicos que contenham a Erva de São João

(Hypericum perforatum) pode resultar num aumento da incidência de reações adversas (vide

“Advertências e Precauções”).

Hemorragia

Alterações nos efeitos anticoagulantes podem ocorrer quando o escitalopram é combinado com

anticoagulantes orais. Pacientes em uso de anticoagulantes orais devem ter a coagulação

monitorada cuidadosamente quando o tratamento com o escitalopram for iniciado ou

interrompido (vide “Advertências e Precauções”).

O uso concomitante de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pode aumentar

tendências hemorrágicas (vide “Advertências e Precauções”).

Álcool

Nenhuma interação farmacodinâmica ou farmacocinética é esperada entre o escitalopram e o

álcool. Entretanto, assim como os outros medicamentos que agem no Sistema Nervoso Central,

a combinação com álcool não é recomendada.

Medicamentos indutores de hipocalemia/hipomagnesemia

Recomenda-se precaução no uso concomitante com medicamentos indutores de

hipocalemia/hipomagnesemia, uma vez que estas condições aumentam o risco de arritimias

malignas (vide “Advertências e Precauções”).

Interações farmacocinéticas

Efeito de outros medicamentos na farmacocinética do escitalopram

O metabolismo do escitalopram é mediado principalmente pela enzima CYP2C19. As enzimas

CYP3A4 e CYP2D6 também contribuem, embora em menor escala. A metabolização do

principal metabólito do escitalopram, o S-desmetilescitalopram (S-DCT) parece ser

parcialmente catalisada pela enzima CYP2D6. A administração concomitante do escitalopram

com o omeprazol 30 mg diários (inibidor da CYP2C19) resulta em um aumento das

concentrações plasmáticas de escitalopram de aproximadamente 50%.

A administração concomitante de escitalopram com a cimetidina 400 mg, 2 vezes ao dia

(inibidor de enzimas potência moderada) resultou em um aumento das concentrações

plasmáticas de escitalopram de aproximadamente 70%. Recomenda-se precaução na

administração concomitante de escitalopram e cimetidina. Pode ser necessário um ajuste da

dose.

É necessário cautela na administração concomitante de escitalopram com inibidores da

CYP2C19 (por ex.: omeprazol, azomeprazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) ou

cimetidina. Poderá ser necessária a redução da dose do escitalopram baseada na monitoração

dos efeitos colaterais durante o tratamento concomitante.

Efeito do escitalopram na farmacocinética de outros medicamentos

O escitalopram é um inibidor moderado da enzima CYP2D6. Quando coadministrado com

medicamentos cuja metabolização seja catalisada por esta enzima e cujo índice terapêutico é

estreito, por exemplo, flecainida, propafenona e motoprolol (quando usados para tratamento de

insuficiência cardíaca), ou alguns medicamentos que agem no sistema nervoso central e que são

metabolizados principalmente pela CYP2D6, por exemplo, antidepressivos como a desipramina,

clomipramina, e nortriptilina ou antipsicóticos como a risperidona, tioridazina e o haloperidol.

Pode ser necessário o ajuste da dose. A administração concomitante com a desipramina ou

metropolol (substratos da CYP2D6) resultou em um aumento dobrado dos níveis plasmáticos

destes medicamentos. Estudos in vitro demonstraram que o escitalopram poderá também causar

uma leve inibição da CYP2C19. Recomenda-se cautela no uso concomitante de medicamentos

que são metabolizados pela CYP2D6.

Este medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30 °C). Proteger da

umidade.

Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem

original.

Características físicas e organolépticas

- oxalato de escitalopram 10 mg: comprimido revestido na cor branca, circular e sulcado em

uma das faces.

- oxalato de escitalopram 20 mg: comprimido revestido na cor branca, circular e sulcado em

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Instruções de uso

Os comprimidos de oxalato de escitalopram são administrados por via oral, uma única vez ao

dia. Os comprimidos de oxalato de escitalopram podem ser tomados em qualquer momento do

dia, com ou sem alimentos. Engolir os comprimidos com água, sem mastigá-los.

Posologia

A segurança de doses acima de 20 mg não foi demonstrada.

Tratamento da depressão e prevenção de recaídas

A dose usual é de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada até

um máximo de 20 mg diários. Usualmente 2-4 semanas são necessárias para obter uma resposta

antidepressiva. Após remissão dos sintomas, tratamento por pelo menos 6 meses é requerido

para consolidação da resposta.

Tratamento do Transtorno do Pânico com ou sem agorafobia

Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg na primeira semana de tratamento, antes de se

aumentar a dose para 10 mg por dia, para evitar a ansiedade paradoxal que pode ocorrer nesses

casos. Aumentar a dose até um máximo de 20 mg por dia, dependendo da resposta individual do

paciente. A eficácia máxima é atingida após aproximadamente 3 meses. O tratamento é de longa

duração.

Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social)

A dose usual é de 10 mg/dia. Para o alívio dos sintomas são necessárias de 02 a 04 semanas de

tratamento, geralmente. Dependendo da resposta individual, pode ser reduzida para 5mg ou

aumentada até o máximo de 20mg/dia.

O transtorno de Ansiedade Social é uma doença crônica, e recomenda-se o tratamento por um

período de 03 meses para a consolidação da resposta. O tratamento de longo prazo foi avaliado

por 06 meses e pode ser considerado para prevenção de recaídas; os benefícios do tratamento

devem ser reavaliados regularmente.

O Transtorno de Ansiedade Social é uma terminologia bem definida de diagnóstico de uma

doença específica, e não deve ser confundido com timidez excessiva. A farmacoterapia somente

é indicada se a doença interferir significativamente nas atividade sociais e profissionais.

Não há comparativos entre a farmacoterapia e a terapia cognitiva comportamental. A

farmacoterapia é parte da estratégia terapêutica global.

Tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

A dose inicial usual é de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual do paciente, a dose

pode ser aumentada para um máximo de 20 mg/dia.

O tratamento de respondedores por um período de 6 meses em pacientes utilizando 20 mg

diários pode ser utilizado para a prevenção de recaídas e deverá ser considerado como uma

opção para alguns pacientes; os benefícios do tratamento com este medicamento devem ser

reavaliados periodicamente.

Tratamento do Transtorno de Ansiedade Social (fobia social)

A dose usual é de 10 mg/dia. Para o alívio dos sintomas são necessárias de 2 a 4 semanas de

tratamento, geralmente. Dependendo da resposta individual, pode ser reduzida para 5 mg ou

aumentada até o máximo de 20 mg/dia.

O Transtorno de Ansiedade Social é uma doença crônica, e recomenda-se o tratamento por um

período de 3 meses para a consolidação da resposta. O tratamento de longo prazo foi avaliado

por 6 meses e pode ser considerado para a prevenção de recaídas; os benefícios do tratamento

doença específica, e não deve ser confundida com timidez excessiva. A farmacoterapia somente

é indicada se a doença interferir significativamente nas atividades sociais e profissionais.

Não há dados comparativos entre a farmacoterapia e a terapia cognitiva comportamental. A

Tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)

A dose usual é de 10 mg/dia. Dependendo da resposta individual, decrescer a dose para 5

mg/dia ou aumentar até um máximo de 20 mg/dia.

O TOC é uma doença crônica e os pacientes devem ser tratados por um período mínimo que

assegure a ausência de sintomas. A duração do tratamento deverá ser avaliada individualmente e

poderá ser de diversos meses ou mais. Os benefícios do tratamento e a dose devem ser

reavaliados regularmente.

Pacientes idosos (> 65 anos de idade)

Considerar a dosagem inicial de 5 mg uma vez ao dia. Dependendo da resposta individual do

paciente a dose pode ser aumentada até 10 mg diariamente. (vide “Características

farmacológicas - Farmacocinética”).

A eficácia do oxalato de escitalopram no Tratamento do Transtorno de Ansiedade Social não foi

estudada em pacientes idosos.

Crianças e adolescentes (< 18 anos)

Este medicamento não deve ser usado no tratamento de crianças e adolescentes com menos de

18 anos (vide “Características farmacológicas - Farmacocinética”).

Este medicamento não é recomendado em crianças.

Função renal reduzida

Não é necessário ajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada.

Recomenda-se cautela em pacientes com a função renal gravemente reduzida (clearance de

creatinina < 30 mL/min) (vide “Características farmacológicas - Farmacocinética”).

Função hepática reduzida

Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as 2 primeiras semanas do tratamento em

pacientes com comprometimento hepático leve ou moderado. Dependendo da resposta

individual de cada paciente, aumentar para 10 mg/dia. Recomenda-se cautela e cuidados extras

na titulação da dose em pacientes com comprometimento hepático severo (vide

“Características farmacológicas - Farmacocinética”).

Pacientes com problemas na metabolização pela CYP2C19

Para os pacientes com problemas conhecidos de metabolização pela enzima CYP2C19,

recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as primeiras 2 semanas de tratamento.

Dependendo da resposta individual de cada paciente, aumentar a dose para 10 mg/dia (vide

Duração do tratamento

A duração do tratamento varia de indivíduo para indivíduo, mas geralmente tem duração

mínima de aproximadamente 6 meses. Pode ser necessário um tratamento mais prolongado. A

doença latente pode persistir por um longo período de tempo. Se o tratamento for interrompido

precocemente os sintomas podem voltar.

Sintomas de descontinuação

A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada. Ao interromper o tratamento com o

oxalato de escitalopram, reduzir gradualmente a dose durante de 1 a 2 semanas, para evitar

possíveis sintomas de descontinuação (vide “Advertências e Precauções” e “Reações

adversas”). Se reações intoleráveis ocorrerem após a redução da dose ou interrupção do

tratamento, o retorno da dose anteriormente prescrita pode ser considerado. Em seguida, o

médico pode continuar reduzindo a dose, porém mais gradualmente.

Esquecimento da dose

A meia-vida do oxalato de escitalopram é de aproximadamente 30 horas, fato que, associado à

obtenção da concentração de estado de equilíbrio após o período de 5 meias vidas, permite que

o esquecimento da ingestão da dose diária possa ser contornado com a simples supressão

daquela dose, retomando no dia seguinte a prescrição usual.

VPS

10 MG COM REV CT BL

AL PLAS INC X 30

20 MG COM REV CT BL

20/02/2015 0156931/15-7

10459 – GENÉRICO

– Inclusão Inicial de

Texto de Bula – RDC

60/12

17/05/2013 0394990/13-7

10458 –

MEDICAMENTO

NOVO – Inclusão Inicial

de Texto de Bula – RDC

Toxicidade

Os dados clínicos sobre superdose com escitalopram são limitados e muitos casos envolvem

overdoses concomitantes a outras drogas. A maioria dos casos leves ou sem sintomas têm sido

relatados. Os casos fatais de overdose com escitalopram foram raramente relatados com

escitalopram sozinho, a maioria dos casos envolveu overdose de medicamentos concomitantes.

Doses entre 400 a 800 mg de escitalopram já foram ingeridas sem qualquer sintoma grave.

Sintomas

Os sintomas vistos em overdose de escitalopram incluem sintomas relacionados principalmente

ao sistema nervoso central (variando de tontura, tremor e agitação de raros casos de síndrome

serotoninérgica, convulsões e coma), o sistema gastrointestinal (náuseas/vômitos) e o sistema

cardiovascular (taquicardia, hipotensão, prolongamento do intervalo QT e arritmia) e equilíbrio

das condições eletrolíticas (hipocalemia, hiponatremia).

Conduta em caso de superdose

Não existe um antídoto específico. Estabelecer e manter a viabilidade das vias aéreas,

assegurando uma adequada oxigenação e ventilação. Realizar uma lavagem gástrica após a

ingestão oral, assim que possível. Recomenda-se monitorar os sinais cardíacos e vitais, em

conjunto com medidas de suporte sintomático gerais.

É recomendável o monitoramento do ECG em casos de superdose, em pacientes com

insuficiência cardíaca congestiva/bradiarritmias, em pacientes que utilizam concomitantemente

medicamentos que prolongam o intervalo QT ou com alteração de metabolismo (p. ex.

insuficiência hepática).

Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.