Bula do Streptase produzido pelo laboratorio Csl Behring Comércio de Produtos Farmacêuticos Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
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Streptase®
(estreptoquinase)
CSL Behring Comércio de Produtos Farmacêuticos
Ltda.
Pó liofilizado para solução injetável
250.000 UI, 750.000 UI e 1.500.000 UI
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estreptoquinase
APRESENTAÇÕES
250.000 UI: embalagem contendo 1 frasco-ampola com 250.000 UI de pó liofilizado
para solução injetável
750.000 UI: embalagem contendo 1 frasco-ampola com 750.000 UI de pó liofilizado
1.500.000 UI: embalagem com 1 frasco-ampola com 1.500.000 UI de pó liofilizado
VIA INTRAVENOSA E INTRA-ARTERIAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada frasco-ampola de pó liofilizado contém:
250.000 UI :
estreptoquinase..................................................................................................................250.000 UI
750.000 UI :
estreptoquinase..................................................................................................................750.000 UI
1.500.000 UI :
estreptoquinase...............................................................................................................1.500.000 UI
Excipientes: albumina humana, glutamato de sódio monobásico , fosfato de sódio monobásico
di-hidratado e fosfato de sódio dibásico di-hidratado.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Streptase®
é indicado no tratamento de:
Administração sistêmica
- Infarto agudo transmural do miocárdio (não mais que 12 horas) com elevação persistente do
segmento ST ou recente bloqueio do ramo esquerdo;
- Trombose venosa profunda (não mais que 14 dias);
- Embolia pulmonar maciça aguda;
- Trombose aguda e subaguda das artérias periféricas;
- Doença arterial obstrutiva crônica (não mais que 6 semanas);
- Oclusão de artéria ou veia central da retina (oclusões arteriais de não mais que 6 a 8 horas,
oclusões venosas de não mais que 10 dias).
Administração Local
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- Infarto agudo do miocárdio para a reabertura dos vasos coronários (não mais que 12 horas);
- Trombose aguda, subaguda e crônica, bem como embolia de veias periféricas e vasos
arteriais.
Nota: Não há relatos sobre o resultado da terapia na administração fora das faixas de tempo
indicadas acima.
A produção de estreptoquinase altamente purificada promoveu a nível mundial o uso clínico da
substância para iniciar e manter uma atividade fibrinolítica adequada.
A eficácia de Streptase®
no tratamento de doenças tromboembólicas foi estabelecida em
investigações angiográficas amplas em numerosos estudos.
De acordo com "Consensus Development Conference" do Instituto Nacional de Saúde, E.U.A., a
terapia trombolítica com Streptase®
pode atingir os objetivos de administração ideal como segue:
- Lisar trombos e êmbolos e restaurar a circulação normal;
- Normalizar os distúrbios hemodinâmicos e reduzir a morbidade;
- Prevenir danos valvulares venosos e hipertensão venosa decorrente nas extremidades mais
baixas;
- Prevenir dano permanente do leito vascular pulmonar e reduzir a probabilidade de hipertensão
pulmonar persistente.
Referências bibliográficas:
- WHITE, H.D. et al.: Effect of intravenous streptokinase on left ventricular function and early
survival after acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med,1987, 317: p.850-855.
- EMERAS Collaborative Group: Randomized trial of late thrombolysis in patients with
suspected acute myocardial infarction. The Lancet, 1993, 8874: p.767-772
- ISIS-2 Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both,
or neither among 17.187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. The Lancet
(1988), ii: p. 349-360.
- ISIS-3 Collaborative Group: ISIS-3 – a randomized comparison of streptokinase vs. tissue
plasminogen activator vs. antistreplase and of aspirin plus heparin plus heparin vs. aspirin alone
among 41.299 cases of suspected myocardial infarction. The Lancet, 1992, 339: p.753-770.
Streptase®
é uma proteína bacteriana altamente purificada extraída de filtrado de cultura de
estreptococos beta-hemolíticos do Grupo C de Lancefield.
Propriedades Farmacodinâmicas
A ativação do sistema fibrinolítico endógeno é iniciada pela formação de um complexo
estreptoquinase-plasminogênio.
Este complexo possui propriedades ativadoras e converte o plasminogênio em plasmina
proteolítica e fibrinolítica ativa. Quanto mais o plasminogênio é ligado dentro deste complexo
ativador, menos plasminogênio é deixado para ser convertido em sua forma enzimaticamente
ativa.
Assim, altas doses de estreptoquinase estão associadas a um menor risco de sangramento e vice-
versa.
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Após a administração intravenosa ou intra-arterial e neutralização do título individual de
anticorpos antiestreptoquinase, a estreptoquinase está imediatamente disponível sistemicamente
ou localmente para a ativação do sistema fibrinolítico.
Propriedades Farmacocinéticas
Devido ao alto grau de afinidade e à rápida reação entre estreptoquinase e anticorpos
antiestreptoquinase, que possivelmente estão presentes no sangue dos pacientes, quantidades
baixas de estreptoquinase são eliminadas do sangue com uma meia-vida de 18 minutos. A meia-
vida de eliminação da estreptoquinase com base na formação do ativador é de cerca de 80
minutos.
A maior parte da estreptoquinase é degradada a peptídeos e eliminada pelo intestino e rins.
Streptase®
não deve ser utilizado em casos de reações alérgicas graves à preparação.
Devido ao risco aumentado de hemorragia na terapia trombolítica, Streptase®
é contraindicado
nas seguintes situações:
- Hemorragia interna existente ou recente;
- Todas as formas de coagulação sanguínea reduzida, em particular fibrinólise espontânea e
distúrbios graves de coagulação;
- Acidente cerebrovascular recente, cirurgia intracraniana ou intraespinhal;
- Neoplasia intracraniana;
- Trauma craniano recente;
- Malformação arteriovenosa ou aneurisma;
- Neoplasia conhecida com risco de hemorragia;
- Pancreatite aguda;
- Hipertensão arterial grave com valores sistólicos acima de 200 mm Hg e/ou diastólicos acima
de 100 mm Hg ou alterações hipertensivas retinianas Grau III/IV;
- Implantação recente de uma prótese de vaso sanguíneo;
- Tratamento simultâneo com anticoagulantes orais (RNI> 1,3);
- Danos graves no fígado ou nos rins;
- Endocardite ou pericardite. Casos isolados de uma pericardite, diagnosticada de forma errada
como infarto agudo do miocárdio e tratada com Streptase®
, resultaram em efusões pericárdicas
incluindo tamponamento;
- Tendência conhecida à hemorragia;
- Cirurgias de grande porte recentes (6º ao 10º dia pós-operatório, dependendo da gravidade da
intervenção cirúrgica);
- Cirurgias invasivas, por exemplo, biópsia recente do órgão, massagem cardíaca com tórax
fechado a longo prazo (traumática).
Na administração local também é possível um efeito sistêmico. Portanto, as contraindicações
acima mencionadas também devem ser consideradas no caso da administração local.
Categoria C: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Este medicamento não é indicado para menores de 18 anos de idade.
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Avaliação individual de risco/benefício
O risco da terapia em caso de eventos tromboembólicos que ameaçam a vida, particularmente
hemorragias, deve ser considerado contra o benefício esperado em casos como:
- Hemorragia gastrointestinal grave recente, por exemplo, úlcera péptica ativa;
- Risco de hemorragia local grave, por exemplo, em caso de aortografia por via lombar
(angiografia da artéria principal da seção das vértebras lombares);
- Trauma recente (lesão grave) e ressuscitação cardiopulmonar;
- Cirurgias invasivas, por exemplo, intubação recente;
- Punção de vasos não-compressíveis, injeções intramusculares;
- Parto recente, aborto (incluindo aborto espontâneo);
- Doenças do trato urogenital com sangramento ou potencial risco de sangramento (cateter da
bexiga implantado);
- Doença trombótica séptica conhecida (formação de coágulos em caso de envenenamento
sanguíneo);
- Degeneração aterosclerótica grave, doenças cerebrovasculares;
- Doenças com cavidade (por exemplo, tuberculose aberta);
- Defeitos da válvula mitral ou fibrilação atrial.
Administração local
Um efeito sistêmico também é possível durante a administração local. Portanto, as advertências
especiais mencionadas acima também devem ser consideradas para a administração local.
Anticorpos antistreptoquinase
Por existir uma probabilidade aumentada de resistência devido aos anticorpos antistreptoquinase,
o retratamento com Streptase®
ou produtos contendo estreptoquinase pode não ser eficaz se
administrado por mais de 5 dias, em especial entre 5 dias e 12 meses, após o tratamento inicial.
Da mesma forma, o efeito terapêutico pode ser reduzido em pacientes com infecções
estreptocócicas recentes, tais como faringite estreptocócica, febre reumática aguda,
glomerulonefrite aguda.
Velocidade de infusão e profilaxia com corticosteroides
No início do tratamento, a queda na pressão sanguínea, o aumento ou a diminuição da frequência
cardíaca (em casos individuais, chegando até choque) são comumente observados. Portanto, no
início da terapia a infusão deve ser feita lentamente. Além disso, os corticosteroides podem ser
administrados profilaticamente.
Pré-tratamento com heparina ou derivados cumarínicos
Se o paciente está sob heparinização ativa, esta deve ser neutralizada pela administração de
sulfato de protamina, antes do início da terapia trombolítica. O tempo de trombina não deve ser
superior a duas vezes o valor de controle normal anterior ao início da terapêutica trombolítica.
Em pacientes previamente tratados com derivados cumarínicos, a RNI (Relação Normalizada
Internacional) deve ser inferior a 1,3 antes do início da infusão de estreptoquinase.
Tratamento simultâneo com ácido acetilsalicílico
Foi observado um efeito mutuamente reforçador, positivo do ácido acetilsalicílico e
estreptoquinase na expectativa de vida de pacientes com suspeita de infarto do miocárdio. A
administração de ácido acetilsalicílico deve ser iniciada antes da terapia com estreptoquinase e
deve continuar por pelo menos um mês.
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Punção arterial
Caso uma punção arterial seja necessária durante a terapia intravenosa, os vasos superficiais são
preferíveis. Após a punção, deve ser aplicada compressão local por pelo menos 30 minutos por
meio de um curativo compressivo e o local da punção deve ser observado frequentemente para
comprovar a ausência de sangramento.
Gravidez e lactação
Categoria C: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Devido ao risco para o feto, Streptase®
deve ser administrado durante a gravidez somente após
uma avaliação cuidadosa dos riscos. Nas primeiras 18 semanas de gravidez o uso de
estreptoquinase deve ser restrito apenas em indicação vital.
Informação do uso de Streptase®
O tratamento simultâneo ou prévio com anticoagulantes (por exemplo, heparina) e substâncias
que inibem a formação ou a função plaquetária (por exemplo, inibidores da agregação
plaquetária, dextranas) pode aumentar o risco de hemorragia.
Antes de iniciar a lise sistêmica a longo prazo de trombose venosa profunda e oclusões arteriais
com estreptoquinase, deve-se permitir que cessem os efeitos das drogas que agem sobre a
formação ou função plaquetária.
Incompatibilidades
Não são conhecidas incompatibilidades.
Para posterior diluição da solução reconstituída, são recomendadas soluções especiais para
infusão (veja também o item “8.Posologia e Modo de Usar").
Streptase®
deve ser conservado em sua embalagem original sob refrigeração (temperatura entre 2
e 8 °C). Não congelar. O prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original.
Uma vez reconstituído com solução salina fisiológica, a estabilidade físico-química de Streptase®
é mantida durante 24 horas, entre 2 e 8 °C. Do ponto de vista microbiológico, como Streptase®
não contém conservantes, o produto reconstituído deve ser utilizado imediatamente. Se não
for administrado imediatamente, o armazenamento não deve exceder 24 horas, em
temperatura entre 2 e 8 °C.
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é apresentado como um liofilizado branco. Após a reconstituição com solução
fisiológica é obtida uma solução límpida, incolor a amarelada.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Posologia
Nota: Quando a terapia trombolítica é necessária ou quando uma elevada concentração de
anticorpos contra estreptoquinase estiver presente, ou quando a terapia com estreptoquinase foi
administrada recentemente (mais de 5 dias e menos de um ano, previamente), fibrinolíticos
homólogos devem ser utilizados (ver também o item “5.Advertências e Precauções:").
Infarto agudo transmural do miocárdio com elevação persistente do segmento ST ou
recente bloqueio do ramo esquerdo
Administração sistêmica: Na lise de curto prazo para o tratamento do infarto agudo do miocárdio,
administrar 1.500.000 UI de Streptase®
dentro de 60 min.
Administração local: Em pacientes com infarto agudo do miocárdio é administrado, em média,
um bolo intracoronário de 20.000 UI de Streptase®
e uma dose de manutenção de 2.000 UI a
4.000 UI por minuto durante 30 min. a 90 min.
Trombose aguda, subaguda e crônica / embolia de vasos arteriais e venosos periféricos e
doença arterial obstrutiva crônica
Administração sistêmica: Na trombólise de curto prazo, adultos com obstruções de vasos arteriais
e venosos periféricos / embolias recebem uma dose inicial de 250.000 UI de Streptase®
dentro de
30 min., seguido por uma dose de manutenção de 1.500.000 UI por hora ao longo de um período
máximo de seis horas. A infusão por seis horas de Streptase®
pode ser repetida no dia seguinte,
dependendo do sucesso terapêutico da lise. No entanto, a repetição do tratamento não deve, em
hipótese alguma, ser realizada depois de 5 dias após a primeira aplicação.
Como uma alternativa para a lise de curto prazo, uma lise de longo prazo para o tratamento de
oclusões periféricas pode ser considerada. Uma dose inicial de 250.000 UI de Streptase®
é
administrada dentro de 30 min., seguida por uma dose de manutenção de 100.000 UI por uma
hora. A duração do tratamento depende da extensão e localização da oclusão vascular. Na oclusão
vascular periférica a duração máxima é de 5 dias.
Administração local: Pacientes com trombose aguda, subaguda ou crônica e embolia periférica
recebem 1.000 UI a 2.000 UI de Streptase®
em intervalos de 3 a 5 min. A duração da
administração depende da extensão e localização da oclusão vascular, totalizando em até 3 horas
uma dose de, no máximo, 120.000 UI de Streptase®
A angioplastia transluminal percutânea pode ser realizada simultaneamente, se necessário.
Oclusões de artérias ou veias centrais da retina
Administração sistêmica: Em caso de trombose dos vasos centrais da retina, a lise de oclusões
arteriais deve ser limitada ao máximo de 24 horas e de oclusões venosas ao máximo de 72 horas.
Se for indicada a continuação da trombólise devido a oclusões trombóticas extensas, a terapia
deve ser interrompida por um dia, seguida pela administração de um fibrinolítico homólogo.
Dose para recém-nascidos, lactentes e crianças
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Não há experiência suficiente do tratamento de crianças com Streptase®
. O benefício do
tratamento deve ser avaliado em função dos riscos potenciais que podem agravar a situação de
risco à vida.
Controle do tratamento
Administração sistêmica: Em caso de lise de curto prazo deve-se administrar heparina por seis
horas durante ou após a infusão de Streptase®
, quando o tempo de trombina (TT) ou o tempo de
tromboplastina parcial (TTPa) atingirem menos de duas ou 1,5 vezes o valor de referência
normal, respectivamente. O TT e o TTPa devem ser prolongados para 2 a 4 vezes e 1,5 a 2,5
vezes o valor normal, respectivamente, a fim de assegurar uma proteção suficiente contra
retrombose.
Se a infusão de Streptase®
não for repetida a terapia com heparina deve ser instituída
simultaneamente com a administração de anticoagulantes orais (ver "Acompanhamento do
tratamento").
A lise de longo prazo é controlada com o tempo de trombina (TT). Deve-se buscar um
prolongamento do tempo de trombina (TT) de 2 a 4 vezes, considerado como uma proteção
anticoagulante suficiente. Portanto, uma administração simultânea de heparina pode tornar-se
necessária a partir da 16ª. hora do tratamento. Se o TT após a 16ª. hora ainda for prolongado por
mais de 4 vezes o valor de referência normal, a dose de manutenção de Streptase®
deve ser
dobrada por várias horas até que o TT retroceda.
Administração local: Comumente em angiografias, a heparina é administrada, se necessário, antes
da angiografia como meio de proteção contra trombose induzida por cateter. O sucesso do
tratamento pode ser determinado pela angiografia. Com um fluxo sanguíneo suficiente por mais
de 15 minutos, a terapia pode ser considerada bem sucedida e, em seguida, finalizada.
Acompanhamento do tratamento
Depois de cada série da terapia com estreptoquinase, um acompanhamento do tratamento com
anticoagulantes ou inibidores da agregação plaquetária, pode ser instituído como uma prevenção
da retrombose. Na terapia com heparina, em especial, deve-se considerar um risco aumentado de
hemorragia. A terapia com heparina é controlada individualmente com o TT ou o TTPa. Deve-se
buscar um prolongamento do TT de 2 a 4 vezes e do TTPa de 1,5 a 2,5 vezes. Para a profilaxia a
longo prazo, anticoagulantes orais como, por exemplo, derivados da cumarina ou inibidores da
agregação plaquetária podem ser usados.
Modo de Administração
Streptase®
é administrado por via intravenosa ou intra-arterial. A duração do tratamento depende
da natureza e extensão da obstrução vascular e difere de acordo com a indicação (ver item
"Posologia").
é apresentado como um liofilizado branco. Após a reconstituição com solução
fisiológica é obtida uma solução límpida, incolor a amarelada.
Para garantir que o conteúdo do frasco seja rápida e completamente reconstituído, 5 mL de
solução salina fisiológica devem ser injetados no frasco de Streptase®
contendo vácuo e o vácuo
residual eliminado soltando-se por um instante a agulha da seringa.
Para a administração com uma bomba de infusão, podem ser utilizados como diluentes: solução
salina fisiológica, solução de Ringer-lactato, solução de glicose 5% ou solução de levulose. Para
diluições maiores, especialmente quando é necessária uma boa estabilidade durante períodos
prolongados, pode ser utilizada poligelina como diluente.
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As seguintes reações adversas são baseadas em estudos clínicos e na experiência pós-
comercialização. As seguintes categorias padrão de frequência são usadas:
Muito comum > 1 / 10
Comum > 1 / 100 e <1 / 10
Incomum > 1 / 1.000 e <1 / 100
Rara > 1 / 10.000 e <1 / 1.000
Muito rara < 1 / 10.000 (incluindo casos isolados relatados)
Distúrbios sanguíneos
- Comuns: Hemorragias no local da injeção e equimoses. Sangramento gastrointestinal ou
urogenital, epistaxe.
- Incomuns: Hemorragia cerebral com suas complicações e possíveis consequências fatais,
hemorragias da retina, hemorragias graves (também com consequência fatal), incluindo
hemorragias do fígado, sangramentos retroperitoniais, ruptura do baço. As transfusões de
sangue são raramente necessárias.
- Muito raros: Hemorragias no pericárdio, incluindo a ruptura do miocárdio durante tratamento
trombolítico de infarto agudo do miocárdio.
Em complicações hemorrágicas graves, o tratamento com Streptase®
deve ser interrompido e um
inibidor de proteinase, por exemplo aprotinina, deve ser administrado na seguinte dose:
inicialmente 500.000 KIU (Unidade de Inativador de Calicreína), se necessário até 1 milhão de
KIU, seguido por 50.000 KIU por hora através de gotejamento intravenoso até cessar o
sangramento. Além disso, a combinação com antifibrinolíticos sintéticos é recomendada. Se
necessário, fatores de coagulação podem ser administrados. A administração adicional de
antifibrinolíticos sintéticos foi relatada como sendo eficaz em alguns casos isolados de episódios
hemorrágicos.
Doenças do sistema imunológico
- Muito comuns: Desenvolvimento de anticorpos antistreptoquinase (ver também item
"5.Advertências e Precauções").
- Comuns: Reações alérgico-anafiláticas com erupções na pele, rubor, prurido, urticária, edema
angioneurótico, dispnéia, broncoespasmo ou queda da pressão arterial.
- Muito raras: Reações alérgicas tardias, tais como a doença do soro, artrite, vasculite, nefrite e
sintomas neuroalérgicos (polineuropatia, por exemplo, síndrome de Guillain Barré), reações
alérgicas graves chegando até choque, incluindo parada respiratória.
Reações alérgicas leves ou moderadas podem ser controladas com o uso concomitante de anti-
histamínicos e / ou corticosteroides. Se uma reação alérgico-anafilática grave ocorrer, a
administração de Streptase®
deve ser interrompida imediatamente e um tratamento adequado
deve ser iniciado. Os padrões médicos atuais para o tratamento do choque devem ser observados.
A terapia de lise deve ser continuada com fibrinolíticos homólogos.
Distúrbios do sistema nervoso
- Raros: sintomas neurológicos (por exemplo, tonturas, confusão, paralisia, hemiparesia, agitação
ou convulsões) no contexto das hemorragias cerebrais ou distúrbios cardiovasculares com
hipoperfusão do cérebro.
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Cardiopatias e distúrbios vasculares
- Comuns: No início do tratamento, queda da pressão arterial, taquicardia ou bradicardia (ver
também item “Advertências e Precauções", subtítulo "Velocidade de infusão e profilaxia com
corticosteroides").
- Muito raros: Embolia por cristais de colesterol.
Na definição do tratamento fibrinolítico com Streptase®
em pacientes com infarto do miocárdio,
os seguintes eventos foram relatados como complicações de infarto do miocárdio e / ou sintomas
de reperfusão:
- Muito comuns: Hipotensão, distúrbios da frequência e do ritmo cardíaco, angina peitoral.
- Comuns: Isquemia recorrente, insuficiência cardíaca, reinfarto, choque cardiogênico,
pericardite, edema pulmonar.
- Incomuns: Parada cardíaca (levando à parada respiratória), insuficiência mitral, efusão
pericárdica, tamponamento cardíaco, ruptura do miocárdio, embolia pulmonar ou periférica.
Estas complicações cardiovasculares podem ser potencialmente fatais e podem levar à morte.
Durante a lise local de artérias periféricas, a embolização distal não pode ser excluída.
Distúrbios respiratórios
- Muito raros: edema pulmonar não-cardiogênico, após terapia trombolítica intracoronária em
pacientes com infarto do miocárdio extenso.
Distúrbios gastrointestinais
- Comuns: náusea, diarreia, dor epigástrica e vômitos.
Perturbações gerais
- Comuns: dores de cabeça e nas costas, dor muscular, calafrios e / ou aumento da temperatura,
bem como astenia / indisposição.
Exames
- Comuns: elevações transitórias das transaminases séricas, bem como da bilirrubina.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária
- NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a
Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
As conseqüências da administração de uma dose excessiva de Streptase®
não são conhecidas.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.