Bula do Sulfametoxazol + Trimetoprima para o Profissional

Sulfametoxazol + Trimetoprima

Belfar Ltda

comprimidos

400 mg + 80 mg

800 mg + 160 mg

Sulfametoxazol+Trimetoprima

Medicamento genérico, lei nº 9787 de 1999.

APRESENTAÇÃO

Comprimido

400 mg + 80 mg em embalagem com 20 comprimidos.

800 mg + 160 mg em embalagem com 10 comprimidos.

VIA ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO A PARTIR DE 12 ANOS DE IDADE

COMPOSIÇÃO

Princípios ativos:

Cada comprimido contém:

Sulfametoxazol..............................................................................................................................400 mg

Trimetoprima...................................................................................................................................80 mg

Excipientes* qsp....................................................................................................................1 comprimido

Sulfametoxazol...............................................................................................................................800 mg

Trimetoprima..................................................................................................................................160 mg

Excipientes* qsp..................................................................................................................1 comprimido

*Excipientes: estearato de magnésio, gelatina, amidoglicolato de sódio e água purificada.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Sulfametoxazol+Trimetoprima somente deve ser usado quando o benefício do tratamento superar

qualquer risco possível; considerações devem ser feitas quanto ao agente bacteriano efetivo. Como a

suscetibilidade da bactéria in vitro varia geograficamente e com o tempo, a situação local deve ser

considerada quando se seleciona uma antibioticoterapia.

Este medicamento é indicado para o tratamento das infecções causadas por microrganismos sensíveis à

associação trimetoprima + sulfametoxazol, tais como:

infecções do trato respiratório e otites: exacerbações agudas de quadros crônicos de bronquite, sinusite te,

tratamento e profilaxia (primária e secundária) da pneumonia por Pnemocystis carinii em adultos e

crianças. Otite média em crianças, quando há boas razões para se preferir essa combinação a um

antibiótico simples;

infecções do trato urinário e renais: cistites agudas e crônicas, pielonefrites, uretrites, prostatites e

cancroides;

infecções genitais em homens e mulheres, inclusive uretrite gonocócica;

infecções gastrointestinais, incluindo febre tifoide e paratifoide, e tratamento dos portadores, cólera a

(como medida conjunta à reposição de líquidos e eletrólitos), diarreia dos viajantes causada

pela Escherichia coli enterotoxicogênica, shiguellose (cepas sensíveis de Shigella flexneri e Shigella

sonnei, quando o tratamento antibacteriano for indicado);

infecções da pele e tecidos moles: piodermite, furúnculos, abscessos e feridas infectadas;

Outras infecções bacterianas causadas por uma grande e variedade de microrganismos (tratamento

possivelmente em combinação com outros antibióticos ): osteomielite aguda e crônica, brucelose aguda,

nocardiose, blastomicosesul-americana, actonomicetoma.

Infecções do trato respiratório

Exacerbação aguda de bronquite crônica e otite média a em crianças, quando há evidência de

sensibilidade ao sulfametoxazol e trimetoprima (SMZ-TMP) e uma boa razão para preferir essa

combinação a um antibiótico simples nas duas indicações.

Tratamento e profilaxia (primária e secundária) da Pneumonia por Pnemocystis carinii em adultos e

crianças.

Infecções do trato urogenital

Infecções do trato urinário, uretrites gonocóccicas e cancroide.

Infecções do trato gastrointestinal

Febre tifoide e paratifoide, shigelose (cepas susceptíveis de Shigela flexneri e Shigela sonnei, quando a

terapia antibacteriana é indicada) diarreia dos viajantes causada por Escherichia coli enterotoxigênica e

cólera (como medida conjunta à reposição de líquidos e eletrólitos).

Outras infecções bacterianas

Infecções causadas por uma ampla variedade de organismos (possivelmente tratamento em combinação

com outros antibióticos), por exemplo, brucelose, osteomielite aguda e crônica, nocardiose,

actinomicetoma , blastomicosesul-americana e septicemia.

Sulfametoxazol+Trimetoprima mostra-se eficaz no tratamento de inúmeras infecções. Nas infecções

respiratórias superiores e inferiores, em crianças e adultos, com eficácia comparável à eritromicina e

amoxicilina (Bottoneet al., 1982; Davies et al.,1983).

Na otite média aguda sua eficácia é similar à amoxicilina, cefaclor e ceftriaxona (Feldman et al., 1988;

Blumer et al., 1984; Shurin et al., 1980; Barnett et al., 1997), e é opção nas infecções causadas por H.

influenzae resistente à ampicilina ou em pacientes com hipersensibilidade à penicilina (Shurin et al.,

1980). Pode ser usado na profilaxia da otite média recorrente e otite média crônica (Gaskins et al., 1982;

Krause et al., 1982). Na sinusite aguda, pode ser considerado agente de primeira linha (Fagnan, 1998).

No tratamento das pneumonias mostra eficácia similar ao cefadroxil, à penicilina G procaína e cefalexi na

(Phadtare & Rangnekar, 1988; Castro, 1986; Keeley et al.,1990) e pode ser uma opção em casos leves a

moderados; contudo, deve-se sempre considerar a resistência local (Nierdmanet al., 1993). Também se

mostra eficaz na bronquite crônica agudizada (Pines et al., 1969).

Sulfametoxazol+Trimetoprima é considerado medicamento de escolha na profilaxia e no tratamento da

pneumonia por P. carinii em adultos e crianças HIV positivo (Anon, 1992; Schnei der et al., 1992).

Nesses pacientes, seu uso mostra-se também eficaz na profilaxia primária da toxoplasmose cerebral

(Carr et al., 1992).

Nas infecções agudas, não complicadas, do trato urinário inferior, Sulfametoxazol+Trimetoprima tem

eficácia similar ao ofloxacino e ciprofloxacino no tratamento com duração de três dias (McCarty et

al., 1999), similar ao norfloxacino e nitrofurantoína em estudos que avaliaram o tratamento por sete dias

(Anon, 1987; Spencer et al., 1994) e, similar ao ciprofloxacino, no tratamento por dez dias (Henry et al.,

1986). Também é efetivo na profilaxia de infecções recorrentes do trato urinário (Anon, 1987; Stamm et

al., 1980). No tratamento da pielonefrite aguda não complicada, Sulfametoxazol+Trimetoprima tem

eficácia similar ao cefaclor e à ofloxacina (Trager et al., 1980; Cox et al., 1986) e, quando usado em

associação com gentamicina, apresenta menor resistência antimicrobiana significativa, quando comparada

à associação ampicilina com gentamicina, além de oferecer menor custo (Johnsonet al., 1991).

Nas prostatites agudas e crônicas, mostra-se eficaz devido à sua alta concentração no tecido prostático

(Lipsky et al., 1999).

Sulfametoxazol+Trimetoprima demonstrou ser tão eficaz quanto à estreptomicina e, provavelmente,

superior à tetraciclina no tratamento do cancroide (Fitzpatrick et al., 1981). Na uretrite gonocócica e não

gonocócica (por clamídias) é um tratamento alternativo. Verifica-se a eliminação do gonococo em dois

dias de tratamento e da clamídia em cinco a dez dias de tratamento

com Sulfametoxazol+Trimetoprima (Tavares W, 1996).

Sulfametoxazol+Trimetoprima é efetivo no tratamento das infecções gastrointestinais por Salmonella,

Shigella e E. coli enteropatogênica (Ansdell et al., 1999; Du Ponta et al., 1993; Thisyakorn & Mansuwan,

1992). Na diarreia dos viajantes, estudos mostram eficácia similar ao ciprofloxacino, com o tratamento de

cinco dias (Ericson et al., 1987).

Em adultos, Sulfametoxazol+Trimetoprima , por sete dias, mostrou-se tão eficaz quanto à

amoxicilina/ácido clavulânico em infecções de pele e do subcutâneo (Davies et al., 1983).

Referências bibliográficas

1.Andssel VE, Ericsson CD. Prevention and empiric treatment of traveler’s diarrhea. Med Clin North Am.

1999;83:945-973.

2.Anon: Recommendations for prophylaxis against pneumocystis carinii pneumonia for adults and adolescents

infected with HIV. JAMA 1992; 267:2294-2299.

3.Anon: Urinary Tract Infection Study Group: Coordinated multicenter study of norfloxacin

versustrimethoprim-sulfamethoxazole treatment of symptomatic urinary tract infections. J Infect Dis

1987;155:170-177.

4.Barnett E, Teele D, Klein J et al.: Comparison of ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxazole for acute

otitis media. Pediatrics 1997; 99:23-28.

5.Blumer JL, Bertino JS & Husak MP: Comparison of cefaclor and trimethoprim-sulfamethoxazole in the

treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis 1984; 3:25.

6.Bottone E, Baldini G, Macchia P et al.: Evaluation of the clinical efficacy of erythromycin, amoxicillin,

andco-trimoxazole in treatment of acute respiratory tract infections in paediatric patients. Curr Med Res

Opin 1982; 8:67-74.

7.Carr A, Tindall B, Brew BJ et al.: Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for toxoplasmic

encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med 1992; 117:106-111.

8.Castro M: A comparative study of cefadroxil and co-trimoxazole in patients with lower respiratory tract

infections. Drugs 1986; 32(suppl 3):50-56.

9.Cox CE, Callery SV & Tack KJ: Clinical experience with ofloxacin in urinary tract infection. Infection

1986; 14(suppl 4):S303-S304.

10.Davies JG, Rose AJ & Walker GD: A comparison of Augmentin and co-trimoxazole in the treatment of

adult infections in general practice. Br J Clin Pract 1983; 126:387-393.

3

11.Du Pont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler’s diarrhea. N Engl J Med. 1993;328:1821-

1827.

12.Ericsson CD, Johnson PC, Herbert PC et al.: Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial

therapy for traveler's diarrhea. Ann Intern Med 1987; 106:216-220.

13.Fagnan LJ. Acute sinusitis: a cost-effective approach to diagnosis and treatment. Am Fam Physician

1998;58(8):1795-802,805-6.

14.Feldman W, Momy J & Dulberg C: Trimethoprim-sulfamethoxazole v amoxicillin in the treatment of acute

otitis media. Can Med Assoc J 1988; 139:961-964.

15.Fitzpatrick JE, Tyler H & Gramstad NG: Treatment of chancroid: comparison of sulfamethoxazole-

trimethoprim with recommended therapies. JAMA 1981; 246:1804-1805.

16.Gaskins JD, Holt RJ, Kyong CU, Weart CW, Ward J. Chemoprophylaxis of recurrent otitis media using

trimethoprim/sulfamethoxazole. Drug Intell Clin Pharm. 1982; 16:387-390.

17.Henry NK, Schultz HJ, Grubbs NC et al.: Comparison of ciprofloxacin and co-trimoxazole in the treatment

of uncomplicated urinary tract infection in women. J Antimicrob Chemother 1986; 18(suppl. D):103-106.

18.Johnson JR, Lyons MF II, Pearce W et al.: Therapy for women hospitalized with acute pyelonephritis: a

randomized trial of ampicillin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for 14 days. J Infect Dis

1991;163:325-330.

19.Keeley DJ, Nkrumah FK & Kapuyanyika C: Randomized trial of sulfamethoxazole + trimethoprim versus

procaine penicillin for the outpatient treatment of childhood pneumonia in Zimbabwe. Bull World Health

Organ 1990; 68:185-192.

20.Krause PJ, Owens NJ, Nightingale CH et al.: Penetration of amoxicillin, cefaclor,

erythromycin/sulfisoxazole, and trimethoprim-sulfamethoxazole into the middle ear fluid of patients with

chronic serous otitis media. J Infect Dis 1982; 145:815-821.

21.Lipski BA. Prostatitis and urinary tract tract infection in men: what’s new; what’s true? Am J Med.

1999;106:327-334.

22.McCarty JM, Richard G, Huck W et al.: A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or

trimethoprim/ sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Am J Med

1999;106:292-299.

23.Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD. Guidelines for the inicial management of adults with

community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and inicial antimicrobial therapy. Am

Rev Respir Dis. 1993; 148: 1418-1426.

24.Phadtare JM & Rangnekar RY: Comparative study of the efficacy of co-trimoxazole and cephalexin in

respiratory infections. Pharmatherapeutica 1988; 5:183-188.

25.Pines A, Greenfield JS, Raafat H, Rahman M, Siddiqui AM. Preliminary experience with trimethoprim and

sulfamethoxazole in the treatment of purulent chronic bronchitis. Postgrad Med J. 1969; 45(suppl.):89-90.

26.Schneider MME, Hoepelman AIM, Schattenkerk JKM et al.: A controlled trial of aerosolized pentamidine

ortrimethoprim-sulfamethoxazole as primary prophylaxis against pneumocystis carinii pneumonia in

patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1992; 327:1836- 1841.

27.Shurin PA, Pelton SI, Donner A et al.: Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ampicillin in the

treatment of acute otitis media. J Pediatr 1980; 96:1081-1087.

28.Spencer RC, Moseley DJ & Greensmith MJ: Nitrofurantoin modified release versus trimethoprim orco-

trimoxazole in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in general practice. J Antimicrob

Chemother 1994; 33 (suppl.):121-129.

29.Stamm WE, Counts GW, Wagner KF et al: Antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary tract infections:

adouble-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1980; 92:770-775.

30.Tavares W. Derivados do enxofre. In: Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. São Paulo:

Editora Atheneu, 1996: 616-635.

31.Thisyakorn U & Mansuwan P: Comparative efficacy of mecillinam, mecillinam/amoxicillin

andtrimethoprim-sulfamethoxazole for treatment of typhoid fever in children. Pediatr Infect Dis J

1992;11:979-980.

32.Trager GM, White GW, Porembski PE et al.: A comparison of cefaclor and

trimethoprim/sulfamethoxazole in the treatment of urinary tract infections. Curr Ther Res 1980; 28:419-

423.

Farmacodinâmica

Sulfametoxazol+Trimetoprima são dois componentes ativos agindo sinergicamente pelo bloqueio

sequencial de duas enzimas que catalisam estágios sucessivos da biossíntese do ácido folínico no

microrganismo. Esse mecanismo habitualmente resulta em atividade bactericida in vitro em

concentrações nas quais as substâncias individualmente são apenas bacteriostáticas. Adicionalmente,

Sulfametoxazol+Trimetoprima é frequentemente eficaz contra organismos que são resistentes a um d os

seus dois componentes. Devido ao seu mecanismo de ação, o risco de resistência bacteriana é

minimizado.

O efeito antibacteriano de Sulfametoxazol+Trimetoprima in vitro atinge um amplo espectro de

microrganismos patogênicos gram- positivos e gram-negativos, embora a sensibilidade possa depender da

área geográfica em que é utilizado.

Microrganismos geralmente sensíveis (CIM = concentração inibitória mínima < 80 mg/L) * :

* Equivalente ao SMZ.

Cocos: Branhamella catarrhalis.

Bacilos gram-negativos: Haemophilus influenzae (betalactamase positivo, betalactamase negativo),

Haemophilus parainfluenzae, E. coli, Citrobacter freundii, Citrobacter spp., Klebsiella oxytoca,

Klebsiella pneumoniae, outras Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Hafnia

alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, outras Serratia spp., Proteus mirabilis, Proteus

vulgaris, Morganella morganii, Shigella spp., Yersinia enterocolitica, outras Yersinia spp., Vibrio

cholerae.

Outros diversos bacilos gram-negativos: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis, Pseudomonas

cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.

Com base em experiência clínica, os seguintes microrganismos devem também ser considerados

como sensíveis: Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Pneumocystis carinii,

Cyclospora cayetanensis.

Microrganismos parcialmente sensíveis (CIM = 80 – 160 mg/L) *:

Cocos: Staphylococcus aureus (meticilina sensíveis e meticilina resistentes), Staphylococcus spp.

(coagulase negativo), Streptococcus pneumoniae (penicilina sensíveis, penicilina resistentes)

Bacilos gram-negativos: Haemophilus ducreyi, Providencia rettgeri, outras Providencia spp.,

Salmonella typhi, Salmonella-enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia (anteriormente

denominado Xanthomonas maltophilia).

Outros diversos bastonetes gram-negativos: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter

anitratus (principalmente A. baumanii), Aeromonas hydrophila.

Microrganismos resistentes (CIM > 160 mg/L) *:

Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.

A prevalência local de resistência Sulfametoxazol+Trimetoprima entre as bactérias pertinentes à

infecção tratada d deve ser conhecida quando Sulfametoxazol+Trimetoprima é prescrito em bases

empíricas.

Para excluir resistência, especialmente em infecções com probabilidade de ser causado por um patógeno

parcialmente sensível, o isolado deve ser testado para sensibilidade.

A sensibilidade a Sulfametoxazol+Trimetoprima pode ser determinada por métodos padronizados, tais

como os testes de disco ou de diluição recomendados pelo National Comittee for Cl inical Laboratory

Standards – NCCLS.

Os seguintes critérios para sensibilidade recomendados pelo NCCLS são disponibilizados na tabela

abaixo:

Tabela 1. Critérios para sensibilidade recomendados pelo NCCLS

Teste de disco* Teste de diluição**

Diâmetro da zona de inibição (mm) CIM ( g/mL)

TMP SMZ

Sensível 16 dois 38

Parcialmente sensível 11 - 15 4 76

Resistente 10 8 152

*Disco: 1,25 g TMP (trimetoprima) e 23,75 g SMZ (sulfametoxazol).

**TMP (trimetoprima) e SMZ (sulfametoxazol) em uma proporção de 1 para 19.

Farmacocinética

As propriedades farmacocinéticas da trimetoprima (TMP) e do sulfametoxazol (SMZ) são muito

semelhantes .

Absorção

Após administração oral, a TMP e o SMZ são rapidamente e completamente absorvidos na porção

superior d o trato gastrointestinal. Após dose única de 160 mg de TMP + 800 mg de SMZ, são obtidas

concentrações plasmáticas máximas de 1,5 – 3g/mL para TMP e 40 – 80 g/mL para SMZ, dentro de

uma a quatro horas. Se a administração for repetida a cada 12 horas, as concentrações plasmáticas no

estado de equilíbrio, atingidas em dois ou três dias, variam entre 1,3 e 2,8g/mL para o TMP e entre 32 e

63 g/mL para o SMZ.

Biodisponibilidade

A absorção de TMP e SMZ é completa conforme demonstrado pela biodisponibilidade oral absoluta

chegando a 100% para ambas as drogas.

Distribuição

O volume de distribuição é de aproximadamente 1,6 L/kg para TMP e 0,2 L/kg para SMZ, enquanto a

ligação às proteínas plasmáticas atinge 37% para TMP e 66,2% para SMZ.

O TMP em relação ao SMZ penetra melhor em tecido prostático não inflamado, fluido seminal, fluido

vaginal, saliva, tecido pulmonar normal inflamado e fluido biliar; a penetração no liquor e humor aquoso

são similares para ambos componentes.

Grandes quantidades de TMP e pequenas quantidades de SMZ passam da corrente sanguínea para os

líquidos intersticiais e para outros líquidos orgânicos extra vasculares. Entretanto, em associação, as

concentrações de TMP e SMZ são superiores às concentrações inibitórias mínimas (CIM) para a maioria

dos microrganismos suscetíveis.

Em seres humanos, TMP e SMZ são detectados nos teci dos fetais (placenta, fígado, pulmão), no sangue

do cordão umbilical e líquido amniótico, indicando a transferência placentária dos dois fármacos. Em

geral, concentrações fetais de TMP são similares às concentrações maternas, e as de SMZ do feto,

menores que as da mãe.

Tanto TMP quando SMZ são excretados pelo leite materno. Concentrações no leite materno são similares

à concentração do plasma materno para TMP e mais baixas para SMZ. (vide item Advertências e

precauções – subitem Gravidez e lactação)

Metabolismo

Cerca de 20% da dose de TMP é metabolizado. As isoenzimas do citocromo P450 envolvidas no

metabolismo oxidativo de TMP não foram identificadas.

Os principais metabólitos de TMP são os derivados óxido 1 e 3 e hidroxi 3' e 4'; alguns metabólitos sã o

microbiologicamente ativos. Cerca de 80% da dose de SMZ é metabolizada no fígado,

predominantemente para derivados N4 acetil (≈ 40% da dose) e, em uma menor extensão, por conjugação

glicuronídica; seus metabólitos são inativos. SMZ também sofre metabolismo oxidativo. O primeiro

passo da via oxidativa conduz à formação do derivado de hidroxilamina, o qual é catalisada pelo

CYP2C9.

Eliminação

As meias-vidas dos dois componentes são muito semelhantes (em média de dez horas para TMP e onze

horas para SMZ).

Os dois fármacos, assim como seus metabólitos, são eliminados quase exclusivamente por via renal por

meio de filtração glomerular e secreção tubular, o que determina concentrações urinárias das substâncias

ativas consideravelmente mais altas que as concentrações n o sangue. Cerca de dois terços da dose de

TMP e um quarto da dose SMZ são excretados inalterados na urina. A depuração plasmática total de

TMP é igual a 1,9 mL/min/kg. A depuração plasmática total de SMZ é igual a 0,32 mL/min/kg. Apenas

uma pequena parte dos fármacos é eliminada por via fecal.

Farmacocinética em condições clínicas especiais

Idosos

As meias-vidas de TMP e SMZ não são significativamente alteradas nos pacientes idosos com função

renal normal.

Insuficiência renal

Em pacientes com comprometimento da função renal (clearance de creatinina de 15 – 30 mL/min), as

meias- vidas dos dois componentes podem estar aumentadas, exigindo ajustes dos regimes de doses.

Diálise peritoneal ambulatorial contínua ou intermitente não contribui significativamente para a

eliminação de TMP-SMZ.

A dosagem de TMP-SMZ nestes pacientes deve ser semelhante aos pacientes com doença renal terminal

(clearance de creatinina < 3 mL/min). TMP e SMZ são removidos de forma significativa durante a

hemodiálise e hemofiltração. Sugere-se aumentar em 50% a dose d e TMP-SMZ depois de cada sessão de

hemodiálise. Em crianças com insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 mL / min), a depuração

da TMP é reduzida e sua meia-vida de eliminação prolongada. Portanto, a dos e de TMP-SMZ deve ser

reduzida proporcionalmente à diminuição da taxa de filtração glomerular nesta população de pacientes.

Insuficiência hepática

A farmacocinética da TMP e SMZ em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave não é

significativamente diferente daquela observada em indivíduos saudáveis.

Pacientes com fibrose cística

A depuração renal da TMP e a depuração metabólica d e SMZ são aumentadas em pacientes com fibrose

cística. Consequentemente, a depuração total no plasma é aumentada e a meia-vida de eliminação é

reduzida para ambos os fármacos.

Crianças e adolescentes

Em crianças de 1 a 9 anos a depuração plasmática total de TMP é cerca de três vezes maior do que em

adultos. Como consequência, a meia-vida de TMP em crianças é menor do que metade da observada em

adultos.

Observações semelhantes foram feitas para sulfametoxazol.

Sulfametoxazol+Trimetoprima está contraindicado nos casos de lesões graves do parênquima hepático e

em pacientes com insuficiência renal grave quando não se pode determinar regularmente a concentração

plasmática.

Da mesma forma, Sulfametoxazol+Trimetoprima está contraindicado aos pacientes com história de

hipersensibilidade à sulfonamida ou trimetoprima ou a qualquer um dos componentes da formulação.

Sulfametoxazol+Trimetoprima não deve ser utilizado em combinação com dofetilida (vide

item Interações medicamentosas).

Este medicamento é contraindicado para uso por prematuros e recém-nascidos durante as

primeiras seis semanas de vida.

O tratamento deve ser descontinuado imediatamente ao primeiro sinal de aparecimento de rash cutâneo

ou qualquer outra reação adversa grave.

Sulfametoxazol+Trimetoprima deve ser administrado com cautela em pacientes com história de alergia

e asma brônquica.

Existe maior risco de reações adversas graves em pacientes idosos ou em pacientes que apresentem as

seguintes condições: insuficiência hepática, insuficiência renal ou uso concomitante de outros fármacos

(nesse caso, o risco pode ser relacionado à dosagem ou duração do tratamento). Embora raro, já foi

descrito caso fatal relacionado com reações graves, tais como: discrasias sanguíneas, eritema exsudativo

multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupção

cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) e necrose hepática fulminante.

Para diminuir o risco de reações indesejáveis, a duração do tratamento

com Sulfametoxazol+Trimetoprima deve ser a menor possível, especialmente em pacientes idosos. Em

caso de comprometimento renal, a dose deve ser ajustada.

Pacientes em uso prolongado de Sulfametoxazol+Trimetoprima devem fazer controle regular de

hemograma. Caso surja redução significativa de qualquer elemento figurado do sangue, o tratamento

com Sulfametoxazol+Trimetoprima deve ser suspenso.

A não ser em casos excepcionais, Sulfametoxazol+Trimetoprima não deve ser administrado a pacientes

com alterações hematológicas graves.

Foram relatados casos de pancitopenia em pacientes que receberam a combinação trimetoprima com

metotrexato (vide item Interações medicamentosas).

Nos pacientes idosos ou em pacientes com história d e deficiência de ácido fólico ou insuficiência renal,

podem ocorrer alterações hematológicas indicativas de deficiência de ácido fólico. Essas alterações são

reversíveis administrando-se ácido folínico.

Pacientes em uso prolongado de Sulfametoxazol+Trimetoprima devem fazer exame de urina e

avaliação da função renal (em particular, pacientes com insuficiência renal) regularmente. É necessário o

monitoramento da ingestão adequada de líquidos e diurese, durante o tratamento, para evitar cristalúria.

Devido à possibilidade de hemólise, Sulfametoxazol+Trimetoprima não deve ser administrado a

pacientes portadores de deficiência de G6PD (desidrogenase de glicose-6-fosfato), a não ser em casos de

absoluta necessidade e em doses mínimas.

Notou-se que o TMP prejudica o metabolismo da fenilalanina, mas isso não é significativo em pacientes

fenilcetonúricos com restrição dietética apropriada.

Como com todos os fármacos com sulfonamidas, é aconselhável ter cuidado com pacientes com porfiria

ou disfunção da tireoide. Pacientes que são acetiladores lentos podem ser mais suscetíveis a reações

idiossincráticas às sulfonamidas.

Gravidez e lactação.

Categoria de risco na gravidez: C.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião- dentista.

Com base em relatórios de estudos incluindo gestantes, revisão de literatura e relatórios espontâneos de

malformações, o uso de Sulfametoxazol+Trimetoprima parece não apresentar risco de teratogenicidade

em seres humanos.

Em animais de laboratório, doses muito elevadas de TMP e SMZ produziram malformações fetais típicas

de antagonismo de ácido fólico.

Uma vez que tanto TMP como SMZ atravessam a barreira placentária e podem, portanto, interferir no

metabolismo do ácido fólico, Sulfametoxazol+Trimetoprima somente deverá ser utilizado durante a

gravidez se os possíveis riscos para o feto justificarem os benefícios terapêuticos esperados. Recomenda-

se que toda gestante em tratamento com Sulfametoxazol+Trimetoprima receba concomitantemente 5 a

10 mg de ácido fólico diariamente. Deve-se evitar o uso de Sulfametoxazol+Trimetoprima durante o

último estágio da gravidez, tanto quanto possível, devido ao risco de kernicterus no neonato.

Tanto TMP como SMZ são excretados no leite materno. Embora a quantidade ingerida pelo lactente seja

pequena, possíveis riscos para o lactente (kernicterus, hipersensibilidade) devem ser ponderados frente

aos benefícios terapêuticos esperados para a mãe.

Diuréticos: aumento da incidência de trombocitopenia foi observado em pacientes idosos recebendo

concomitantemente certos diuréticos, principalmente tiazídicos. Nestes pacientes, as plaquetas devem ser

monitoradas regularmente.

Digoxina: níveis sanguíneos elevados de digoxina podem ocorrer com terapia concomitante

com Sulfametoxazol+Trimetoprima , especialmente em pacientes idosos. Os níveis séricos de digoxina

devem ser monitorados.

A exposição sistêmica a medicamentos metabolizados pelo CYP2C9 pode aumentar quando

administrados em conjunto com TMP-SMZ. Exemplos incluem:

Cumarinas: varfarina, acenocoumarol, fenprocoumona, fenitoína. Os parâmetros de coagulação devem

ser monitorados em pacientes que recebem cumarinas.

Derivados de sulfonilureia: glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida e tolbutamida. Pacientes

que recebem derivados de sulfonilureia devem ser monitorados regularmente devido ao risco de

hipoglicemia.

Fenitoína: Um aumento de 39% na meia-vida e uma diminuição de 27% na taxa de clearance da

fenitoína foram observados, após a administração da dose padrão de TMP-SMZ. Os pacientes que

recebem fenitoína devem ser monitorados em relação à toxicidade da fenitoína.

Ciclosporina: deterioração reversível da função renal foi observada em pacientes tratados com TMP-

SMZ e ciclosporina após transplante renal.

Antidepressivos: a eficácia dos antidepressivos tricíclicos pode diminuir quando coadministrados com

TMP- SMZ.

Metotrexato: as sulfonamidas, incluindo SMZ, podem competir com a ligação proteica e também com o

transporte renal de metotrexato, aumentando, portanto, a fração do metotrexato livre e sua exposição

sistêmica. Foram relatados casos de pancitopenia em pacientes tratados com a combinação de

trimetoprima com metotrexato (vide item Advertências e precauções). A trimetoprima apresenta baixa

afinidade para a deidrofolato-redutase humana, mas pode aumentar a toxicidade do metotrexato,

especialmente na presença de fatores de risco, tais como idade avançada, hipoalbuminemia, insuficiência

renal e reserva da medula óssea diminuída, e em pacientes que receberam altas doses de metotrexato.

Pacientes de risco devem ser tratados com ácido fólico ou folinato de cálcio, para contrabalançar os

efeitos do metotrexato sobre a hematopoiese.

Pirimetamina: relatos ocasionais sugerem que os pacientes recebendo pirimetamina, como na profilaxia

da malária, em doses excedendo 25 mg semanalmente podem desenvolver anemia megaloblástica,

se TMP-SMZ for prescrito concomitantemente.

Hipoglicemiantes orais: Sulfametoxazol+Trimetoprima , assim como outras sulfonamidas,

potencializa o efeito dos hipoglicemiantes orais.

Amantadina: delírio tóxico tem sido relatado após ingestão concomitante de SMZ-TMP e amantadina.

Os pacientes que receberam a amantadina ou memantina pode ter um risco aumentado de efeitos adversos

neurológicos, como delírios e mioclonia.

Dofetilida: trimetoprima e sulfametoxazol não devem ser administrados em combinação com dofetilida

(vide item Contraindicações).

Há evidências de que trimetoprima inibe a excreção renal de dofetilida. Trimetoprima 160 mg em

combinação com sulfametoxazol 800 mg, duas vezes ao dia, coadministrado com dofetilida 500 µg, duas

vezes ao dia, durante quatro dias, resultou em 103% de aumento na área sob a curva concentração-

tempo (ASC) de dofetilida e 93% de aumento na concentração plasmática máxima (Cmax). Dofetilida

pode causar arritmias ventriculares sérias associadas com prolongamento do intervalo QT,

incluindo torsades de pointes, que são diretamente relacionadas com a concentração plasmática de

dofetilida.

A exposição sistémica a medicamentos metabolizados pelo CYP2C8 pode aumentar quando administrado

com TMP e SMZ. Exemplos incluem paclitaxel, amiodarona, dapsona, repaglinida, rosiglitazona e

pioglitazona.

Paclitaxel e amiodarona apresentam um estreito índice terapêutico. Um medicamento antibiótico

alternativo é recomendado em pacientes que recebem terapias com paclitaxel ou amiodarona.

Tanto dapsona como TMP-SMZ podem causar meta-hemoglobinemia, e portanto há potencial para

interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Os pacientes que recebem tanto dapsona e TMP-

SMZ devem ser monitorados quanto à ocorrência de meta-hemoglobinemia. Outras opções terapêuticas

devem ser consideradas, se possível.

Os pacientes que receberam repaglinida, rosiglitazona ou pioglitazona devem ser monitorados

regularmente em relação à ocorrência de hipoglicemia.

Interações farmacocinéticas

Trimetoprima é um inibidor do transportador de cátions orgânicos 2 (OCT2), e um inibidor fraco do

CYP2 C8. Sulfametoxazol é um inibidor fraco do CYP2C9.

A exposição sistêmica aos medicamentos transportados por OCT2 pode aumentar quando administrados

com TMP-SMZ. Exemplos incluem a dofetilida, amantada e memantina.

Interações farmacodinâmicas e interações de mecanismo indefinido

A administração em conjunto com a clozapina, uma substância conhecida por ter um grande potencial

para causar agranulocitose, deve ser evitada.

Zidovudina, e menos comumente TMP-SMZ, é conhecida por induzir alterações hematológicas. Por

conseguinte, há potencial para um efeito farmacodinâmico aditivo. Os pacientes que recebem TMP e S

MZ e zidovudina devem ser monitorados quanto à toxicidade hematológica, e pode ser necessário ajuste

de dose.

A administração em conjunto com azatioprina ou mercaptopurina pode aumentar o risco de eventos

adversos hematológicos, particularmente em pacientes que recebem TMP-SMZ por um período

prolongado, ou que estão com risco aumentado de deficiência de ácido fólico. Portanto, alternativas

para TMP-SMZ devem ser consideradas para pacientes recebendo azatioprina ou mercaptopurina.

Se TMP-SMZ é usado em combinação com azatioprina ou mercaptopurina, os pacientes devem ser

monitorados quanto à toxicidade hematológica .

Devido aos efeitos poupadores de potássio de TMP-SMZ, cuidado deve ser tomado quando TMP-SMZ é

coadministrado com outros agentes que aumentam o potássio sérico, tais como inibidores da enzima

conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina. Recomenda-se monitoramento

frequente do potássio sérico, especialmente em pacientes com distúrbios de potássio subjacentes,

insuficiência renal, ou pacientes que receberam uma alta dose de TMP-SMZ.

Influência em métodos diagnósticos

TMP-SMZ, especialmente o componente trimetoprima, pode interferir na determinação sérica do

metotrexato, utilizando a técnica de ligação proteica competitiva, quando a diidrofolato redutase

bacteriana for utilizada como proteína de ligação. Não ocorre nenhuma interferência, entretanto, se o

metotrexato for dosado por radioimunoensaio. A presença de TMP e SMZ também pode interferir na

reação de picrato alcalino de Jaffé, usada na determinação de creatinina, resultando em aumento dos

valores normais em cerca de 10%.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAGEM

Sulfametoxazol+Trimetoprima deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30 ºC).

Prazo de validade

Os comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima possuem prazo de validade de 60 meses a partir da

data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original.

Os comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima apresentam formato redondo, liso e cor branca.

Os comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg apresentam formato oblongo, liso e cor

branca.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

As doses de Sulfametoxazol+Trimetoprima comprimidos devem ser administradas por via oral, pela

manhã e à noite, de preferência após uma refeição, e com quantidade suficiente de líquido.

Posologia

Posologia padrão

Duração do tratamento

Em infecções agudas, Sulfametoxazol+Trimetoprima deve ser administrado por pelo menos cinco dias, ou

até que o paciente esteja assintomático por pelo menos dois dias. Se a melhora clínica não for evidente

após sete dias de tratamento, o paciente deve ser reavaliado.

Adultos e crianças a partir de 12 anos:

Dose habitual: 2 comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou 1 comprimido

de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160 mg a cada 12 horas.

Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): 1 comprimido

de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou 1/2 comprimido de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg a

cada 12 horas.

Dose máxima (casos especialmente graves): 3 comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou 1 e

1/2 comprimido de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg a cada 12 horas.

Posologias especiais

a.Cancroide: 2 comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou 1 comprimido

de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg, duas vezes ao dia. Se não ocorrer cicatrização aparente

após sete dias, um curso adicional de sete dias de tratamento deve ser considerado. Entretanto, o médico

deve estar ciente de que a falha na resposta pode indicar que a doença é causada por um microrganismo

resistente.

b.Gonorreia – Adultos: 5 comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou 2 e 1/2 comprimidos

de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg duas vezes ao dia, pela manhã e à noite, em um único

dia de trata mento.

c. Pacientes em hemodiálise:após administração da dosagem normal, doses de 1/2 ou 1/3 da dosagem

original devem ser administradas a cada 24 – 48 horas.

d. Infecções urinárias agudas não complicadas: para mulheres com infecções urinárias não complica

das, recomenda-se dose única de 3 comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg Os

comprimidos devem ser tomados, se possível à noite, após a refeição ou antes de deitar.

e. Pneumonia por Pneumocystis carinii: Recomenda-se até 20 mg/kg de trimetoprima e 100 mg/kg de

sulfametoxazol nas 24 horas (doses iguais, fracionadas a cada seis horas), durante 14 dias.

A tabela seguinte fornece a orientação relativa ao limite superior de dosagem, por peso corpóreo, para

pacientes com pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii.

Tabela 3. Orientação relativa ao limite superior de dose para pacientes com pneumonia causada

pelo Pneumocystis carinii

Peso corporal Dose – a cada 6 horas

kg Comprimidos Comprimidos F

8 – –

16 1 –

24 1 1/2 –

32 2 1

40 2 1/2 –

48 3 1 1/2

64 4 2

80 5 2 1/2

Para a profilaxia da pneumonia por Pneumocistis carinii, a dose recomendada para adolescentes e adultos

é de 1 comprimido de Sulfametoxazol+Trimetoprima ou Sulfametoxazol+Trimetoprima

800+160mg ao dia. A dose ótima para profilaxia não foi estabelecida.

Crianças – profilaxia de pneumonia causada por Pneumocystis carinii.

Para crianças a dose recomendada é de 150 mg/m2/dia TMP com 750 mg/m2/dia SMZ administrados por

via oral em doses iguais divididas em duas vezes, durante 3 dias consecutivos por semana. A dose diária

total não deve exceder 320 mg dia TMP e 1600 mg SMZ.

A tabela seguinte fornece orientação relativa à dos agem recomendada de acordo com a superfície

corpórea, em crianças, para a profilaxia da pneumonia causada por Pneumocystis carinii:

Tabela 4. Orientação relativa à dose recomendada para crianças para a profilaxia da pneumonia

causada por Pneumocystis carinii

Superfície corporal m2

Dose – a cada 12 horas

Comprimidos

0,26 –

0,53 1/2

1,06 1

f.Pacientes com insuficiência renal

A tabela a seguir apresenta o esquema de dose recomendada para pacientes com insuficiência renal.

Tabela 5. Dose recomendada para pacientes com insuficiência renal

Clearance de creatinina Esquema posológico recomendado

acima de 30 mL/min dose padrão

15 – 30 mL/min metade da dose padrão

menos de 15 mL/min não é recomendável o uso de Sulfametoxazol+Trimetoprima

g.Pacientes com nocardiose: a dose diária recomendada para pacientes adultos com nocardiose é de 3– 4

comprimidos de Sulfametoxazol+Trimetoprima 800+160mg, durante pelo menos três meses. Essa dose

requer ajustes de acordo com a idade do paciente, o peso e função renal, bem como a gravidade da

doença. Foi relatada a duração de tratamento de 18 meses.

h.Pacientes idosos: pacientes idosos com função renal normal devem receber as mesmas doses que um

adulto mais jovem.

Nas doses recomendadas, Sulfametoxazol+Trimetoprima é geralmente bem tolerado. Os efeitos

colaterais mais comuns são os rashes cutâneos e os distúrbios gastrointestinais.

As categorias utilizadas como padrões de frequência são as seguintes:

Muito comum ≥ 1/10; comum ≥ 1/100 e ‹ 1/10; incomum ≥ 1/1.000 e ‹ 1/100; raro ≥ 1/10.000 e

‹ 1/1.000 e muito raro ‹ 1/10.000.

Efeitos adversos relatados nos pacientes tratados com trimetoprima + sulfametoxazol

– Infecções e infestações

Muito raro: infecções fúngicas, como candidíase, têm sido relatadas.

– Desordens hematológicas e do sistema linfático

Raro: a maioria das alterações hematológicas observadas tem sido discreta, assintomática e reversível

com a suspensão da medicação. As alterações mais comumente observadas foram leucopenia, neutropenia

e trombocitopenia.

Muito raro: agranulocitose, anemia (megaloblástica, hemolítica/autoimune, aplástica), meta-

hemoglobinemia, pancitopenia ou púrpura.

– Desordens do sistema imune

Muito raro: assim como qualquer outra droga, reações alérgicas podem ocorrer em pacientes que são

hipersensíveis aos componentes da medicação: por exemplo, febre, edema angioneurótico, reações

anafilactoides, reações de hipersensibilidade e doença do soro. Infiltrados pulmonares, tais como ocorrem

em alveolite alérgica ou eosinofílica, tem sido relatados. Elas podem se manifestar por meio de sintomas,

como tosse ou respiração ofegante. Se tais sintomas aparecerem ou, inexplicavelmente, piorarem, o

paciente deve ser reavaliado e a descontinuação da terapia com Sulfametoxazol+Trimetoprima ser

considerada.

Casos de periarterite nodosa e miocardite alérgica têm sido relatados.

– Desordens metabólicas e nutricionais

Muito raro: altas doses de TMP, como as usadas em pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii,

induzem um progressivo, mas reversível, aumento de concentração de potássio sérico em um número

substancial de pacientes. Mesmo doses recomendadas de TMP podem causar hipercalemia quando

administradas a pacientes com doenças subjacentes de metabolismo do potássio, insuficiência renal ou

que estejam recebendo drogas que induzem à hipercalemia. É necessário monitoramento rigoroso do

potássio sérico nesses pacientes. Casos de hiponatremia foram relatados. Casos de hipoglicemia em

pacientes não diabéticos tratados com SMZ-TMP têm sido relatados, geralmente, após poucos dias de

tratamento. Pacientes com redução da função renal, doença hepática, desnutrição ou recebendo altas

doses de SMZ-TM P estão especialmente sob risco.

– Desordens psiquiátricas

Muito raro: casos isolados de alucinações têm sido relatados.

– Desordens do sistema nervoso

Muito raro: neuropatia (incluindo neurite periférica e parestesia), uveíte. Meningite asséptica ou sintomas

semelhantes à meningite, ataxia, convulsões, vertigem e tinido foram relatados.

– Efeitos colaterais gastrintestinais comum: náusea (com ou sem vômito).

Raro: estomatite, glossite e diarreia.

Muito raro: enterocolite pseudomembranosa.

Casos de pancreatite aguda têm sido relatados, sendo que vários desses pacientes tinham doenças graves,

incluindo pacientes portadores de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida).

– Desordens hepatobiliares

Muito raro: necrose hepática, hepatite, coléstase, elevação de bilirrubinas e transaminases e casos isolados

de síndrome de desaparecimento do ducto biliar têm sido relatados.

– Desordens cutâneas e subcutâneas

Comum: múltiplas reações na pele têm sido relatadas, as quais são geralmente leves e rapidamente

reversíveis após suspensão da medicação.

Muito raro: como ocorre com muitas outras drogas que contêm sulfonamidas, o uso de

Sulfametoxazol+Trimetoprima tem, em raros casos, sido relacionado à fotossensibilidade, eritema

multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupção

cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) e púrpura deHenoch-Schöenlein.

– Desordens do sistema musculoesquelético, do tecido conjuntivo e dos ossos

Muito raro: casos de artralgia e mialgia e casos isolados de rabdomiólise foram relatados.

– Desordens do sistema renal e urinário

Muito raro: casos de comprometimento da função rena l, nefrite intersticial, elevação da ureia e da

creatinina séricas e cristalúria foram reportados. Sulfonamidas,

incluindo Sulfametoxazol+Trimetoprima, podem induzir o aumento da diurese, particularmente em

pacientes com edema de origem cardíaca.

Segurança de sulfametoxazol + trimetoprima em pacientes infectados pelo HIV.

Os pacientes portadores de HIV têm o espectro de possíveis eventos adversos similar ao espectro dos pacientes não

infectados. Entretanto, alguns eventos adversos podem ocorrer com frequência maior e com quadros clínicos

diferenciados.

Essas diferenças relacionam-se aos seguintes sistemas:

Muito comum: leucopenia, granulocitopenia e trombocitopenia.

– Desordens metabólicas e nutricionais Muito comum: hipercalemia.

Incomum: hiponatremia, hipoglicemia.

– Desordens gastrintestinais

Muito comum: anorexia, náusea com ou sem vômito, diarreia.

–Desordens hepatobiliares Elevação de transaminases.

–Desordens cutâneas e subcutâneas

Muito comum: rash maculopapular, geralmente com prurido.

– Desordens em geral e condições do local de administração

Muito comum: febre, geralmente associada com erupção maculopapular.

Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –

NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância

Sanitária Estadual ou Municipal.