Bula do Sulfametoxazol + Trimetoprima produzido pelo laboratorio Laboratório Teuto Brasileiro S/a
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
sulfametoxazol
trimetoprima
Comprimido 400mg + 80mg , Comprimido 800mg + 160mg e Suspensão oral
200mg/5mL + 40mg/5mL
MODELO DE BULA COM INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Medicamento genérico Lei nº 9.787, de 1999.
APRESENTAÇÕES
Comprimido 400mg + 80mg
Embalagens contendo 20, 100, 200, 300 e 500 comprimidos.
Comprimido 800mg + 160mg
Embalagens contendo 10, 50, 90, 100, 200 e 500 comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 12 ANOS
Suspensão oral 200mg/5mL + 40mg/5mL
Embalagens contendo 1, 25, 50 e 100 frascos com 50mL + copos-medida.
Embalagens contendo 1, 25, 50 e 100 frascos com 100mL + copos-medida.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 SEMANAS
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de 400mg + 80mg contém:
sulfametoxazol...............................................................................................................400mg
trimetoprima.....................................................................................................................80mg
Excipientes q.s.p.................................................................................................1 comprimido
Excipientes: álcool etílico, amido, estearato de magnésio, croscarmelose sódica,
laurilsulfato de sódio, povidona e talco.
Cada comprimido de 800mg + 160mg contém:
sulfametoxazol...............................................................................................................800mg
trimetoprima...................................................................................................................160mg
Excipientes: álcool etílico, amido, povidona, estearato de magnésio, croscarmelose sódica,
laurilsulfato de sódio e talco.
Cada 5mL da suspensão oral contém:
sulfametoxazol...............................................................................................................200mg
trimetoprima.....................................................................................................................40mg
Veículo q.s.p......................................................................................................................5mL
Excipientes: aroma de tutti-frutti, carmelose sódica, corante vermelho ponceaux,
metilparabeno, polissorbato 80, propilparabeno, sacarina sódica, dióxido de silício, sorbitol,
simeticona, álcool etílico e água de osmose reversa.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Este medicamento somente deve ser usado quando o benefício do tratamento superar
qualquer risco possível; considerações devem ser feitas quanto ao agente bacteriano efetivo.
Como a suscetibilidade da bactéria in vitro varia geograficamente e com o tempo, a
situação local deve ser considerada quando se seleciona uma antibioticoterapia.
Este medicamento é indicado para o tratamento das infecções causadas por microrganismos
sensíveis à associação trimetoprima + sulfametoxazol, tais como:
-infecções do trato respiratório e otites: exacerbações agudas de quadros crônicos de
bronquite, sinusite, tratamento e profilaxia (primária e secundária) da pneumonia por
Pnemocystis carinii em adultos e crianças. Otite média em crianças, quando há boas razões
para se preferir essa combinação a um antibiótico simples;
-infecções do trato urinário e renais: cistites agudas e crônicas, pielonefrites, uretrites,
prostatites e cancroides;
-infecções genitais em homens e mulheres, inclusive uretrite gonocócica;
-infecções gastrintestinais, incluindo febre tifoide e paratifoide, e tratamento dos
portadores, cólera (como medida conjunta à reposição de líquidos e eletrólitos), diarreia dos
viajantes causada pela Escherichia coli enterotoxicogênica, shiguellose (cepas sensíveis de
Shigella flexneri e Shigella sonnei, quando o tratamento antibacteriano for indicado);
-infecções da pele e tecidos moles: piodermite, furúnculos, abscessos e feridas infectadas;
-Outras infecções bacterianas causadas por uma grande variedade de microrganismos
(tratamento possivelmente em combinação com outros antibióticos): osteomielite aguda e
crônica, brucelose aguda, nocardiose, blastomicose sul-americana, actonomicetoma.
Infecções do trato respiratório: Exacerbação aguda de bronquite crônica e otite média em
crianças, quando há evidência de sensibilidade ao SMZ-TMP e uma boa razão para preferir
essa combinação a um antibiótico simples nas duas indicações. Tratamento e profilaxia
(primária e secundária) da Pneumonia por Pnemocystis carinii em adultos e crianças.
Infecções do trato urogenital: Infecções do trato urinário, uretrites gonocóccicas e
cancroide.
Infecções do trato gastrintestinal: Febre tifoide e paratifoide, shigelose (cepas
susceptíveis de Shigela flexneri e Shigela sonnei, quando a terapia antibacteriana é
indicada) diarreia dos viajantes causada por Escherichia coli enterotoxigênica e cólera
(como medida conjunta à reposição de líquidos e eletrólitos).
Outras infecções bacterianas: Infecções causadas por uma ampla variedade de
organismos (possivelmente tratamento em combinação com outros antibióticos), por
exemplo, brucelose, osteomielite aguda e crônica, nocardiose, actinomicetoma,
blastomicose sul-americana e septicemia.
Este medicamento mostra-se eficaz no tratamento de inúmeras infecções. Nas infecções
respiratórias superiores e inferiores, em crianças e adultos, com eficáciaº comparável à
eritromicina e amoxicilina (Bottone et al., 1982; Davies et al.,1983).
Na otite média aguda sua eficácia é similar à amoxicilina, cefaclor e ceftriaxona (Feldman
et al., 1988; Blumer et al., 1984; Shurin et al., 1980; Barnett et al., 1997), e é opção nas
infecções causadas por H. influenzae resistente à ampicilina ou em pacientes com
hipersensibilidade à penicilina (Shurin et al., 1980). Pode ser usado na profilaxia da otite
média recorrente e otite média crônica (Gaskins et al., 1982; Krause et al., 1982). Na
sinusite aguda, pode ser considerado agente de primeira linha (Fagnan, 1998).
No tratamento das pneumonias mostra eficácia similar ao cefadroxil, à penicilina G
procaína e cefalexina (Phadtare & Rangnekar, 1988; Castro, 1986; Keeley et al.,1990) e
pode ser uma opção em casos leves a moderados; contudo, deve-se sempre considerar a
resistência local (Nierdman et al., 1993). Também se mostra eficaz na bronquite crônica
agudizada (Pines et al., 1969).
O sulfametoxazol + trimetoprima é considerado medicamento de escolha na profilaxia e no
tratamento da pneumonia por P. carinii em adultos e crianças HIV positivo (Anon, 1992;
Schneider et al., 1992). Nesses pacientes, seu uso mostra-se também eficaz na profilaxia
primária da toxoplasmose cerebral (Carr et al., 1992).
Nas infecções agudas, não complicadas, do trato urinário inferior, o sulfametoxazol +
trimetoprima tem eficácia similar ao ofloxacino e ciprofloxacino no tratamento com
duração de três dias (McCarty et al., 1999), similar ao norfloxacino e nitrofurantoína em
estudos que avaliaram o tratamento por sete dias (Anon,1987; Spencer et al., 1994) e,
similar ao ciprofloxacino, no tratamento por dez dias (Henry et al., 1986). Também é
efetivo na profilaxia de infecções recorrentes do trato urinário (Anon, 1987; Stamm et al.,
1980). No tratamento da pielonefrite aguda não complicada, o sulfametoxazol +
trimetoprima tem eficácia similar ao cefaclor e à ofloxacina (Trager et al., 1980; Cox et al.,
1986) e, quando usado em associação com gentamicina, apresenta menor resistência
antimicrobiana significativa, quando comparada à associação ampicilina com gentamicina,
além de oferecer menor custo (Johnson et al., 1991).
Nas prostatites agudas e crônicas, mostra-se eficaz devido à sua alta concentração no tecido
prostático (Lipsky et al., 1999).
O sulfametoxazol + trimetoprima demonstrou ser tão eficaz quanto à estreptomicina e,
provavelmente, superior à tetraciclina no tratamento do cancroide (Fitzpatrick et al., 1981).
Na uretrite gonocócica e não gonocócica (por clamídias) é um tratamento alternativo.
Verifica-se a eliminação do gonococo em dois dias de tratamento e da clamídia em cinco a
dez dias de tratamento com o sulfametoxazol + trimetoprima (Tavares W, 1996).
O sulfametoxazol + trimetoprima é efetivo no tratamento das infecções gastrintestinais por
Salmonella, Shigella e E. coli enteropatogênica (Ansdell et al., 1999; Du Pont et al., 1993;
Thisyakorn & Mansuwan, 1992). Na diarreia dos viajantes, estudos mostram eficácia
similar ao ciprofloxacino, com o tratamento de cinco dias (Ericson et al., 1987).
Em adultos, sulfametoxazol + trimetoprima, por sete dias, mostrou-se tão eficaz quanto à
amoxicilina/ácido clavulânico em infecções de pele e do subcutâneo (Davies et al., 1983).
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Farmacodinâmica: Este medicamento contém dois componentes ativos, sulfametoxazol e
trimetoprima, agindo sinergicamente pelo bloqueio sequencial de duas enzimas que
catalisam estágios sucessivos da biossíntese do ácido folínico no microrganismo. Esse
mecanismo habitualmente resulta em atividade bactericida in vitro em concentrações nas
quais as substâncias individualmente são apenas bacteriostáticas. Adicionalmente,
sulfametoxazol + trimetoprima é frequentemente eficaz contra organismos que são
resistentes a um dos seus dois componentes. Devido ao seu mecanismo de ação, o risco
de resistência bacteriana é minimizado.
O efeito antibacteriano de sulfametoxazol + trimetoprima in vitro atinge um amplo espectro
de microrganismos patogênicos gram-positivos e gram-negativos, embora a sensibilidade
possa depender da área geográfica em que é utilizado.
Microrganismos geralmente sensíveis (CIM = concentração inibitória mínima < 80
mg/L)* :
* Equivalente ao SMZ.
Cocos: Branhamella catarrhalis.
Bacilos gram-negativos: Haemophilus influenzae (betalactamase positivo, betalactamase
negativo), Haemophilus parainfluenzae, E. coli, Citrobacter freundii, Citrobacter spp.,
Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, outras Klebsiella spp., Enterobacter cloacae,
Enterobacter aerogenes, Hafnia alvei, Serratia marcescens, Serratia liquefaciens, outras
Serratia spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii, Shigella spp.,
Yersinia enterocolitica, outras Yersinia spp., Vibrio cholerae.
Outros diversos bacilos gram-negativos: Edwardsiella tarda, Alcaligenes faecalis,
Pseudomonas cepacia, Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Com base em experiência clínica, os seguintes microrganismos devem também ser
considerados como sensíveis: Brucella, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides,
Pneumocystis carinii, Cyclospora cayetanensis.
Microrganismos parcialmente sensíveis (CIM = 80 – 160mg/L)*:
Cocos: Staphylococcus aureus (meticilina sensíveis e meticilina resistentes),
Staphylococcus spp. (coagulase negativo), Streptococcus pneumoniae (penicilina sensíveis,
penicilina resistentes),
Bacilos gram-negativos: Haemophilus ducreyi, Providencia rettgeri, outras Providencia
spp., Salmonella typhi, Salmonella-enteritidis Stenotrophomonas maltophilia
(anteriormente denominado Xanthomonas maltophilia).
Outros diversos bastonetes gram-negativos: Acinetobacter lwoffi, Acinetobacter
anitratus (principalmente A. baumanii), Aeromonas hydrophila.
Microrganismos resistentes (CIM > 160mg/L)*:
Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum.
A prevalência local de resistência ao sulfametoxazol + trimetoprima entre as bactérias
pertinentes à infecção tratada deve ser conhecida quando sulfametoxazol + trimetoprima é
prescrito em bases empíricas.
Para excluir resistência, especialmente em infecções com probabilidade de serem causadas
por um patógeno parcialmente sensível, o isolado deve ser testado para sensibilidade.
A sensibilidade ao sulfametoxazol + trimetoprima pode ser determinada por métodos
padronizados, tais como os testes de disco ou de diluição recomendados pelo National
Comittee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS.
Os seguintes critérios para sensibilidade recomendados pelo NCCLS são disponibilizados
na tabela abaixo:
Tabela 1. Critérios para sensibilidade recomendados pelo NCCLS
Teste de disco* Teste de diluição**
Diâmetro da zona de inibição (mm) CIM (µg/mL)
TMP SMZ
Sensível ≥ 16 ≤ 2 ≤ 38
Parcialmente sensível 11 - 15 4 76
Resistente ≤ 10 ≥ 8 ≥ 152
* Disco: 1,25µg TMP (trimetoprima) e 23,75µg SMZ (sulfametoxazol).
** TMP (trimetoprima) e SMZ (sulfametoxazol) em uma proporção de 1 para 19.
Farmacocinética: As propriedades farmacocinéticas da trimetoprima (TMP) e do
sulfametoxazol (SMZ) são muito semelhantes.
Absorção: Após administração oral, a TMP e o SMZ são rapidamente e quase
completamente absorvidos na porção superior do trato gastrintestinal. Após dose única de
160mg de TMP + 800mg de SMZ, são obtidas concentrações plasmáticas máximas de 1,5 –
3µg/mL para TMP e 40 – 80µg/mL para SMZ, dentro de uma a quatro horas. Se a
administração for repetida a cada 12 horas, as concentrações plasmáticas no estado de
equilíbrio, atingidas em dois ou três dias, variam entre 1,3 e 2,8µg/mL para o TMP e entre
32 e 63µg/mL para o SMZ.
Biodisponibilidade: A absorção de TMP e SMZ é completa conforme demonstrado pela
biodisponibilidade oral absoluta chegando a 100% para ambas as drogas.
Distribuição: O volume de distribuição é de aproximadamente 1,6 L/kg para TMP e 0,2
L/kg para SMZ, enquanto a ligação às proteínas plasmáticas atinge 37% para TMP e 66,2%
para SMZ.
O TMP em relação ao SMZ penetra melhor em tecido prostático não inflamado, fluido
seminal, fluido vaginal, saliva, tecido pulmonar normal inflamado e fluido biliar; a
penetração no liquor e humor aquoso é similar para ambos componentes.
Grandes quantidades de TMP e pequenas quantidades de SMZ passam da corrente
sanguínea para os líquidos intersticiais e para outros líquidos orgânicos extravasculares.
Entretanto, em associação, as concentrações de TMP e SMZ são superiores às
concentrações inibitórias mínimas (CIM) para a maioria dos microrganismos suscetíveis.
Em seres humanos, TMP e SMZ são detectados nos tecidos fetais (placenta, fígado,
pulmão), no sangue do cordão umbilical e líquido amniótico, indicando a transferência
placentária dos dois fármacos. Em geral, concentrações fetais de TMP são similares às
concentrações maternas, e as de SMZ do feto, menores que as da mãe.
Tanto TMP quando SMZ são excretados pelo leite materno. Concentrações no leite
materno são similares à concentração do plasma materno para TMP e mais baixas para
SMZ. (vide item Advertências e precauções – subitem Gravidez e lactação)
Metabolismo: Cerca de 20% da dose de TMP é metabolizado. As isoenzimas do citocromo
P450 envolvidas no metabolismo oxidativo de TMP não foram identificadas.
Os principais metabólitos de TMP são os derivados óxido 1 e 3 e hidroxi 3' e 4'; alguns
metabólitos são microbiologicamente ativos. Cerca de 80% da dose de SMZ é metabolizada
no fígado, predominantemente para derivados N4 acetil ( 40% da dose) e, em uma menor
extensão, por conjugação glicuronídica; seus metabólitos são inativos. SMZ também sofre
metabolismo oxidativo. O primeiro passo da via oxidativa conduz à formação do derivado
de hidroxilamina, o qual é catalisada pelo CYP2C9.
Eliminação: As meias-vidas dos dois componentes são muito semelhantes (em média de
dez horas para TMP e onze horas para SMZ).
Os dois fármacos, assim como seus metabólitos, são eliminados quase exclusivamente por
via renal por meio de filtração glomerular e secreção tubular, o que determina
concentrações urinárias das substâncias ativas consideravelmente mais altas que as
concentrações no sangue. Cerca de dois terços da dose de TMP e um quarto da dose SMZ
são excretados inalterados na urina. A depuração plasmática total de TMP é igual a
1,9mL/min/kg. A depuração plasmática total de SMZ é igual a 0,32mL/min/kg. Apenas
uma pequena parte dos fármacos é eliminada por via fecal.
Farmacocinética em condições clínicas especiais
Idosos: As meias-vidas de TMP e SMZ não são significativamente alteradas nos pacientes
idosos com função renal normal.
Insuficiência renal: Em pacientes com comprometimento da função renal (clearance de
creatinina de 15 – 30 mL/min), as meias-vidas dos dois componentes podem estar
aumentadas, exigindo ajustes dos regimes de doses. Diálise peritoneal ambulatorial
contínua ou intermitente não contribuem significativamente para a eliminação de TMP-
SMZ. A dosagem de TMP-SMZ nestes pacientes deve ser semelhante aos pacientes com
doença renal terminal (clearance de creatinina < 3 mL/min). TMP e SMZ são removidos de
forma significativa durante a hemodiálise e hemofiltração. Sugere-se aumentar em 50% a
dose de TMP-SMZ depois de cada sessão de hemodiálise. Em crianças com insuficiência
renal (clearance de creatinina < 30mL / min), a depuração da TMP é reduzida e sua meia-
vida de eliminação prolongada. Portanto, a dose de TMP-SMZ deve ser reduzida
proporcionalmente à diminuição da taxa de filtração glomerular nesta população de
pacientes.
Insuficiência hepática: A farmacocinética da TMP e SMZ em pacientes com insuficiência
hepática moderada ou grave não é significativamente diferente daquela observada em
indivíduos saudáveis.
Pacientes com fibrose cística: A depuração renal da TMP e a depuração metabólica de
SMZ são aumentadas em pacientes com fibrose cística. Consequentemente, a depuração
total no plasma é aumentada e a meia-vida de eliminação é reduzida para ambos os
fármacos.
Crianças e adolescentes: Em crianças de 1 a 9 anos a depuração plasmática total de TMP é
cerca de três vezes maior do que em adultos. Como consequência, a meia-vida de TMP em
crianças é menor do que metade da observada em adultos.
Observações semelhantes foram feitas para sulfametoxazol.
O sulfametoxazol + trimetoprima está contraindicado nos casos de lesões graves do
parênquima hepático e em pacientes com insuficiência renal grave quando não se pode
determinar regularmente a concentração plasmática.
Da mesma forma, sulfametoxazol + trimetoprima está contraindicado aos pacientes com
história de hipersensibilidade à sulfonamida ou trimetoprima ou a qualquer um dos
componentes da formulação.
Sulfametoxazol + trimetoprima não deve ser utilizado em combinação com dofetilida (vide
item Interações medicamentosas).
Este medicamento é contraindicado para uso por prematuros e recém-nascidos
durante as primeiras seis semanas de vida.
O tratamento deve ser descontinuado imediatamente ao primeiro sinal de aparecimento de
rash cutâneo ou qualquer outra reação adversa grave. O sulfametoxazol + trimetoprima
deve ser administrado com cautela em pacientes com história de alergia e asma brônquica.
Existe maior risco de reações adversas graves em pacientes idosos ou em pacientes que
apresentem as seguintes condições: insuficiência hepática, insuficiência renal ou uso
concomitante de outros fármacos (nesse caso, o risco pode ser relacionado à dosagem ou
duração do tratamento). Embora raro, já foi descrito caso fatal relacionado com reações
graves, tais como: discrasias sanguíneas, eritema exsudativo multiforme (síndrome de
Stevens-Johnson), necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), erupção cutânea
medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) e necrose hepática
fulminante. Para diminuir o risco de reações indesejáveis, a duração do tratamento com
sulfametoxazol + trimetoprima deve ser a menor possível, especialmente em pacientes
idosos. Em caso de comprometimento renal, a dose deve ser ajustada. Pacientes em uso
prolongado de sulfametoxazol + trimetoprima devem fazer controle regular de hemograma.
Caso surja redução significativa de qualquer elemento figurado do sangue, o tratamento
com sulfametoxazol + trimetoprima deve ser suspenso. A não ser em casos excepcionais,
sulfametoxazol + trimetoprima não deve ser administrado a pacientes com alterações
hematológicas graves. Foram relatados casos de pancitopenia em pacientes que receberam a
combinação trimetoprima com metotrexato (vide item Interações medicamentosas). Nos
pacientes idosos ou em pacientes com história de deficiência de ácido fólico ou
insuficiência renal, podem ocorrer alterações hematológicas indicativas de deficiência de
ácido fólico. Essas alterações são reversíveis administrando-se ácido folínico. Pacientes em
uso prolongado de sulfametoxazol + trimetoprima devem fazer exame de urina e avaliação
da função renal (em particular, pacientes com insuficiência renal) regularmente. É
necessário o monitoramento da ingestão adequada de líquidos e diurese, durante o
tratamento, para evitar cristalúria. Devido à possibilidade de hemólise, sulfametoxazol +
trimetoprima não deve ser administrado a pacientes portadores de deficiência de G6PD
(desidrogenase de glicose-6-fosfato), a não ser em casos de absoluta necessidade e em
doses mínimas. Notou-se que o TMP prejudica o metabolismo da fenilalanina, mas isso não
é significativo em pacientes fenilcetonúricos com restrição dietética apropriada.
Como com todos os fármacos com sulfonamidas, é aconselhável ter cuidado com pacientes
com porfiria ou disfunção da tireoide. Pacientes que são acetiladores lentos podem ser mais
suscetíveis a reações idiossincráticas às sulfonamidas.
Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica ou do cirurgião-dentista.
Com base em relatórios de estudos incluindo gestantes, revisão de literatura e relatórios
espontâneos de malformações, o uso de sulfametoxazol + trimetoprima parece não
apresentar risco de teratogenicidade em seres humanos. Em animais de laboratório, doses
muito elevadas de TMP e SMZ produziram malformações fetais típicas de antagonismo de
ácido fólico. Uma vez que tanto TMP como SMZ atravessam a barreira placentária e
podem, portanto, interferir no metabolismo do ácido fólico, sulfametoxazol + trimetoprima
somente deverá ser utilizado durante a gravidez se os possíveis riscos para o feto
justificarem os benefícios terapêuticos esperados. Recomenda-se que toda gestante em
tratamento com sulfametoxazol + trimetoprima receba concomitantemente 5 a 10mg de
ácido fólico diariamente. Deve-se evitar o uso de sulfametoxazol + trimetoprima durante o
último estágio da gravidez, tanto quanto possível, devido ao risco de kernicterus no
neonato. Tanto TMP como SMZ são excretados no leite materno. Embora a quantidade
ingerida pelo lactente seja pequena, possíveis riscos para o lactente (kernicterus,
hipersensibilidade) devem ser ponderados frente aos benefícios terapêuticos esperados para
a mãe.
Até o momento, não há informações de que sulfametoxazol e trimetoprima possa causar
Diuréticos: aumento da incidência de trombocitopenia foi observado em pacientes idosos
recebendo concomitantemente certos diuréticos, principalmente tiazídicos. Nestes
pacientes, as plaquetas devem ser monitoradas regularmente.
Digoxina: níveis sanguíneos elevados de digoxina podem ocorrer com terapia
concomitante com sulfametoxazol + trimetoprima, especialmente em pacientes idosos. Os
níveis séricos de digoxina devem ser monitorados. A exposição sistêmica a medicamentos
metabolizados pelo CYP2C9 pode aumentar quando administrados em conjunto com
sulfametoxazol + trimetoprima. Exemplos incluem:
Cumarinas: varfarina, acenocoumarol, fenprocoumona, fenitoína. Os parâmetros de
coagulação devem ser monitorados em pacientes que recebem cumarinas.
Derivados de sulfonilureia: glibenclamida, gliclazida, glipizida, clorpropamida e
tolbutamida. Pacientes que recebem derivados de sulfonilureia devem ser monitorados
regularmente devido ao risco de hipoglicemia.
Fenitoína: Um aumento de 39% na meia-vida e uma diminuição de 27% na taxa de
clearance da fenitoína foram observados, após a administração da dose padrão de
sulfametoxazol + trimetoprima. Os pacientes que recebem fenitoína devem ser monitorados
em relação à toxicidade da fenitoína.
Ciclosporina: deterioração reversível da função renal foi observada em pacientes tratados
com sulfametoxazol + trimetoprima e ciclosporina após transplante renal.
Antidepressivos: a eficácia dos antidepressivos tricíclicos pode diminuir quando
coadministrados com sulfametoxazol + trimetoprima.
Metotrexato: as sulfonamidas, incluindo sulfametoxazol, podem competir com a ligação
proteica e também com o transporte renal de metotrexato, aumentando, portanto, a fração
do metotrexato livre e sua exposição sistêmica. Foram relatados casos de pancitopenia em
pacientes tratados com a combinação de trimetoprima com metotrexato (vide item
Advertências e precauções). A trimetoprima apresenta baixa afinidade para a deidrofolato-
redutase humana, mas pode aumentar a toxicidade do metotrexato, especialmente na
presença de fatores de risco, tais como idade avançada, hipoalbuminemia, insuficiência
renal e reserva da medula óssea diminuída, e em pacientes que receberam altas doses de
metotrexato. Pacientes de risco devem ser tratados com ácido fólico ou folinato de cálcio,
para contrabalançar os efeitos do metotrexato sobre a hematopoiese.
Pirimetamina: relatos ocasionais sugerem que os pacientes recebendo pirimetamina, como
na profilaxia da malária, em doses excedendo 25mg semanalmente podem desenvolver
anemia megaloblástica, se sulfametoxazol + trimetoprima for prescrito concomitantemente.
Hipoglicemiantes orais: sulfametoxazol + trimetoprima, assim como outras sulfonamidas,
potencializa o efeito dos hipoglicemiantes orais.
Amantadina: delírio tóxico tem sido relatado após ingestão concomitante de
sulfametoxazol + trimetoprima e amantadina. Os pacientes que receberam a amantadina ou
memantina pode ter um risco aumentado de efeitos adversos neurológicos, como delírios e
mioclonia.
Dofetilida: trimetoprima e sulfametoxazol não devem ser administrado em combinação
com dofetilida (vide item Contraindicações).
Há evidências de que trimetoprima inibe a excreção renal de dofetilida. Trimetoprima
160mg em combinação com sulfametoxazol 800mg, duas vezes ao dia, coadministrado com
dofetilida 500µg, duas vezes ao dia, durante quatro dias, resultou em 103% de aumento na
área sob a curva concentração-tempo (ASC) de dofetilida e 93% de aumento na
concentração plasmática máxima (Cmax). Dofetilida pode causar arritmias ventriculares
sérias associadas com prolongamento do intervalo QT, incluindo torsades de pointes, que
são diretamente relacionadas com a concentração plasmática de dofetilida.
A exposição sistémica a medicamentos metabolizados pelo CYP2C8 pode aumentar
quando administrado com sulfametoxazol + trimetoprima. Exemplos incluem paclitaxel,
amiodarona, dapsona, repaglinida, rosiglitazona e pioglitazona.
Paclitaxel e amiodarona apresentam um estreito índice terapêutico. Um medicamento
antibiótico alternativo é recomendado em pacientes que recebem terapias com paclitaxel ou
amiodarona.
Tanto dapsona como sulfametoxazol + trimetoprima podem causar meta-hemoglobinemia,
e portanto há potencial para interações farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Os pacientes
que recebem tanto dapsona e sulfametoxazol + trimetoprima devem ser monitorados quanto
à ocorrência de meta-hemoglobinemia. Outras opções terapêuticas devem ser consideradas,
se possível.
Os pacientes que receberam repaglinida, rosiglitazona ou pioglitazona devem ser
monitorados regularmente em relação à ocorrência de hipoglicemia.
Interações farmacocinéticas
Trimetoprima é um inibidor do transportador de cátions orgânicos 2 (OCT2), e um inibidor
fraco do CYP2C8. Sulfametoxazol é um inibidor fraco do CYP2C9.
A exposição sistêmica aos medicamentos transportados por OCT2 pode aumentar quando
administrados com sulfametoxazol + trimetoprima. Exemplos incluem a dofetilida,
amantadina e memantina.
Interações farmacodinâmicas e interações de mecanismo indefinido
A administração em conjunto com a clozapina, uma substância conhecida por ter um
grande potencial para causar agranulocitose, deve ser evitada.
Zidovudina, e menos comumente sulfametoxazol + trimetoprima é conhecida por induzir
alterações hematológicas. Por conseguinte, há potencial para um efeito farmacodinâmico
aditivo. Os pacientes que recebem sulfametoxazol + trimetoprima e zidovudina devem ser
monitorados quanto à toxicidade hematológica, e pode ser necessário ajuste de dose.
A administração em conjunto com azatioprina ou mercaptopurina pode aumentar o risco de
eventos adversos hematológicos, particularmente em pacientes que recebem sulfametoxazol
+ trimetoprima por um período prolongado, ou que estão com risco aumentado de
deficiência de ácido fólico. Portanto, alternativas para sulfametoxazol + trimetoprima
devem ser consideradas para pacientes recebendo azatioprina ou mercaptopurina. Se
sulfametoxazol + trimetoprima é usado em combinação com azatioprina ou
mercaptopurina, os pacientes devem ser monitorados quanto à toxicidade hematológica.
Devido aos efeitos poupadores de potássio de sulfametoxazol + trimetoprima, cuidado deve
ser tomado quando sulfametoxazol + trimetoprima é coadministrado com outros agentes
que aumentam o potássio sérico, tais como inibidores da enzima conversora da
angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina. Recomenda-se monitoramento
frequente do potássio sérico, especialmente em pacientes com distúrbios de potássio
subjacentes, insuficiência renal, ou pacientes que receberam uma alta dose de
sulfametoxazol + trimetoprima.
Influência em métodos diagnósticos
Sulfametoxazol + trimetoprima, especialmente o componente trimetoprima, pode interferir
na determinação sérica do metotrexato, utilizando a técnica de ligação proteica competitiva,
quando a diidrofolato redutase bacteriana for utilizada como proteína de ligação. Não
ocorre nenhuma interferência, entretanto, se o metotrexato for dosado por
radioimunoensaio. A presença de sulfametoxazol e trimetoprima também pode interferir na
reação de picrato alacalino de Jaffé, usada na determinação de creatinina, resultando em
aumento dos valores normais em cerca de 10%.
7. CUIDADOS DE ARMAZENAGEM
DURANTE O CONSUMO ESTE PRODUTO DEVE SER MANTIDO NO CARTUCHO
DE CARTOLINA, CONSERVADO EM TEMPERATURA AMBIENTE (15 A 30ºC).
PROTEGER DA LUZ E UMIDADE.
Este medicamento tem validade de 24 meses (suspensão e comprimido 800mg + 160mg)
e 36 meses (comprimido 400mg + 80mg) a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original.
Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original.
Aspecto físico:
Comprimido: Circular de cor branca a creme.
Suspensão oral: Suspensão homogênea de cor rosa.
Características Organolépticas: Comprimido: Os comprimidos de sulfametoxazol +
trimetoprima não apresentam características organolépticas marcantes que permitam sua
diferenciação em relação a outros comprimidos.
Suspensão oral: Suspensão homogênea de cor rosa com sabor característico de tutti-frutti.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
sulfametoxazol + trimetoprima comprimidos e suspensões:
As doses de sulfametoxazol + trimetoprima comprimidos e suspensões devem ser
administradas por via oral, pela manhã e à noite, de preferência após uma refeição, e com
quantidade suficiente de líquido.
Os frascos das suspensões deste medicamento devem ser agitados antes da
administração.
Posologia
Sulfametoxazol + trimetoprima comprimidos e suspensões
Posologia padrão
Adultos e crianças acima de 12 anos:
Dose habitual: 2 comprimidos de sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg ou 1
comprimido de sulfametoxazol + trimetoprima 800mg + 160mg ou 20mL de
sulfametoxazol + trimetoprima suspensão a cada 12 horas.
Dose mínima e dose para tratamento prolongado (mais de 14 dias): 1 comprimido de
sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg ou 1/2 comprimido de sulfametoxazol +
trimetoprima 800mg + 160mg ou 10mL de sulfametoxazol + trimetoprima suspensão a
cada 12 horas.
Dose máxima (casos especialmente graves): 3 comprimidos de sulfametoxazol +
trimetoprima 400mg + 80mg ou 1 e 1/2 comprimido de sulfametoxazol + trimetoprima
800mg + 160mg ou 30mL de sulfametoxazol + trimetoprima suspensão a cada 12 horas.
Crianças abaixo de 12 anos:
Os esquemas abaixo para crianças são aproximadamente equivalentes à dose diária de 6mg
de trimetoprima e 30mg sulfametoxazol por kg de peso.
Para infecções graves, a dose apresentada para crianças pode aumentar em até 50%.
Tabela 2. Dose normal para crianças abaixo de 12 anos de idade
Idade Dose da suspensão a cada 12 horas
6 semanas a 5 meses 2,5mL
6 meses a 5 anos 5mL
6 anos a 12 anos 10mL
Duração do tratamento: Em infecções agudas, sulfametoxazol + trimetoprima deve ser
administrado por pelo menos cinco dias, ou até que o paciente esteja assintomático por pelo
menos dois dias. Se a melhora clínica não for evidente após sete dias de tratamento, o
paciente deve ser reavaliado.
Posologias especiais
a. Cancroide: 2 comprimidos de sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg ou 1
comprimido de sulfametoxazol + trimetoprima 800mg + 160mg, duas vezes ao dia. Se não
ocorrer cicatrização aparente após sete dias, um curso adicional de sete dias de tratamento
deve ser considerado. Entretanto, o médico deve estar ciente de que a falha na resposta
pode indicar que a doença é causada por um microrganismo resistente.
b. Gonorreia – Adultos: 5 comprimidos de sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg
ou 2 e 1/2 comprimidos de sulfametoxazol + trimetoprima 800mg + 160mg duas vezes ao
dia, pela manhã e à noite, em um único dia de tratamento.
c. Pacientes em hemodiálise: após administração da dosagem normal, doses de 1/2 ou 1/3
da dosagem original devem ser administradas a cada 24 – 48 horas.
d. Infecções urinárias agudas não complicadas: para mulheres com infecções urinárias
não complicadas, recomenda-se dose única de 3 comprimidos de sulfametoxazol +
trimetoprima 800mg + 160mg. Os comprimidos devem ser tomados, se possível à noite,
após a refeição ou antes de deitar.
e. Pneumonia por Pneumocystis carinii: Recomenda-se até 20mg/kg de trimetoprima e
100mg/kg de sulfametoxazol nas 24 horas (doses iguais, fracionadas a cada seis horas),
durante 14 dias.
A tabela seguinte fornece a orientação relativa ao limite superior de dosagem, por peso
corpóreo, para pacientes com pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii.
Tabela 3. Orientação relativa ao limite superior de dose para pacientes com
pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii
Peso corporal Dose – a cada 6 horas
kg Suspensão medidas (mL) Comprimidos Comprimidos F
8 1 (5mL) – –
16 2 (10mL) 1 –
24 3 (15mL) 1 1/2 –
32 4 (20mL) 2 1
40 5 (25mL) 2 1/2 –
48 6 (30mL) 3 1 1/2
64 8 (40mL) 4 2
80 10 (50mL) 5 2 1/2
Para a profilaxia da pneumonia por Pneumocistis carinii, a dose recomendada para
adolescentes e adultos é de 1 comprimido de sulfametoxazol + trimetoprima 400mg + 80mg
ou sulfametoxazol + trimetoprima 800mg + 160mg ao dia. A dose ótima para profilaxia não
foi estabelecida.
Crianças – profilaxia de pneumonia causada por Pneumocystis carinii.
Para crianças a dose recomendada é de 150mg/m
2
/dia TMP com 750mg/m
/dia SMZ
administrados por via oral em doses iguais divididas em duas vezes, durante 3 dias
consecutivos por semana. A dose diária total não deve exceder 320mgdia TMP e 1600mg
SMZ.
A tabela seguinte fornece orientação relativa à dosagem recomendada de acordo com a
superfície corpórea, em crianças, para a profilaxia da pneumonia causada por Pneumocystis
carinii:
Tabela 4. Orientação relativa à dose recomendada para crianças para a profilaxia da
pneumonia causada por Pneumocystis carinii
Superfície corporal Dose – a cada 12 horas
m
Medidas da suspensão Comprimidos
0,26 1/2 (2,5mL) –
0,53 1 (5mL) 1/2
1,06 2 (10mL) 1
f. Pacientes com insuficiência renal
A tabela a seguir apresenta o esquema de dose recomendada para pacientes com insuficiência
renal.
Tabela 5. Dose recomendada para pacientes com insuficiência renal
Clearance de creatinina Esquema posológico recomendado
acima de 30mL/min dose padrão
15 – 30mL/min metade da dose padrão
menos de 15mL/min não é recomendável o uso de sulfametoxazol+trimetoprima.
g. Pacientes com nocardiose: a dose diária recomendada para pacientes adultos com
nocardiose é de 3 – 4 comprimidos de sulfametoxazol + trimetoprima 800mg + 160mg,
durante pelo menos três meses. Essa dose requer ajustes de acordo com a idade do paciente,
o peso e função renal, bem como a gravidade da doença. Foi relatada a duração de
tratamento de 18 meses.
h. Pacientes idosos: pacientes idosos com função renal normal devem receber as mesmas
doses que um adulto mais jovem.
a. Pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii
A dose recomendada para pacientes com pneumonia por P. carinii é de até 20mg/kg de
TMP e 100mg/kg de SMZ nas 24 horas, dadas em doses iguais e fracionadas a cada seis
horas, durante 14 dias.
b. Pacientes com insuficiência renal
A tabela abaixo apresenta o esquema de dose recomendada para pacientes com
insuficiência renal.
Tabela 6. Dose recomendada para crianças com insuficiência renal
acima de 30mL/min Posologia padrão
15 – 30mL/min metade da posologia padrão
c. Pacientes com nocardiose: a dose diária recomendada para pacientes adultos com
nocardiose é de 480 – 640mg TMP e 2.400 – 3.200mg SMZ por pelo menos três meses.
Essa dose requer ajustes de acordo com a idade do paciente, o peso e função renal, bem
como a gravidade da doença. Foi relatada a duração de tratamento de 18 meses.
d. Pacientes idosos: pacientes idosos com função renal normal devem receber as mesmas
Nas doses recomendadas, sulfametoxazol + trimetoprima é geralmente bem tolerado. Os
efeitos colaterais mais comuns são os rashes cutâneos e os distúrbios gastrintestinais.
As categorias utilizadas como padrões de frequência são as seguintes:
Muito comum ≥ 1/10; comum ≥ 1/100 e ‹ 1/10; incomum ≥ 1/1.000 e ‹ 1/100; raro ≥
1/10.000 e < 1/1.000 e muito raro < 1/10.000.
Efeitos adversos relatados nos pacientes tratados com trimetoprima + sulfametoxazol:
-Infecções e infestações
Muito raro: infecções fúngicas, como candidíase, têm sido relatadas.
-Desordens hematológicas e do sistema linfático
Raro: a maioria das alterações hematológicas observadas tem sido discreta, assintomática e
reversível com a suspensão da medicação. As alterações mais comumente observadas
foram leucopenia, neutropenia e trombocitopenia.
Muito raro: agranulocitose, anemia (megaloblástica, hemolítica/autoimune, aplástica),
meta-hemoglobinemia, pancitopenia ou púrpura.
-Desordens do sistema imune
Muito raro: assim como qualquer outra droga, reações alérgicas podem ocorrer em
pacientes que são hipersensíveis aos componentes da medicação: por exemplo, febre,
edema angioneurótico, reações anafilactoides, reações de hipersensibilidade e doença do
soro. Infiltrados pulmonares, tais como ocorrem em alveolite alérgica ou eosinofílica, tem
sido relatados. Elas podem se manifestar por meio de sintomas, como tosse ou respiração
ofegante. Se tais sintomas aparecerem ou, inexplicavelmente, piorarem, o paciente deve ser
reavaliado e a descontinuação da terapia com sulfametoxazol + trimetoprima ser
considerada.
Casos de periarterite nodosa e miocardite alérgica tem sido relatados.
-Desordens metabólicas e nutricionais
Muito raro: altas doses de TMP, como as usadas em pacientes com pneumonia por
Pneumocystis carinii, induzem um progressivo, mas reversível, aumento de concentração
de potássio sérico em um número substancial de pacientes. Mesmo doses recomendadas de
TMP podem causar hipercalemia quando administradas a pacientes com doenças
subjacentes de metabolismo do potássio, insuficiência renal ou que estejam recebendo
drogas que induzem à hipercalemia. É necessário monitoramento rigoroso do potássio
sérico nesses pacientes. Casos de hiponatremia foram relatados. Casos de hipoglicemia em
pacientes não diabéticos tratados com SMZ-TMP têm sido relatados, geralmente, após
poucos dias de tratamento. Pacientes com redução da função renal, doença hepática,
desnutrição ou recebendo altas doses de SMZ-TMP estão especialmente sob risco.
-Desordens psiquiátricas
Muito raro: casos isolados de alucinações têm sido relatados.
-Desordens do sistema nervoso
Muito raro: neuropatia (incluindo neurite periférica e parestesia), uveíte. Meningite
asséptica ou sintomas semelhantes à meningite, ataxia, convulsões, vertigem e tinido foram
relatados.
-Efeitos colaterais gastrintestinais
Comum: náusea (com ou sem vômito).
Raro: estomatite, glossite e diarreia.
Muito raro: enterocolite pseudomembranosa.
Casos de pancreatite aguda têm sido relatados, sendo que vários desses pacientes tinham
doenças graves, incluindo pacientes portadores de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida).
-Desordens hepatobiliares
Muito raro: necrose hepática, hepatite, coléstase, elevação de bilirrubinas e transaminases e
casos isolados de síndrome de desaparecimento do ducto biliar têm sido relatados.
-Desordens cutâneas e subcutâneas
Comum: múltiplas reações na pele têm sido relatadas, as quais são geralmente leves e
rapidamente reversíveis após suspensão da medicação.
Muito raro: como ocorre com muitas outras drogas que contêm sulfonamidas, o uso deste
medicamento tem, em raros casos, sido relacionado à fotossensibilidade, eritema
multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (síndrome de
Lyell), erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) e
púrpura de Henoch-Schöenlein.
-Desordens do sistema musculoesquelético, do tecido conjuntivo e dos ossos
Muito raro: casos de artralgia e mialgia e casos isolados de rabdomiólise foram relatados.
-Desordens do sistema renal e urinário
Muito raro: casos de comprometimento da função renal, nefrite intersticial, elevação da
ureia e da creatinina séricas e cristalúria foram reportados. Sulfonamidas, incluindo o
sulfametoxazol + trimetoprima, podem induzir o aumento da diurese, particularmente em
pacientes com edema de origem cardíaca.
Segurança de sulfametoxazol + trimetoprima em pacientes infectados pelo HIV.
Os pacientes portadores de HIV têm o espectro de possíveis eventos adversos similar ao
espectro dos pacientes não infectados. Entretanto, alguns eventos adversos podem ocorrer
com frequência maior e com quadros clínicos diferenciados.
Essas diferenças relacionam-se aos seguintes sistemas:
Muito comum: leucopenia, granulocitopenia e trombocitopenia.
Muito comum: hipernatremia.
Incomum: hiponatremia, hipoglicemia.
-Desordens gastrintestinais
Muito comum: anorexia, náusea com ou sem vômito, diarreia.
Elevação de transaminases.
Muito comum: rash maculopapular, geralmente com prurido.
-Desordens em geral e condições do local de administração
Muito comum: febre, geralmente associada com erupção maculopapular.
Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância
Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ,
ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Sintomas: Sintomas da superdose aguda podem incluir náusea, vômito, diarreia, cefaleia,
vertigens, tontura e distúrbios mentais e visuais; cristalúria, hematúria e anemia podem
ocorrer em casos severos. Em superdose crônica, depressão da medula óssea, manifestada
como trombocitopenia ou leucopenia e outras discrasias sanguíneas, devida à deficiência de
ácido folínico, pode ocorrer.
Tratamento: Dependendo dos sintomas, recomendam-se as seguintes medidas
terapêuticas: impedir absorção adicional, promoção da excreção renal por meio de diurese
forçada (alcalinização da urina aumenta a eliminação de SMZ), hemodiálise (nota: diálise
peritoneal não é eficaz), monitoramento hematológico e dos eletrólitos. Se ocorrer
significativa discrasia sanguínea ou icterícia, deve-se instituir tratamento específico para
essas condições. A administração de folinato de cálcio, por via intramuscular, de 3 a 6mg,
durante cinco a sete dias, pode contrabalançar os efeitos da TMP na hematopoiese.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.