Bula do Enfluran produzido pelo laboratorio Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Enfluran®
(enflurano)
Cristália Prod. Quím. Farm. Ltda.
Solução inalante
100% (1 mL/mL) - 100 e 240mL
MODELO DE BULA PARA O PROFISSIONAL DA SAÚDE
I - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
ENFLURAN®
FORMA FARMACÊUTICA:
Solução Inalante
APRESENTAÇÃO:
100% (1 mL/mL)
Frascos com 100 mL e 240 mL.
USO INALATÓRIO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO:
Cada mL contém:
enflurano .....................................................................................1 mL
O enflurano é acondicionado em frascos de vidro de cor âmbar.
II – INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ENFLURAN®
(enflurano) é indicado na indução e manutenção de anestesia geral e para promover analgesia em partos normais.
Baixas concentrações de enflurano também podem ser usadas para complementar a ação de outros agentes anestésicos gerais
durante partos cesarianos (ver Posologia e Administração).
Estudos clínicos em seres humanos demonstraram uma considerável margem de segurança na administração de soluções contendo
epinefrina durante anestesia com enflurano. Enflurano foi utilizado em cirurgias para excisão de feocromocitoma em humanos sem
arritmia ventricular.
Com base em estudos clínicos com pacientes anestesiados com enflurano que receberam soluções contendo epinefrina para
hemostasia em área altamente vascularizada (cirurgia transesfenoidal), doses de até 2 mcg/kg de epinefrina podem ser
administradas subcutaneamente por períodos de 10 minutos em pacientes com tolerância normal à epinefrina. Isto pode representar
até 14 mL de uma solução contendo epinefrina 1:100.000 (10 mcg/mL), ou o equivalente quantitativamente, em um paciente de
70kg.
Esse procedimento pode ser repetido por até 3 vezes em 1 hora (total de 42 mL/h). A administração concomitante de lidocaína
aumenta a segurança do uso de epinefrina durante a anestesia com enflurano. O efeito da lidocaína é dose-relacionado. Todas as
precauções necessárias durante o uso de substâncias vasoconstritoras devem ser observadas.
O relaxamento muscular proporcionado por ENFLURAN®
(enflurano) é adequado à prática de cirurgia intra-abdominal em níveis
normais de anestesia. Caso haja necessidade de maior grau de relaxamento muscular, podem-se administrar relaxantes musculares.
Todos os relaxantes musculares comumente empregados são compatíveis com enflurano. Os relaxantes musculares não
despolarizantes são potencializados por ENFLURAN®
(enflurano). Em um adulto normal de 70 kg, 6 a 9 mg de d- tubocurarina ou
1 a 1,5 mg de pancurônio produzirão uma depressão maior da contratura muscular. A neostigmina não reverte o efeito
miorrelaxante produzido por ENFLURAN®
(enflurano).
Em parto normal, concentrações de 0,25 a 1,0% de enflurano produzem semelhante ação analgésica à verificada com
concentrações enflurano 100% (1 mL/mL) de 30 a 60% de N2O. Ambos agentes permitem que as pacientes permaneçam
acordadas, cooperativas e orientadas. As perdas sanguíneas maternas são comparáveis entre os dois anestésicos.
Recém-nascidos apresentam níveis normais de Apgar com tais condutas. Os testes neuro-comportamentais feitos nas primeiras 24
horas de vida do recém-nascido não mostraram alterações óbvias, nem com enflurano nem com N2O. O uso de enflurano ou óxido
nitroso, na analgesia obstétrica, não altera os níveis de ureia nitrogenada sanguínea, creatinina, ácido úrico ou osmolalidade. A
única diferença entre o uso de ENFLURAN®
(enflurano) e N2O em analgesia obstétrica parece ser a maior concentração de
oxigênio inspirada que pode ser utilizada quando do uso de enflurano.
Doses de até 1,0% de ENFLURAN®
(enflurano) não deprimem de modo significante as forças de contração uterina durante o
trabalho de parto ou a expulsão fetal; doses de 1,0 a 2,0% diminuem tais forças e doses de 2 a 3% podem até aboli-las.
Enflurano desloca a curva de resposta do miométrio à oxitocina, assim sendo, em baixas concentrações de enflurano, a oxitocina
restaura as contrações uterinas. Entretanto, com o aumento da dose de enflurano (fluxo de 1,5 a 3,0%), a resposta a oxitocina
diminui e, então, é abolida.
Pode ocorrer aumento da perda sanguínea uterina quando da administração de altas doses de enflurano durante a realização de
partos normais ou para facilitar partos cesarianos. Esses fatos não foram observados quando doses recomendadas foram
administradas (ver Posologia e Administração). A perda sanguínea média estimada em pacientes anestesiadas com doses de 1,0%
de enflurano em 70% de N2O/O2, durante trabalho de parto, é de aproximadamente 2 vezes a observada com o uso de técnicas de
anestesia local (40 mL x 20 mL).
ENFLURAN®
(enflurano) é um anestésico geral que proporciona indução e recuperação rápida e suave; determina um estímulo
moderado das secreções salivares e traqueobrônquicas. Os reflexos faríngeos e laríngeos são prontamente abolidos, permitindo
fácil entubação traqueal. A intensidade da anestesia varia conforme a quantidade de enflurano inalado. Como ocorre com outros
agentes inalatórios, o volume respiratório diminui à medida que se aprofunda a anestesia. Altos níveis de PaCO2 podem ser obtidos
com o aprofundamento da anestesia caso não haja suporte de ventilação.
Enflurano favorece a reação remanescente de suspiro, semelhante à observada com éter dietílico. Durante a indução ocorre ligeiro
declínio da pressão sanguínea, a qual retorna a valores próximos da normalidade sob o estímulo cirúrgico. O aprofundamento da
anestesia produz diminuição correspondente da pressão arterial. A frequência cardíaca mantém-se constante, sem evidência
significativa da bradicardia. O controle eletrocardiográfico demonstra que o ritmo cardíaco permanece estável. A elevação do nível
do dióxido de carbono no sangue arterial não altera o ritmo cardíaco.
Farmacocinética
A biotransformação de enflurano em humanos produz baixos níveis séricos de fluoreto (cerca de 15 mcmol/L). Tais níveis estão
abaixo do limite de 50 mcmol/L que pode causar dano renal em pacientes normais.
Entretanto, pacientes fazendo uso crônico de isoniazida ou outros compostos contendo hidrazina podem metabolizar grandes
quantidades de enflurano. Embora nenhuma disfunção renal significante tenha sido encontrada nesses pacientes, os níveis séricos
de fluoreto podem exceder 50 mcmol/L, principalmente quando a duração da anestesia for superior a 2 MAC horas. Não ocorre
redução na transformação de linfócitos, na ausência de cirurgia, após anestesia prolongada com enflurano. Desta forma, o
enflurano não deprime esta parte do sistema imunológico.
ENFLURAN®
(enflurano) é contraindicado para pacientes com conhecida sensibilidade ao enflurano, a outros anestésicos
halogenados, ou com distúrbios convulsivos.
(enflurano) é contraindicado para pacientes com conhecida ou suspeita de suscetibilidade genética a hipertermia
maligna.
Enflurano, assim como outros agentes anestésicos, pode causar leve diminuição da função intelectual durante 2 a 3 dias após a
anestesia. Assim como com outros tipos de anestésicos, pequenas alterações no humor e sintomas podem persistir por alguns dias
após a sua administração.
Somente deverá ser empregado por anestesiologista qualificado.
ADVERTÊNCIAS:
Quando a anestesia com ENFLURAN®
(enflurano) é aprofundada, podem surgir alterações nos traçados eletroencefalográficos,
caracterizadas por ondas de alta voltagem e alta frequência, com progressão para complexos de espículaonda, intercalados com
períodos de ausência de atividade elétrica ou franca atividade epiléptica. Esta pode estar associada ou não a movimentos motores.
A atividade motora, quando presente, consiste em contrações súbitas de diversos grupos musculares, que costumam desaparecer
espontaneamente ou pela redução da concentração do anestésico. Esse registro eletroencefalográfico, observado em níveis
profundos de anestesia, intensifica-se com hiperventilação e consequente diminuição da tensão parcial de CO2 . A redução da
ventilação e das concentrações do anestésico geralmente é suficiente para eliminar a atividade motora. Estudos da irrigação
sanguínea e do metabolismo cerebral, efetuados em voluntários normais, logo após as alterações eletroencefalográficas, não
apresentaram evidência de hipóxia cerebral. Testes de atividade mental não mostram piora após anestesia prolongada com
enflurano e podem ou não estar associados à atividade epiléptica.
Como os níveis de anestesia frequentemente se alteram com rapidez e facilidade, recomenda-se o uso de vaporizadores que
proporcionem concentrações precisas.
Hipotensão e alterações na frequência respiratória podem indicar a profundidade da anestesia. Níveis profundos de anestesia
podem provocar hipotensão e depressão respiratória.
Disfunção hepática icterícia e necrose hepática fatal foram relatadas após anestesia com anestésicos halogenados. Tais reações
parecem representar reação de sensibilidade aos anestésicos. Cirrose ou outras anormalidades envolvendo disfunção hepática,
incluindo história de hepatite viral ou alteração hepática prévia após o uso de halogenados, podem justificar a seleção de outro
anestésico que não o enflurano.
Quando administrado durante partos cesarianos, altas concentrações de enflurano podem produzir relaxamento uterino e aumento
da perda sanguínea.
Casos isolados de aumento de carboxihemoglobina foram relatados com uso de agentes anestésicos inalados halogenados que
apresentam o radical –cf2h (ex: desflurano, enflurano e isoflurano). Não foram produzidas concentrações significantes de
monóxido de carbono na presença e agentes absorvedores hidratados. Precauções devem ser tomadas conforme instruções dos
fabricantes de absorvedores de CO2.
Casos raros de aumento extremo de temperatura, fumaça e/ou fogo espontâneos na máquina de anestesia foram relatados durante
realização de anestesia geral com fármacos dessa classe quando utilizados em conjunto com absorvedores de CO2, especificamente
aqueles que contêm o hidróxido de potássio. Quando o médico ou equipe clinica suspeitar que o absorvedor de CO2 está
dessecado, este deverá ser substituído antes da administração do enflurano. Na maioria dos absorvedores de CO 2 a cor não
necessariamente muda em consequência da dessecação. Consequentemente, a ausência de mudança de cor não deve ser tomada
como garantia de hidratação adequada. Absorvedores de CO2 devem ser substituídos rotineiramente independente do estado do
indicador da cor.
PRECAUÇÕES:
Geral: Como outros anestésicos gerais potentes, enflurano somente deve ser administrado em centros apropriados e equipados para
realização de anestesia geral, por profissionais que estejam familiarizados com a farmacologia do agente e devidamente
qualificados por treinamento e experiência no controle e monitorização de pacientes anestesiados. Os níveis de anestesia podem ser
alterados rápida e facilmente com enflurano, portanto, devem-se empregar somente vaporizadores calibrados ou técnicas com as
quais seja possível monitorar as concentrações inspiradas ou expiradas. Os graus de hipotensão e depressão respiratória podem
indicar a intensidade da ação anestésica.
ENFLURAN®
(enflurano) deve ser usado com precaução em pacientes que, por história clínica ou de uso de medicamentos,
demonstrem ser sensíveis à estimulação cortical produzida por essa droga.
Carcinogênese e Mutagênese: Foram realizados estudos com ratos suíços ICR para determinar se a exposição ao enflurano
poderia induzir neoplasia. Realizaram-se 4 exposições in útero e 24 em filhotes durante as 9 primeiras semanas de vida, com doses
de 1/2, 1/8 e 1/32 Cam de enflurano. Os ratos foram mortos com 15 meses de idade. A incidência de tumores foi semelhante à de
ratos controles não tratados que receberam a mesma concentração de gases, exceto o anestésico.
A exposição dos ratos durante 20 horas ao enflurano 1,2% produziu um pequeno, mas significante aumento de anormalidades no
esperma. Todavia, estudos in vitro (teste de ames, teste de alteração na cromátide irmã e sistema 8-azaguanina) não revelaram
efeito mutagênico.
Gravidez: Estudos de reprodução foram realizados em ratos e coelhos com doses de enflurano até 4 vezes superiores às
recomendadas a humanos e não revelaram prejuízo à fertilidade ou dano ao feto. No entanto, não há estudos adequados e bem
controlados em mulheres grávidas. Devido ao fato de que estudos realizados em animais nem sempre correspondem à resposta
humana, enflurano não deve ser usado durante a gestação, a menos que estritamente necessário.
Amamentação: Não se sabe se enflurano é excretado no leite materno. Uma vez que muitas substâncias são excretadas no leite
materno, precauções devem ser tomadas quando da administração de enflurano em mulheres que estejam amamentando.
Hipertermia maligna: Em pacientes suscetíveis, a anestesia com enflurano pode deflagrar um estado hipermetabólico da
musculatura esquelética, ocasionando um aumento da necessidade de oxigênio e uma síndrome clínica conhecida como hipertermia
maligna. A síndrome inclui sintomas não específicos como rigidez uscular, taquicardia, taquipneia, cianose, arritmia e instabilidade
da pressão sanguínea (deve-se notar que muitos desses sintomas não específicos podem aparecer com anestesia leve, hipóxia
aguda, etc; a síndrome de hipertermia maligna relacionada ao enflurano raramente ocorre. Por volta de 1980, 35 casos haviam sido
relatados na América do Norte, com uma incidência aproximada de 1:725.000 pacientes anestesiados com enflurano). Aumento no
metabolismo pode ser verificado pela elevação da temperatura (que pode elevar-se de forma rápida inicialmente ou posteriormente,
mas geralmente não é o primeiro sinal de aumento do metabolismo) e aumento no uso do sistema de absorção de CO2 (aumento da
temperatura do canister).
A PAO2 e o pH podem diminuir e hipercalemia e acidose metabólica podem ocorrer. O tratamento inclui descontinuação dos
agentes deflagradores (ex: enflurano), administração intravenosa de dantroleno sódico e implementação de terapia de suporte. Esta
inclui esforços para restaurar a temperatura corporal normal, suporte respiratório e circulatório e monitoração dos eletrólitos e
equilíbrio ácido-básico (consultar informações sobre dantroleno sódico intravenosos para melhor manutenção do paciente).
Insuficiência renal pode ocorrer posteriormente e o fluxo urinário deve ser mantido, se possível.
O uso de agentes anestésicos inalatórios foi associado a raros aumentos nos níveis de potássio sérico que resultaram em arritmias
cardíacas e morte de pacientes pediátricos durante o período pós-operatório.
Pacientes com doenças neurológicas latentes ou manifestas, particularmente com distrofia muscular de Duchenne, parecem ser
mais vulneráveis. O uso concomitante de succinilcolina foi associado à maioria desses casos. Esses pacientes também mostraram
elevações significantes dos níveis de creatinaquinase e, em alguns casos, alterações na urina consistentes com mioglobinúria.
Apesar da similaridade deste quadro à hipertemia maligna, nenhum destes pacientes exibiu sinais ou sintomas de rigidez muscular
ou estado hipermetabólico. Intervenção precoce e agressiva para o tratamento da hipercalemia e arritmias resistentes é
A ação de relaxantes não despolarizantes é potencializada por enflurano, portanto, doses menores do que as usuais dessas
substâncias devem ser utilizadas. Caso sejam administradas doses habituais de relaxantes musculares, o tempo para recuperação do
bloqueio neuromuscular será maior na presença de enflurano do que quando usados halotano ou óxido nitroso.
Testes Laboratoriais: A retenção de bromosulfaleína (BSP) é, em alguns casos, levemente acentuada no pós-operatório. Isto pode
estar relacionado à cirurgia, visto que a anestesia prolongada (5 a 7 horas) em voluntários humanos não produziu aumento de BSP.
Pode ocorrer aumento da glicose e leucócitos durante o processo cirúrgico. Precauções devem ser tomadas em pacientes diabéticos
em virtude da elevação da glicose durante a cirurgia.
Conservar em temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC, e proteger da luz.
Seu prazo de validade é de 36 meses a partir da data de fabricação, sendo que após este prazo o produto pode não ter mais efeito
terapêutico.
“Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem”.
“Não use medicamento com o prazo de validade vencido”.
“Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original”.
Características físicas e organolépticas: ENFLURAN® (enflurano) é um anestésico líquido não inflamável, quimicamente
conhecido como: éter-2-cloro-1,1,2-trifluoretil difluormetílico. Enflurano é uma base forte que não se decompõe em contato com
Na2CO3 e não reage com alumínio, estanho, latão, ferro ou cobre.
Constantes físicas:
Peso molecular ......................................................................... 184,5
Ponto de ebulição a 760 mmHg .................................................56,5ºC
Índice de refração a nD
20
............................................................1,3020-1,3038
Gravidade específica a 25º/25ºC .............................................. 1,517
Pressão de vapores em mmHg (*) 20ºC .................................... 175
25ºC .................................... 218
36ºC .................................... 345
ENFLURAN®
(enflurano) é um líquido incolor, anestésico inalatório, transparente, não inflamável, estável e não explosivo e usado
em dose baixa para proporcionar analgesia que não necessite de perda de consciência do paciente.
“Antes de usar, observe o aspecto do medicamento”.
“Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças”.
ENFLURAN®
(enflurano) deve ser administrado através de vaporizador calibrado especialmente para seu uso, ou através de outros
vaporizadores, desde que se possa calcular a concentração de enflurano oferecida, de forma fácil e rápida.
Pré-medicação: o pré-anestésico deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada paciente, levando-se em consideração
que as secreções são fracamente estimuladas e que ENFLURAN®
(enflurano) não altera a frequência cardíaca. O emprego de
anticolinérgicos fica à critério do anestesiologista.
Anestesia cirúrgica: indução pode ser obtida com a administração de enflurano com oxigênio ou em combinação com uma mistura
de oxigênio-óxido nitroso. Sob estas condições pode ser verificado um estado de excitabilidade. Para evitar essa excitabilidade,
deve ser administrada uma dose de arbitúrico de curta ação para induzir estado de inconsciência, seguida pela mistura. Geralmente,
concentrações inaladas de 2,0 a 4,5% de enflurano produzem efeito em 7 a 10 minutos.
Manutenção: os níveis cirúrgicos de anestesia podem ser mantidos com concentrações de 0,5 a 3,0% de ENFLURAN®
(enflurano).
Doses de manutenção não devem exceder 3%. Caso haja necessidade de um efeito mais acentuado de relaxamento muscular do que
o oferecido pelo enflurano, podem-se administrar doses suplementares de miorrelaxantes. É preferível ventilar o paciente o
suficiente para manter a tensão de CO2 arterial em torno de 35 a 45 mmHg.
Hiperventilação deve ser evitada para minimizar a possibilidade de uma eventual excitação do SNC. Salvo em caso de
complicações, a pressão arterial durante a manutenção é inversamente proporcional à concentração de ENFLURAN®
Por conseguinte, uma queda acentuada da pressão arterial pode ser devida a um aprofundamento excessivo do nível de anestesia, a
menos que seja atribuível à hipovolemia. Em tais casos, é prudente reduzir a concentração de anestésico.
Analgesia: concentrações de 0,25% a 1,0% de enflurano produzem efeito analgésico para realização de partos normais,
semelhantes ao verificado com concentrações que variam entre 30 e 60% de óxido nitroso. Essas concentrações normalmente não
produzem amnésia (ver informação sobre os efeitos de enflurano sobre a contração uterina em Farmacologia clínica).
Parto cesariano: enflurano deve ser administrado em concentrações de 0,5 a 1,0% como suplemento a outros anestésicos (ver
informação sobre os efeitos de enflurano sobre a contração uterina em Farmacologia clínica).