Bula do Flixotide para o Profissional

Flixotide Diskus

GlaxoSmithKline Brasil Ltda.

Pó inalatório

50 mcg ou 250 mcg

Flixotide®

Diskus®

Modelo de texto de bula profissional de saúde

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LEIA ATENTAMENTE ESTA BULA ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO

I - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

propionato de fluticasona

APRESENTAÇÕES

50 mcg ou 250 mcg é apresentado na forma de pó inalatório, acondicionado em um dispositivo plástico em

formato de disco (Diskus®

) que contém um blister com 60 doses para uso inalatório por via oral. O dispositivo Diskus®

é embalado em

um invólucro laminado metálico.

USO INALATÓRIO POR VIA ORAL

USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 4 ANOS

COMPOSIÇÃO

Cada dose de Flixotide®

contém:

propionato de fluticasona ...................................................... 50 ou 250 mcg

excipiente (lactose)* q.s.p. .................................................... 1 dose

* Contém proteína de leite.

II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Na asma

O propionato de fluticasona exerce atividade anti-inflamatória potente nos pulmões. Reduz os sintomas e as

exacerbações da asma em pacientes previamente tratados com broncodilatadores isolados ou com outra terapia

profilática.

Os casos de asma grave necessitam de avaliação médica contínua, uma vez que pode ocorrer óbito. Os pacientes

com asma grave apresentam sintomas constantes e exacerbações frequentes, além de capacidade física limitada e

pico de fluxo expiratório (PFE) inferior a 60% do calculado na fase basal, com variabilidade maior que 30%; de

modo geral, não retornam totalmente à condição normal após o uso de broncodilatadores. Esses pacientes

necessitam de inalação de altas doses ou de tratamento com corticosteroides orais. A piora súbita dos sintomas

pode requerer aumento da dose de corticosteroides, que devem ser administrados com urgência e sob supervisão

médica.

Adultos

No tratamento profilático de:

- asma leve (valores de PFE maiores que 80% do previsto na fase basal, com menos de 20% de variabilidade) –

para pacientes que requerem medicação broncodilatadora, para alívio sintomático, de forma intermitente mais que

de forma ocasional;

- asma moderada (valores de PFE entre 60% e 80% do previsto na fase basal, com 20% a 30% de variabilidade) –

para pacientes que requerem medicação regular para o tratamento e pacientes que apresentam asma instável ou

piora com a terapia profilática atualmente disponível ou com broncodilatador isolado;

- asma grave (valores de PFE menores que 60% do previsto na fase basal, com mais de 30% de variabilidade) –

para pacientes com asma crônica grave. Muitos dos que dependem de corticosteroides orais para o controle

adequado dos sintomas podem suportar uma redução significativa do uso desses corticosteroides, ou mesmo sua

exclusão, após a introdução do propionato de fluticasona por via inalatória.

Flixotide®

Spray

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Crianças

Crianças a partir de 1 ano de idade, que necessitem de medicação preventiva para a asma, incluindo-se os

pacientes não controlados por medicação profilática atualmente disponível no mercado.

Na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Flixotide

Spray Tratamento sintomático da DPOC

Estudos clínicos demonstram que o uso regular do propionato de fluticasona por via inalatória tem efeitos

benéficos sobre a função pulmonar, reduzindo os sintomas da DPOC, a frequência e a gravidade das

exacerbações e a necessidade de terapia adicional com corticosteroides orais. Observou-se também a redução da

taxa de declínio do estado de saúde do paciente.

Em um estudo randomizado com 395 pacientes foi comparada a eficácia do propionato de fluticasona 2000 mcg

versus budesonida 2000 mcg na melhora da função pulmonar e das exacerbações. A fluticasona foi superior a

budesonida no que se refere ao percentual de dias livres de sintomas, gravidade das exacerbações, utilização de

medicação de resgate e melhora do VEF1. A duração das exacerbações foi menor no grupo tratado com

fluticasona quando comparado ao grupo tratado com budesonida (18,5 vs 23,6 dias, respectivamente). A

fluticasona foi mais efetiva do que a budesonida com melhora clínica significativa da função pulmonar e redução

do escore dos sintomas diurnos da asma em pacientes com asma grave.

HEINIG, JH. et al. The effect of high-dose fluticasone propionate and budesonide on lung function and asthma

exacerbations in patients with severe asthma. Respir Med, 93(9): 613-20, 1999.

Propriedades farmacodinâmicas

O propionato de fluticasona, quando inalado nas doses recomendadas, apresenta potente ação anti-inflamatória

glicocorticosteroide sobre os pulmões, o que resulta na redução dos sintomas e da exacerbação da asma. Há

também redução significativa dos sintomas da DPOC e melhora da função pulmonar independente da idade, do

sexo, da função pulmonar basal, da condição tabágica e do estado atópico. Esses benefícios proporcionam

melhora significativa da qualidade de vida do paciente.

No tratamento da asma, o início do efeito terapêutico do medicamento é de quatro a sete dias após o início do

tratamento, embora alguns benefícios possam ser aparentes já nas primeiras 24 horas para os pacientes que não

tenham recebido corticoides inalatórios anteriormente.

Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A biodisponibilidade absoluta do propionato de fluticasona após administração com cada um dos inaladores

disponíveis foi estimada com base nos estudos de dados farmacocinéticos inalatórios e intravenosos e na

comparação desses dados. Nos indivíduos adultos e sadios, estimou-se a biodisponibilidade absoluta do

propionato de fluticasona na versão diskus em 7,8% e a do propionato de fluticasona na versão spray em 10,9%.

Nos pacientes com asma ou DPOC, observou-se um pequeno grau de exposição sistêmica ao propionato de

fluticasona.

A absorção sistêmica do propionato de fluticasona ocorre sobretudo através dos pulmões e é inicialmente rápida e

posteriormente prolongada. O restante da dose inalada pode ser ingerido, mas sua contribuição com a exposição

sistêmica é mínima em virtude da baixa solubilidade em água e do metabolismo de primeira passagem, o que

resulta em disponibilidade oral menor que 1%. Há aumento linear da exposição sistêmica quando se eleva a dose

administrada por via inalatória.

Distribuição

Flixotide®

Spray

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O propionato de fluticasona tem grande volume de distribuição no estado de equilíbrio (aproximadamente 300

litros). A ligação às proteínas plasmáticas é moderadamente alta (91%).

Metabolismo

O propionato de fluticasona é removido com rapidez da circulação sistêmica, principalmente pelo metabolismo a

um ácido carboxílico inativo pela enzima 3A4 do citocromo P450 (CYP3A4). Deve-se tomar cuidado na

administração concomitante de inibidores conhecidos da CYP3A4, já que existe risco potencial de aumentar a

exposição sistêmica ao propionato de fluticasona.

Eliminação

A disposição do propionato de fluticasona caracteriza-se pelo elevado clearance plasmático (1.150 mL/min) e

pela meia-vida terminal de aproximadamente 8 horas. O clearance renal do propionato de fluticasona é

desprezível (<0,2%) e não atinge 5% como metabólito.

Flixotide

Spray é contraindicado para pacientes com história de hipersensibilidade a qualquer componente da

fórmula.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião-dentista.

O aumento do uso de β2-agonistas inalatórios de curta duração indica a deterioração do controle da asma. Nessas

condições, deve-se reavaliar o planejamento do controle da doença.

A deterioração súbita e progressiva do controle da asma é potencialmente perigosa, devendo-se avaliar a

necessidade de aumento da dose de corticosteroides. Nos pacientes considerados sob risco, recomenda-se instituir

o monitoramento diário do fluxo máximo.

Deve-se observar a forma como o paciente utiliza Flixotide

Spray para garantir a sincronia entre a inalação do

produto e a inspiração e assim favorecer a liberação ideal da medicação para os pulmões.

Verificou-se aumento da notificação de pneumonia em estudos sobre pacientes com DPOC que receberam

propionato de fluticasona na dose de 500 mcg (ver a seção Reações Adversas). Os médicos devem estar atentos

para o possível desenvolvimento de pneumonia nos pacientes com DPOC tratados com propionato de fluticasona,

já que as características clínicas da pneumonia e da exacerbação da DPOC podem sobrepor-se com frequência.

A ocorrência de efeitos sistêmicos é possível com quaisquer corticosteroides administrados por via inalatória,

particularmente com a prescrição de altas doses por períodos prolongados. Entretanto, esses efeitos se tornam

muito menos prováveis do que quando se administram corticosteroides orais (ver a seção Superdose).

Os possíveis efeitos sistêmicos associados ao propionato de fluticasona incluem: síndrome de Cushing,

características da síndrome de Cushing, supressão adrenal, retardo do crescimento em crianças e adolescentes,

diminuição da densidade óssea, catarata e glaucoma. Portanto, é importante, no uso de corticosteroides

inalatórios, manter a dose efetiva mínima (ver a seção Reações Adversas).

Recomenda-se a monitorização regular da estatura das crianças sob tratamento prolongado com corticosteroides

inalatórios.

Função adrenocortical

A possibilidade de comprometimento da resposta supra-renal deve sempre ser considerada em situações de

emergência (incluindo cirurgias), e também em situações eletivas passíveis de produzirem stress, especialmente

em pacientes que tomam doses elevadas por um longo período de tempo. Tratamento adicional com

corticosteroide apropriado a uma determinada situação clínica deve ser considerado (ver Superdose).

Transferência de tratamento com corticosteroides orais para tratamento com propionato de fluticasona

Em razão da possibilidade de resposta adrenal insuficiente, os pacientes sob transferência de terapia com

corticosteroides orais para terapia com propionato de fluticasona por via inalatória necessitam de cuidado

especial e monitorização regular da função adrenocortical.

Flixotide®

Spray

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Após a introdução do propionato de fluticasona inalatório, a suspensão da terapia sistêmica deve ser gradual e os

pacientes devem ser avisados da necessidade de portar um cartão de alerta que indique a possibilidade de

precisarem de terapia complementar com corticosteroides em caso de crise.

A substituição do tratamento com esteroide sistêmico por terapia inalatória pode, algumas vezes, evidenciar

alergias, tais como rinite ou eczema, anteriormente controladas pela medicação de uso sistêmico.

O tratamento com Flixotide

Spray não deve ser interrompido abruptamente.

Houve relatos raros de aumento dos níveis de glicose sanguínea (ver a seção Reações Adversas), e isso deve ser

considerado na prescrição do medicamento para pacientes com histórico de diabetes mellitus.

Assim como ocorre em todos os casos de uso de corticosteroides inalatórios, é necessário cuidado especial com

os pacientes que sofrem de tuberculose pulmonar ativa ou quiescente.

Houve também relatos de interações medicamentosas clinicamente significativas em pacientes que receberam

propionato de fluticasona e ritonavir, o que resultou em efeitos corticosteroides sistêmicos, como síndrome de

Cushing e supressão adrenal. Por isso, deve-se evitar o uso concomitante de propionato de fluticasona e ritonavir,

a menos que os benefícios potenciais sejam maiores que o risco de efeitos colaterais sistêmicos (ver a seção

Interações Medicamentosas).

Broncoespasmo paradoxal, com aumento imediato de sibilos após administração, pode ocorrer, assim como em

outras terapias inalatórias. O tratamento deve ser instituído imediatamente com a inalação de um broncodilatador de

ação rápida. Flixotide®

Spray deve ser interrompido imediatamente, o paciente avaliado e aplicado tratamento

alternativo se necessário (ver Reações Adversas).

Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas

É improvável que Flixotide®

Spray provoque algum efeito sobre a capacidade de dirigir veículos ou

de operar máquinas.

Reprodução/teratogenicidade

A toxicologia mostrou apenas os efeitos de classe típicos de corticosteroides potentes, mesmo assim

só com doses superiores às propostas para uso terapêutico. Não se identificaram novos efeitos em

testes de toxicidade repetida, estudos de reprodução nem estudos de teratogenicidade.

Mutagenicidade

O propionato de fluticasona é desprovido de atividade mutagênica in vitro e in vivo e não

demonstrou potencial carcinogênico em roedores. É, ao mesmo tempo, não irritante e não

sensibilizante em modelos animais.

Estudos clínicos

Há uma redução significativa dos sintomas de DPOC e uma melhoria da função pulmonar,

independente da idade do paciente, sexo, da função pulmonar, tabagismo ou atopia. Isto pode

resultar numa significativa melhoria na qualidade de vida.

Gravidez e lactação

Não existem estudos, adequados e bem controlados, do proprionato de fluticasona conduzido em mulheres

grávidas. O efeito de Flixotide®

Spray na gravidez é desconhecido. Estudos de reprodução em animais

demonstraram somente os efeitos característicos da exposição sistêmica a glicocorticosteroides em doses maiores

do que as terapêuticas recomendadas para inalação.

Os testes de genotoxicidade não demonstraram potencial mutagênico. Contudo, como ocorre com outras drogas,

deve-se considerar a administração de propionato de fluticasona durante a gravidez somente se o benefício

esperado para a mãe for maior do que qualquer possibilidade de risco para o feto.

Não existem estudos sobre a excreção de propionato de fluticasona no leite materno.

Quando se medem os níveis plasmáticos de ratas lactantes, após administração subcutânea, existem evidências da

presença de propionato de fluticasona no leite desses animais.

Nos seres humanos, os níveis plasmáticos após aplicação inalatória de propionato de fluticasona nas doses

recomendadas parecem baixos.

Categoria B de risco na gravidez.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião-dentista.

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Este produto contém propionato de fluticasona, que está incluído na lista de substâncias proibidas da

Agência Mundial Antidoping.

Em circunstâncias normais, as baixas concentrações plasmáticas do propionato de fluticasona são alcançadas,

após a inalação, por causa do grande efeito do metabolismo de primeira passagem e do alto clearance sistêmico

mediado pela CYP3A4 no intestino e no fígado. Portanto, é improvável a ocorrência de interações

medicamentosas clinicamente significativas.

Um estudo sobre interação medicamentosa em voluntários sadios mostrou que o ritonavir (um potente inibidor da

CYP3A4) pode aumentar significativamente a concentração plasmática do propionato de fluticasona, gerando-se

concentrações séricas de cortisol bastante reduzidas. Houve relatos de interações medicamentosas clinicamente

significativas em pacientes que receberam propionato de fluticasona intranasal ou inalatório e ritonavir, o que

resultou em efeitos corticosteroides sistêmicos, como síndrome de Cushing e supressão adrenal. Por isso, o uso

concomitante de propionato de fluticasona e ritonavir deve ser evitado, a menos que os benefícios potenciais para

o paciente sejam maiores que o risco de efeitos colaterais sistêmicos.

Estudos demonstraram que outros inibidores da CYP3A4 (eritromicina e cetoconazol) produzem discreto

aumento da exposição sistêmica ao propionato de fluticasona sem reduções séricas notáveis da concentração de

cortisol. Não obstante, ainda é necessário cuidado ao coadministrar inibidores potentes da CYP3A4 (como o

cetoconazol), já que há potencial de aumento da exposição sistêmica ao propionato de fluticasona.

Cuidados de armazenamento

Mantenha o produto na embalagem original.em temperatura ambiente (entre 15ºC e 30ºC). A lata de Flixotide

Spray não deve ser colocada em refrigerador nem perfurada, quebrada ou incinerada mesmo quando

aparentemente vazia. Proteja o produto da luz solar e do congelamento.

Após o uso, recoloque a tampa do bocal firmemente e prenda-a na posição correta.

O prazo de validade é de 24 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem externa do produto.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com prazo de validade vencido.

Para sua segurança, mantenha o medicamento na embalagem original.

Aspecto físico/características organolépticas

Lata de metal de base côncava com válvula medidora.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Modo de usar

Antes de usar Flixotide

Spray, leia atentamente as instruções abaixo.

Teste do inalador

Antes de utilizá-lo pela primeira vez ou caso o inalador não seja usado por uma semana ou mais, remova o

protetor do bocal, apertando delicadamente suas laterais. Agite bem o inalador e libere um jato de ar para

certificar-se de que o aparelho funciona perfeitamente.

Uso do inalador

6. Remova a tampa do bocal, apertando suavemente suas laterais.

Verifique se há partículas estranhas no interior e no exterior do inalador, inclusive no bocal.

Flixotide®

Spray

Modelo de Texto de Bula Profissional de Saúde

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Agite bem o inalador para garantir a remoção de qualquer partícula estranha e para misturar seu conteúdo de

maneira uniforme.

7. Segure o inalador na posição vertical entre o indicador e o polegar, mantendo o polegar na base, abaixo do

bocal. Expire lentamente até esvaziar os pulmões.

8. Coloque o bocal do inalador entre os lábios (ou, se for o caso, no espaçador), ajustando-o bem, sem morder.

Em seguida, comece a inspirar pela boca e pressione firmemente o inalador entre o indicador e o polegar para

liberar o aerossol. Continue a inspirar regular e profundamente.

9. Prenda a respiração enquanto retira o inalador da boca. Continue a prender a respiração por tanto tempo

quanto lhe for confortável.

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10. Para liberar o segundo jato, mantenha o inalador na posição vertical e espere cerca de meio minuto antes de

repetir os passos 2 a 4. Lavar a boca com água e não engolir. Após o uso, recoloque a tampa do bocal

empurrando-a firmemente e prendendo-a na posição correta.

Importante

Não apresse a execução dos passos 3 e 4. É importante inspirar o mais lentamente possível antes de acionar o

inalador. Pratique em frente ao espelho nas primeiras vezes. Se perceber uma névoa sair do topo do inalador ou

dos cantos de sua boca, comece novamente a partir do passo 2.

Caso haja necessidade de uso de espaçador, recomenda-se seguir cuidadosamente as instruções do médico, que

deve ser informado sobre qualquer dificuldade.

Instruções de limpeza

Deve-se limpar o inalador pelo menos uma vez por semana.

5. Remova a lata de metal do dispositivo de plástico e retire a proteção do bocal.

6. Enxágue o dispositivo de plástico e o protetor do bocal com água morna.

7. Deixe-os secar, evitando aquecimento excessivo.

8. Recoloque a lata e o protetor do bocal no dispositivo de plástico.

Não coloque a lata de metal na água.

Posologia

Flixotide

Spray só deve ser usado por inalação oral.

Deve-se alertar os pacientes sobre a natureza profilática da terapia com propionato de fluticasona por inalação e

sobre a necessidade de utilizar regularmente o produto mesmo na ausência de sintomas.

A resposta à terapia é observada de quatro a sete dias após o início do tratamento, embora os pacientes que nunca

usaram corticoides inalatórios possam obter algum benefício já nas primeiras 24 horas.

A dosagem do propionato de fluticasona deve ser ajustada de acordo com a resposta individual.

Os pacientes devem ser orientados a procurar o médico caso observem que o alívio proporcionado por

broncodilatadores de curta ação se tornou menos efetivo ou necessitem de um número de inalações maior do que

o prescrito.

Recomenda-se que a dose prescrita seja administrada, no mínimo, em duas inalações.

Os pacientes que apresentam dificuldade de manipular o inalador podem recorrer a um espaçador para usar

Spray.

Na asma

Adultos e adolescentes maiores de 16 anos

Doses de 100 a 1.000 mcg duas vezes ao dia.

Deve-se orientar os pacientes a tomar uma dose inicial apropriada para a gravidade da doença.

Asma leve: 100 a 250 mcg duas vezes ao dia.

Asma moderada: 250 a 500 mcg duas vezes ao dia.

Asma grave: 500 a 1.000 mcg duas vezes ao dia.

A dose pode, então, ser ajustada até que se atinja o controle ou reduzida ao mínimo efetivo de acordo com a

resposta individual.

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Alternativamente, pode-se padronizar a dose inicial de propionato de fluticasona como a metade da dose total

diária de dipropionato de beclometasona ou o equivalente administrado por inalador dosimetrado.

Crianças maiores de 4 anos

Doses de 50 a 200 mcg duas vezes ao dia.

Deve-se lembrar de que somente Flixotide

Spray 50 mcg é adequado para administração nas doses acima.

Em muitos casos pediátricos, a asma é bem controlada com a utilização de 50 a 100 mcg duas vezes ao dia. Para

os pacientes cuja asma não é suficientemente controlada com essa dose, pode-se alcançar benefício adicional com

aumento de dose até 200 mcg duas vezes ao dia.

As crianças devem tomar uma dose inicial de propionato de fluticasona apropriada para a gravidade da doença.

No entanto, a dose pode ser ajustada até que se atinja o controle ou reduzida ao mínimo efetivo de acordo com a

A apresentação em spray do propionato de fluticasona talvez não ofereça a dose pediátrica necessária. Nesse

caso, deve-se considerar uma apresentação alternativa do medicamento (como o pó para inalação).

Crianças de 1 a 4 anos

O propionato de fluticasona é benéfico no controle dos sintomas frequentes e persistentes da asma em crianças

dessa faixa etária.

Estudos clínicos conduzidos com crianças dessa idade demonstraram que o controle ideal dos sintomas da asma é

alcançado com doses de 100 mcg, duas vezes ao dia, administradas com o auxílio de um espaçador com máscara.

O diagnóstico e o tratamento da asma devem passar por revisão regular.

Na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A dose recomendada para adultos é de 500 mcg duas vezes ao dia.

Deve-se lembrar que somente Flixotide

Spray 250 mcg é adequado para administração nessa dosagem.

Os pacientes devem estar cientes de que é preciso utilizar Flixotide

Spray diariamente para alcançar o benefício

ideal, o que ocorre, em geral, no período de três a seis meses. Caso não haja melhora após esse tempo, o paciente

deve passar por nova avaliação médica.

Pacientes especiais

Não há necessidade de ajuste de dose para pacientes idosos nem para os que têm insuficiência hepática ou renal.

As reações adversas estão listadas abaixo por frequência. Utiliza-se a seguinte convenção para classificá-las:

muito comuns (>1/10), comuns (>1/100 e <1/10), incomuns (>1/1.000 e <1/100), raras (>1/10.000 e <1/1.000) e

muito raras (<1/10.000), incluindo-se relatos isolados. As reações comuns, muito comuns e incomuns são

geralmente determinadas a partir de dados de estudos clínicos. As reações raras e muito raras são, de modo geral,

determinadas com base em relatos espontâneos.

Reação muito comum (>1/10)

- candidíase oral e da garganta (pode ocorrer em alguns pacientes. É possível obter alívio fazendo-se a

lavagem da boca com água após o uso do produto. A candidíase sintomática pode ser tratada com terapia

antifúngica tópica, sem que se descontinue o uso de Flixotide

Spray).

Reações comuns (>1/100 e <1/10)

- pneumonia (em pacientes com DPOC)

- rouquidão (pode ocorrer em alguns pacientes; é controlada com a lavagem da boca com água

imediatamente após a inalação)

- Contusão

Reação incomum (>1/1.000 e <1/100)

- hipersensibilidade cutânea

Flixotide®

Spray

Modelo de Texto de Bula Profissional de Saúde

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Reação rara (>1/10.000 e <1/1.000)

- candidíase no esôfago

Reações muito raras (<1/10.000)

- angioedema (normalmente edema facial e orofaríngeo), sintomas respiratórios (dispneia

e/ou broncoespasmo) e reações anafiláticas

- síndrome de Cushing, características da síndrome de Cushing , supressão adrenal, retardo

do crescimento, redução da densidade mineral óssea, catarata e glaucoma

- hiperglicemia

- ansiedade, distúrbios do sono e mudanças comportamentais, inclusive hiperatividade e irritabilidade

(predominantemente em crianças)

- broncoespasmo paradoxal ver ítem Advertências e Precauções).

Em caso de eventos adversos, notifique o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA,

disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.