Bula do Pulmicort para o Profissional

PULMICORT

(budesonida)

AstraZeneca do Brasil Ltda.

Suspensão para Nebulização

0,25 mg/mL e 0,50 mg/mL

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budesonida

I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

APRESENTAÇÕES

Suspensão para nebulização de 0,25 mg/mL ou 0,50 mg/mL em embalagens com 5 ou 20 frascos

contendo 2 mL.

VIA INALATÓRIA

USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 MESES

COMPOSIÇÃO

Cada mL da suspensão de PULMICORT 0,25 mg/mL contém 0,25 mg de budesonida.

Cada mL da suspensão de PULMICORT 0,50 mg/mL contém 0,50 mg de budesonida.

Excipientes: edetato dissódico, cloreto de sódio, polissorbato 80, ácido cítrico, citrato de sódio e água

para injeção.

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II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

PULMICORT Suspensão para Nebulização é indicado para pacientes com asma brônquica que

requerem tratamento de manutenção com glicocorticosteroides para controle da inflamação das vias

aéreas.

Um estudo clínico em asmáticos, comparando budesonida oral e inalada em concentrações plasmáticas

similares, demonstrou evidência estatisticamente significativa da eficácia da budesonida inalada, mas

não da budesonida oral, em comparação com placebo. Desse modo, o efeito terapêutico das doses

convencionais da budesonida inalada pode ser amplamente explicado por sua ação direta no trato

respiratório (TOOGOOD J et al J Allergy Clin Immunol 1990; 85:872).

A budesonida demonstrou efeitos anti-inflamatório e antianafilático em estudos de provocação em

animais e em pacientes, manifestados pela diminuição da obstrução brônquica tanto na reação alérgica

imediata quanto na tardia (DAHL R et al. Eur J Resp Dis 1982;63(Suppl 122):167; WONG CS et al. Am

J Respir Crit Care Med 1994; 150:1268; PAGGIARO P et al. Am J Respir Crit Care 1994; 149(6):1447).

Propriedades Farmacodinâmicas

A budesonida é um glicocorticosteroide com elevada ação anti-inflamatória local.

Efeito anti-inflamatório tópico

O exato mecanismo de ação dos glicocorticosteroides no tratamento da asma não está completamente

elucidado. As ações anti-inflamatórias envolvendo células T, eosinófilos e mastócitos, como a inibição

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da liberação do mediador inflamatório e das respostas imunes mediadas pela citocina, são provavelmente

importantes. A potência intrínseca da budesonida, medida como a afinidade pelo receptor de

glicocorticoide, é cerca de 15 vezes maior que a da prednisolona.

Exacerbações da asma

A budesonida inalada, administrada uma ou duas vezes ao dia, mostrou prevenir efetivamente

exacerbações da asma em crianças e adultos.

Asma induzida por exercício

A terapia com budesonida inalada, administrada tanto uma quanto duas vezes ao dia, foi efetiva quando

usada para a prevenção da broncoconstrição induzida por exercício.

A budesonida demonstrou diminuir a reatividade das vias aéreas à histamina e metacolina em pacientes

hiper-reativos.

Crescimento

A asma, assim como os glicocorticosteroides inalatórios, pode afetar o crescimento. Os efeitos de

PULMICORT Suspensão para Nebulização no crescimento foram estudados em 519 crianças (de 8

meses a 9 anos de idade) em três estudos prospectivos abertos e randomizados.

No geral, não houve diferença significativa entre o crescimento das crianças tratadas com

PULMICORT Suspensão para Nebulização e das crianças tratadas com terapia convencional para

asma. Dois estudos (n = 239 e 72, respectivamente) mostraram um crescimento 7 mm e 8 mm maior

após tratamento de 1 ano de duração com PULMICORT Suspensão para Nebulização, em

comparação com o grupo controle, que recebeu terapia convencional da asma incluindo

glicocorticosteroides inalatórios (não significativa estatisticamente), enquanto em outro estudo (n = 208)

o crescimento durante um ano foi 8 mm inferior no grupo tratado com PULMICORT Suspensão para

Nebulização em comparação ao grupo controle, que recebeu tratamento convencional para asma sem

glicocorticosteroides inalatórios (diferença estatisticamente significativa).

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Função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Nas doses recomendadas, o tratamento com PULMICORT Suspensão para Nebulização não mostra

efeito significativo sobre a habilidade de aumentar a produção de cortisol em resposta ao estresse,

avaliada pelo teste com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) em crianças de 6 meses a 8 anos de

idade. O acompanhamento do tratamento a longo prazo, por até 52 semanas, confirmou a ausência de

supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Propriedades Farmacocinéticas

Absorção

Em adultos, a disponibilidade sistêmica da budesonida após administração de PULMICORT Suspensão

para Nebulização via nebulizador a jato é de aproximadamente 15% da dose nominal e 40-70% da dose

liberada aos pacientes. Uma pequena fração do fármaco disponível sistemicamente é proveniente do

fármaco deglutido. A concentração plasmática máxima (Cmax), que ocorre cerca de 10-30 min após o

início da nebulização, é aproximadamente 4 nmol/L após dose única de 2 mg.

Distribuição

A budesonida tem um volume de distribuição de aproximadamente 3 L/kg. A ligação às proteínas

plasmáticas é, em média, de 85-90%.

Biotransformação

A budesonida sofre um extenso grau (aproximadamente 90%) de biotransformação de primeira

passagem no fígado, originando metabólitos de baixa ação glicocorticosteroide. A atividade

glicocorticosteroide dos principais metabólitos, 6-beta-hidroxibudesonida e 16-alfa-hidroxiprednisolona,

é inferior a 1% da atividade da budesonida. A biotransformação da budesonida é mediada principalmente

pelo CYP3A4, uma subfamília do citocromo P450.

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Eliminação

Os metabólitos da budesonida são excretados como tal ou na forma conjugada, principalmente pela via

renal. Não foi detectada budesonida inalterada na urina. A budesonida tem alta depuração sistêmica

(aproximadamente 1,2 L/min) em adultos sadios, e a meia-vida de eliminação plasmática da budesonida

após a administração intravenosa é, em média, de 2-3 horas.

Linearidade

A farmacocinética da budesonida é proporcional à dose em doses clinicamente relevantes.

Crianças

Em crianças asmáticas de 4-6 anos de idade, a disponibilidade sistêmica da budesonida após a

administração de PULMICORT Suspensão para Nebulização, via nebulizador a jato, é de

aproximadamente 6% da dose nominal e de 26% da dose liberada aos pacientes. A disponibilidade

sistêmica em crianças é cerca da metade da de adultos sadios. A Cmax, que ocorre aproximadamente 20

minutos após o início da nebulização, é de aproximadamente 2,4 nmol/L em crianças asmáticas de 4-6

anos, após uma dose de 1 mg.

A budesonida tem uma depuração sistêmica de aproximadamente 0,5 L/min em crianças asmáticas de 4-

6 anos. As crianças têm uma depuração por quilograma de peso corpóreo aproximadamente 50% maior

do que os adultos. A meia-vida de eliminação da budesonida após inalação é de aproximadamente 2,3

horas em crianças asmáticas. Este valor é aproximadamente o mesmo de adultos sadios.

A exposição (Cmax e AUC) à budesonida após a administração por nebulização de uma dose única de 1

mg em crianças de 4-6 anos, é comparável àquela de adultos sadios que recebem a mesma dose pelo

mesmo sistema de nebulização.

Dados de segurança pré-clínica

Resultados de estudos de toxicidade aguda, subaguda e crônica mostraram que os efeitos sistêmicos da

budesonida, como, por exemplo, ganho de peso diminuído e atrofia dos tecidos linfoides e do córtex

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adrenal, são menos graves ou similares aos observados após administração de outros

glicocorticosteroides.

A budesonida, avaliada em seis diferentes sistemas de teste, não mostrou efeitos mutagênico ou

clastogênico.

Um aumento de incidência de gliomas em ratos machos em um estudo de carcinogênese não pode ser

verificado em dois estudos de repetição, nos quais a incidência de gliomas não diferiu em nenhum dos

grupos com tratamento ativo (budesonida, prednisolona, triancinolona acetonida) e os grupos controle.

Alterações hepáticas (neoplasma hepatocelular primário), encontradas em ratos machos no estudo de

carcinogênese original, foram observados novamente em um de dois estudos de repetição com

budesonida, assim como com o glicocorticosteroide de referência. Estes efeitos são mais provavelmente

relacionados a efeito de receptor e, portanto, representa um efeito de classe.

A experiência clínica disponível mostra que não existem indicações de que a budesonida ou outros

glicocorticosteroides induzam gliomas cerebrais ou neoplasmas hepatocelulares primários em seres

humanos.

PULMICORT Suspensão para Nebulização é contraindicado para pacientes com história de

hipersensibilidade à budesonida ou a qualquer componente da fórmula.

PULMICORT Suspensão para Nebulização não é destinado para o alívio rápido dos episódios agudos

de asma, casos em que um broncodilatador inalatório de curta duração é necessário.

Se os pacientes verificarem que o tratamento com broncodilatador de curta duração é ineficaz, ou se eles

precisarem de mais inalações do que o usual, devem procurar cuidados médicos. Nesta situação, deve-se

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considerar a necessidade de aumentar a terapia anti-inflamatória, como, por exemplo, doses maiores de

budesonida inalada ou um curso de glicocorticosteroide oral.

Deve-se ter cuidado especial em pacientes transferidos de esteroides orais, pois eles podem estar sob

risco de insuficiência da função adrenal por um tempo considerável. Pacientes que necessitam de terapia

de alta dose de corticosteroides emergenciais ou um tratamento prolongado com altas doses

recomendadas de corticosteroides inalatórios, também podem estar sob risco. Estes pacientes podem

exibir sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a estresse intenso. Adicionalmente,

deve-se considerar a retomada do tratamento sistêmico de corticosteroides durante períodos de estresse

ou cirurgia eletiva.

Alguns pacientes sentem-se mal, de maneira inespecífica (ex.: dores musculares e nas articulações),

durante a fase de retirada do glicocorticosteroide sistêmico. Deve-se suspeitar de um efeito

glicocorticosteroide geral insuficiente se, em raros casos, ocorrerem sintomas como cansaço, cefaleia,

náuseas e vômito. Nesses casos, é necessário, algumas vezes, um aumento temporário da dose de

glicocorticosteroides orais.

A substituição do tratamento com glicocorticosteroide sistêmico por terapia inalatória algumas vezes

desmascara alergias, como, por exemplo, rinite e eczema, que foram previamente controladas pelo

fármaco sistêmico. Essas alergias devem ser controladas sintomaticamente com um anti-histamínico e/ou

preparações tópicas.

Função hepática reduzida pode afetar a eliminação dos glicocorticosteroides. Isso pode ser clinicamente

relevante nos pacientes com função hepática gravemente comprometida.

Estudos in vivo mostraram que a administração oral de cetoconazol e itraconazol (inibidores conhecidos

da atividade da CYP3A4 no fígado e na mucosa intestinal; vide item 6. Interações Medicamentosas),

pode causar um aumento da exposição sistêmica à budesonida. Esse fato tem importância clínica

limitada para o tratamento em curto prazo (1 a 2 semanas), mas deve ser considerado durante o

tratamento em longo prazo.

Os efeitos locais e sistêmicos de PULMICORT Suspensão para Nebulização a longo prazo em seres

humanos não são totalmente conhecidos. A dose deve ser ajustada para a menor dose de manutenção

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eficaz após o controle da asma ter sido obtido. Os médicos devem monitorar cuidadosamente o

crescimento de crianças que estão tomando corticosteroides, independentemente da via de administração,

e pesar o benefício da terapia corticosteroide e do controle da asma contra a possibilidade de supressão

do crescimento.

Deve-se usar com cuidado especial em pacientes com infecções virais ou fúngicas e em pacientes sob

tratamento com medicamentos imunossupressores, os quais são mais suscetíveis às infecções que

pacientes sadios. Os estudos clínicos mostram que as infecções virais causam problemas menos

significantes quando o paciente está sob tratamento regular com glicocorticosteroides tópicos.

PULMICORT Suspensão para Nebulização não afeta a habilidade de dirigir veículos ou operar

máquinas.

Gravidez e lactação

Categoria de risco na gravidez: B

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do

cirurgião-dentista.

Resultados de um amplo estudo epidemiológico e experiência pós-comercialização indicam que não

existem efeitos adversos da budesonida inalatória durante a gravidez, na saúde do feto e do recém-

nascido.

Como outros fármacos, a administração da budesonida durante a gravidez requer que os benefícios para

mãe e os riscos para o feto sejam avaliados. Glicocorticosteroides inalatórios devem ser considerados

para o tratamento da asma devido a seus baixos efeitos sistêmicos comparados com os

glicocorticosteroides orais utilizados para se alcançar repostas pulmonares similares.

Não há informação disponível sobre a passagem de budesonida para o leite materno. No entanto,

precauções devem ser tomadas durante a administração de budesonida em mulheres amamentando, visto

que outros glicocorticosteroides sistêmicos são excretados no leite materno.

Não foram observadas interações de budesonida com qualquer fármaco usado para o tratamento da asma.

A biotransformação da budesonida é mediada principalmente pelo CYP3A4, uma subfamília do

citocromo p450. Portanto, inibidores desta enzima, como, por exemplo, o cetoconazol e o itraconazol,

podem aumentar a exposição sistêmica à budesonida (vide item 5. Advertências e Precauções).

Nas doses recomendadas, a cimetidina tem um leve, mas clinicamente insignificante, efeito na

farmacocinética da budesonida oral.

Caso a budesonida seja usada em altas doses durante um longo período de tempo e ocorra absorção

sistêmica, algumas das interações observadas com os corticosteroides sistêmicos têm potencial para

ocorrer.

PULMICORT Suspensão para Nebulização deve ser conservado em temperatura ambiente (15ºC a

30°C), protegido da luz.

Os frascos de PULMICORT Suspensão para Nebulização estão contidos em envelopes. Depois de

aberto o envelope, os frascos devem ser usados dentro de 3 meses. Após abertura de um frasco, o

conteúdo do mesmo deve ser usado dentro de 12 horas. Os frascos devem ser mantidos em pé dentro do

envelope, para protegê-los da luz, mesmo após terem sido abertos. Se apenas 1 mL da solução for usada,

o volume restante não é mais estéril.

PULMICORT Suspensão para Nebulização tem validade de 24 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

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PULMICORT Suspensão para Nebulização é uma suspensão nebulizadora estéril, de coloração

branca a quase branca, armazenada em unidades plásticas de dose única.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

A dose de PULMICORT Suspensão para Nebulização deve ser individualizada e deve ser ajustada

para a menor dose de manutenção eficaz após o controle da asma ter sido obtido.

A administração pode ser feita 1 ou 2 vezes ao dia. A administração 1 vez ao dia pode ser usada para

doses diárias de 0,25 a 1 mg.

Dose inicial

Adultos e Idosos: dose diária total de 1 a 2 mg.

Crianças a partir de 6 meses de idade: dose diária total de 0,25 a 0,50 mg. Em pacientes dependentes de

glicocorticosteroides orais, uma dose inicial maior, por exemplo, dose diária total de 1 mg, pode ser

considerada.

Dose de manutenção

A dose deve ser gradualmente reduzida para a menor dose de manutenção eficaz após o controle da asma

ter sido obtido.

Adultos e Idosos: dose diária total de 0,50 a 4 mg. Em casos muito graves, a dose pode ser aumentada

posteriormente.

Crianças a partir de 6 meses de idade: dose diária total de 0,25 a 2 mg.

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Dose única diária

A dose única diária pode ser considerada tanto em adultos quanto em pacientes pediátricos que requerem

uma dose de manutenção de 0,25 a 1 mg da budesonida por dia. A administração da dose única diária

pode ser iniciada tanto em pacientes tratados com medicamentos não-glicocorticosteroides, quanto em

pacientes bem controlados por glicocorticosteroides inalatórios. A dose pode ser administrada pela

manhã ou à noite. Se ocorrer agravamento da asma, a dose deve ser aumentada e dividida durante o dia,

conforme a necessidade.

Início do efeito

A melhora do controle da asma após a administração por inalação de PULMICORT Suspensão para

Nebulização pode ocorrer dentro de 3 dias após o início do tratamento, embora o efeito máximo possa

não ser alcançado antes de 2 a 4 semanas.

Pacientes mantidos com glicocorticosteroides orais

PULMICORT Suspensão para Nebulização pode permitir a substituição ou a redução significativa da

dose de glicocorticosteroides orais, mantendo ou melhorando o controle da asma.

Inicialmente, PULMICORT Suspensão para Nebulização deve ser usado simultaneamente com a dose

de manutenção usual de glicocorticosteroide oral do paciente. Após aproximadamente uma semana, a

dose oral é gradualmente reduzida para o menor nível possível. Recomenda-se uma taxa lenta de retirada

do medicamento. Em muitos casos, é possível substituir completamente o glicocorticosteroide oral por

PULMICORT Suspensão para Nebulização.

Durante a retirada do medicamento, apesar da manutenção ou até mesmo da melhora da função

pulmonar, alguns pacientes podem apresentar sintomas de retirada de corticosteroides sistêmicos, como,

por exemplo, dor muscular e/ou nas articulações, lassitude e depressão. Estes pacientes devem ser

estimulados a continuar o tratamento com PULMICORT Suspensão para Nebulização, mas devem ser

monitorados quanto aos sinais objetivos de insuficiência adrenal. Se houver evidência de insuficiência

adrenal, as doses sistêmicas de corticosteroide devem ser aumentadas temporariamente e, após isso,

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deve-se prosseguir a retirada numa velocidade mais lenta. Durante períodos de estresse ou uma grave

crise de asma, o paciente em fase de retirada pode requerer tratamento suplementar com corticosteroides

sistêmicos.

Preparo da solução para nebulização

PULMICORT Suspensão para Nebulização pode ser misturado com solução salina 0,9 % e com

soluções para nebulização de terbutalina, salbutamol, fenoterol, acetilcisteína, cromoglicato de sódio ou

brometo de ipratrópio. Esta mistura deve ser utilizada em 30 minutos.

Os frascos podem ser divididos, para permitir o ajuste de dose. Cada frasco é marcado com uma linha.

Esta linha indica o volume de 1 mL quando o frasco é segurado de ponta-cabeça. Se apenas 1 mL for

usado, deve-se retirar o conteúdo do frasco até que a superfície do líquido atinja a linha indicadora.

Guarde o frasco aberto no envelope, protegido da luz. Os frascos abertos devem ser usados em até

12 horas. Se apenas 1 mL da solução for usada, o volume restante não é mais estéril.

TABELA DE DOSAGEM

Dosagem em mg Volume de PULMICORT Suspensão para Nebulização

0,25 mg/mL 0,50 mg/mL

0,25 1 mL* -

0,50 2 mL -

0,75 3 mL -

1 - 2 mL

1,50 - 3 mL

2 - 4 mL

* Deve-se adicionar solução salina 0,9% para completar o volume do copo de inalação até 2 mL.

Nebulizador

PULMICORT Suspensão para Nebulização deve ser administrado via nebulizador a jato, equipado

com bocal ou máscara facial adequados. O nebulizador deve ser conectado a um compressor de ar com

um fluxo adequado (5-8 L/min) e o volume completo do copo de inalação deve ser de 2 a 4 mL.

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Nota:

Os nebulizadores ultrassônicos não são adequados para a administração de PULMICORT Suspensão

para Nebulização, portanto não são recomendados para utilização.

O nebulizador deve ser limpo adequadamente e mantido de acordo com as instruções do fabricante.

INSTRUÇÕES PARA USO

Antes de usar, agite levemente o conteúdo utilizando movimento rotativo.

Segure o frasco em pé (ver a figura) e abra-o girando a asa.

Encaixe a extremidade aberta do frasco no reservatório do nebulizador e pressione a embalagem para que

o seu conteúdo entre no reservatório. Cada frasco é marcado com uma linha. Esta linha indica o volume

de 1 mL quando o frasco é segurado de ponta-cabeça. Se apenas 1 mL for usado, deve-se retirar o

conteúdo do frasco até que a superfície do líquido atinja a linha indicadora.

Antes de utilizar o restante da suspensão, agite o conteúdo cuidadosamente.

ATENÇÃO

PULMICORT Suspensão para Nebulização deve ser usado somente em nebulizador.

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O paciente deve enxaguar a boca após a administração. Caso seja utilizada máscara facial, o paciente

deve certificar-se de que a máscara se encaixa perfeitamente enquanto estiver sendo feita a inalação,

devendo lavar o rosto após o seu término.

LIMPEZA: O copo de inalação deve ser limpo após cada administração. Lave o copo de inalação, o

bocal ou a máscara facial em água de torneira corrente utilizando um detergente neutro ou de acordo com

as instruções do fabricante do nebulizador. Em seguida, enxágue bem e seque conectando o copo de

inalação ao compressor ou à entrada de ar.

Se o paciente esquecer-se de utilizar uma dose de PULMICORT Suspensão para Nebulização, não é

necessário repor a dose esquecida. Deve-se apenas utilizar a próxima dose, conforme prescrição médica.

Estudos clínicos, relatos de literatura e experiências pós-comercialização sugerem que as seguintes

reações adversas podem ocorrer:

Reação comum (≥1/100 e <1/10): irritação leve na garganta, candidíase na orofaringe, rouquidão, tosse.

Reação rara (≥1/10.000 e <1/1.000): nervosismo, agitação, depressão, alterações comportamentais,

reações de hipersensibilidade imediata ou tardia (incluindo exantema, dermatite de contato, urticária,

angioedema, broncoespasmo e reação anafilática), equimose na pele.

Em raros casos, através de mecanismos desconhecidos, medicamentos por inalação podem causar

broncoespasmo.

Em casos raros, sinais ou sintomas de efeitos glicocorticosteroides sistêmicos, incluindo hipofunção da

glândula adrenal e redução da velocidade de crescimento, podem ocorrer com glicocorticosteroides

inalatórios, dependendo provavelmente da dose, da duração do tratamento, da exposição prévia e

concomitante a esteroides e da sensibilidade individual.

Pode ocorrer ainda osteoporose, glaucoma e catarata.

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Irritação da pele da face ocorreu em alguns casos, quando o nebulizador foi usado com máscara facial.

Para prevenir a irritação, deve-se lavar o rosto após o uso da máscara facial.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária -

NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância

Sanitária Estadual ou Municipal.