Bula do Relapax produzido pelo laboratorio Cazi Quimica Farmaceutica Industria e Comercio Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
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Anexo A
RELAPAX
diazepam
CAZI QUIMICA FARMACÊUTICA IND. E COM. LTDA
Comprimido
5 mg e 10 mg
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Comprimidos de 5 e 10 mg
I - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Relapax
Ansiolítico e Miorrelaxante
“MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO REFERÊNCIA”
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES
Comprimidos de 5 e 10 mg - Caixa com 20 e 500 comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido de 5 mg contém:
Diazepam ..................................................................................................5 mg
Excipientes q.s.p. ......................................................................................1 comprimido
Excipientes: amido, lactose, celulose microcristalina, amidoglicolato sódico, dióxido de silício, estearato de magnésio, corante amarelo laca 10
e talco.
Cada comprimido de 10 mg contém:
Diazepam ..................................................................................................10 mg
Excipientes q.s.p.........................................................................................1 comprimido
Excipientes: amido, lactose, celulose microcristalina, amidoglicolato sódico, dióxido de silício, estearato de magnésio e talco.
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II - INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Relapax está indicado para alívio sintomático da ansiedade, tensão e outras queixas somáticas ou psicológicas associadas com a síndrome da
ansiedade. Pode também ser útil como coadjuvante no tratamento da ansiedade ou agitação associada a desordens psiquiátricas.
O Relapax é útil no alívio do espasmo muscular reflexo devido a traumas locais (lesão, inflamação). Pode ser igualmente usado no tratamento
da espasticidade devida a lesão dos interneurônios espinhais e supra espinhais tal como ocorre na paralisia cerebral e paraplegia, assim como na
atetose e na síndrome rígida.
Os benzodiazepínicos são indicados apenas para desordens intensas, desabilitantes ou para dores extremas.
Síndrome da ansiedade
O uso de diazepam melhora os sintomas de agorafobia e ansiedade. A dose recomendada é de 2 a 10 mg administrada duas a quatro vezes ao
dia . A eficácia é mantida mesmo com o tratamento prolongado durante vários anos.1,2,3
Em estudo que envolvia 228 pacientes, duplo–cego,
com placebo, o tratamento com diazepam na dose de 2 mg, três vezes ao dia, e 4 mg, à noite, foi superior ao placebo no alívio dos sintomas da
ansiedade.4
Quando comparada ao diazepam, a terapêutica com alprazolam é igualmente eficaz no tratamento de ansiedade dos pacientes
ambulatoriais.5,6,7,8,9
Entretanto, a incidência de sedação é maior com o alprazolam.6,8,10
O bromazepam é tão eficaz quanto o diazepam como ansiolítico em pacientes com neurose de ansiedade.11,12,13,14
Entretanto, há relatos que sugerem a superioridade do bromazepam.14,15
Acredita-se que o bromazepam é mais específico como ansiolítico,
quando comparado ao diazepam 13,16
e, portanto, mais eficaz.
A superioridade de eficácia do diazepam sobre a buspirona no tratamento de ansiedade crônica foi reportada.17,18
Quanto ao lorazepam, alguns estudos indicam que a eficácia de diazepam é superior 19,20,21,22,23
, enquanto outros relatam a superioridade de
lorazepam.20,24,25
Espasmos musculares
A terapêutica com diazepam é indicada e eficaz como adjuvante no tratamento de espasmos musculares causados por reflexo à patologia local,
como inflamação ou trauma, espasticidade causada por lesões de neurônio motor ou atetose 26,27
e, também, para alívio da espasticidade na
esclerose múltipla e lesões medulares. Porém, poderá ocorrer tolerância sendo necessária a alternância de doses e/ou modificação da
terapêutica.
Delirium tremens – abstinência de álcool
A administração de benzodiazepínicos é eficaz no tratamento da abstinência, pois reduz a severidade e a incidência de convulsões e delírio.28
Alguns clínicos preferem diazepam, por causa de sua meia-vida longa e a possibilidade de retirada mais branda.29,30,31
O uso de alprazolam foi tão efetivo quanto o diazepam no tratamento da abstinência de álcool.32
Abstinência de benzodiazepínicos
A administração de diazepam para desintoxicação de pacientes com uso abusivo de outros benzodiazepínicos tem sido eficaz.33
Referências bibliográficas
4
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Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
Diazepam faz parte do grupo dos benzodiazepínicos que possuem propriedades ansiolíticas, sedativas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e
efeitos amnésicos.
Sabe-se atualmente que tais ações são devidas ao reforço da ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), o mais importante inibidor da
neurotransmissão no cérebro.
Farmacocinética
Absorção
Diazepam é rápida e completamente absorvido no trato gastrintestinal após administração oral, atingindo a concentração plasmática máxima
após 30 - 90 minutos.
Distribuição
Diazepam e seus metabólitos possuem alta ligação às proteínas plasmáticas (diazepam 98%). Eles atravessam as barreiras hematoencefálica e
placentária e são também encontrados no leite materno em concentrações que equivalem a, aproximadamente, um décimo da concentração
sérica materna (vide item “Gestação e lactação”). O volume de distribuição no estado de equilíbrio é de 0,8 – 1,0 L/kg. A meia-vida de
distribuição é de até três horas.
Metabolismo
Diazepam é principalmente metabolizado em substâncias farmacologicamente ativas, como o nordiazepam (N-desmetildiazepam), temazepam
(hidroxidiazepam) e oxazepam.
O metabolismo oxidativo de diazepam é mediado pelas isoenzimas CYP3A e CYP2C19. Oxazepam e temazepam são posteriormente
conjugados ao ácido glicurônico.
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Eliminação
O declínio da curva de concentração plasmática/tempo do diazepam após administração oral é bifásica: uma fase de distribuição inicial rápida e
intensa, com uma meia-vida que pode chegar a três horas e uma fase de eliminação terminal prolongada (meia-vida de até 48 horas).
A meia-vida de eliminação terminal do metabólito ativo nordiazepam é de, aproximadamente, 100 horas, dependendo da idade e da função
hepática. Diazepam e seus metabólitos são eliminados principalmente pela urina (cerca de 70%), predominantemente sob a forma conjugada. O
clearance de diazepam é de 20 - 30 mL/min.
Farmacocinética em condições clínicas especiais
A meia-vida de eliminação pode ser prolongada nos idosos e nos pacientes com comprometimento hepático, devendo-se lembrar que a
concentração plasmática pode, em consequência, demorar para atingir o estado de equilíbrio dinâmico ("steady-state"). Na insuficiência renal, a
meia-vida do diazepam não é alterada.
Segurança pré-clínica
Carcinogenicidade
O potencial carcinogênico de diazepam oral foi estudado em várias espécies roedoras.
Aumento na incidência de tumores hepatocelulares ocorreu em camundongos machos. Não houve aumento significativo na incidência de
tumores em camundongos fêmeas, ratos, hamsters ou outros roedores.
Mutagenicidade
Um número de estudos proporcionou uma fraca evidência de um potencial mutagênico, em altas concentrações, que estão, entretanto, acima
das doses terapêuticas em seres humanos.
Prejuízo da fertilidade
Estudos reprodutivos em ratos mostraram diminuições no número de gestações e no número de sobreviventes da prole, seguindo administração
de doses orais de 100 mg/kg/dia, antes e durante o cruzamento e por toda a gestação e lactação.
Teratogenicidade
Diazepam foi considerado teratogênico em camundongos em níveis de dose de 45 - 50 mg/kg, 100 mg/kg e 140 mg/kg/dia, assim como em
hamsters, em 280 mg/kg. No entanto, essa droga não se mostrou teratogênica em 80 e 300mg/kg/dia, em ratos, e em 20 e 50 mg/kg/dia, em
coelhos (vide item “Gestação e lactação”).
Relapax não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos ou a qualquer excipiente do produto, glaucoma
de ângulo agudo, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome da apneia do sono ou miastenia gravis.
Benzodiazepínicos não são recomendados para tratamento primário de doença psicótica. Eles não devem ser usados como monoterapia na
depressão ou ansiedade associada com depressão, pela possibilidade de ocorrer suicídio nesses pacientes.
Este medicamento é contraindicado para menores de 12 anos de idade.
Uso concomitante de álcool/depressores SNC
O uso concomitante de Relapax com álcool e/ou depressores do SNC deve ser evitado. Essa utilização concomitante tem potencial para
aumentar os efeitos clínicos de Relapax, incluindo possivelmente sedação grave, depressão cardiovascular e/ou respiratória clinicamente
relevantes (vide item “Interações medicamentosas”).
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Histórico médico de abuso de álcool ou drogas
Relapax deve ser usado com muita cautela em pacientes com história de alcoolismo ou dependência de drogas.
Relapax deve ser evitado em pacientes com dependência de depressores do SNC, incluindo álcool. Uma exceção à dependência de álcool é o
gerenciamento das reações agudas de retirada.
São recomendadas doses menores para pacientes com insuficiência respiratória crônica, por causa do risco de depressão respiratória.
Devem ser usadas pequenas doses em pacientes idosos e debilitados.
Devem ser observadas as precauções usuais no caso de pacientes com comprometimento da função renal ou hepática.
Para efeitos na capacidade de dirigir vide item “Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículo e operar máquinas”.
Para advertências sobre dependência, abstinência e ansiedade de rebote, vide item “Abuso e dependência”.
Reações psiquiátricas e “paradoxais”: reações psiquiátricas como inquietude, agitação, irritabilidade, agressividade, ilusão, raiva, pesadelos,
alucinações, psicoses, comportamento inadequado e outros efeitos adversos comportamentais podem ocorrer com o uso de benzodiazepínicos.
Quando isso acontece, deve-se descontinuar o uso da droga. Esses efeitos são mais prováveis em crianças e idosos.
Amnésia: deve-se ter em mente que os benzodiazepínicos podem induzir a amnésia anterógrada, que pode ocorrer com o uso de doses
terapêuticas, com aumento do risco em doses maiores. Efeitos amnésicos podem estar associados com comportamento inapropriado.
Tolerância: pode ocorrer alguma redução na resposta aos efeitos dos benzodiazepínicos, após uso repetido de Relapax, por período
prolongado.
Relapax: pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose (a deficiência Lapp de lactase ou má absorção de glicose-
galactose) não devem tomar esta medicação e deverão falar com o médico, pois Relapax possui lactose em sua composição.
Pacientes pediátricos
Os benzodiazepínicos não devem ser administrados em crianças sem confirmação cuidadosa da indicação. A duração do tratamento deve ser a
menor possível. Uma vez que a segurança e eficácia em pacientes pediátricos com idade inferior a 6 meses não foram estabelecidas, Relapax
deverá ser utilizado neste grupo etário com extrema cautela e somente quando outras alternativas terapêuticas não estiverem disponíveis.
Pacientes sob uso de Relapax devem ser alertados quanto à realização de atividades perigosas que requeiram grande atenção como operar
máquinas perigosas ou dirigir veículos. Devem ser igualmente alertados sobre o consumo concomitante de bebidas alcoólicas, pois pode
ocorrer potencialização dos efeitos indesejáveis de ambas as drogas.
Quando existe insuficiência cardiorrespiratória, deve se ter em mente que sedativos como Relapax podem acentuar a depressão respiratória.
Entretanto, o efeito sedativo pode, ao contrário, ter efeito benéfico ao reduzir o esforço respiratório de certos pacientes. Na hipercapnia severa
crônica, Relapax só deve ser administrado caso os benefícios potenciais superem os riscos.
Abuso e dependência
Dependência: o uso de benzodiazepínicos e similares pode levar ao desenvolvimento de dependência física ou psíquica (vide item “Reações
adversas”). O risco de dependência aumenta com a dose e duração do tratamento. É maior também nos pacientes predispostos, com história de
abuso de drogas ou álcool. No sentido de minimizar o risco de dependência, os benzodiazepínicos só devem ser prescritos após cuidadosa
avaliação quanto à indicação e devem ser administrados por período de tempo o mais curto possível. A continuação do tratamento, quando
necessária, deve ser acompanhada bem de perto. A duração prolongada do tratamento só se justifica após avaliação cuidadosa dos riscos e
benefícios.
Abstinência: quando ocorre dependência física, a retirada abrupta do tratamento será acompanhada de sintomas de abstinência. O início dos
sintomas de abstinência é variável, durando poucas horas a uma semana ou mais. Podem ocorrer cefaleia, dores musculares, ansiedade extrema,
tensão, inquietude, confusão e irritabilidade. Em casos graves, podem ocorrer sintomas como despersonalização, desrealização, hiperacusia,
dormência e sensibilidade nas extremidades, hipersensibilidade à luz, ao barulho e ao contato físico, alucinações ou convulsões. Na ocorrência
de sintomas de abstinência, são necessários acompanhamento médico bem próximo e apoio para o paciente. A interrupção abrupta deve ser
evitada, e um esquema de retirada gradual deve ser adotado.
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Ansiedade de rebote: uma síndrome transitória com sintomas que levaram ao tratamento com Relapax recorre com maior intensidade. Isso
pode acontecer com a descontinuação do tratamento. Pode ser acompanhada de outras reações, incluindo alterações de humor, ansiedade e
inquietude. Como o risco de abstinência e rebote é maior quando a descontinuação do tratamento é abrupta, é recomendado que a dosagem seja
reduzida gradualmente.
Até o momento, não há informações de que Relapax (diazepam) possa causar doping.
Gestação e lactação
Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do
cirurgião-dentista.
Não foi estabelecida segurança para uso de diazepam durante a gravidez. O diazepam e seus metabólitos atravessam a barreira placentária. Um
aumento do risco de malformação congênita associada aos benzodiazepínicos durante o primeiro trimestre de gravidez tem sido sugerido. Uma
revisão dos efeitos adversos relatados espontaneamente não mostrou maior incidência que os esperados na população não tratada.
Benzodiazepínicos devem ser evitados durante a gravidez a menos que não exista outra alternativa mais segura. Antes de se administrar
Relapax durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre, os possíveis riscos para o feto (assim como com qualquer outra droga)
devem ser pesados contra o benefício terapêutico esperado para a mãe.
Administração contínua de benzodiazepínicos durante a gravidez pode levar à hipotensão, redução da função respiratória e hipotermia no
recém-nascido. Sintomas de abstinência no recém-nascido têm sido ocasionalmente descritos com esta classe terapêutica. São recomendados
cuidados especiais quando o Relapax for administrado durante o trabalho de parto, pois uma única dose alta pode produzir irregularidades na
frequência cardíaca fetal e hipotonia, dificuldade de sucção, hipotermia e depressão respiratória moderada no neonato. Antes da decisão de
administrar Relapax durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre - como deveria ocorrer sempre com outras drogas - os
possíveis riscos para o feto devem ser comparados com os benefícios terapêuticos esperados para a mãe.
Deve-se lembrar que o sistema enzimático envolvido no metabolismo da droga não está completamente desenvolvido no recém-nascido
(especialmente nos prematuros).
Como Relapax passa para o leite materno, não deve ser administrado em pacientes que estejam amamentando.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículo e operar máquinas
Sedação, amnésia, redução da capacidade de concentração e da força muscular podem prejudicar a capacidade de dirigir veículo ou operar
Interações farmacocinéticas fármaco-fármaco (FFI)
O metabolismo oxidativo de diazepam, levando à formação de N-desmetildiazepam, de 3 hidroxidiazepam (temazepam) e de oxazepam, é
mediado pelas isoenzimas CYP2C19 e CYP3A do citocromo P450. Como demonstrado por estudo in vitro, a reação de hidroxilação é realizada
principalmente pela isoforma CYP3A, enquanto a N-desmetilação é mediada por ambas, CYP3A e CYP2C19. Resultados de estudos in vivo,
em voluntários humanos, confirmaram as observações in vitro.
Em consequência, substratos, que são moduladores do CYP3A e/ou do CYP2C19, podem potencialmente alterar a farmacocinética do
diazepam. Drogas como cimetidina, cetoconazol, fluvoxamina, fluoxetina e omeprazol, que são inibidoras do CYP3A ou do CYP2C19, podem
aumentar e prolongar a sedação.
Existem relatos de que a eliminação metabólica de fenitoína é afetada pelo diazepam.
Tem sido descrito que a administração concomitante de cimetidina (mas não ranitidina) retarda o clearance do diazepam. Todavia, não existem
interferências com os antidiabéticos, anticoagulantes e diuréticos comumente utilizados.
O uso simultâneo com levodopa pode diminuir o efeito terapêutico da levodopa.
Cisaprida pode levar ao aumento temporário de efeito sedativo dos benzodiazepínicos administrados via oral por causa da absorção mais
rápida.
Para advertências de outros depressores do sistema nervoso central, incluindo o álcool, vide item “Superdose”.
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Interações farmacodinâmicas fármaco-fármaco (FFI)
Efeitos aumentados sobre a sedação, respiração e hemodinâmica podem ocorrer quando Relapax é coadministrado com outros medicamentos
de ação central, como antipsicóticos/neurolépticos, tranquilizantes/ansiolíticos/sedativos, antidepressivos, hipnóticos, anticonvulsivantes,
analgésicos narcóticos, anestésicos e anti-histamínicos sedativos ou álcool.
O álcool deve ser evitado em pacientes que recebem Relapax.
Relapax deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Proteger da luz e umidade.
Prazo de validade
Este medicamento possui prazo de validade de 36 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Os comprimidos de Relapax possuem formato circular. Os comprimidos de 5 mg são de cor amarelo e os de 10 mg são de cor branco, sendo
ambos sectado, chanfrado e isento de partículas estranhas.
Relapax não possui características organolépticas marcantes que permitam sua diferenciação em relação a outros comprimidos.
Descarte de medicamentos não utilizados e/ou com data de validade vencida
O descarte de medicamentos no meio ambiente deve ser minimizado. Os medicamentos não devem ser descartados no esgoto, e o descarte em
lixo doméstico deve ser evitado. Utilize o sistema de coleta local estabelecido, se disponível.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
“TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.”
Dose padrão: para se obter efeito ótimo, a posologia deve ser individualizada. O tratamento deve ser iniciado com a menor dose apropriada
eficaz para a condição particular.
Doses orais usuais para adultos: dose inicial: 5 -10 mg. Dependendo da gravidade dos sintomas, 5 - 20 mg/dia. Cada dose oral para adultos
não deve normalmente ser superior a 10 mg.
Duração do tratamento: a duração do tratamento deve ser a menor possível (vide item “Abuso e dependência”). O paciente deve ser
reavaliado regularmente quanto à necessidade de se continuar o tratamento, especialmente no paciente assintomático. O tratamento não deve
exceder dois a três meses, incluindo o período de retirada progressiva. A extensão além desse limite poderá ser feita após reavaliação da
situação. É útil informar ao paciente quando o tratamento for iniciado que o mesmo terá duração limitada e explicar como a dose será
progressivamente reduzida. Além disso, é importante que o paciente seja alertado sobre a possibilidade do fenômeno de rebote, para minimizar
a ansiedade sobre tais sintomas, caso eles ocorram durante a retirada. Existem evidências de que, no caso de benzodiazepínicos de curta
duração, o fenômeno de retirada pode se manifestar no intervalo entre as doses, especialmente quando a posologia é alta. No caso de
benzodiazepínicos de longa duração, como o diazepam, é importante prevenir quando se trocar para um benzodiazepínico de curta duração,
pois podem ocorrer sintomas de abstinência.
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Instruções para dosagens especiais
Pacientes idosos
Pacientes idosos devem receber doses menores. Esses pacientes devem ser acompanhados regularmente no início do tratamento para minimizar
a dosagem e/ou frequência de administração, para prevenir superdose causada pelo acúmulo.
Pacientes com distúrbios da função hepática
Pacientes com distúrbios hepáticos podem apresentar meia-vida de eliminação mais prolongada e, por isso, devem receber doses menores.
Relapax deve ser administrado por via oral.
Os comprimidos podem ser divididos em partes iguais para facilitar a dosagem.
Os efeitos colaterais mais comumente citados são: cansaço, sonolência e relaxamento muscular; em geral, estão relacionados com a dose
administrada. Esses efeitos ocorrem predominantemente no início do tratamento e geralmente desaparecem com a administração prolongada.
Distúrbios do sistema nervoso: ataxia, disartria, fala enrolada, dor de cabeça, tremores, tontura. Amnésia anterógrada pode ocorrer com doses
terapêuticas, sendo que o risco aumenta com doses maiores. Efeitos amnésicos podem estar associados com comportamento inapropriado.
Distúrbios psiquiátricos: reações paradoxais como inquietude, agitação, irritabilidade, agressividade, delírios, raiva, pesadelos, alucinações,
psicoses, comportamento anormal e outros efeitos comportamentais podem ocorrer com o uso de benzodiazepínicos. Quando isso ocorre, deve-
se descontinuar o uso da droga. Esses efeitos são mais prováveis em crianças e idosos.
Confusão, pobreza emocional, alerta diminuído, depressão, libido aumentada ou diminuída.
O uso crônico (mesmo em doses terapêuticas) pode levar ao desenvolvimento de dependência física. O risco é mais pronunciado em pacientes
que recebem tratamento prolongado e/ou com doses elevadas e, particularmente, em pacientes predispostos com antecedentes pessoais de
alcoolismo ou abuso de drogas. Uma vez que a dependência física aos benzodiazepínicos se desenvolve, a descontinuação do tratamento pode
ser acompanhada de sintomas de abstinência ou fenômeno de rebote (vide item “Abuso e dependência”).
Tem sido relatado abuso de benzodiazepínicos (vide item “Abuso e dependência”).
Lesões, envenenamento e complicações de procedimentos: existem relatos de quedas e fraturas em pacientes sob uso de benzodiazepínicos.
O risco é maior em pacientes recebendo, concomitantemente, sedativos (incluindo bebidas alcoólicas) e em pacientes idosos.
Distúrbios gastrintestinais: náuseas, boca seca ou hipersalivação, constipação e outros distúrbios gastrintestinais.
Distúrbios oculares: diplopia, visão turva.
Distúrbios vasculares: hipotensão, depressão circulatória.
Exames: frequência cardíaca irregular, transaminases aumentadas muito raramente, aumento da fosfatase alcalina sanguínea.
Distúrbios renais e urinários: incontinência, retenção urinária.
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo: reações cutâneas.
Distúrbios do ouvido e do labirinto: vertigem.
Cardiopatias: insuficiência cardíaca, incluindo parada cardíaca.
Distúrbios respiratórios: depressão respiratória, incluindo insuficiência respiratória.
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Distúrbios hepatobiliares: muito raramente icterícia.
Em caso de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em
www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.