Bula do Tracrium produzido pelo laboratorio Glaxosmithkline Brasil Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
Tracrium
GlaxoSmithKline Brasil Ltda.
Solução injetável
10mg/mL
Modelo de texto de bula
Tracrium®
- Profissionais de Saúde
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I) IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
besilato de atracúrio
APRESENTAÇÕES
Solução injetável para uso intravenoso, contendo 10 mg/mL de besilato de atracúrio.
Apresentado em embalagens que contendo 5 ampolas de 2,5 mL ou de 5 mL.
USO INTRAVENOSO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (ACIMA DE 1 MÊS DE IDADE)
COMPOSIÇÃO
Cada dose de 1 mL contém:
atracúrio ...................................................................................................................... 7,47 mg (equivalente a 10mg de besilato de atracúrio)
solução de ácido benzenossulfônico ... q.s.p. ..................................................... pH 3,0 a 3,8
água para injeção BP ... q.s.p. ............................................................................. 1 mL
II) INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Tracrium®
é indicado como adjuvante da anestesia geral para facilitar a entubação endotraqueal e propiciar o relaxamento da
musculatura esquelética ou a ventilação controlada durante cirurgia. É indicado também para facilitar a ventilação mecânica em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva (UTI).
Tracrium®
promoveu boas condições de entubação orotraqueal em 90% dos pacientes1
. Em crianças, atingiu bloqueio neuromuscular
adequado em 100% dos casos, com reversão considerada boa em 98%. Tracrium®
proporcionou nível de bloqueio neuromuscular
adequado, facilitando a ventilação mecânica em 100% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva3
.
1. BLUESTEIN, LS. et al. Evaluation of cisatracurium, a new neuromuscular blocking agent, for tracheal intubation. Can J Anaesth.
43(9): 925-931, 1996.
2. KHUENL-BRADY, KS. et al. Maintenance of surgical muscle relaxation by repeat doses of vecuronium and atracurium at three
different dose levels. Eur J Anaesthesiol. 8(1): 1-6,1991.
3. NEWMAN, PJ. et al. A comparison of cisatracurium (51W89) and atracurium by infusion in critically ill patients. 25(7): 1139-1142,
1997.
Propriedades farmacodinâmicas
O besilato de atracúrio é um relaxante musculoesquelético altamente seletivo, competitivo e bloqueador neuromuscular não
despolarizante.
Propriedades farmacocinéticas
O besilato de atracúrio é inativado pela eliminação de Hoffmann, um processo não enzimático que ocorre em pH e temperatura
fisiológicos através da hidrólise de éster, catalisada por esterases não específicas.
A reversão do bloqueio neuromuscular não depende do metabolismo e da excreção hepática ou renal. A duração do bloqueio
neuromuscular não é afetada por disfunções hepáticas, renais ou circulatórias.
Testes realizados com plasma de pacientes que apresentam níveis baixos de pseudocolinesterase demonstram que a inativação de
Tracrium®
permanece inalterada. Variações do pH sanguíneo e da temperatura corporal do paciente, dentro da faixa fisiológica, não
afetam a duração da ação de Tracrium®
.
A hemofiltração e a hemodiafiltração exercem efeito mínimo nos níveis plasmáticos do atracúrio e de seus metabólitos, inclusive a
laudanosina. Não existem dados disponíveis sobre os efeitos da hemodiálise e da hemoperfusão nos níveis plasmáticos do atracúrio e de
seus metabólitos.
Os pacientes com disfunção hepática e/ou renal (ver a seção Advertências e Precauções) internados em UTI apresentam níveis mais
elevados de metabólitos, que não contribuem com o efeito neuromuscular.
A meia-vida de eliminação do atracúrio é de aproximadamente 20 minutos e seu volume de distribuição atinge 0,16 L/kg. A ligação do
atracúrio às proteínas plasmáticas é de 82%.
Tracrium®
é contraindicado para pacientes com conhecida hipersensibilidade aos seus componentes, ao atracúrio ou cisatracúrio.
Assim como todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares, Tracrium®
paralisa os músculos respiratórios e outros músculos
esqueléticos, mas não tem efeito sobre a consciência. Deve ser administrado somente com anestesia geral adequada e apenas sob a
supervisão de um anestesista experiente com acesso a entubação endotraqueal e ventilação artificial.
A administração de Tracrium®
apresenta potencial de liberação de histamina nos pacientes suscetíveis. Deve-se ter cuidado ao
administrar o medicamento em pacientes com histórico sugestivo de aumento de sensibilidade aos efeitos da histamina.
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Deve-se também ter cautela ao administrar Tracrium®
em pacientes que demonstram hipersensibilidade a outros agentes bloqueadores
neuromusculares, já que houve relatos de altas taxas de sensibilidade cruzada (superior a 50%) entre esses agentes (ver a seção
Contraindicações).
não possui propriedades vagais (nem bloqueadora ganglionar) significativas nas doses recomendadas. Consequentemente,
não afeta de forma significativa a frequência cardíaca e não neutraliza a bradicardia produzida por muitos agentes anestésicos ou por
estimulação vagal durante cirurgias na faixa de dose recomendada.
Os pacientes com miastenia grave, outras formas de doenças neuromusculares e desequilíbrio eletrolítico grave podem apresentar
aumento da sensibilidade ao atracúrio. Esse efeito é comum a todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.
deve ser administrado por período superior a 60 segundos em pacientes que apresentam potencial para a redução da pressão
arterial sistêmica, como por exemplo os hipovolêmicos.
é inativado por pH alto, não pode ser misturado na mesma seringa com tiopental sódico nem com outro agente alcalino.
Quando da seleção de uma pequena veia como sítio de injeção, deve-se aplicar solução fisiológica após a administração de Tracrium®
.
Quando for administrado outras drogas anestésicas na mesma cânula, é importante aplicar, após cada uma delas, o volume adequado de
soro fisiológico.
é hipotônico e não deve ser administrado na linha de infusão de uma transfusão de sangue.
Estudos sobre hipertermia maligna feitos com animais suscetíveis (porcos) e estudos clínicos realizados com pacientes suscetíveis à
hipertermia maligna indicam que Tracrium®
não desencadeia essa síndrome.
Como acontece com outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, os pacientes que sofreram queimaduras podem
desenvolver resistência aos efeitos de Tracrium®
. Portanto, talvez necessitem de doses maiores conforme a condição e a extensão das
queimaduras.
Pacientes internados em UTI: quando Tracrium®
foi administrado em altas doses a animais de laboratório, houve associação de
hipotensão transitória e, em algumas espécies, de efeitos excitatórios cerebrais com a laudanosina, um metabólito do atracúrio. Embora
tenham sido observadas convulsões em pacientes internados em UTI que receberam atracúrio, não se estabeleceu uma relação causal com
o uso da laudanosina (ver a seção Reações Adversas).
Mutagenicidade/carcinogenicidade
foi avaliado em três testes de mutagenicidade de curto prazo e não se mostrou mutagênico nos ensaios in vitro com salmonela
(teste de Ames) em concentrações de até 1.000 mg/placa nem em teste in vivo com medula óssea de ratos em doses inferiores às que
resultaram em bloqueio neuromuscular.
Em um segundo ensaio in vitro com linfomas de rato, não se observou mutagenicidade em doses de até 60 mg/mL, que mataram até 50%
das células tratadas, mas Tracrium®
foi moderadamente mutagênico em concentrações de 80 mg/mL na ausência de agentes
metabolizadores e fracamente mutagênico em concentrações muito elevadas (1.200 mg/mL) com a adição de enzimas metabolizadoras.
Em ambas as concentrações, mais de 80% das células foram mortas.
Tendo em vista a natureza da exposição humana a Tracrium®
, o risco mutagênico dos pacientes submetidos a cirurgia de relaxamento
com essa droga deve ser considerado insignificante. Não se realizaram estudos sobre carcinogenicidade.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas
Essa precaução não é relevante no caso de uso de Tracrium®
é sempre usado em combinação com um anestésico geral, e consequentemente as precauções usuais relativas à realização de
tarefas após anestesia geral são aplicáveis.
Gravidez e lactação
Estudos com animais indicam que Tracrium®
não tem efeitos significativos no desenvolvimento fetal. Assim como outros agentes
bloqueadores neuromusculares, este medicamento deve ser usado durante a gravidez somente se o possível benefício para a mãe for
superior ao risco potencial para o feto. Tracrium®
é adequado para a manutenção do relaxamento muscular durante cesarianas por não
atravessar a placenta em quantidades clinicamente significativas nas doses recomendadas. Não existem dados disponíveis sobre a
influência de Tracrium®
na fertilidade humana nem sobre sua excreção no leite materno.
Categoria B de risco na gravidez.
É possível aumentar o bloqueio neuromuscular produzido por Tracrium®
com o uso concomitante de anestésicos inalatórios, como
halotano, isoflurano e enflurano.
Assim como ocorre com todos os outros agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, a magnitude e/ou a duração de
Tracrium®
podem ser aumentadas como resultado da interação com:
- antibióticos, inclusive aminoglicosídeos, polimixinas, espectinomicinas, tetraciclinas, lincomicina e clindamicina;
- drogas antiarrítmicas: propranolol, bloqueadores de canais de cálcio, lidocaína, procainamida e quinidina;
- diuréticos: furosemida e, possivelmente, manitol, diuréticos tiazídicos e acetazolamida;
- outras drogas: sulfato de magnésio e quetamina, sais de lítio e agentes bloqueadores ganglionares, como trimetafano e hexametônio.
Certas drogas podem, raramente, agravar ou desencadear miastenia grave latente ou induzir à síndrome miastênica; o aumento da
sensibilidade a Tracrium®
seria a consequência do desenvolvimento dessas condições. Tais drogas incluem vários antibióticos, β-
bloqueadores (propranolol e oxprenolol), agentes antiarrítmicos (procainamida e quinidina), antirreumáticos (cloroquina e penicilamina
D), trimetafano, clorpromazina, esteroides, fenitoína e lítio.
O início do bloqueio neuromuscular não despolarizante pode ser prolongado e sua duração reduzida nos pacientes submetidos a terapia
anticonvulsivante crônica.
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A administração de combinações de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes e de Tracrium®
pode produzir um grau
de bloqueio neuromuscular maior que o esperado quando se administra uma dose total equipotente deste medicamento. Qualquer efeito
sinérgico varia entre diferentes combinações de drogas.
Não se deve administrar relaxantes musculares despolarizantes, como cloreto de suxametônio, com a finalidade de prolongar o efeito
bloqueador neuromuscular de agentes não despolarizantes, como o atracúrio, uma vez que isso pode resultar em bloqueio prolongado e
complexo de difícil reversão com drogas anticolinesterase.
Tratamentos com agentes anticolinesterase comumente usados no manejo do mal de Alzheimer (como donepezila) podem reduzir a
duração e diminuir a taxa do bloqueio neuromuscular obtido com atracúrio.
Cuidados de armazenamento
Mantenha o medicamento na embalagem original, em temperatura entre 2ºC e 8ºC, protegido da luz. Não o congele. O conteúdo do
medicamento não utilizado deve ser descartado após a abertura da ampola.
Tracrium®
tem prazo de validade de 24 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem do produto.
Após a diluição, a estabilidade da solução final varia, em razão da solução de infusão utilizada, conforme a tabela abaixo. Quando a
concentração final de besilato de atracúrio for igual ou superior a 0,5 mg/mL, a solução se manterá estável durante o prazo abaixo
relacionado em temperatura não superior a 30ºC e sob luz ambiente.
Tipo de solução de infusão Período de estabilidade
Solução de cloreto de sódio 0,9% BP (Farmacopeia Britânica) 24 horas
Solução de glicose 5% BP 8 horas
Solução de Ringer USP (Farmacopeia Americana) 8 horas
Solução de cloreto de sódio 0,18% + glicose 4% BP 8 horas
Solução de Hartmann BP 4 horas
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico/características organolépticas
é uma solução clara, ligeiramente amarelada, praticamente livre de partículas.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Assim como ocorre com todos os bloqueadores neuromusculares, o monitoramento da função neuromuscular é recomendado durante o
uso de Tracrium®
, a fim de individualizar a dose necessária.
Uso em adultos (bolus)
Tracrium®
é administrado por injeção intravenosa. A faixa de dosagem para adultos é de 0,3 a 0,6 mg/kg (conforme o tempo de duração
do bloqueio completo) e promove relaxamento adequado pelo período de 15 a 35 minutos. Pode-se efetuar a entubação endotraqueal em
90 segundos após a injeção intravenosa de 0,5 a 0,6 mg/kg. O bloqueio completo pode ser prolongado com doses suplementares de 0,1 a
0,2 mg/kg conforme a necessidade. Eventuais doses suplementares sucessivas não resultam em aumento acumulativo do efeito
bloqueador neuromuscular. A recuperação espontânea, após o final do bloqueio completo, ocorre em cerca de 35 minutos conforme
mensuração feita pela restauração da resposta tetânica a 95% da função neuromuscular normal.
O bloqueio neuromuscular completo produzido por Tracrium®
pode ser rapidamente revertido com administração de doses padrão de
agentes anticolinesterase, como neostigmina e edrofônio, acompanhados ou precedidos de atropina, sem evidência de recurarização.
Uso em adultos (infusão)
Após uma dose inicial em bolus de 0,3 a 0,6 mg/kg, pode-se usar Tracrium®
para manter o bloqueio neuromuscular durante longos
procedimentos cirúrgicos pela administração contínua, a taxas de 0,3 a 0,6 mg/kg/hora, por infusão.
pode ser administrado durante cirurgia cardiopulmonar nas taxas de infusão recomendadas. A indução de hipotermia para
atingir a temperatura corporal de 25ºC a 26ºC reduz a taxa de inativação do atracúrio. Por isso, deve-se manter o bloqueio neuromuscular
completo com aproximadamente a metade da taxa de infusão original nessas condições de temperatura. A compatibilidade de Tracrium®
com as soluções de infusão e o período de estabilidade da solução resultante estão discriminados na seção Cuidados de Armazenamento
do Medicamento.
Uso em crianças
A dose para crianças maiores de 1 mês de idade é a mesma para adultos (de acordo com o peso corporal).
Uso em idosos
A dose para pacientes idosos é a mesma para adultos. Recomenda-se, entretanto, que a dose inicial seja a menor da faixa posológica,
administrando-se o medicamento lentamente.
Uso em pacientes com insuficiência renal e/ou hepática
deve ser usado na dosagem padrão em todos os níveis de função renal ou hepática, inclusive no estágio final de falência.
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Uso em pacientes com doenças cardiovasculares
Para os pacientes portadores de doença cardiovascular clinicamente significativa, a dose inicial de Tracrium®
deve ser administrada
durante um período superior a 60 segundos.
Uso em pacientes internados em UTI
Após uma dose inicial opcional de Tracrium®
em bolus na faixa de 0,3 a 0,6 mg/kg, Tracrium®
pode ser usado para manutenção do
bloqueio neuromuscular em infusão contínua entre 11 e 13 mcg/kg/min (0,65 - 0,78 mg/kg/h). Entretanto, há uma grande variabilidade
entre os pacientes nas doses necessárias. As doses necessárias podem se alterar com o tempo. Taxas de infusão baixas como 4,5
mcg/kg/min (0,27 mg/kg/h) ou altas como 29,5 mcg/kg/min (1,77 mg/kg/h) são requeridas para alguns pacientes.
A taxa de recuperação espontânea para bloqueio neuromuscular após infusão de Tracrium®
em pacientes internados em UTI é
independente da duração da administração. Pode-se esperar que ocorra recuperação espontânea a uma razão maior que 0,75 em
estimulação em salva de 4 estímulos (razão da amplitude do 4º
em relação ao 1º
abalo numa salva de quatro estímulos) em
aproximadamente 60 minutos. Uma faixa de 32-108 minutos tem sido observada nos estudos clínicos .
Monitoração
Assim como ocorre com todos os agentes bloqueadores neuromusculares, recomenda-se a monitoração da função neuromuscular durante
o uso de Tracrium®
para individualizar as dosagens requeridas.
Os eventos adversos estão listados abaixo de acordo com a frequência das reações, definidas como: muito comuns (>1/10), comuns
(>1/100 e <1/10), incomuns (>1/1.000 e <1/100), raras (>1/10.000 e <1/1.000) e muito raras (<1/10.000). As reações muito comuns,
comuns e incomuns foram determinadas com base em dados de estudos clínicos. As reações raras e muito raras foram, de modo geral,
determinadas com base em dados espontâneos. A classificação de frequência desconhecida foi aplicada às reações cuja incidência não
pôde ser estimada com base nos dados disponíveis.
Dados de estudos clínicos
Os eventos atribuídos à liberação de histamina são indicados por um asterisco (*).
Reações comuns (>1/100 e <1/10): hipotensão (branda, transitória)*, hiperemia*
Reação incomum (>1/1.000 e <1/100): broncoespasmo*
Dados pós-comercialização
Reações muito raras (<1/10.000): manifestações anafiláticas e anafilactoides (houve relatos muito raros de reações anafilactoides ou
anafiláticas graves em pacientes que receberam Tracrium®
em combinação com um ou mais agentes anestésicos)
Reação rara (>1/10.000 e <1/1.000): urticária
Frequência desconhecida:
- convulsão (há relatos de convulsões em pacientes internados em UTI aos quais se administrou atracúrio associado a outros agentes;
esses pacientes apresentavam uma ou mais condições clínicas que predispõem a convulsões, como traumatismo craniano, edema cerebral,
encefalite viral, encefalopatia hipóxica e uremia. Não se estabeleceu relação causal com a laudanosina, e estudos clínicos demonstram
não haver correlação entre a concentração plasmática da laudanosina e a ocorrência de convulsões)
- miopatia, fraqueza muscular (houve relatos de alguns casos de fraqueza muscular e/ou miopatia após o uso prolongado de relaxantes
musculares em pacientes internados em UTI em estado grave; a maioria desses pacientes recebia corticosteroides concomitantemente.
Tais eventos são observados com pouca frequência em associação com Tracrium®
, e não se pode estabelecer relação causal)
Em casos de eventos adversos, notifique o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em
www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.