Bula do Valpakine para o Profissional

VALPAKINE®

(valproato de sódio)

Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.

Solução Oral

200 mg/mL

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Esta bula sofreu aumento de tamanho para adequação a legislação vigente da ANVISA. Esta bula é continuamente

atualizada. Favor proceder a sua leitura antes de utilizar o medicamento.

VALPAKINE ®

valproato de sódio

APRESENTAÇÃO

Solução oral (200 mg/mL): frasco com 40 mL.

USO ORAL. USO PEDIÁTRICO

COMPOSIÇÃO

VALPAKINE 200 mg/mL

Cada mL da solução oral contém 200 mg de valproato de sódio.

Excipientes: ureia, hidróxido de sódio, água purificada.

VALPAKINE é indicado no tratamento das epilepsias generalizadas ou parciais.

Generalizadas primárias: pequeno mal, grande mal, epilepsias mioclônicas.

Generalizadas secundárias: West, Lennox-Gastaut.

Parciais: de sintomatologia simples e/ou complexa (formas psicossensoriais, psicomotoras), bem como as epilepsias

parciais benignas.

Formas mistas: VALPAKINE também é indicado nos distúrbios do comportamento ligados à epilepsia e no tratamento

das convulsões febris a infância, em casos de alto risco e que já tenham apresentado convulsões.

1. Crises de ausência simples ou complexas

Adulto e pediátrico acima de 10 anos

Adulto:

O ácido valproico é indicado como terapia isolada e adjuvante no tratamento de crises de ausência simples ou

complexas. Resultados de diversos estudos clínicos demonstraram que o valproato de sódio é eficaz em pacientes com

crises de ausência (crises pequeno mal) com taxas de resposta alcançando 100% (Rimmer & Richens, 1985g).

Resultados de 29 estudos envolvendo 354 pacientes indicaram que há pelo menos 75% de redução na frequência de

crises, em aproximadamente 66% dos pacientes tratados. Apenas 45 (13%) pacientes não apresentaram qualquer

melhora significativa nesta análise (Pinder et al, 1977e). A terapia combinada com ácido valproico e etossuximida foi

bem sucedida no tratamento de crises de ausência, em 5 pacientes os quais foram refratários a um ou outro

medicamento isolado (Rowan et al, 1983).

Pediátrico:

A monoterapia de ácido valproico foi relatada como eficaz no tratamento de epilepsia ausente, em 6 de 7 crianças. O

sétimo paciente também respondeu quando clonazepam foi adicionado ao ácido valproico. Anteriormente à terapia, 3

pacientes haviam sido insatisfatoriamente tratados com etossuximida isolada ou em combinação com carbamazepina.

Ácido valproico foi administrado em doses de 10 a 15 miligramas/quilogramas/dia, por 7 dias, seguido de 20 a 25

miligramas/quilogramas/dia por mais 14 dias; a dose foi posteriormente ajustada com base na resposta da crise (níveis

plasmáticos máximos de 700 micromoles/Litro). Das 6 crianças respondendo à monoterapia, 4 apresentaram EEG

completamente normalizados, e as outras 2 apresentaram uma redução de 95% nas descargas epilépticas. Nesses

pacientes, um nível sérico de ácido valproico de 440 a 660 micromoles/Litro foi necessário para alcançar pelo menos

50% de redução de crises (Braathen et al, 1988). Sugere-se que ácido valproico é uma alternativa razoável para crianças

com crise de ausência.

2. Crises parciais complexas

Em um estudo comparativo de dose de monoterapia com valproato em 265 pacientes convertidos de outros

antiepiléticos, não houve mudança ou houve uma redução de 54% nas taxas de crise parcial complexa, e de 64% dos

pacientes com dose alta e dose baixa de monoterapia com valproato. Pacientes que apresentaram 2 ou mais CPS por 4

2

semanas, apesar das doses adequadas de carbamazepina, fenobarbital, primidona, ou monoterapia com fenitoína foram

randomizados para receber monoterapia de valproato de dose baixa (concentração média de 71 microgramas/mililitros

[mcg/mL]; n= 134) ou de dose alta (concentração média de 123 mcg/mL; n= 131). Seguindo um período de transição de

2 semanas na conversão para valproato, em 8 semanas os resultados demonstraram uma grande diminuição das crises

no grupo de dose alta (13,2 crises no período basal para 10,7) em comparação com o grupo de dose baixa (14,2 crises

no período basal para 13,8) (p menor de 0,05). Deve-se notar que não houve grupo de controle nesse estudo, e menos de

50% dos pacientes foram completamente randomizados no estudo (Prod Info DEPAKENE(R) oral capsules, oral syrup,

2006).

Em um estudo clínico duplo-cego, de resposta-concentração usando ácido valproico como monoterapia, ácido valproico

de alta concentração (nível da meta de 80 a 150 microgramas/mililitros) reduziu a frequência das crises parciais

complexas (p = 0,001) e crises tônico-clônicas generalizadas secundárias (p = 0,018) melhor do que aquelas designadas

a concentrações baixas de ácido valproico (meta de 25 a 50 microgramas/mililitros). Pacientes participantes

apresentaram epilepsia parcial e histórico de pelo menos 2 crises parciais complexas por mês com ou sem crises tônico-

clônicas generalizadas secundárias, mantendo-se em um nível terapêutico de outro medicamento antiepilético. Eles

foram randomizados para receber concentração alta de ácido valproico (n = 96) ou concentração baixa de ácido

valproico (n = 47), com um período de 8 semanas de ajustes de dose (o ácido valproico foi iniciado e o outro

medicamento diminuído) seguido por um período de 16 semanas para manutenção de dose. Comparado ao período

basal, houve uma média de 30% de redução das crises parciais complexas em pacientes no grupo de concentração alta, e

19% de aumento para aqueles no grupo de concentração baixa. A redução média de crises tônico-clônicas generalizadas

secundárias foi de 70% em pacientes no grupo de concentração baixa, em comparação a 22% de aumento no grupo de

concentração baixa. Os autores concluíram que o ácido valproico é eficaz como monoterapia no início de crises parciais

e que deve ser considerado primeira linha (Beydoun et al, 1997e).

Terapia Adjuntiva

Em um estudo placebo-controlado com terapia de 16 semanas de 144 pacientes com crises parciais complexas (CPC), o

uso de valproato como terapia adjuvante foi mais eficaz na redução da incidência de crises, em comparação com

placebo. Pacientes que apresentaram 8 ou mais CPC por 8 semanas, apesar dos níveis de monoterapia com

carbamazepina e fenitoína foram randomizados para adicionar terapia com valproato (n = 75) ou placebo (n = 69). Em

16 semanas, os resultados demonstraram uma redução, de 16 do período basal, para 8,9 crises no grupo valproato, em

comparação a 14,5 para 11,5 crises, do período basal (p menor ou igual a 0,05), no grupo placebo. Na comparação

entre valproato e placebo, 45% versus 23% dos pacientes apresentaram pelo menos 50% de redução na taxa de CPS,

respectivamente (Prod Info DEPAKENE(R) oral capsules, oral syrup, 2006).

Foi adicionado regime medicamentoso de ácido valproico em 52 pacientes com dano cerebral (deficiência mental) com

crises intratáveis. Houve uma melhora clínica em 66% deles. O ácido valproico reduziu significativamente a frequência

de crises tônico-clônicas generalizadas, crises mioclônicas generalizadas, e crises de ausência e atônicas. Houve uma

correlação significativa entre melhora clínica e redução da atividade paroxística no EEG (Chayasirisobhon & Russell,

1983).

3. Epilepsia mioclônica

Pacientes com epilepsia mioclônica juvenil (JME) foram tratados com sucesso, com doses abaixo do normal de ácido

valproico, e após um período de 2 anos livre de crises, ainda puderam manter-se com doses baixas. Setenta e seis

pacientes na Índia foram inicialmente tratados com valproato de sódio 15 miligramas/quilogramas/dia (mg/Kg/dia).

Aqueles que eram controlados naquela dose continuaram com a mesma dose. As doses foram aumentadas para 20 a 40

mg/Kg/dia para aqueles que não controlados. Um segundo medicamento foi adicionado para aqueles que não eram

controlados a 40 mg/Kg/dia. Sessenta e três por cento dos pacientes eram controlados a uma dose de 15 mg/Kg/dia,

25% a 20 mg/Kg/dia, 4% a 40 mg/Kg/dia, e 8% necessitaram de adição de um segundo medicamento. Após um período

de 2 anos livre de crises, 22% puderam ser mantidos com 3 a 5 mg/Kg/dia, 33% com 6 a 8 mg/Kg/dia, e 42%

necessitaram de mais de 9 mg/Kg/dia (Panagariya et al, 2001).

4. Espasmos infantis (síndrome de West)

Uso pediátrico

Monoterapia com ácido valpróico foi eficaz no tratamento de espasmo infantil em um estudo prospectivo envolvendo

22 crianças de idade entre 4 e 11 meses (Siemes et al, 1988a). O ácido valpróico (assim como o valproato de sódio) foi

inicialmente administrado com doses orais de 15 mg/kg/dia; essa dose era aumentada em 10 mg/kg a cada dois dias, até

que as crises cessassem ou até que uma dose máxima de 100 mg/kg/dia fosse atingida. Se as crises não fossem

controladas ou reduzidas após 4 a 6 semanas, dexametasona oral 0,4 a 0,5 mg/Kg/dia era adicionada ao regime. As

3

doses de valproato de sódio variaram de 40 a 100 mg/kg/dia (média de 74). O controle total das crises foi alcançado em

14 dos 22 pacientes, entre 3 meses após o iniciar valproato; após 6 a 12 meses, 73% dos pacientes estavam livres de

crises com monoterapia, e em 18 a 24 meses, 88% das crianças permaneceram livres de crises convulsivas.

Desenvolvimento neuropsicomotor após 1 e 2 anos de tratamento demonstrou que deficiência mental grave e muito

grave, em aproximadamente 40% das crianças, com deficiência moderada em 25% e deficiência leve ou nenhuma em

aproximadamente 35%.

5. Convulsões febris

O ácido valproico tem sido tão eficaz quanto fenobarbital na profilaxia de convulsões febris, com baixo nível de

toxicidade (Herranz et al, 1984c; Lee & Melchior, 1981a; Wallace & Aldridge-Smith, 1980).

Farmacodinâmica

VALPAKINE contém valproato de sódio, um medicamento antiepiléptico que age essencialmente no sistema nervoso

central. O valproato de sódio atua em diferentes tipos de crises convulsivas no animal, e epilépticas no homem. Os

estudos experimentais e clínicos com o valproato de sódio sugerem dois tipos de ação anticonvulsivante: o primeiro é

um efeito farmacológico direto ligado às concentrações de valproato no plasma e no cérebro, o segundo é

aparentemente indireto e está relacionado com os metabólitos do valproato de sódio persistentes no cérebro, ou com as

modificações dos neurotransmissores, ou com os efeitos diretos na membrana neuronal. A hipótese mais aceita é a da

regulação do ácido gama-aminobutírico (GABA), cujos níveis aumentam após a administração do valproato de sódio. O

valproato de sódio diminui a duração das fases intermediárias do sono, com aumento concomitante do sono lento.

Farmacocinética

Absorção e biodisponibilidade

A biodisponibilidade sanguínea do valproato de sódio após administração oral é 90-100%. O volume de distribuição é

limitado essencialmente ao sangue e aos líquidos extracelulares de troca rápida. O valproato de sódio se difunde no

líquido cefalorraqueano e no cérebro. A meia-vida é de 8-20 horas. É geralmente mais curta em crianças e prolongada

em casos de insuficiência renal. A eficácia terapêutica pressupõe uma concentração sérica mínima de 40 a 50 mg/L,

com limites entre 40 e 100 mg/L. Quando o nível sérico ultrapassar 200 mg/L deve-se reduzir a dose. A concentração

plasmática de equilíbrio é atingida rapidamente (3 a 4 dias).

Distribuição

A fixação proteica do valproato de sódio é acentuada, sendo dose-dependente e saturável. A ligação proteica do

valproato é reduzida em idosos, em pacientes com doenças hepáticas crônicas, em pacientes com insuficiência renal e

na presença de outros medicamentos (por exemplo, o ácido acetilsalicílico).

Metabolismo

O valproato é metabolizado quase que totalmente pelo fígado. Em pacientes adultos sob o regime de monoterapia, 30-

50% de uma dose administrada aparece na urina como um conjugado da glicuronida. Menos de 3% de uma dose

administrada é excretada de forma inalterada pela urina.

Eliminação

Sua excreção é essencialmente urinária, após metabolização por glicuro-conjugação e beta-oxidação. A molécula de

valproato de sódio é dialisável, mas a hemodiálise elimina apenas a fração livre do ácido valpróico sanguíneo

(aproximadamente 10%).

Contrariamente à maior parte dos antiepilépticos, o valproato de sódio não acelera sua própria metabolização, nem a de

outras substâncias como os estroprogestágenos. Essa propriedade caracteriza a ausência do efeito indutor enzimático

envolvendo o citocromo P 450.

VALPAKINE é contraindicado nos casos de:

- Hepatite aguda ou crônica;

- Antecedente pessoal ou familiar de hepatite severa, especialmente medicamentosa;

- Hipersensibilidade ao valproato de sódio;

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- Porfiria hepática;

- Doença mitocondrial causada por mutações no gene nuclear que codifica a enzima mitocondrial polimerase γ (POLG,

por exemplo, síndrome Alpers-Huttenlocher) e em crianças menores de dois anos de idade com suspeita de ter um

distúrbio relacionado com POLG (vide “Advertências e Precauções”);

- Distúrbio conhecido do ciclo da ureia (vide “Advertências e Precauções”).

ADVERTÊNCIAS

Lesões hepáticas severas

− Condições de ocorrência:

Lesões severas no fígado que, às vezes, podem ser fatais, foram excepcionalmente relatadas.

A experiência demonstra que, especialmente em casos de terapia anticonvulsivante múltipla, neonatos e crianças com

menos de 3 anos de idade com epilepsia grave, principalmente epilepsia associada a lesões cerebrais, retardo mental

e/ou doença metabólica congênita ou degenerativa, possuem maior risco de lesões hepáticas severas. A partir de 3 anos

de idade, a incidência diminui de forma significativa, progressivamente com a idade.

Na grande maioria dos casos, esses comprometimentos hepáticos foram observados durante os 6 primeiros meses de

tratamento.

- Sinais sugestivos:

O diagnóstico precoce de dano hepático ou pancreático baseia-se principalmente nos sintomas clínicos.

Particularmente convém considerar (especialmente nos pacientes que apresentam risco), dois tipos de manifestações

que podem preceder a icterícia:

• Sintomas não específicos, geralmente de aparecimento súbito, como astenia, anorexia, letargia, sonolência, são

geralmente acompanhados de vômitos repetidos e dores abdominais.

• Em pacientes com epilepsia, recorrência de crises epilépticas.

É recomendável informar ao paciente (ou à família, caso se trate de uma criança) que o aparecimento desses sinais deve

motivar a consulta médica imediata. Esta incluirá além do exame clínico, a execução imediata de uma avaliação

laboratorial da função hepática.

- Detecção:

Antes do início e durante os primeiros 6 meses de tratamento, o acompanhamento da função hepática deverá ser feito

periodicamente. Entre os exames clássicos, os testes que refletem a síntese proteica, principalmente a taxa de

protrombina, são os mais importantes. A confirmação de uma taxa de protrombina anormalmente baixa, sobretudo se

acompanhada de outras anomalias biológicas (diminuição significativa do fibrinogênio e dos outros fatores de

coagulação, aumento da bilirrubina e das transaminases), requer a interrupção do tratamento com VALPAKINE, assim

como o uso concomitante de derivados salicilados que utilizam a mesma via metabólica.

Pancreatite

Pancreatite severa, que pode ser fatal, foi raramente reportada. As crianças possuem um risco particular que diminui

com o aumento da idade. Crises epilépticas severas, problemas neurológicos ou terapia anticonvulsivante podem ser

fatores de risco. Disfunções hepáticas com pancreatite aumentam o risco de consequências fatais.

Pacientes com dor abdominal aguda devem procurar imediatamente avaliação médica. Em caso de pancreatite

diagnosticada, VALPAKINE deve ser descontinuado.

Mulheres em idade fértil

VALPAKINE não deve ser utilizado em crianças e adolescentes do sexo feminino, em mulheres em idade fértil e

gestantes a menos que tratamentos alternativos tenham sido ineficazes ou não tolerados, em razão de seu potencial

teratogênico alto e risco de distúrbios do desenvolvimento em crianças expostas ao valproato no útero. O benefício e

risco devem ser cuidadosamente reconsiderados nas consultas de acompanhamento do tratamento, na puberdade e, com

urgência, quando uma mulher em idade fértil tratada com VALPAKINE planejar uma gravidez ou caso fique grávida.

As mulheres em idade fértil devem utilizar um método contraceptivo eficaz durante o tratamento e serem informadas

sobre os riscos associados com o uso de VALPAKINE durante a gravidez.

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O médico deve garantir que o paciente tenha recebido informações completas sobre os riscos

Especificamente, o médico deve garantir que a paciente compreenda:

• A natureza e a magnitude dos riscos da exposição durante a gravidez, em particular os riscos teratogênicos e os riscos

de distúrbios do desenvolvimento.

• A necessidade de utilizar métodos contraceptivos eficazes.

• A necessidade de reavaliação periódica do tratamento.

• A necessidade de consultar imediatamente o médico caso esteja pensando em engravidar ou se houver uma

possibilidade de gravidez.

Em mulheres que planejam engravidar todos os esforços devem ser feitos para mudar para um tratamento alternativo

adequado antes da concepção, se possível (vide “Gravidez e amamentação”). A terapia com valproato somente deverá

ser continuada depois de uma reavaliação dos benefícios e riscos do tratamento com valproato para o paciente por um

médico com experiência no controle da epilepsia.

Comportamentos e intenções suicidas

Foram relatados comportamentos e intenções suicidas em pacientes tratados com agentes antiepilépticos em várias

indicações. A meta análise de estudos randomizados placebo-controlados de fármacos antiepilépticos demonstrou um

pequeno aumento no risco de comportamento e intenção suicida. O mecanismo deste efeito não é conhecido.

Portanto, os pacientes que apresentam sinais de comportamentos ou intenções suicidas devem ser monitorados, e

tratamento apropriado deve ser considerado. Os pacientes (e seus responsáveis) devem ser advertidos a procurar

orientação médica imediatamente caso surjam sinais de comportamentos ou intenções suicidas.

Agentes carbapenêmicos

O uso concomitante de valproato de sódio e agentes carbapenêmicos não é recomendado (vide “Interações

Medicamentosas”).

Pacientes com doença mitocondrial conhecida ou suspeita

O valproato pode desencadear ou agravar sinais clínicos de doenças mitocondriais subjacentes causadas por mutações

do DNA mitocondrial, bem como o gene nuclear codificado POLG. Em particular, insuficiência hepática aguda e as

mortes relacionadas com o fígado têm sido associados ao tratamento com valproato numa taxa mais elevada em

pacientes com síndromes neurometabólicas hereditárias causadas por mutações no gene da enzima mitocondrial

polimerase γ (POLG; por exemplo, Síndrome de Alpers-Huttenlocher).

Distúrbios relacionados ao POLG devem ser investigados em pacientes com histórico familiar ou sintomas sugestivos

deste distúrbio, incluindo, mas não limitado a encefalopatia sem explicação, epilepsia refratária (focal, mioclônica),

estado epiléptico, atrasos de desenvolvimento, regressão psicomotora, neuropatia axonal sensitivo-motora, ataxia

cerebelar (miopatia), oftalmoplegia, ou enxaqueca complicada com aura occipital. Teste de mutação POLG deve ser

realizado de acordo com a prática clínica atual para a avaliação diagnóstica de tais distúrbios (vide

“Contraindicações”?).

PRECAUÇÕES

periodicamente, principalmente em pacientes com risco (vide “Contraindicações”). Deve-se assinalar que, como ocorre

com a maior parte dos antiepilépticos, pode surgir no início do tratamento uma leve elevação, isolada e transitória, das

transaminases. Nesse caso, recomenda-se realizar uma avaliação biológica mais completa (incluindo taxa de

protrombina), ajustar eventualmente a dose e repetir os controles em função da evolução dos parâmetros, se necessário.

Aconselha-se efetuar exame hematológico (contagem de células sanguíneas, inclusive plaquetas, tempo de sangramento

e tempo de coagulação) antes de iniciar o tratamento, antes de qualquer cirurgia e na ocorrência de hematoma ou

hemorragia espontânea (vide “Reações Adversas”).

Embora manifestações imunológicas só tenham sido notadas excepcionalmente, deve-se avaliar a relação

risco/benefício em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

Quando existir a suspeita de deficiência enzimática no ciclo da ureia, investigações metabólicas devem ser executadas

antes do tratamento por causa do risco de hiperamonemia com valproato (vide “Contraindicações”).

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Pacientes devem ser advertidos sobre o risco de ganho de peso no início da terapia, já que ganho de peso é um fator de

risco para a síndrome do ovário policístico e estratégias apropriadas devem ser adotadas para minimizar esse risco (vide

“Reações Adversas”).

Alterações no ciclo menstrual também devem ser monitoradas.

Pacientes com deficiência basal de carnitina palmitoil transferase (CPT) tipo II devem ser advertidos sobre o risco

maior de rabdomiólise quando estiverem em tratamento com valproato.

A ingestão de álcool não é recomendada durante o tratamento com valproato de sódio.

Gravidez

- Risco ligado às crises epiléticas.

Durante a gravidez, convulsões tônico-clônicas e estado epiléptico com hipóxia, são um potencial de risco de morte da

mãe ou do bebê.

- Riscos ligados ao valproato de sódio:

Em animais: A experimentação demonstrou efeito teratogênico em camundongos, ratos e coelhos.

Malformações congênitas:

Em humanos: Dados disponíveis sugerem um aumento na incidência de malformações (maiores ou menores) incluindo,

em particular, defeitos do tubo neural, defeitos crânio-faciais, malformação dos membros, malformação cardiovascular,

hipospadia e múltiplas anomalias envolvendo vários sistemas corporais em descendentes de mães com epilepsia tratadas

com valproato, quando comparadas à incidência para outras drogas antiepilépticas. Dados de meta-análise (incluindo

registros e estudos cohort) têm mostrado uma incidência de malformação congênita em descendentes de mães epiléticas

expostas à monoterapia com valproato durante a gravidez de 10,73% (95% CI: 8,16 – 13,29). Este risco de

malformações maiores é maior do que para a população geral, para os quais o risco é de cerca de 2-3%. O risco é

dependente da dose, mas uma dose limiar menor, que não ofereça risco, não pode ser estabelecida.

Transtornos de desenvolvimento

Os dados mostraram que a exposição ao valproato no útero pode ter efeitos adversos sobre o desenvolvimento mental e

físico das crianças expostas. O risco parece ser dependente da dose, mas uma dose limiar menor, que não ofereça risco,

não pode ser estabelecida com base nos dados disponíveis. O período gestacional exato de risco para estes efeitos é

incerto e a possibilidade de um risco ao longo de toda a gravidez não pode ser excluída.

Estudos em crianças com idade pré-escolar expostas ao valproato no útero mostram que até 30-40% apresentaram

atrasos no início do desenvolvimento, tais como falar e andar mais tarde, habilidades intelectuais mais baixas,

competência linguística pobre (falar e entender) e problemas de memória.

O quociente de inteligência (QI) medido em crianças em idade escolar (de 6 anos), com uma história de exposição ao

valproato no útero foi em média de 7-10 pontos mais baixo do que as crianças expostas a outros antiepilépticos. Embora

a função dos fatores de confusão não possa ser excluída, existem evidências em crianças expostas ao valproato de que o

risco de comprometimento intelectual pode ser independente do QI materno.

Há dados limitados sobre os resultados a longo prazo.

Há dados que mostram que crianças expostas ao valproato no útero estão em maior risco de transtorno do espectro

autista (estimado risco maior de 3 a 5 vezes), incluindo autismo infantil.

Dados limitados sugerem que as crianças expostas ao valproato no útero podem ser mais propensas a desenvolver

sintomas de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH).

Tanto monoterapia como a politerapia com o valproato são associadas à gravidez anormal. Dados disponíveis sugerem

que a politerapia antiepilética incluindo valproato é associada a um maior risco de resultar em uma gravidez anormal

que a monoterapia com valproato.

Em vista dos dados relativos à gravidez, as seguintes recomendações devem ser consideradas:

- Este medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez e em mulheres em idade fértil, a menos que seja

estritamente necessário (ex.: situações onde outros tratamentos são ineficazes ou não tolerados). Esta avaliação deve ser

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realizada antes da primeira prescrição de VALPAKINE, ou quando uma mulher em idade fértil sob tratamento com

VALPAKINE planeja engravidar. Mulheres em idade fértil devem utilizar medidas contraceptivas eficazes durante o

- Mulheres em idade fértil devem ser informadas sobre os riscos e benefícios do tratamento com valproato durante a

gravidez.

- Se a gravidez é programada, ou se a mulher engravidar durante o tratamento, o uso do valproato de sódio deve ser

reavaliado qualquer que seja sua indicação:

●Em epilepsia, a terapia com valproato não deve ser descontinuada sem a reavaliação dos riscos-benefícios. Se, após

cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, o tratamento não for interrompido durante a gravidez, convém administrar

a dose diária mínima eficaz dividida em diversas tomadas. O uso de uma formulação de liberação prolongada é mais

indicado.

●Adicionalmente, se necessário, deve-se administrar suplemento de folato antes da gravidez e na dose pertinente (5

mg/dia) para diminuir o risco de anomalias do tubo neural. Entretanto, a evidência disponível não sugere que isto

previna os defeitos congênitos ou malformações devido à exposição ao valproato..

●Um acompanhamento pré-natal especializado deve ser instituído para registrar o eventual aparecimento de anomalias

do tubo neural ou outras malformações.

- Risco no neonato:

Casos excepcionais de síndrome hemorrágica foram relatados em neonatos cujas mães utilizaram valproato de sódio

durante a gravidez. Essa síndrome hemorrágica relatada está relacionada com trombocitopenia, hipofibrinogenemia e/ou

diminuição de outros fatores da coagulação, afribinogenemia também foi relatada e pode ser fatal. De qualquer forma,

esta síndrome deve ser distinguida da diminuição dos índices da vitamina K induzido pelo fenobarbital e indutores

enzimáticos.

Então, deve-se investigar a contagem de plaquetas, níveis de fibrinogênio plasmático, testes de coagulação e os fatores

de coagulação em neonatos.

Foram reportados casos de hipoglicemia em neonatos cujas mães utilizaram valproato durante o terceiro trimestre da

Casos de hipotireoidismo foram reportados em neonatos cujas mães utilizaram o valproato durante a gravidez.

Síndrome de abstinência (tais como, em particular, agitação, irritabilidade, hiperexcitabilidade, nervosismo,

hipercinesia, distúrbios de tonicidade, tremor, convulsão e distúrbios nutricionais) pode ocorrer em neonatos cujas mães

estavam em tratamento com valproato durante o último trimestre da gravidez.

Categoria de gravidez: D. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação

médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

Fertilidade

Amenorreia, ovários policísticos e aumento dos níveis de testosterona têm sido relatados em mulheres que usam

valproato (vide “Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Administração de valproato também pode

comprometer a fertilidade em homens (vide “Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Relatos de

casos indicam que as disfunções da fertilidade são reversíveis após a descontinuação do tratamento.

Lactação

A excreção do valproato no leite materno é pequena, atingindo concentrações de 1 a 10% do nível sérico.

Com base na literatura e na experiência clínica, a amamentação pode ser considerada, levando-se em consideração o

perfil de segurança de VALPAKINE, especialmente os distúrbios hematológicos (vide “Reações Adversas”).

POPULAÇÕES ESPECIAIS

Crianças

Nas crianças com menos de 3 anos aconselha-se utilizar VALPAKINE em monoterapia. Antes do início do tratamento,

deve-se avaliar o benefício terapêutico em relação ao risco de danos hepáticos ou pancreatite nos pacientes dessa idade.

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O uso concomitante de salicilatos deve ser evitado em crianças com menos de 3 anos de idade devido ao risco de

toxicidade hepática.

Insuficiência renal

Em pacientes com insuficiência renal, pode ser necessária uma diminuição da dose, já que a ligação do valproato de

sódio à albumina sérica é menor.

A monitorização das concentrações plasmáticas pode ser enganosa e por isso, o ajuste de dose deve ser feito de acordo

com a monitorização clínica.

Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas

O paciente deve ser advertido do risco de sonolência, especialmente nos casos de politerapia com anticonvulsivantes ou

Interações medicamento-medicamento

Efeitos do valproato sobre outros medicamentos

- Neurolépticos, inibidores da MAO, antidepressivos e benzodiazepínicos: O valproato de sódio pode potencializar a

ação de outros psicotrópicos como os neurolépticos, inibidores da MAO, antidepressivos e benzodiazepínicos. Por isso,

recomenda-se monitorização clínica e ajuste de dose quando apropriado.

- Fenobarbital: VALPAKINE aumenta as concentrações plasmáticas de fenobarbital (devido a inibição do catabolismo

hepático), com aparecimento de sedação, particularmente em crianças. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico

durante os primeiros 15 dias de uso da associação com redução imediata das doses de fenobarbital se ocorrer sedação e

determinação dos níveis plasmáticos de fenobarbital quando apropriado.

- Lítio: VALPAKINE não tem efeito sobre os níveis séricos de lítio.

- Primidona: VALPAKINE aumenta os níveis plasmáticos da primidona, com acentuação dos seus efeitos indesejáveis

(como sedação). Após uso prolongado, esses efeitos cessam. O acompanhamento clínico e adaptação eventual da

posologia da primidona são recomendados, mais particularmente no início da associação.

- Fenitoína: VALPAKINE diminui a concentração plasmática total da fenitoína. Além disso, o valproato de sódio

aumenta a concentração da forma livre de fenitoína, podendo produzir sinais de superdosagem (o ácido valpróico

desloca a fenitoína dos seus locais de ligação proteico-plasmáticos e diminui seu catabolismo hepático).

Recomenda-se acompanhamento clínico. Na dosagem plasmática da fenitoína, a forma livre que deve ser avaliada.

- Carbamazepina: foi relatada toxicidade clínica após administração de valproato de sódio em conjunto com

carbamazepina. O valproato pode potencializar o efeito tóxico da carbamazepina. Recomenda-se monitorização clínica

especialmente no início da terapia combinada com ajuste de dose quando apropriado.

- Lamotrigina: VALPAKINE reduz o metabolismo da lamotrigina e aumenta sua meia-vida em quase duas vezes. Esta

interação pode levar ao aumento a toxicidade da lamotrigina, particularmente em rash cutâneo. Portanto, monitorização

clínica é recomendada e a dose deve ser ajustada (a dose de lamotrigina deve ser reduzida) quando necessário.

- Zidovudina: O valproato pode aumentar a concentração plasmática de zidovudina levando a um aumento de sua

toxicidade.

- Felbamato: o ácido valpróico pode diminuir o clearance médio de felbamato em até 16%.

- Olanzapina

O ácido valpróico pode diminuir a concentração plasmática da olanzapina.

9

- Rufinamida

O ácido valpróico pode levar a um aumento no nível plasmático da rufinamida. Este aumento depende da concentração

do ácido valpróico. Deve-ser ter cuidado, em particular nas crianças, já que este efeito é maior nesta população.

- Etosuximida: aumento da concentração plasmática de etosuximida. Recomenda-se monitorização da concentração

plasmática da etosuximida durante terapia combinada com valproato.

- Nimodipina: o valproato de sódio inibe o metabolismo da nimodipina.

Efeitos de outros medicamentos sobre o valproato

Os antiepilépticos com efeito indutor enzimático (incluindo fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) diminuem as

concentrações séricas do ácido valproico. Em caso de terapia combinada, deve-se ajustar as doses de acordo com a

resposta clínica e níveis sanguíneos.

Por outro lado a combinação de felbamato e valproato diminui o clearance de ácido valproico entre 22 e 50% e,

consequentemente, aumenta sua concentração plasmática de ácido valproico. Portanto, a dose de valproato deve ser

monitorizada.

- O nível sérico do ácido valpróico pode aumentar em caso de administração concomitante com fenitoína ou

fenobarbital. Assim, os pacientes tratados com esses dois medicamentos devem ser cuidadosamente monitorados quanto

aos sinais e sintomas de hiperamonemia.

Mefloquina aumenta o metabolismo do ácido valproico e tem um efeito convulsivo. Por isso, crises epiléticas podem

ocorrer em casos de terapia combinada.

Em caso de uso concomitante de valproato e agentes de alta ligação proteica (ácido acetilsalicílico), pode ocorrer o

aumento dos níveis séricos de ácido valproico livre.

Monitorização da taxa de protrombina deve ser executada em caso de uso concomitante de fator anticoagulante

dependente de vitamina K.

Em caso de uso concomitante com cimetidina ou eritromicina, os níveis séricos de ácido valproico podem aumentar

(como resultado da redução do metabolismo hepático).

Clonazepam: existem alguns relatos de crises de ausência após uso concomitante de clonazepam e valproato de sódio.

Carbapenêmicos (panipenem, meropenem, imipenem etc.): diminuições nos níveis sanguíneos de ácido valproico foram

reportadas quando coadministrados com agentes carbapenêmicos resultando em uma diminuição de 60 a 100% dos

níveis de ácido valpróico em 2 dias, algumas vezes associada às convulsões. Devido ao início rápido e à extensão da

diminuição, deve ser evitada administração concomitante de agentes carbapenêmicos em pacientes estabilizados com

ácido valproico (vide “Advertências”). Se o tratamento com esses antibióticos não puderem ser evitados, monitorização

dos níveis sanguíneos de ácido valpróico deve ser realizada.

A rifampicina pode diminuir os níveis do ácido valpróico no sangue resultando em uma deficiência do efeito

terapêutico. Portanto, o ajuste da posologia de VALPAKINE pode ser necessário quando coadministrado com

rifampicina.

-Os inibidores de protease

Os inibidores de protease, tais como lopinavir, ritonavir, diminuiem o nível plasmático de valproato, quando co-

administrados.

-Colestiramina

A colestiramina pode levar a uma diminuição no nível plasmático de valproato, quando co-administrados.

Outras interações

10

A administração concomitante do valproato e topiramato ou acetazolamida está associada com encefalopatia e/ou

hiperamonemia. Os pacientes tratados com estes dois fármacos devem ser cuidadosamente monitorados para sinais e

sintomas de encefalopatia hiperamêmica.

Quetiapina: a coadministração de valproato e quetiapina pode aumentar o risco de neutropenia/leucopenia.

O valproato geralmente não possui efeito indutor enzimático. Como consequência, o valproato não reduz a eficácia de

agentes estroprogestativos em mulheres recebendo contraceptivos hormonais.

Interações medicamento-substância química

Álcool: o valproato de sódio pode potencializar os efeitos sedativos de drogas que afetam o SNC.

Interações em testes laboratoriais e de diagnóstico

Uma vez que o valproato é excretado principalmente através dos rins, em parte, sob a forma de corpos cetônicos, o teste

de excreção de corpos cetonicos nos pacientes diabéticos pode gerar resultados falsos positivos.

VALPAKINE comprimido revestido deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Proteger da luz e

umidade.

Prazo de validade: 36 meses a partir da data de fabricação.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.

Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.

Características físicas e organolépticas

Comprimido revestido branco, redondo e biconvexo.

Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.

Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

VALPAKINE deve ser ingerido preferencialmente durante ou logo após as refeições. Você deve tomar os comprimidos

de VALPAKINE com líquido, por via oral.

A posologia diária deve ser ajustada de acordo com a idade e peso corporal. A resposta de cada paciente ao valproato de

sódio também deve ser considerada. A correlação entre a dosagem diária, concentração sérica e eficácia não foi

totalmente estabelecida e a dose ideal deve ser baseada principalmente na resposta clínica.

A dose diária deve ser dividida em 2 ou mais vezes de preferência durante as refeições:

Uso em adolescentes e adultos: VALPAKINE 500 MG: a dose diária é de 20 a 30 mg/kg.

- Início do tratamento com VALPAKINE:

No caso de paciente já em tratamento com outros antiepilépticos, iniciar progressivamente o uso de VALPAKINE de

modo a atingir a dose ótima em aproximadamente duas semanas. A seguir, reduzir as terapêuticas associadas de acordo

com o controle obtido.

Em se tratando de paciente que não esteja tomando outro antiepiléptico à ascensão da posologia deverá ser feita por

aumentos sucessivos a cada 2 ou 3 dias de maneira a obter a dose ótima em aproximadamente uma semana.

Populações especiais

Insuficiência renal: Em pacientes com insuficiência renal, pode ser necessária uma diminuição da dose já que a ligação

do valproato de sódio à albumina sérica é menor. A monitorização das concentrações plasmáticas pode ser enganosa e

por isso, o ajuste de dose deve ser feito de acordo com a monitorização clínica (vide “Advertências e Precauções”).

11

Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes

VALPAKINE deve ser iniciado e supervisionado por um médico com experiência no tratamento de epilepsiaO

tratamento só deve ser iniciado se outros tratamentos forem ineficazes ou não tolerados (vide “Advertências e

Precauções”) e os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente reconsiderados nas consultas de acompanhamento do

tratamento. Preferencialmente, VALPAKINE deve ser prescrito em monoterapia e na dose eficaz mais baixa, se

possível, com a formulação de liberação prolongada. A dose diária deve ser dividida em pelo menos duas doses únicas

durante a gravidez.

Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.

As frequências das reações adversas estão listadas a seguir de acordo com a seguinte convenção:

Reação muito comum (≥ 1/10).

Reação comum (≥ 1/100 e < 1/10).

Reação incomum (≥ 1/1.000 e < 1/100).

Reação rara (≥ 1/10.000 e < 1/1.000).

Reação muito rara (< 1/10.000).

Reação desconhecida (não pode ser estimada pelos dados disponíveis).

- Distúrbios congênitos, familiares e genéticos (vide “Gravidez”).

- Distúrbios do sangue e sistema linfático

Comum: anemia e trombocitopenia (vide “Precauções”).

Incomum: pancitopenia, leucopenia.

Rara: deficiência na medula óssea, incluindo aplasia pura de hemácias, agranulocitose, anemia macrocítica,

macrocitose.

- Investigações

Rara: redução dos fatores de coagulação (pelo menos um), testes anormais de coagulação (como aumento do tempo da

protrombina, aumento do tempo da tromboplastina parcial, aumento no tempo da trombina, aumento do INR) (vide

“Precauções e Gravidez”), deficiência de biotina/deficiência de biotinidase.

- Distúrbios do sistema nervoso

Muito comum: tremor

Comum: distúrbios extrapiramidais, torpor*, sonolência, convulsão*, comprometimento da memória, dor de cabeça,

nistagmo.

Incomum: coma*, encefalopatia*, letargia*, parkinsonismo reversível, ataxia, parestesia.

Rara: demência reversível associada à atrofia cerebral reversível, distúrbios cognitivos.

*Torpor e letargia levando, às vezes, ao coma transitório (encefalopatia). Eles foram isolados ou associados com um

aumento na ocorrência de convulsões no momento da terapia e diminuíram com a interrupção do tratamento ou redução

da dose. Esses casos ocorreram, na maioria das vezes, durante terapia combinada (em particular com fenobarbital ou

topiramato) ou após súbito aumento da dose de valproato de sódio.

- Distúrbios do labirinto e audição

Comum: surdez.

- Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais

Incomum: derrame pleural.

- Distúrbios gastrintestinais

Muito comum: náusea.

Comum: vômito, distúrbio da gengiva (principalmente hiperplasia gengival), estomatite, dor na parte superior do

abdome e diarreia ocorrem frequentemente em alguns pacientes no início do tratamento, mas desaparecem em geral, em

alguns dias, mesmo sem interrupção do tratamento.

Incomum: pancreatite, algumas vezes letal (vide “Advertências”).

12

- Distúrbios renais e urinários

Incomum: insuficiência renal.

Rara: enurese, nefrite tubulointersticial, Síndrome de Fancioni reversível, mas o mecanismo de ação não é conhecido.

- Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos

Comum: hipersensibilidade, alopecia transitória e/ou relacionada à dose, alterações no leito ungueal e unhas.

Incomum: angioedema, rash, distúrbio capilar (tais como textura capilar anormal, alteração na cor do cabelo,

crescimento anormal do cabelo).

Rara: necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, síndrome DRESS (erupção

cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos).

- Distúrbios músculo-esqueléticos e do tecido conjuntivo

Incomum: diminuição da densidade óssea, osteopenia, osteoporose e fraturas em pacientes em terapia prolongada com

VALPAKINE. O mecanismo pelo qual o valproato afeta o metabolismo ósseo não está elucidado.

Rara: lúpus sistêmico eritematoso (vide “Precauções e Advertências”), rabdomiólise (vide “Precauções”).

- Distúrbios endócrinos

Incomum: Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH (SIADH), hiperandrogenismo (hirsutismo, virilismo, acne,

alopecia com padrão masculino e/ou aumento de andrógeno).

Rara: hipotireoidismo (vide “Gravidez”).

-Distúrbios do metabolismo e nutrição

Comum: hiponatremia, ganho de peso. O aumento de peso deve ser cuidadosamente monitorado uma vez que é um

fator de risco para a síndrome de ovário policístico (vide “Advertências e Precauções”).

Rara: hiperamonemia. Casos isolados e moderados de hiperamonemia sem alteração nos testes de função hepática

podem ocorrer e não devem ser motivo de descontinuação do tratamento. Hiperamonemia associada com sintomas

neurológicos também foi reportada. Em ambos os casos, outras investigações devem ser consideradas (vide

“Precauções”), obesidade.

- Neoplasmas benignos, malignos e inespecíficos (incluindo cistos e pólipos)

Rara: síndrome mielodisplástica.

- Distúrbios vasculares

Comum: hemorragia (vide “Precauções e Gravidez”).

Incomum: vasculite.

- Distúrbios gerais

Incomum: hipotermia, edema periférico não severo.

- Distúrbios hepatobiliares

Comum: lesão hepática (vide “Advertências”).

- Distúrbios do sistema reprodutivo e mamário

Comum: dismenorreia.

Incomum: amenorreia.

Rara: infertilidade masculina, ovários policísticos.

- Distúrbios psiquiátricos

Comum: estado confusional, alucinação, agressividade*, agitação*, distúrbio de atenção*.

Rara: comportamento anormal*, hiperatividade psicomotora*, distúrbio de aprendizagem*.

*Estas reações adversas são principalmente observadas na população pediátrica.

Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA,

disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou

Municipal.

13

VP/VPS 200 MG/ML SOL

ORAL CT FR VD AMB

X 40 ML

500 MG COM REV CT

FR VD AMB X 40

13/02/2015 - 10451 –

MEDICAMENTO

NOVO –

Notificação de

Alteração de

Texto de Bula –

RDC 60/12

13/02/2015 3. QUANDO NÃO

DEVO USAR ESTE

MEDICAMENTO? /

CONTRAINDICAÇÕES

4. O QUE DEVO

SABER ANTES DE

USAR ESTE

ADVERTÊNCIAS E

PRECAUÇÕES

INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

6. COMO DEVO

8. POSOLOGIA E

MODO DE USAR

8. QUAIS OS MALES

QUE ESTE

PODE ME CAUSAR?

/ 9. REAÇÕES