Bula do Cloridrato de Nortriptilina produzido pelo laboratorio Medley Indústria Farmacêutica Ltda
para o Profissional com todas as informações sobre este medicamento
cloridrato de nortriptilina
Medley Indústria Farmacêutica Ltda.
cápsula
50 mg e 75 mg
cloridrato de nortriptilina
Medicamento Genérico, Lei nº 9.787, de 1999
APRESENTAÇÕES
Cápsulas de 50 mg e 75 mg: embalagem com 30 cápsulas.
USO ADULTO
USO ORAL
COMPOSIÇÃO
Cada cápsula contém:
cloridrato de nortriptilina ........................................ 57 mg (1)
........................................ 85,5 mg (2)
excipientes q.s.p. ..................................................... 1 cápsula ....................................... 1 cápsula
(amido, copovidona, estearato de magnésio, silicona)
(1)
correspondente a 50 mg de nortriptilina base
(2)
correspondente a 75 mg de nortriptilina base
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Este medicamento é indicado para alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são mais
prováveis de serem aliviadas do que outros estados depressivos.
A dose eficaz relatada de nortriptilina varia de 10 a 50 mg, três a quatro vezes ao dia.
Tratamento de manutenção com nortriptilina, psicoterapia interpessoal (PTI), ou ambos foi superior ao
placebo na prevenção ou retardamento da recidiva de depressão maior em pacientes idosos. Pacientes
com 60 anos ou mais com depressão maior unipolar não psicótica recorrente foram tratados com
nortriptilina e semanalmente PTI para alcançar a remissão e, em seguida entraram em um período de
continuação de 16 semanas para garantir a estabilidade de remissão. Posteriormente, eles receberam
aleatoriamente nortriptilina (n = 28), placebo (n = 29), PTI com nortriptilina (n = 25), ou PTI com
placebo (n = 25). As doses de nortriptilina foram ajustadas para atingir um nível de steady-state de 80 a
120 nanogramas/mL. Os pacientes permaneceram em tratamento durante 3 anos ou até a recidiva de
depressão maior. A recidiva ocorreu em 20% dos que receberam PTI com nortriptilina, 43% dos que
receberam nortriptilina, 64% dos que receberam PTI com placebo e 90% dos que receberam placebo.
Cada um dos tratamentos ativos foi significativamente melhor do que o placebo na prevenção da recidiva
(p < 0,001 para nortriptilina com PTI e nortriptilina sozinha, p = 0,03 para PTI com placebo). A
nortriptilina com PTI também foi significativamente melhor do que a PTI com placebo (P = 0,003). A
idade avançada foi associada com uma taxa maior e mais rápida de recidiva durante o primeiro ano em
todos os grupos, exceto para o grupo nortriptilina e PTI, no qual parece que esta terapia oferece proteção
contra recidiva. Os autores recomendam que todos os pacientes idosos com depressão recorrente sejam
encaminhados para a psicoterapia, juntamente com a farmacoterapia.
Pacientes idosos, deprimidos, saudáveis responderam ao tratamento com nortriptilina (NT), tão bem como
os pacientes mais jovens. Nenhuma relação significativa foi encontrada entre a dose de nortriptilina
(mg/kg) e a taxa de nível sérico, a taxa de concentração sérica de 10-hidroxinortriptilina a nortriptilina, a
resposta clínica, a melhora na pontuação Hamilton, ou a propensão à reação adversa entre um grupo mais
jovem (44 +/- 9,5 anos) e um grupo de pacientes mais velhos (71 +/- 6,2 anos). O grupo mais velho
recebeu uma dose significativamente menor de nortriptilina e teve níveis séricos significativamente mais
baixos, sugerindo que pacientes idosos saudáveis podem ser mais sensíveis ao tratamento com
nortriptilina do que pacientes mais jovens. Em outro estudo, uma dose média de nortriptilina de 80
miligramas por dia foi necessária para atingir um nível plasmático de 100 ng/mL em um grupo de 22
pacientes idosos frágeis, com idade média de 84 anos.
Todos os grupos melhoraram quando 30 pacientes adultos com depressão unipolar foram divididos em
três grupos de tratamento: nortriptilina (sozinha), nortriptilina mais 12 sessões de terapia cognitiva ou
nortriptilina mais 12 sessões de terapia de relaxamento. Todos os grupos melhoraram durante o
tratamento (duração média de 29 dias), com os dois grupos de terapia relatando sintomas depressivos
significativamente menores do que o grupo tratado com nortriptilina sozinha. O grupo de terapia
cognitiva teve um número significativamente menor de pacientes cego-classificados como deprimidos no
momento da alta do que os outros dois grupos. Os níveis plasmáticos de nortriptilina e os níveis de
plasma não foram relatados em qualquer grupo.
Referências Bibliográficas
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treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 1985; 46:206-209.
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elderly. Neuropsychopharmacology 1989; 2:229-236.
6. Bowers WA: Treatment of depressed in-patients cognitive therapy plus medication, relaxation plus
medication, and medication alone. Br J Psychol 1990; 156:73-78.
O cloridrato de nortriptilina é um antidepressivo tricíclico não inibidor da monoaminoxidase. O
mecanismo de melhora do humor por antidepressivos tricíclicos é, no momento, desconhecido. O
cloridrato de nortriptilina inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina no SNC, mas sua atividade
como antidepressivo é mais complexa e não muito elucidada. Este medicamento aumenta o efeito
vasoconstritor da norepinefrina, mas bloqueia a resposta vasoconstritora da feniletilamina. Estudos
sugerem que a nortriptilina interfere no transporte, na liberação e no armazenamento das catecolaminas.
Técnicas de condicionamento operante em ratos e pombos sugerem que o cloridrato de nortriptilina tem
uma combinação de propriedades estimulante e depressora.
O início de ação é de 2 semanas. Uma melhora inicial pode ocorrer dentro de 2 a 7 dias. Pacientes idosos
deprimidos podem precisar de 6 semanas para responder.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
A biodisponibilidade oral é de 60%.
Distribuição
O fármaco encontra-se de 85% a 95% ligado a proteínas plasmáticas. A razão entre as concentrações de
fármaco na saliva e no plasma variam de 0,14 a 0,28. O volume de distribuição varia de 15 a 27L/kg.
Metabolismo
O fármaco é extensivamente metabolizado no fígado, sofrendo extensivo efeito de primeira passagem.
Indivíduos com fenótipo metabolizador lento - hidroxilação (CYP2D6) da debrisoquina lenta -
metabolizam a notriptilina a uma velocidade menor.
Metabólitos:
- 10-hidroxinortriptilina (tem metade da potência da nortriptilina, mas possui menos efeitos
anticolinérgicos e cardiotóxicos);
- E-10-hidroxinortriptilina (tem igual potência em relação à nortriptilina);
- Z-10- hidroxinortriptilina (tem igual potência em relação à nortriptilina).
Excreção
A excreção renal corresponde a 2% (faixa de 0,7% a 3,6%) da excreção do fármaco. O clearance
plasmático varia de 0,65 a 0,77 L/kg.
Um clearance médio de 32,3 L/h foi relatado em pacientes com insuficiências renal crônica.
O fármaco também é excretado pela bile.
Tempo de meia-vida de eliminação
O tempo de meia-vida varia de 15 a 39 horas, mas pode ser superior a 90 horas em idosos.
Um tempo de meia-vida médio de 25,2 horas (faixa de 14,5 a 140 horas) foi relatado em pacientes com
insuficiência renal crônica.
O tempo de meia-vida médio para a nortriptilina após uma única dose oral foi de 17,6 horas em
indivíduos com depressão pré-puberal.
O uso de cloridrato de nortriptilina ou de outros antidepressivos tricíclicos simultaneamente com
inibidores da monoaminoxidase (IMAO) é contraindicado. Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves
e morte quando antidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. É
aconselhável descontinuar o inibidor da MAO pelo menos duas semanas antes de se iniciar o tratamento
com o cloridrato de nortriptilina. Não se deve administrar o cloridrato de nortriptilina a pacientes que
apresentem hipersensibilidade a este medicamento.
Há possibilidade da existência de sensibilidade cruzada entre o cloridrato de nortriptilina e outros
dibenzazepínicos.
Este medicamento é contraindicado durante o período de recuperação aguda após infarto do miocárdio.
Advertências
Piora clínica e risco de suicídio
Pacientes com distúrbio depressivo principal, adulto e pediátrico, podem experimentar piora da sua
depressão e/ou o surgimento do pensamento e comportamento suicida ou mudanças incomuns de
comportamento, se eles estiverem tomando ou não medicamentos antidepressivos, e este risco pode
persistir até que ocorra remissão significante. Existe uma preocupação de longa data de que os
antidepressivos possam induzir a piora da depressão e o surgimento do comportamento suicida em
determinados pacientes. Os antidepressivos aumentaram o risco do pensamento e comportamento suicida
em estudos de curta duração em crianças e adolescentes com Distúrbio Depressivo Principal (DDP) e
outros distúrbios psiquiátricos.
Análises coletadas de estudos placebo-controlado de curta duração de nove drogas antidepressivas (ISRSs
e outras) em crianças e adolescentes com DDP, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou outros
distúrbios psiquiátricos (um total de 24 estudos envolvendo 4.400 pacientes) têm revelado um risco maior
de eventos adversos representando pensamento ou comportamento suicida, durante os primeiros meses de
tratamento, naqueles recebendo antidepressivos. O risco médio de tais eventos de pacientes recebendo
antidepressivos foi de 4%, o dobro do risco com placebo que foi de 2%. Há uma variação considerável de
risco dentre as drogas, mas uma tendência de aumento para quase todas elas foi estudada. O risco do
comportamento suicida foi mais consistentemente observado nos estudos de DDP, mas há sinais de risco
levantados em alguns estudos em outras indicações (transtorno obsessivo-compulsivo e distúrbio da
ansiedade social) também. Não ocorreram suicídios em nenhum destes estudos. Não se sabe se o risco de
comportamento suicida em pacientes pediátricos estende-se ao uso crônico, isto é, durante vários meses.
Também não se sabe se o comportamento suicida estende-se aos adultos.
Todos os pacientes pediátricos que estão sendo tratados com antidepressivos para qualquer indicação,
devem ser observados com atenção quanto à piora do quadro clínico, comportamento suicida e mudanças
incomuns de comportamento, especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações
de dose, tanto aumento quanto redução. Tal observação incluiria, geralmente, uma consulta presencial,
pelo menos semanalmente, com pacientes ou algum familiar ou cuidador durante as primeiras 4 semanas
de tratamento, posteriormente visitas a cada 4 semanas, e mais adiante, a cada 12 semanas e, quando
clinicamente indicado, além das 12 semanas. Adicionalmente, o contato por telefone pode ser apropriado
entre as visitas presenciais.
Adultos com DDP ou depressão comórbida, nos quais outras doenças psiquiátricas estão sendo tratadas
com antidepressivos, devem ser observados similarmente quanto à piora do quadro clínico e
comportamento suicida, especialmente durante os primeiros meses da medicação, ou nas alterações de
dose, tanto aumento quanto redução.
Os sintomas de ansiedade como agitação, ataque de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade,
agressividade, impulsividade, acatisia (inquietação psicomotora), hipomania e mania, têm sido relatados
em pacientes adultos e pediátricos tratados com antidepressivos para os principais distúrbios, tão bem
quanto para outras indicações, tanto as psiquiátricas quanto as não psiquiátricas. Apesar da ligação causal
entre o surgimento de tais sintomas e a piora da depressão e/ou o surgimento dos impulsos de suicídio não
ter sido estabelecida, existe a preocupação de que tais sintomas possam representar precursores para o
aparecimento do comportamento suicida.
Deve-se considerar a alteração do regime terapêutico, incluindo a possibilidade de descontinuação da
medicação, em pacientes cuja depressão piora persistentemente, ou naqueles que estão vivenciando o
aparecimento do comportamento suicida ou com sintomas que podem ser precursores da piora da
depressão ou do comportamento suicida, especialmente se estes sintomas forem graves, de início
repentino, ou não faziam parte do quadro de sintomas do paciente.
Familiares e cuidadores de pacientes pediátricos tratados com antidepressivos para os principais
distúrbios depressivos ou outras indicações, tanto psiquiátricas quanto não psiquiátricas, devem ser
alertados sobre a necessidade de monitorar os pacientes quanto ao aparecimento de agitação,
irritabilidade, mudanças incomuns de comportamento e de outros sintomas descritos acima, tão bem
quanto o aparecimento do comportamento suicida, e relatar tais sintomas imediatamente ao médico do
paciente. As prescrições de cloridrato de nortriptilina devem ser feitas considerando a menor quantidade
de cápsulas consistente com o bom gerenciamento do paciente, para reduzir o risco de superdose.
Familiares e cuidadores de adultos em tratamento da depressão devem ser similarmente aconselhados.
Examinando pacientes com transtorno bipolar: o principal episódio depressivo pode ser a apresentação
inicial do transtorno bipolar. Acredita-se, geralmente, (embora não estabelecido em estudos clínicos) que
tratar tal episódio com apenas um antidepressivo pode aumentar a probabilidade de precipitação de um
episódio de mania/misto em pacientes com risco de transtorno bipolar.
Não se sabe se os sintomas anteriormente descritos representam tal conversão. Entretanto, antes de iniciar
o tratamento com um antidepressivo, pacientes com sintomas depressivos devem ser adequadamente
examinados para determinar se eles estão em risco de ter o transtorno bipolar; tal exame deve conter uma
história psiquiátrica detalhada, incluindo um histórico familiar de suicídio, transtorno bipolar e depressão.
Deve ser notado que o cloridrato de nortriptilina não está aprovado para o tratamento da depressão
bipolar.
Pacientes com doença cardiovascular deverão tomar cloridrato de nortriptilina somente sob estrita
supervisão, devido à tendência da droga produzir taquicardia sinusal e prolongar o tempo de condução.
Há relatos de infarto do miocárdio, arritmia e acidente vascular cerebral. A ação anti-hipertensiva da
guanetidina e de agentes similares pode ser bloqueada. Por causa de sua atividade anticolinérgica, o
cloridrato de nortriptilina deve ser usado com muita cautela em pacientes que têm glaucoma ou história
de retenção urinária. Os pacientes com história de crises convulsivas deverão ser rigorosamente
monitorados quando da administração do cloridrato de nortriptilina, visto que este medicamento pode
reduzir o limiar convulsivo. Muito cuidado deve ser tomado quando o cloridrato de nortriptilina for
administrado a pacientes com hipertireoidismo ou que estiverem em tratamento com hormônios
tireoidianos, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias cardíacas.
Alteração na capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas
Este medicamento pode prejudicar a concentração e/ou a capacidade de execução de tarefas arriscadas,
como operar máquinas ou dirigir automóveis; portanto, deve-se alertar o paciente em relação a este risco.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade
e atenção podem estar prejudicadas.
O consumo excessivo de álcool durante o tratamento com a nortriptilina pode produzir efeito
potencializador, capaz de aumentar o risco de tentativas de suicídio ou de superdose, especialmente em
pacientes com história de distúrbios emocionais ou ideação suicida.
A administração concomitante de quinidina e nortriptilina pode resultar no aumento significativo da meia-
vida plasmática, aumento da AUC, e redução do clearance (depuração) da nortriptilina.
Precauções
Informações para pacientes
Prescritores ou outros profissionais da saúde devem informar aos pacientes, seus familiares e seus
cuidadores sobre os benefícios e os riscos associados ao tratamento com cloridrato de nortriptilina e
devem aconselhá-los no seu uso apropriado.
Deve-se recomendar aos pacientes, seus familiares e seus cuidadores que se atentem quanto ao
aparecimento de ansiedade, agitação, ataque do pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade, agressividade,
impulsividade, acatisia (inquietação psicomotora), hipomania, mania, outras mudanças incomuns de
comportamento, piora da depressão, ideação suicida, especialmente no início do tratamento com
antidepressivo e quando a dose é ajustada para mais ou para menos. Familiares e cuidadores de pacientes
devem ser aconselhados a observarem a manifestação de tais sintomas diariamente, pois as alterações
podem acontecer repentinamente. Tais sintomas devem ser relatados ao médico do paciente,
especialmente se forem graves, de início abrupto, ou que não faziam parte do quadro de sintomas
vivenciado pelo paciente. Sintomas como estes podem estar associados com um aumento do risco de
pensamento e comportamento suicida e indica uma necessidade de monitoramento próximo e
possivelmente, a alteração na medicação.
O uso de cloridrato de nortriptilina em pacientes esquizofrênicos pode produzir exacerbação da psicose
ou ativar sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes
demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade e de agitação. Em pacientes com
distúrbio bipolar, o cloridrato de nortriptilina pode induzir à manifestação de sintomas de mania.
Em alguns pacientes, o cloridrato de nortriptilina pode induzir um quadro de hostilidade. Como com
outros medicamentos dessa classe terapêutica, podem ocorrer convulsões epileptiformes, por redução do
limiar convulsivo.
Quando for indispensável, o medicamento poderá ser administrado com terapia eletroconvulsiva, embora
os riscos possam aumentar. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de
cirurgias eletivas.
Considerando-se que a possibilidade de tentativa de suicídio por parte de um paciente deprimido
permanece após o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite
que grandes quantidades do medicamento fiquem à disposição do paciente.
Gravidez e lactação
Ainda não está estabelecida a segurança do uso de cloridrato de nortriptilina durante a gravidez e a
lactação; portanto, quando este medicamento for administrado a pacientes grávidas, em período de
lactação ou a mulheres com possibilidade de engravidar, os potenciais benefícios devem ser pesados
contra os possíveis riscos. Estudos de reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos.
Não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais
revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas.
Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas
sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Uso em crianças
A segurança e eficácia do cloridrato de nortriptilina em pacientes pediátricos ainda não foram
estabelecidas. Portanto, o uso deste medicamento em crianças deve ser avaliado, considerando os
A administração de reserpina durante o tratamento com um antidepressivo tricíclico pode produzir efeito
“estimulante” em alguns pacientes deprimidos.
Recomendam-se supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da posologia quando o cloridrato de nortriptilina
for administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos e simpatomiméticos.
A administração concomitante de cimetidina pode aumentar significativamente as concentrações
plasmáticas de antidepressivos tricíclicos. O paciente deve ser informado de que o efeito de bebidas
alcoólicas pode ser potencializado. Há relato de um caso de hipoglicemia significativa em um paciente
com diabetes tipo II em tratamento com clorpropamida (250 mg/dia), após a adição de nortriptilina (125
mg/dia).
Drogas metabolizadas pelo citocromo P450 2D6
A atividade bioquímica da metabolização do fármaco pela isoenzima citocromo P450 2D6 (hidroxilase
debrisoquina) é reduzida a uma pequena parcela da população caucasiana (cerca de 7% a 10% de
caucasianos que são chamados de “metabolizadores lentos”); estimativas confiáveis da prevalência da
atividade reduzida da isoenzima P450 2D6 entre os asiáticos, africanos e outras populações não estão
ainda disponíveis. Os “metabolizadores lentos” apresentam concentrações plasmáticas mais elevadas do
que as esperadas de antidepressivos tricíclicos (ATCs) em doses usuais. Dependendo da fração do
fármaco metabolizado pela P450 2D6, o aumento na concentração plasmática pode ser pequeno ou muito
grande (aumento de 8 vezes na AUC de ATCs no plasma).
Adicionalmente, certas drogas inibem a atividade desta isoenzima e fazem com que os metabolizadores
normais assemelhem- se aos “metabolizadores lentos”. Um indivíduo que é estável numa determinada
dose de ATCs, pode tornar-se abruptamente intolerante quando uma destas substâncias inibidoras é
administrada em terapia concomitante. Os fármacos que inibem o citocromo P450 2D6 incluem algumas
drogas que não são metabolizadas pela enzima (quinidina, cimetidina) e muitas outras que são substratos
para o P450 2D6 (vários antidepressivos, fenotiazinas e os antiarrítmicos tipo 1C propafenona e
flecainida). Embora todos os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), por ex., fluoxetina,
sertralina e paroxetina, inibam o P450 2D6, eles podem variar na extensão desta inibição. A definição de
quais interações ISRSs e ATCs podem apresentar problemas clínicos, dependerá do grau da inibição e da
farmacocinética do ISRS envolvido. Apesar disso, recomenda-se cautela na coadministração de ATCs
com qualquer ISRSs e também na transição de um para outro. É particularmente importante, que se tenha
transcorrido tempo suficiente antes de se iniciar a terapia com ATC no paciente cujo tratamento com
fluoxetina foi descontinuado, devido à longa meia-vida do fármaco inalterado e do metabólito ativo (pelo
menos 5 semanas podem ser necessárias).
O uso concomitante de antidepressivos tricíclicos com fármacos que possam inibir o citocromo P450 2D6
pode requerer doses mais baixas do que as usualmente prescritas, tanto para antidepressivos tricíclicos
quanto para outras drogas.
Além disso, sempre que uma destas outras substâncias for descontinuada da coterapia, uma dose maior de
antidepressivos tricíclicos pode ser necessária. É recomendável monitorar o nível plasmático de ATCs
sempre que estes forem coadministrados com outros fármacos inibidores do P450 2D6.
Este medicamento deve ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteger da umidade.
Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Características físicas e organolépticas
- cloridrato de nortriptilina 50 mg: cápsula gelatinosa dura, corpo branco e tampa branca, contendo pó
branco homogêneo.
- cloridrato de nortriptilina 75 mg: cápsula gelatinosa dura, corpo marrom e tampa marrom, contendo pó
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
O uso de cloridrato de nortriptilina não é recomendado em crianças.
O cloridrato de nortriptilina é administrado por via oral, na forma de cápsulas. Doses menores do que as
usuais são recomendadas para pacientes idosos e adolescentes. Recomendam-se doses mais baixas para
pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o
tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e
eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamento pode ser necessária
por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão.
Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser
suspenso imediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas.
A duração do tratamento é conforme orientação médica.
Dose usual para adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses
baixas, aumentadas de acordo com a necessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária
total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100
mg, os níveis plasmáticos de nortriptilina deverão ser monitorizados e mantidos na faixa de 50-150
ng/mL. Não são recomendadas doses diárias superiores a 150 mg.
Pacientes idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações, ou a dose total diária
pode ser administrada uma vez ao dia.
Estudos clínicos com o cloridrato de nortriptilina não incluíram números suficientes de pacientes acima
de 65 anos para determinar se eles respondem diferentemente dos pacientes jovens. Outra experiência
clínica relatada indica que, assim como ocorre com outros antidepressivos tricíclicos, eventos adversos
hepáticos (caracterizados principalmente pela icterícia e aumento das enzimas do fígado) são observados
muito raramente em pacientes geriátricos e, mortes associadas ao dano no fígado colestático têm sido
relatadas isoladamente. A função cardiovascular, particularmente arritmias e flutuações na pressão
sanguínea, deve ser monitorada. Existem também relatos de estados de confusão seguidos da
administração de antidepressivos tricíclicos em idosos. Aumento da concentração plasmática do
metabólito ativo de nortriptilina, 10-hidroxinortriptilina, tem sido relatado também em pacientes idosos.
Assim como outros antidepressivos tricíclicos, a escolha da dose para este grupo de pacientes deve,
geralmente, ser limitada a menor dose diária total efetiva.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Nota: na relação apresentada a seguir, estão incluídas algumas reações adversas que, não
necessariamente, foram relatadas com esta substância. Contudo, as similaridades farmacológicas entre os
medicamentos antidepressivos tricíclicos requerem que cada uma das reações discriminadas a seguir seja
considerada quando a nortriptilina for administrada.
Cardiovasculares
Hipotensão, hipertensão, taquicardia, palpitação, infarto do miocárdio, arritmias, parada cardíaca,
acidente vascular cerebral.
Psiquiátricas
Estados de confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação; ansiedade,
inquietação, agitação; insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses.
Neurológicas
Torpor, formigamento, parestesia de extremidades; descoordenação, ataxia, tremores; neuropatia
periférica; sintomas extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido.
Anticolinérgicas
Boca seca e, raramente, adenite sublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação visual,
midríase; constipação, íleo paralítico; retenção urinária, retardo na frequência de micção, dilatação do
trato urinário.
Alérgicas
Erupção cutânea, petéquias, urticária, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz solar);
edema (generalizado ou da face e da língua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com
outros tricíclicos.
Hematológicas
Depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia.
Gastrintestinais
Náusea e vômito, anorexia, dor epigástrica, diarreia, alterações do paladar, estomatite, cólicas
abdominais, glossite.
Endócrinas
Ginecomastia em homens, aumento das mamas e galactorreia em mulheres; aumento ou diminuição da
libido, impotência sexual; inchaço testicular; elevação ou redução da glicemia; síndrome da secreção
inapropriada de HAD (hormônio antidiurético).
Outras
Icterícia (simulando quadro obstrutivo); alterações de função hepática; ganho ou perda de peso; sudorese;
rubor facial; disúria, noctúria; sonolência, tonturas, fraqueza, fadiga; cefaleia; parotidite; alopécia.
Sintomas de abstinência
Embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do medicamento
após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição.
Fratura óssea
Os estudos epidemiológicos, realizados principalmente em pacientes com 50 anos de idade ou mais
mostram um aumento do risco de fraturas ósseas em pacientes que recebem ISRSs e antidepressivos
tricíclicos. O mecanismo que leva a esse risco é desconhecido.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária –
NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância
Sanitária Estadual ou Municipal.
A superdose com esta classe de medicamentos pode ocasionar o óbito. A ingestão de múltiplas drogas
(incluindo álcool) é comum na superdose deliberada com antidepressivo tricíclico. É recomendável que o
médico consulte informações atualizadas sobre o tratamento, pois o gerenciamento é complexo e alterado
com frequência. Os sinais e sintomas de intoxicação surgem rapidamente após superdose com
antidepressivos tricíclicos, portanto, o pronto-socorro deve ser procurado imediatamente.
Sinais e sintomas
Manifestações clínicas de superdose incluem: disritmias cardíacas, hipertensão grave, choque,
insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar, convulsões e depressão do SNC, incluindo coma.
Alterações no eletrocardiograma, particularmente no eixo ou largura do QRS, são indicadores
clinicamente significantes de intoxicação por antidepressivos tricíclicos.
Outros sinais de superdose incluem: confusão, inquietação, dificuldade de concentração, alucinações
visuais transientes, pupilas dilatadas, agitação, reflexo hiperativo, estupor, sonolência, rigidez muscular,
vômito, hipotermia, hiperpirexia ou quaisquer sintomas agudos listados em “Reações Adversas”. Há
relatos de pacientes recuperados de superdose de até 525 mg.
Gerenciamento
Geral
Providenciar um ECG e iniciar imediatamente o monitoramento cardíaco. Proteger a via respiratória do
paciente, estabelecer uma linha intravenosa e iniciar a descontaminação gástrica. É necessário um mínimo
de seis horas de observação com monitoramento cardíaco e observação dos sinais do SNC ou depressão
respiratória, hipotensão, arritmias cardíacas e/ou bloqueio de condução e convulsões. Se os sinais de
intoxicação ocorrerem a qualquer momento durante este período, o monitoramento deverá ser mantido.
Existem relatos de pacientes que manifestaram disritmias retardadas fatais após superdose; estes pacientes
apresentaram evidências clínicas de intoxicação significante antes do óbito e a maioria recebeu
descontaminação gastrintestinal inadequada. Monitoramento do nível plasmático do fármaco não deve
guiar o gerenciamento do paciente.
Descontaminação gastrintestinal
Todos os pacientes suspeitos de superdose com antidepressivos tricíclicos devem ser submetidos à
descontaminação gastrintestinal. Isto inclui lavagem gástrica de grande volume seguida de carvão
ativado. Se o paciente estiver inconsciente, a sua via respiratória deverá ser protegida antes da lavagem.
Êmese é contraindicada.
Cardiovascular
Uma duração máxima de derivação apendicular de QRS de até ≥ 0,10 segundos, pode ser a melhor
indicação de gravidade da superdose. O bicarbonato sódico intravenoso deve ser utilizado para manter pH
sérico na faixa de 7,45 a 7,55. Se o resultado do pH for inadequado, a hiperventilação pode também ser
utilizada. A hiperventilação e o bicarbonato sódico concomitantes devem ser realizados com cautela, com
monitoramento frequente de pH. Um pH > 7,60 ou um p CO2 < 20 mmHg não é desejável. Disritmias não
responsivas para terapia com bicarbonato de sódio/hiperventilação podem responder à lidocaína, bretílio
ou fenitoína. Antiarrítmicos tipo 1A e 1C são geralmente contraindicados (por ex.: quinidina,
disopiramida e procainamida).
Em raros casos, a hemoperfusão pode ser benéfica na instabilidade cardiovascular refratária aguda nos
pacientes com toxicidade aguda. No entanto, hemodiálise, diálise peritoneal, transfusões de intercâmbio e
diurese forçada, geralmente, têm sido relatadas como ineficazes na intoxicação por antidepressivos
tricíclicos.
SNC
Em pacientes com depressão do SNC, a entubação precoce é recomendada por causa do potencial para
deterioração abrupta. Convulsões devem ser controladas com benzodiazepínicos ou, se eles forem
ineficazes, outro anticonvulsivante (ex. fenobarbital, fenitoína). A fisostigmina não é recomendada exceto
no tratamento de sintomas de risco ao óbito que não tenham respondido a outras terapias.
Acompanhamento psiquiátrico
A superdose é frequentemente intencional, e por isso os pacientes podem tentar o suicídio por outros
meios durante a fase de recuperação. Consulta psiquiátrica pode ser apropriada.
Gerenciamento pediátrico
Os princípios do gerenciamento de superdose pediátrica e adulta são similares.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.