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A associação triancinolona acetonida + sulfato de neomicina + gramicidina + nistatina é indicada para o alívio
das manifestações inflamatórias e pruriginosas1
de dermatoses2
, com probabilidade de tornarem-se ou já
estarem infectadas.
1
CID L29 Prurido
2
CID L01.1 Impetiginização de outras dermatoses
2. RESULTADO DE EFICÁCIA
A combinação de antimicrobianos e glicocorticoides em terapia dermatológica tópica é a mais útil, efetiva e
importante medida terapêutica em muitas desordens inflamatórias da pele. O papel dos micro-organismos na
patogênese das reações alérgicas e tóxicas da pele, assim como a sensibilização auto autóloga (doenças
autoimunes) e substâncias estranhas (por exemplo, medicamentos), parecem bem estabelecidas. 3
Na terapia tópica anti-inflamatória de lesões de pele, os glicocorticoides têm se tornado os mais amplos
compostos utilizados. Uma grande proporção das preparações dermatológicas contém glicocorticoides, pois
estes compostos são inodoros e incolores, razoavelmente bem absorvidos e bem tolerados, mesmo em peles
inflamadas e introduzem uma extensiva e mais favorável – mesmo se apenas sintomática – ação numa
variedade de dermatoses. Efeitos não desejáveis dos glicocorticoides em terapia externa são apenas raramente
encontrados. 3
Corticosteroides tópicos possuem atividade anti-inflamatória, antipruriginosa e vasoconstritora. A associação
percutânea de corticosteroides tópicos é determinada por muitos fatores incluindo o veículo, a integridade da
barreira epidérmica e o uso de curativos oclusivos. Corticosteroides tópicos podem ser absorvidos pela pele
normal. Inflamação e ou outras doenças na pele podem aumentar a absorção percutânea. 4,5
Quando antimicrobianos e glicocorticoides são combinados em aplicações tópicas, 2 ações divergentes ocorrem
nas bactérias e leveduras. Os antimicrobianos inibem o metabolismo, crescimento e duplicação; os
glicocorticoides prejudicam os mecanismos de defesa antimicrobiana do organismo; além do mais,
glicocorticoides em baixas concentrações estimulam o metabolismo bacteriano, promovendo o crescimento e
duplicação.
Em alguns momentos, antimicrobianos e glicocorticoides têm os mesmos alvos: enzimas e estruturas ou função
da membrana. Nestas áreas-alvos, através de mecanismos competitivos, interações posteriores parecem
possíveis. Estas interações podem ser detectadas por estudos in vitro. 3
Nistatina e gramicidina agem ligando-se aos esteroides nas membranas celulares de espécies sensíveis
resultando numa mudança na permeabilidade da membrana e o consequente extravasamento dos componentes
intracelulares. Nistatina não mostra atividade contra bactérias, protozoários ou vírus. Gramicidina exerce sua
atividade antibacteriana contra muitos organismos na membrana celular.5,6
Neomicina exerce sua atividade antibacteriana contra um número de organismos gram-negativos inibindo a
síntese proteica. Não é ativa contra Pseudomonas aeruginosa e espécies de bactérias gram-negativas podem
desenvolver resistência. 5,7
A combinação entre a neomicina e a gramicidina é muito eficaz contra a maioria das bactérias gram-positivas e
gram-negativas, presentes em dermatoses. Eles são micro-organismos potencialmente sensíveis a este
medicamento.
Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, Serratia spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Haemophilus spp. e
Acinetobacter spp.
Gram-positivos: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis e
Nocardia asteroides, além de ser ativa contra micobactérias.
Leveduras e fungos: Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. guilliermondi, C. pseudotropicalis, C.
krusei, Torulopsis glabrata, Tricophyton rubrum, T. mentagrophytes.
Dois importantes estudos avaliaram o uso de associações entre medicamentos no tratamento tópico de
dermatoses.
Zaias et al2
avaliaram 293 pacientes que apresentaram candidíase cutânea, em um estudo comparativo, paralelo,
duplo-cego. Setenta e seis pacientes receberam a associação nistatina/ triancinolona/ neomicina/ gramicidina
(NTNG), 99 pacientes receberam nistatina + triancinolona (NT), 49 pacientes receberam nistatina sozinha, 51
pacientes receberam triancinolona sozinha e 18 pacientes receberam placebo. A aplicação foi feita duas vezes
ao dia por, no máximo, 25 dias. Os pacientes graduaram os sintomas de acordo com os critérios: nenhum, leve,
moderado e severo. Os sintomas avaliados foram: prurido, queimação, dor, eritema, máculas, pápulas,
vesículas, bolhas, pústulas, descamação, edema, fissuras, erosão, ulceração, lesões satélites e pigmentação.
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 3
A candidíase foi classificada como leve em 19 pacientes (6%), moderadamente severa em 199 (68%) e severa
em 75 (26%). Dos 293 pacientes, 120 (41%) tinham isolados de bactérias piogênica (Staphylococcus
coagulase-positiva, Streptococcus pyogenes betahemolítico, Streptococcus sp, Streptococcus hemolítico e
Pseudomonas aeruginosa).
Os maiores efeitos benéficos (pacientes clinicamente curados mais os com melhoras visíveis) foram produzidos
pelas associações NTNG e NT; triancinolona e placebo produziram o mínimo de melhora. O grupo com NTNG
teve o mais precoce início de cura e tanto o grupo de NTNG e NT tiveram taxas de cura significativamente
maiores do que os grupos com triancinolona e placebo (p<0,05).
Quanto à mudança na classificação de severidade clínica do pré-tratamento para o final, os maiores graus de
melhora foram encontrados novamente nos grupos com NTNG e NT e triancinolona e placebo foram os
mesmos efeitos.
Oitenta e dois por cento dos pacientes com isolados bacterianos foram curados ou apresentaram melhora
significativa após tratamento com NTNG, comparado com 60% que apresentaram um grau significativo de
melhora após tratamento com NT. Pacientes no grupo do NTNG apresentaram uma rápida resposta ao
tratamento, que não foi observada em nenhum outro grupo de tratamento. A taxa de cura após uma semana de
tratamento foi significativamente maior (p<0,05) para os pacientes no grupo tratado com NTNG (39,3%) do
que naqueles do grupo tratados com NT (14,3%) ou no grupo da triancinolona (8,7%). Após duas semanas de
tratamento, 64,3% dos pacientes no grupo tratados com NTNG estavam curados, o que foi significativamente
maior do que as taxas de cura nos grupos tratados com nistatina, triancinolona e placebo.
Melhora na severidade clínica geral entre os pacientes com isolados bacterianos clinicamente significativos foi
maior e mais rápida entre os pacientes usando NTNG.
Dos 331 pacientes originalmente incluídos neste estudo, 9 não completaram o estudo e não puderam ser
incluídos na avaliação de reações adversas; 3 (1%) relataram reações adversas: 1 paciente tratado com NTNG
desenvolveu pápulas eritematosas severas e foi descontinuado do estudo; um paciente tratado com NT
desenvolveu erupção acneiforme e um paciente tratado com triancinolona apresentou queimação local após a
aplicação desta medicação.
Os autores concluíram que este estudo supriu a primeira evidência persuasiva da eficácia superior da
combinação de medicações sobre seus componentes em candidíase cutânea.
Marples et al avaliaram a utilização de uma combinação antifúngica tópica com antibacteriano tópica em
processos infecciosos com Staphylococcus aureus e Candida albicans e demonstraram que a falta de qualquer
um destes componentes reduz a eficácia do composto completo e o esteroide tópico diminui a lesão sem
interferir com a proliferação de bactérias.
Este medicamento é contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes das
formulações e naqueles pacientes com lesões de tuberculose e infecções virais tópicas ou sistêmicas (por
exemplo: vacínia, varicela e herpes simplex).
Este medicamento é contraindicado também para uso oftalmológico ou nas otites externas de pacientes com
perfuração timpânica, assim como em áreas com comprometimento circulatório expressivo.
Aplicar sobre a área afetada 2 a 3 vezes ao dia. Uso tópico.
Não utilizar este medicamento nos olhos e ouvidos. Após o uso, fechar bem a bisnaga .
As seguintes reações adversas locais são infrequentemente (Reação incomum: ≥1/1.000 e <1/100) relatadas
com corticosteroides tópicos (as reações estão listadas numa ordem decrescente aproximada de ocorrência):
queimação, prurido, irritação, ressecamento, foliculite, hipertricose, erupções acneiformes, hipopigmentação,
dermatite perioral, dermatite alérgica de contato, maceração da pele, infecção secundária, atrofia da pele, estrias
e miliária.
A nistatina é bem tolerada mesmo com terapia prolongada. Foram observadas irritação e casos de dermatite de
contato, reações retardadas de hipersensibilidade durante o uso de neomicina, sensibilização após uso
prolongado, ototoxicidade e nefrotoxicidade quando da aplicação em grandes superfícies ou pele danificada e
reações de sensibilidade à gramicidina.
Reações adversas – Pacientes pediátricos
Manifestações de supressão adrenal em pacientes pediátricos incluem retardamento do crescimento linear,
retardamento no ganho de peso, baixos níveis de cortisol plasmáticos e ausência de resposta à estimulação do
trianc acet + sulf neom + grami + nist – pomada dermatológica – Bula para o profissional da saúde 6
ACTH. Manifestações de hipertensão intracraniana incluem fontanelas protuberantes, cefaléias e papiledema
bilateral.
Em casos de eventos adversos, notifique ao sistema de Notificação em Vigilância Sanitária NOTIVISA,
disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou
Municipal.
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